PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Lennin Monteros Campos Sexo: M Edad: 7 aos
Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 30/06/2014
Servicio: Emergencia HCU: 124345
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico de ingreso: Fractura supraciondilia de miembro superior izquierdo
Razones para el ingreso: Dolor en miembro superior izquierdo, inmovilizacin
de miembro superior izquierdo, paciente refiere que aproximadamente 30 min
sufre una cada jugando futbol
Tratamiento antes del ingreso: inmovilizacin de miembro superior derecho
El enfermo conoce su diagnstico? no
Ha estado hospitalizado antes por el mismo padecimiento: no
Diagnostico actual: Fractura supracondilea de miembro superior izquiedo
Tratamiento actual:
Hidratacin SS 0.9% 20cc/h
Medicacin
Unacyn 350mg IV c/6h
Ketorolako 30mg IV PRN
Bajar Tpor medios fsicos
Movilidad y estimulacin articular distal
Colocar hileo local
mantener semiflowler
Control de sv + curva termica c/6h
Resultados de exmenes y pruebas diagnsticas:
Rayos x, ecocardiografa







GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO POR DOMINIOS NANDA


SITUACION ACTUAL DE SALUD
PTE. MASCULINO DE 7 AOS DE EDAD CON DG DE FRACTURA SUPRACONDILEA DE
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PACIENTE PERMANECE CONSCIENTE AFEBRIL,
MUCOSAS ORALES HUMEDAD, BUENA TOLERANCIA ORAL, ABDOMEN SUAVE
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIN.
REFIERE DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR A NIVEL DE LOCALIZACION DE FX, POR LO
QUE SE LE ADMINISTRA 30MG DE KETOROLACO IV STAT,
SIGNOS VITALES:
TA: 106/83
FC: 109x'
FR: 28x'
SatO2 : 95% al ambiente
T: 36.4C

EXPLORACIN FSICA
CRANEO NORMAL SIN DEPRESIONES, EN CUERO CABELLUDO NO PRESENTA
ANORMALIDADES, IMPLANTACIN DE CABELLO NORMAL, COLOR NEGRO,
CONSISTENCIA DELGADA, CANTIDAD NORMAL DE CUERO CABELLUDO CARCTER
LISO; OREJAS TAMAO NORMAL, NIVEL DE INSERCIN NORMAL, SIMETRICAS Y SIN
LESIONES
CARA: FACIES PLIDAS; OJOS PUPLAS ISOCORICAS Y REFLEJOS NORMALES;
PRPADOS, PESTAAS Y CEJAS SIMETRICAS , NARIZ SIMETRCA SIN PRESENCIA DE
SECRECIN, BOCA ROSADA, MUCOSAS ORALES Y LENGUA PASTOSA, ENCAS ROSADAS,
DENTADURA INCOMPLETA, PALADAR SIN LACERACIONES, AMGDALAS NORMALES
CUELLO NORMAL SIMETRICO SIN INFLAMACION DE GANGLIOS, PIEL: INTACTA,
HIDRATADA, POSTURA ERGUIDA, MODO DE CAMINAR NORMAL, MANTIENE SU
HIGIENE ADECUADA.
TORAX: INSPECCION SIN LACERACIONES, SIMETRICO, DURANTE LA RESPIRACIN SE
MUEVE CON DIFICULTAD. PALPACION: NO HAY PRESENCIA DE DOLOR, NI MASAS,
COLUMNA CON CURVATURAS NORMALES, DURANTE LA AUSCULTACION NO SE
EVIDENCIA ESTERTORES NI CREPITANTES
ABDOMEN: INSPECCION: NO PRESENTA LACERACIONES, NI MASAS, A LA PALPACION
ABDOMEN PLANO, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, DURANTE LA
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES NORMALES.

EN MIEMBROS SUPERIORES HOMBRO, BRAZO, ANTEBRAZO Y PIEL SIMETRICOS SIN
PRESENCIA DE LACERACIONES EN MIEMBRO DERECHO, NORMALES CON BUENA
MOVILIDAD, MANOS Y DEDOS NORMALES CON LLENADO CAPILAR LENTO, UAS
CORTAS Y LIMPIAS, MIEMBROS INFERIORES SIMTRICOS EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUERDO PRESENTA UNA FRACTURA SUPRACONDILEA, MIEMBRO INMOVIL,MANOS Y
DEDOS CON MOVIMIENTOS DIFICULTOSOS , PRESENCIA DE EDEMA EN MANO
IAQUIERDA.