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Captulo 10
REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Dra Mara Eugenia Hbner G.
Los primeros minutos en la vida de un recin nacido pueden ser crticos; es el momento en que el neonato est
realizando una transicin brusca desde el tero materno al ambiente extrauterino y la asfixia es un problema
que puede ocurrir en esta transicin. El modo como un nio se trate en estos primeros minutos de vida pueden
tener consecuencia el resto de su vida y afectar seriamente su calidad de vida.
El recin nacido est expuesto a la asfixia y tiene mucho ms posibilidades de necesitar reanimacin que
cualquier otro grupo etario. Aproximadamente 5 a 10 % de los recin nacidos requieren algn grado de resucitacin
activa al nacer y de las 5.000.000 de muertes neonatales que ocurren cada ao en el mundo, la asfixia da
cuenta de un 19% de ellas, sugiriendo que el pronstico de estos nios, que son aproximadamente 1.000.000
por ao, puede mejorar con la implementacin de simples tcnicas de resucitacin (1).
En 1983 se convoc a una conferencia nacional de resucitacin peditrica bajo el auspicio de la American Heart
Asociation y una de las conclusiones fue la urgente necesidad de un programa de entrenamiento sobre avances
de soporte neonatal. En 1985 nacen las guas de resucitacin neonatal garantizadas por la Academia Americana
de Pediatra, basadas en el derecho que tiene un recin nacido de ser atendido en el nivel ms alto de competencia.
Las metas establecidas fueron que, al menos una persona experta en reanimacin neonatal debera estar
presente atendiendo cada nacimiento y una persona experta adicional debera estar rpidamente disponible
(2).
En 1992 se origina el grupo ILCOR (International Liaison Comitte on Resuscitation) como una organizacin
internacional de reanimacin que rene a varios pases y entidades, American Heart Asociation (AHA), European
Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke foundation of Canad (HSFC), Australian Resuscitation Council
(ARC), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA) and Council of Latinametion (CLAR).
En 1999 (2) el grupo ILCOR publica los consensos alcanzados en reanimacin.
En febrero del 2000, algunos miembros participantes del grupo ILCOR se renen con expertos de varios pases,
para analizar la informacin cientfica relacionada con la reanimacin neonatal. La fuerza de las evidencias fue
clasificada sobre la base de: diferentes niveles de evidencias, estudios randomizados, trabajos controlados,
estudios de observacin prospectiva, estudios de observacin retrospectiva, series de casos, trabajos en animales,
extrapolacin y consenso comn y la calidad de la metodologa (poblacin, tcnicas, azar, elementos confundentes
etc.). De la discusin entre los expertos y la presentacin formal en paneles y del debate en la Conferencia de
Evaluacin de Evidencias, surgieron nuevas recomendaciones basadas en diferentes niveles de evidencias, en
las crticas de la calidad de los trabajos, tambin como del nmero de trabajos, en la consistencia de las
conclusiones de los diferentes estudios, la medicin del seguimiento, y la magnitud del beneficio alcanzado. La
gua internacional 2000 publicada en Septiembre de ese ao, representa el consenso de expertos en reanimacin
y seala las prcticas ms efectivas en el recin nacido .
PREPARACIN PARA LA REANIMACIN.
Hay dos factores a considerar para una rpida y efectiva atencin al recin nacido:
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1. Anticipar la necesidad de reanimar
2. Adecuada preparacin tanto del personal como del equipo.
1. Anticipacin.
Es necesario estar preparados para manejar ms problemas de los que se esperan. El nacimiento de un nio
asfixiado, puede tomarnos de sorpresa, sin embargo la mayora de los episodios de asfixia pueden ser anticipados,
stos pueden ser sospechados sobre la base de sus antecedentes previos al parto e intraparto, por lo que es
muy importante una buena comunicacin entre el grupo obsttrico y neonatal de manera de conocer bien las
patologa materna, alteracin de la funcin placentaria y ecografas fetales previas al parto.
Los factores previos al parto asociados con recin nacidos deprimidos y asfixia neonatal son :
Factores preparto.
