INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA EN
PEDIATRIA
Dr. JORGE BAUTISTA BENDEZ
Mdico Asistente del Servicio de Emergencia
Peditrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Definicin
Causas
Tipos
Evaluacin
Monitoreo
Manejo inicial del distress respiratorio
Manejo de la sospecha de insuficiencia respiratoria
Manejo de la IRA en casos especficos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
3
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
Es un estado clnico de
una oxigenacin inadecuada
una ventilacin inadecuada o
ambas.
4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
Por lo comn hay distress respiratorio
(incremento del esfuerzo respiratorio, de la
frecuencia o del trabajo de la respiracin)
Puede resultar de un esfuerzo respiratorio
inadecuado sin signos de distress.
Debe evaluarse en el contexto de la respiracin
basal del nio.
5
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
Por otro lado:
Inicio reciente
Evoluciona en horas
Riesgo para la vida del paciente
El distrs respiratorio y la insuficiencia
respiratoria son condiciones pre paro que
pueden progresar a paro respiratorio o cardiaco.
Obstruccin de va area superior
Obstruccin de va area inferior
Enfermedad pulmonar parenquimal
Control anormal de la ventilacin
CAUSAS Y PRESENTACION DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO
6
CAUSAS Y PRESENTACION DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO
Obstruccin de va area superior
Signos clnicos en la fase inspiratoria: estridor,
salivacin, ronquera o cambio en el tono de la voz o
el llanto.
Apariencia asustada.
Retracciones inspiratorias y aleteo nasal.
La FR se afecta slo ligeramente.
7
8
LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS
CAUSAS Y PRESENTACION DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO
Obstruccin de va area inferior
Signos clnicos en la fase espiratoria: sibilantes,
retracciones y espiracin prolongada.
La FR generalmente se eleva particularmente en
infantes.
9
10
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VA
AEREA SEGN LA EDAD
Categoria Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes
CONGENITA 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a
Obstruccin nasal *************** ***************
Macroglosia *************** *************** ***
Quistes congnitos *************** ********
Quistes Supraglticos *************** *************** ***
Atresia Laringea *************** *************** ***
Estenosis Subgltica *************** *************** ***
Paladar Hendido *************** ********
Laringomalasia ***** ********
Atresia Traqueal *************** ***************
Compresin Vascular *************** ***************
Hernia Diafragmtica *************** ********
Masa Abdominal *************** ***************
Enfermedad Cardaca *************** ***************
Anomalias Craneofaciales *************** *************** *************** ***************
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VA
AEREA SEGN LA EDAD
Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes
Categorias 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a
NEUROLOGICA
Parlisis de las cuerdas vocales *************** *************** ***************** *************** *****************
PULMONARES
Enfisema lobar congnito *************** *********
Asma ******* ***************** *************** *****************
INFECCIOSAS
Bronquiolitis ***************
Laringotraqueitis ******* *****************
Epiglotitis *** *****************
Traqueitis bacteriana ******* ***************** ***************
Hipertrofia adenotonsilar ******* ***************** *************** *****************
Mononucleosis infecciosa **** *****************
Abseso peritonsilar **** *****************
Abseso retrofaringeo ***************** **********************************
Supraglotitis *****************
12
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VA
AEREA SEGN LA EDAD
Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes
Categorias 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a
NEOPLASIAS
Hemangioma Larngeo ************ ***
Papilomatosis ******* ***************** ***************
Otras neoplasias Laringeas ***************** *************** *****************
TRAUMA Y MISCELANEOS
Intubacin traumtica *** ***************
Complicaciones de traqueost *** *************** ***************** *************** *****************
Aspiracin cuerpo extrao ******* ***************** ***************
Cuerpo extrao en esfago ******* ***************** ***************
Trauma maxilofacial *************** ***************** *************** *****************
Quemaduras ******* ***************** *************** *****************
Obesidad/ Obstruccin *************** *****************
CAUSAS Y PRESENTACION DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO
Enfermedad pulmonar parenquimal
Los pulmones se hacen rgidos, requiriendo de
incremento en el esfuerzo respiratorio durante la
inspiracin y la exhalacin.
Retracciones.
Hipoxemia marcada (colapso alveolar o difusin
reducida de 0
2
por edema pulmonar e inflamacin por
detritus en el alveolo.
Taquipnea.