Diabetes
Hipertensin
Infeccin materna
Polihidoamnios
Oligoamnios
Antecedentes de bitos fetales
Gestaciones mltiples
RCIU
Abuso de drogas en la madre
Uso de Medicamentos en la madre (magnesio, bloqueadores adrenrgicos, anestesia general, etc.)
Factores intraparto.
Presentaciones anormales
Trabajo de parto prematuro
Membranas rotas ms de 24 hrs.
Lquido amnitico con meconio
Frecuencia cardaca anormal
Uso de anestesia general
Hipertona uterina
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta
Narcticos en la madre 4 horas antes del parto
2. Adecuada preparacin.
La preparacin mnima para recibir un recin nacido an en el que se espera que todo sea normal, debe incluir:
- Lugar fsico.
Contiguo a la sala de partos o en la sala de partos. Debe tener una temperatura estable de aproximadamente
28 C y buena iluminacin.
Si est dentro de la sala de partos debe considerarse un rea de alrededor de 3 4 m
2
. Si es una pieza
separada requiere alrededor de 7 a 10 m
2
por cada unidad de reanimacin. Debe adems contar con lavamanos,
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lugar de almacenamiento de material, medicamentos y equipos.
- Equipamiento
-Cuna radiante
-Mantillas calientes
-Material de aspiracin (pera de goma, succionador mecnico, catteres de aspiracin 8 -10 Fr)
-Bolsa autoinflable con vlvula liberadora de presin o vlvula de seguridad graduada a 30 -35 cm de agua
o conectada a un manmetro, la bolsa debe entregar una concentacin de oxgeno de 90 a 100% para lo
que requiere tener un reservorio de O
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.
-Mscaras faciales de diferentes tamao, preferentemente de bordes acolchados para recin nacido de
trmino y prematuros
-Material de intubacin endotraqueal: cnulas N 2,5 - 3 y 3,5; laringoscopio con hojas rectas N 0 y N1, con
pilas y lamparitas de repuesto.
-Tijeras
-Guantes
-Tela adhesiva
-Estestoscopio
- Catteres umbilicales
-Sonda nasogstrica
- Medicamentos
-Adrenalina al 1:10.000
-Expansores de volumen (Solucin fisiolgica, Ringer lactato)
-Bicarbonato de sodio
-Naloxona
-Agua estril.
Todo el equipo necesario para una completa reanimacin deber estar presente en la sala de partos y estar en
perfecto estado de operacin. El material debe estar fuera de sus envoltorios y listo para ser usado.
Si hay alguna preocupacin del costo de abrir los paquetes del equipo estril y no usarlo tenga presente este
concepto: es mucho menos costoso reesterilizar una bolsa, mscara o tubo endotraqueal no usados que tratar
las consecuencias emocionales, financieras y sociales de un nio daado como consecuencia de un retardo en
la iniciacin de la teraputica adecuada.
En caso de gestaciones mltiples debera estar disponible un equipamiento y personal para cada uno de los
nios esperado.
- Personal.
En las guas de reanimacin 2000 hay un cambio con respecto al personal y recomienda que en cada nacimiento
debe estar presente una persona capaz de iniciar los primeros pasos en la reanimacin y otra persona
rpidamente disponible para continuarla.
En los partos de riesgo debe existir siempre una experta en llevar a cabo una reanimacin completa, es decir
que tenga la habilidad requerida para ventilar con bolsa y mscara, intubacin endotraqueal, masaje cardaco
y el uso de drogas. Debe existir adems una persona que este capacitada para asistir la reanimacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin (dos personas) para cada nio.
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FISIOLOGA DE LA ASFIXIA.
Cuando un recin nacido sufre deprivacin de O
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, ocurre un perodo inicial de respiraciones rpidas sincrnicas;
si la asfixia contina, cesan los movimientos respiratorios. La frecuencia cardaca comienza a descender y el
feto y/o el recin nacido ingresa a un perodo llamado apnea primaria. La exposicin a O
2
y la estimulacin tctil
durante la apnea primaria inducir respiraciones nuevamente. Si la asfixia contina, el nio desarrolla respiraciones
profundas, jadeantes, la frecuencia cardaca contina disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer,
las respiraciones se hacen cada vez ms dbiles hasta que el nio presenta un ltimo boqueo y entra en el
perodo conocido como apnea secundaria. En este momento la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la PO
2
continan disminuyendo. El nio ahora no responde a estimulacin y se debe iniciar rpidamente la ventilacin
artificial con 0
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a presin positiva.
Pasos a seguir en la reanimacin.
1. Evitar prdida de calor: colocar al RN en una cuna radiante, secarlo, remover el pao hmedo en contacto
con el nio. Prevenir la prdida de calor es vital ya que el fro aumenta el consumo de oxgeno e interfiere con
una efectiva reanimacin. Otra estrategia para evitar la prdida de calor es secar al nio y colocarlo sobre el
trax o abdomen piel a piel con su madre. La hipertermia debe ser abolida porque se asocia a depresin
neonatal.
2. Posicionar al recin nacido: colocar al neonato en posicin decbito dorsal, con el cuello levemente extendido
y leve Trendelenburg.
3. Aspiracin: los nios sanos y vigorosos generalmente no requieren succin despus del parto. Las
secreciones pueden ser retiradas de la nariz y de la boca con una gasa o una toalla. Si es necesario aspirar,
se debe succionar primero la boca y despus la nariz. Una agresiva succin farngea puede causar espasmo
larngeo y bradicardia y retardar la instalacin de la respiracin espontnea. La presin negativa de aspiracin
no debe exceder los 100 mmHg. Si existen secreciones abundantes el nio puede ser colocado de lado y
aspirarlo suavemente.
Aproximadamente el 12% de los partos estn complicados con la presencia de meconio en el lquido amnitico.
Cuando existe meconio se debe aspirar la boca, faringe y nariz en cuanto se desprende la cabeza (succin
intraparto). Esta succin previo al desprendimiento de los hombros reduce el riesgo de presentar sindrome
aspirativo meconial. Hay evidencias que la succin traqueal de recin nacidos con meconio que nacen vigorosos
no mejora su pronstico y puede causar complicaciones. Un significativo nmero de nios que tienen meconio
en el LA (20 al 30%) tendrn meconio en la trquea, el que debe ser aspirado en ausencia de respiracin
espontnea. En presencia de meconio, depresin respiratoria, tono muscular disminuido o frecuencia cardaca
menor de 100 por minuto, se debe realizar laringoscopa inmediatamente despus de nacer para aspirar el
meconio residual de la hipofaringe (bajo visin laringoscpica) e intubar y aspirar la trquea.
La succin traqueal se puede hacer directamente con el tubo. Se realizarn repetidas intubaciones y aspiracin
hasta que se recupere escaso meconio o hasta que la frecuencia cardaca indique que la resucitacin debe ser
iniciada sin ms retardo. Si hay una severa depresin cardiorespiratoria puede ser necesario iniciar la ventilacin
a pesar de la presencia de algo de meconio en la va area.
4. Estmulo tctil: tanto el secado como la aspiracin de secreciones producen estimulacin al recin nacido y
sta puede ser suficiente para inducir el inicio de la respiracin, sin embargo si el nio no respira, se debe
realizar estimulacin tctil adicional, con palmadas en la planta o percutiendo el taln o frotar la espalda 1
2 veces. Se consideran acciones peligrosas: golpear la espalda, comprimir costillas, flectar las piernas sobre
el abdomen, usar compresas con agua fra o caliente.
El estmulo tctil permite iniciar la ventilacin espontnea en los recin nacidos que se encuentran en apnea
primaria. Si el nio inicia el esfuerzo respiratorio, efectuar masajes suaves del tronco, extremidades o de la
cabeza pueden ser efectivos para mantener este esfuerzo. Comprobar la frecuencia cardaca, si es mayor de
100 por minuto, se evala color, si presenta cianosis generalizada se coloca O
2
a flujo libre 80-100% y al estar
completamente rosado se va disminuyendo la concentracin de O
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hasta suspender.