El paciente contrarresta el colapso alveolar y de vas
pequeas con una presin espiratoria final elevada.
13
CAUSAS Y PRESENTACION DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO
Control anormal de la ventilacin
Patrn respiratorio irregular: el padre dice que el nio
respira raro.
Pueden haber perodos de esfuerzo respiratorio
incrementado seguidos de disminucin del mismo o
stos pueden ser inadecuados.
Efecto neto: hipoventilacin.
Diversidad de causas: injuria al cerebro o al tronco
cerebral o sobredosis de frmacos.
14
Insuficiencia respiratoria?
Dnde est el defecto?
Ventilacin
Difusin
Perfusin
Capacidad anormal
de transporte de
oxgeno
Falla de la
captacin celular
del oxgeno
Tipos de Insuficiencia respiratoria
Tipo I: normocpnica o
no ventilatoria.
Est indicada por la
hipxoemia (pO2
bajo) con un pCO2
normal o bajo.
Se debe comnmente a
anomalas en la
ventilacin/perfusin
(V/Q).
Otras causas incluyen:
menoscabo en la
difusin a travs de la
membrana alveolo
capilar (como ocurre
con la fibrosis pulmonar
y el shunt).
Tipo II:
Caracterstica un pCO2
elevado.
tambin se conoce
como insuficiencia
respiratoria ventilatoria
o hipercpnica.
Generalmente se da por
hipoventilacin alveolar,
ventilacin con incremento
del espacio muerto, o una
produccin incrementada
de CO2.
Otras causas son factores
que menoscaban la
conduccin ventilatoria
central en el tronco
cerebral, restringen la
ventilacin o incrementan
la produccin de CO2 .
Tipos de Insuficiencia respiratoria
18 Dr. Jorge Bautista
Bendez
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPO I TIPOII
SDRA Centro respiratorio
Aspiracin
Atelectasia
Bronquiolitis

Drogas (opiceos,
barbitricos)
S. Hipoventilacin alveolar
Edema Pulmonar
cardiognico
MNS
Fibrosis Quistica MNAnterior: Polio


19 Dr. Jorge Bautista
Bendez
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPO I TIPO II
Enf. Pulmonar
Intersticial
S. Werdning Hoffman
Neumona severa S. MNI
Guillain Barr
Txicos: gases Aumento resistencia va
area
Obstruccin larngea:
crup
Obst. Inferior. asma
20
EVALUACION
Va area permeable, la respiracin es
adecuada?
Oxigenacin: color, oximetra de pulso, nivel de
conciencia
Ventilacin: entrada de aire, gases arteriales
Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de
msculos accesorios, y respiracin paradjica
21
EVALUACIN
Estridor inspiratorio: obstruccin va area
superior
Espiracin prolongada con sibilancias:
obstruccin va area inferior
Quejido espiratorio: cierre epigltico
prematuro
Roncus
22
INDICADORES DE SEVERIDAD
Frecuencia respiratoria
Retraccin subcostal
Representan un compromiso de la
distensibilidad pulmonar
23
FRECUENCIA RESPIRATORIA
RN 1 ao 30-60
1 - 3 aos 24-40
3 - 6 aos 22-34
6 - 12aos 18-30
12 18aos 12-16
24
OTROS INDICADORES
1. Somnolencia
2. Estridor larngeo
3. Convulsin compleja
4. Desnutricin grave
5. Fiebre o hipotermia en el menor de 2m
6. Uso de scores
25
MONITOREO DEL PACIENTE
1. Monitoreo clinico.
2. Monitoreo oxigenatorio, ventilatorio y cido-base
3. Monitoreo radiolgico
4. Monitoreo cardiovascular y de oxigenacin tisular
26
HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA
VALORAR DISTRES
RESPIRATORIO
FALLA
RESPIRATORIA.
PARO
RESPIRATORIO
ESTADO MENTAL ALERTA O AGITADO MUY AGITADO
SOMNOLIENTO
NO RESPONDE
TONO MUSCULAR
POSICION
NORMAL
SENTADO
DEBIL COMPLETAMENTE
DBIL
VIA
AEREA
LIBRE O
PARCIAL/ OBSTR.
SE MANTIEN
CON POSICIN.
POSICIONAMIENTO
VIA AEREA
FR AUMENTADA MUY
AUMENTADA
LENTA
AUSENTE
ESFUERZO
RESP.