Si el recin nacido permanece en apnea y/o la frecuencia cardaca es menor de 100 por minuto, no se debe
insistir en estimulacin tctil y se debe comenzar con ventilacin con bolsa y mscara.
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5. Ventilacin: se recomienda iniciar las primeras ventilaciones con una presin de 30 a 40 cms. de agua para
continuar con 15 a 20 cms. de agua por 10 a 15 segundos. Observar una buena expansin del trax es un
signo de una apropiada presin en la ventilacin; si existe una inadecuada expansin pulmonar se debe
verificar el cierre hermtico de la mascarilla, reaplicando la mscara, observar si hay obstruccin de la va
area (posicin del cuello, secreciones en la boca o la nariz, entreabrir la boca) y si es necesario aumentar las
presiones de ventilacin. La frecuencia debe ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Los signos de una
adecuada ventilacin son: expansin bilateral del trax, presencia de murmullo pulmonar bilateral, mejora de
la frecuencia cardaca y color.
Despus de ventilar en forma adecuada por 30 segundos con 100% de oxgeno se debe controlar la frecuencia
cardaca; si es mayor de 100 por minuto y existe respiracin espontnea adecuada, se debe discontinuar la
ventilacin gradualmente hasta suspender, evaluar color y eventual uso de O
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a flujo libre.
Si la respiracin espontnea es inadecuada y la frecuencia cardaca est bajo 100 por minuto, se mantiene la
ventilacin con bolsa y mscara o con tubo endotraqueal. Si la frecuencia cardaca es menor de 60 por minuto
se continua asistiendo la ventilacin (considerar intubacin endotraqueal) y se inicia masaje cardaco .
La clave en el xito de una resucitacin neonatal es establecer una adecuada ventilacin.
Administracin de oxgeno: el recin nacido que requiere resucitacin est en hipoxia. Tradicionalmente se ha
usado oxgeno al 100% para revertir la hipoxia; actualmente hay evidencias bioqumicas y algunas evidencias
clnicas preliminares para argumentar una resucitacin con concentraciones ms bajas de oxgeno. Pero los
datos clnicos an son insuficientes para adoptar esta prctica como una rutina. La recomendacin es ventilar a
presin positiva con 100% de oxgeno.
La administracin de oxgeno a flujo libre puede ser con una mascarilla o con una bolsa autoinflable, usar un
flujo de 5 lt/minuto; se maximiza la inhalacin de oxgeno mientras ms cerca est la mascarilla de la boca y
nariz del nio.
Muchas bolsas autoinflables no permiten dar un flujo pasivo continuo de oxgeno. Se debe dar suficiente
oxgeno para alcanzar coloracin rosada de mucosas.
6. Masaje cardaco: en la mayora de los casos establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin puede ser
suficiente para reanimar a un recin nacido. Para decidir iniciar masaje cardaco se debe considerar la frecuencia
cardaca y sus cambios. No se debe iniciar nunca masaje cardaco mientras no se haya establecido una
ventilacin adecuada. La ventilacin es prioritaria en una resucitacin.
Tcnica del masaje cardaco: se describen dos tcnicas: "la del pulgar" en la que, los dos pulgares son utilizados
para deprimir el esternn con las manos rodeando el trax del nio y "la tcnica de los dos dedos" en que la
punta del dedo medio e ndice o anular de una mano es usada para comprimir el esternn, la otra mano da
soporte a la espalda del nio (a menos que se disponga de una superficie dura); se aplica en ambos casos la
fuerza sobre una lnea que pasa por debajo de ambas mamilas y por sobre el tercio inferior del esternn, la
profundidad de la compresin es aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del trax, la compresin
debe ser adecuada de modo de producir pulso palpable, se coordina con la ventilacin en 3:1 con 90 compresiones
y 30 respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto.
7. Medicamentos : stos son raramente indicados en la resucitacin de un recin nacido. La bradicardia en el
recin nacido resulta de una inadecuada insuflacin pulmonar o de una hipoxia profunda. Una adecuada
ventilacin es la etapa ms importante para corregir una bradicardia. Se debe administrar medicamentos si
despus de una adecuada ventilacin con 100% de oxgeno y haber realizado masaje cardaco se mantiene la
frecuencia cardaca bajo 60 por minuto.