AUMENTADA DEBILID. AUSENTE
27
MANEJO INICIAL DEL DISTRS
RESPIRATORIO
Permitir que el nio asuma una posicin
confortable.
Administrar oxgeno.
28
MANEJO INICIAL DEL DISTRS
RESPIRATORIO
Considerar la pulso oximetra y el monitoreo
EKG.
29
MANEJO INICIAL DEL DISTRS
RESPIRATORIO
Para la obstruccin de la va area superior
considerar esteroides y adrenalina aerosolizada
30
MANEJO INICIAL DEL DISTRS
RESPIRATORIO
Para obstruccin de va area inferior considerar
esteroides y
2
agonistas nebulizados.
31
EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA
1. Valoracion clinica del sistema cardiopulmonar
2. Pulsoximetria
3. Medicion de gases en sangre arterial
32
Sistemas de suministros de oxigeno
Ventilacin espontnea, varios sistemas de
suministros, segn el estado clnico y la
concentracin deseada de oxigeno.
Bajo flujo alto flujo
Incorpora aire ambiente
No
Incorpora aire ambiente
33
VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO
FLUJO
1. Entrega de FIO
2
exacta
2. La temperatura y la humedad de la mezcla
gaseosa pueden ser controladas.
3. La FIO
2
es fcil y directamente medida
34
VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO
FLUJO
1. Amplia difusin
2. Bajo costo
3. Comodidad del paciente
LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN
UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE
35
Sistemas de suministros de oxigeno
Mascarilla de oxigeno:
- Varios tipos de mascarilla
- Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra 02 del 35
60% con velocidad de flujo de 6 10 l/ min
- La concentracin de 02 administrada se disminuye si el
requerimiento de flujo inspiratorio del paciente es alto, la
mascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de la
mascara es <
- Usar mnimo 6 litros
36
Sistemas de suministros de oxigeno
Mascarilla de reinhalacion parcial:
- Mascarilla facial simple con reservorio
- Confiablemente suministra concent. O
2
inspirado 50 60%
- Espiracin: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se
combina con O
2
puro
- Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima
de la ventilacin minuto del pcte se evita la reinhalacion de
CO2 espirado
- Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptacin no
se colapsa la bolsa . Concentracin O2 95%
37
Sistemas de suministros de oxigeno
Tienda facial:
- Balde plstico, blando, de alto flujo
- Mejor tolerado por los nios
- Flujo de O
2
de 10 15 l/min
- No confiable suministro de O
2
inspirado > 40%
- Permite aspirar
38
Sistemas de suministros de oxigeno
Cmara ceflico
Cmara de elstico
Bien tolerada
Acceso a tronco y extremidades
Control del O2 inspirado, temperatura y
humidificacin
Flujo de 10 15 ml de O2 permite mantener igual
concentracin en la fuente y en la camara de gas
Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de concentracin
39
Sistemas de suministros de oxigeno
Tienda de oxigeno:
- Cubierta de plstico
- Encierra el hemicuerpo superior
- > 50% de O2
- No confiable para suministrar concentracin estable de
oxigeno inspirado ( abrirla entra sale ambiente)
- Limita el acceso al paciente, niebla si hay humidificacin
40
Sistemas de suministros de oxigeno
Cnula nasal:
- 2 piezas de plstico en narinas
- Suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado para
lactantes y nios
- Concentraciones mnimas
- Concentracin de oxigeno inspirado no es determinado
solo por el flujo de oxigeno, depende tambin por
resistencia nasal, oro farngea, velocidad de flujo
inspiratorio y volumen corriente
- Flujo de 4 l/ min. Irrita la nasofaringe
- No humidificacin
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Controlar o asegurar la va area.
Administrar 1 Fi0
2
(oxgeno al 100%)
41
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Asistir o proveer ventilacin.
Monitoreo con pulsoxmetro y EKG.
N.P.O., en caso se requiera intubacin.
42
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Establecer un acceso vascular.
43
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Anticipar el ulterior deterioro del paciente,
seleccionando el equipo y las medicaciones
adecuadas.
44
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Confirmar la ubicacin del tubo endotraqueal.
45
Purple = Problemas (poco o ningn C02 detectado
Tan = Think aboaut a problem
Yellow = yes ( se detecta C02, confirma la ubicacin del TET)
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Si el paciente no mejora despus de la
intubacin y la confirmacin adecuada del la
ubicacin del TET, considerar:
Un volumen tidal inadecuado.
Fuga excesiva alrededor del TET (tubo muy
pequeo o altas presiones inspiratorias)
Falla en comprimir la vlvula pop-off en la
reanimacin manual.
Fuga en cualquier regin en el resucitador
manual o el sistema de ventilacin.
46
MANEJO DE LA SOSPECHA DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Si el paciente no mejora despus de la
intubacin y la confirmacin adecuada del la
ubicacin del TET, considerar:
Desconexin del tubo de oxgeno del sistema
bolsa-vlvula-mscara u otra falla del sistema de
aporte de oxgeno.
Presencia de neumotrax.
La necesidad de proveer una presin espiratoria
final incrementada.
Distensin gstrica.
47
48
Si el nio tiene esfuerzo ventilatorio espontneo y
obstruccin parcial de la va area - aplicacin de
5-10 cmH2O de presin positiva: mantiene
permeabilidad y oxigenacin adecuada
Insuflacin gstrica: obstruccin va area o baja
distensibilidad pulmonar, > flujo o presin
inspiratoria- Se evita con maniobra de Sellick
Ventilacin con bolsa vlvula - mascarilla
49
Medio rpido de ventilacin y no requiere fuente de
oxigeno
Suministra aire ambiente (21%)
Flujo de O
2
10 lt/min. sin reservorio suministra 30
80% de oxigeno, para que sea > se debe colocar
reservorio 60 95%
Mantener flujo 10 15 l/min mantener concentraciones
altas
Algunas traen vlvula de seguridad para evitar baro
trauma: evitar en las usadas para RCP
Ventilacin con bolsa vlvula mascarilla
autoinflables
50
Va area endotraqueal
Mas efectivo:
1. Va area esta aislada
2. < posibilidad de aspirar contenido gstrico
3. Intercalar eficientemente la ventilacin con la
compresin torcica
4. Control tiempo inspiratorio y presin inspiratoria
mxima
5. Administrar PEEP por orificio de espiracin
51
Va area endotraqueal
Indicaciones
1. Control inadecuado del SNC de la ventilacin
2. Obstruccin anatmica o funcional de la va area
3. Trabajo respiratorio excesivo
4. Alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para
mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo
5. Necesidad de soporte ventilatorio mecnico
6. Riesgo de lo anterior durante el traslado
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
VENTILACION ASISTIDA
OBJETIVOS:
1. Reforzar o manipular el intercambio gaseoso
pulmonar.
2. Aumentar el vol. Pulmonar
3. Reducir o manipular el trabajo respirat.
4. Revertir la hipoxemia.
52
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
VENTILACION ASISTIDA
OBJETIVOS:
5.REVERTIR ACIDOSIS. RESPIRATORIA AGUDA
6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS
7.REVERTIR LA FATIGA DE MSCULOS RESPIRAT.
8.DISMINUIR CONSUMO DE O
2
SISTMICO
9.ESTABILIZAR LA PARED TORCICA
53
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
VENTILACION ASISTIDA
INDICACIONES:
LA INDICACIN MS PRECISA DE LA
VENTILACIN MECNICA ES LA PREVENCIN DE
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO
POSIBLE
54
55
LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA
TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA
HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN
UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
ALIVIA EL PADECIMIENTO
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
PARAMETROS INICIALES
FiO2 100%
PEEP 3-5
Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 (enf
obstructivas) y 5-8 (restrictivas)
Ti 0.5-1
I:E 1:2
PIP (+30 en IPA)
(- 20 en pulmones sanos)
PARAMETROS INICIALES
FR de acuerdo a edad: ej:
+/- 1a 20-25 cpm
Adolesc 15-20 cpm
Se toma AGA 15-30 min despus, Rx, de trax,
oxmetro de pulso y ETCO2.
Alternativamente, se coloca lnea arterial.
Mantener presin del cuff en menos de 20 torr (medir
cada 8 horas).
PARAMETROS INICIALES
Si hay ventilacin min baja descarte complicaciones:
DOPE; como malposicin del TET, secreciones, fuga
por cuff, broncospasmo, ntx, empeoramiento de la
enfermedad pulmonar, sedantes e infeccin
pulmonar.
Ajuste la FR para lograr la vent min deseada.