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Adrenalina: est indicada si la frecuencia cardaca es menor de 60 por minuto, despus de ventilar a presin
positiva con O
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al 100% ms masaje cardaco por aproximadamente 30 segundos. La dosis es de 0,3-0,5 ml/kg
(solucin 1:10.000) va endotraqueal o e.v. cada 3 a 5 minutos si es necesario. No se recomienda el uso de
dosis ms altas de epinefrina
Expansores de volumen: los expansores de volumen pueden ser necesarios cuando existe hipovolemia. Se
debe considerar su uso en nios que parecen estar en shock (plido, inadecuada perfusin, pulso dbil) o en
nios que no tienen una respuesta adecuada a las maniobras de reanimacin. Se recomienda soluciones
isotnicas como solucin fisiolgica o Ringer lactato. La administracin de glbulos rojos 0IV Rh (-) podra estar
indicada cuando hay grandes prdidas de sangre.
No se recomienda el uso de albmina por su limitada disponibilidad, riesgo de infecciones y se ha observado
una asociacin con aumento de la mortalidad con su uso.
La dosis de los expansores de volumen es de 10 ml/kg
Bicarbonato de sodio: no hay datos clnicos suficientes para recomendar su uso de rutina; en efecto la
hiperosmolaridad y la propiedad de generar CO
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puede deteriorar la funcin miocrdica y cerebral. Se puede
indicar solamente despus de haber establecido una adecuada ventilacin y circulacin. Se recomienda su uso
en acidosis documentada
Dosis: 1 a 2 mEq/kg va e.v. lento
Naloxona: se usar cuando exista el antecedente de narcticos maternos en las ltimas 4 horas. Dosis de 0,1
mg/kg va e.v. o va ET.( solucin 0,4 mg/ml y 1,0 mg/ml). La duracin de la accin de los narcticos puede
exceder la de la naloxona, por lo que se debe mantener la monitorizacin de la funcin respiratoria y repetir la
dosis de naloxona si es necesario.
Previas versiones del NPR (Neonatal Resuscitation Program) han sido elaboradas basados en una secuencia
de acciones tales como; primero evaluar respiracin y actuar, despus evaluar frecuencia cardaca y actuar y
finalmente evaluar el color.
La nueva edicin del Programa de Resuscitacin Neonatal del 2000 va dirigida a contestar 5 preguntas en los
primeros segundos de evaluacin:
Existe meconio?
Est el recin nacido respirando o llorando?
Existe buen tono muscular?
Est el recin nacido rosado?
Es un nio de trmino?
S la respuesta es no, se procede con las etapas iniciales de la reanimacin. Aunque algunas de esta etapas
tienen prioridad sobre otras (por ejemplo succin del meconio antes de ventilar) muchas de estas pueden ser
realizadas simultneamente como dar calor, posicionar al recin nacido, administrar oxgeno. Similarmente las
subsecuentes determinaciones de respiracin, frecuencia cardaca y color deben ser evaluadas simultneamente
ms que secuencialmente.
Se insiste en la simultaneidad de la evaluacin.
Analice el algorritmo de la reanimacin neonatal y refirase al texto para informarse de cada detalle.
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ALGORRITMO DE LA REANIMACION GUIAS 2000
Nacimiento
Claro o meconio? Cuidado de rutina
Respira o llora? -Calor
Buen tono muscular? W SI W -Limpiar va area
Color rosado? -Secar
Gestacin de trmino?
R
NO
R
Calor
Posicin, va area limpia
Secar, estimular, reposicionar
Oxgeno (si es necesario)
R
Evaluar frecuencia cardaca Respira
Esfuerzo respiratorio W FC >100 W observacin
Color Rosado
R
Apnea o FC <100
R Respirando
Ventilar a presin positiva * W FC >100 W monitoreo
Rosado
FC <60 R FC >60
Ventilacin a presin positiva *
+ masaje cardaco
RFC <60 FC>60
Administrar epinefrina * *Considerar intubacin
Bibliografa.
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