Si la PIP est entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k
(aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya el
flujo.
PARAMETROS INICIALES
El Modo puede ser controlado o SIMV c/s
PS
Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O
Puntos Claves
La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares
primarios y a alteraciones no pulmonares .
En pediatra las causas ms frecuentes son obstruccin de
v.a. superior, obstruccin de v.a. inferior, enfermedad
parenquimal y control anormal de la ventilacin.
Se describe como hipxica o hipercrbica. La gasometra
arterial es la principal herramienta diagnstica.
La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada
V/Q .
Puntos Claves
Los signos clnicos reflejan el efecto multirganico
de la acidosis , hipoxia e hipercarbia as como las
manifestaciones de los procesos primarios y
secundarios que la levaron a la IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn .
Se recomienda un agresivo manejo farmacolgico
en aras de evitar la intubacin y la ventilacin
mecnica .
Gracias
Obstruccin Vas Areas Superiores
- Crup
Obstruccin Vas Areas Inferiores
- Bronquiolitis
- Asma
Enfermedad Parenquimatosa
- Neumona
- Edema Pulmonar
Trastornos Control de la Respiracin
MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA EN CASOS ESPECFICOS
CRUP
Estridor
Tos
Voz Disfnicos
Llanto
Disnea
Manejo
Nebulizar Adrenalina 0.5ml/Kg./dosis
3 5 Ampollas (Sin diluir)
Dexametasona VO o IM 0.3mg/Kg./dosis
(1-3 das)
Budesonida 2-4mg nebulizado sin SSN
Prednisolona VO 1-2 das
MINIMA MANIPULACION
BRONQUIOLITIS
VSR
< 2Aos
Rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias, retracciones.
RX
Manejo
USAR:
1.LEV si *FR > 70
*no recibe VO
*riesgo apnea
2.
2
agonistas
3. O2 cnula nasal cmara
ceflica
(venturi)
4. Lavado Nasal SSN
NO USAR:
1. Antibiticos
2. Esteroides
3. Ipratropio
4. T Respiratoria
5. Ribavirina
ASMA
Disnea Sibilante Recurrente
Ejercicio Tos o sibilancias
Tos Nocturna
Antecedentes Familiares
Atopa
Manejo
Hidratacin
Broncodilatadores
2
Agonistas
Esteroides Sistmicos:
Prednisolona VO 1-2 mg/Kg./d
Metilprednisolona 1-2mg/Kg./dosis c/6h
Hidrocortisona 7-10 mg/Kg.
Dexametasona 0.3 mg/Kg.
O2
No Respuesta:
Agregar anticolinrgico inhalado
Esteroide endovenoso
Sulfato de Magnesio
2 Agonista endovenoso
Teofilina endovenosa
UCI (Intubacin)
No Usar
Antibiticos
Terapia Respiratoria
Esteroide Inhalado
NEUMONIA (NAC)
Signos y Sntomas Respiratorios
Taquipnea
Con o sin Fiebre
Infiltrados Pulmonares
Viral vs. Bacteriana
NAC Bacteriana
Hemograma completo
PCR
VES
RX Consolidacin
Broncograma areo
Segmento, Lbulo o Pulmn
Focos mltiples B/N
Derrame Pleural
NAC
Clsica
Atpica:
Micoplasma N.
Clamidia N.
Afebril
Buen estado general
SBO
Complicada:
Absceso
Derrame Paraneumonico vs. Empiema
Neumotrax
Tratamiento segn Etiologa
RN a 3m Clamidia Tracomatis Macrlidos
Coliformes Ampicilina Gentamicina
3m a 5A Neumococo Ampicilina o Penicilina
Hemofilus I.
200mg/Kg. 200000u/Kg.
Cloranfenicol
>5Aos Clamidia N
Micoplasma N Macrlido
Neumococo
NAC Severa
(Retraccin Subcostal)
Macrlido
+ Ampicilina
lactamicos
(altas dosis) Ceftriaxona
Infecciones mixtas y organismos resistentes
Tips:
Frecuencia respiratoria:
0-2Meses = <60
3-12Meses= <50
1-5Aos= <40
5-10Aos= <30
Adolesc.= <20
Prevencin
Lactancia materna
Erradicar el hbito de fumar
No asistencia temprana a guardera (<3Aos)
Lavado de Manos (cuando haya exposicin)
Vacunas
Gracias