ENDOMETRIOSIS

PENDAHULUAN
Endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi
terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat
di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam
miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Pada
endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteri dan di luar miometrium.
Daerah yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun organ lain
seperti paru-paru juga ikut terkena meskipun jarang. Penyakit ini berkembang dari lesi yang
kecil dan sedikit pada organ pelvis yang normal kemudian menjadi massa keras infiltrat dan
kista endometriosis ovarium (endometrioma). Perlangsungan endometriosis sering disertai
pembentukan fibrosis dan perlekatan luas menyebabkan gangguan anatomi pelvis.1,2,3,4

EPIDEMIOLOGI

Gambar 1. Lokasi anatomis implantasi endometriosis yang ditemukan melalui laparaskopi 5

1
 Endometriosis merupakan salah satu masalah kesehatan pada wanita yang cukup
penting. Endometriosis diperkirakan terjadi sebanyak 3-10% pada wanita usia reproduktif (usia
15-44 tahun), 25-35% pada wanita infertil, 1-2% pada wanita yang menjalani sterilisasi, 10%
pada operasi histerektomi, 16-31% pada laparoskopi, dan 53% terjadi pada wainta dengan nyeri
pelvis berat yang memerluka evaluasi pembedahan.5

SISTEM KLASIFIKASI
The American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang digunakan
untuk klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan kedalaman
implantasi ovarium dan peritoneum. Meskipun tidak berhubungan dengan beratnya nyeri,
pembagian ini dapat memprediksikan kemungkinan untuk hamil.2,5,6
The American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis 2,5-6
Perito-neum 

Endometriosis < 1 cm 1–3 cm > 3 cm

  Superficial 1 2 4
  Deep 2 4 6
Ovary 

R Superficial 1 2 4
Deep 4 16 20
L Superficial 1 2 4
Deep 4 16 20
  Posterior Partial Complete -
Cul-de-sac Obliteration  4 40 -
  Adhesions  < 1/3 1/3–2/3 > 2/3
Enclosure Enclosure Enclosure
Ovary 

R Filmy 1 2 4
Dense 4 8 16
L Filmy 1 2 4
Dense 4 8 16
Tube 

R Filmy 1 2 4
1 1
Dense 4 8 16
   
L Filmy 1 2 4
1 1
Dense 4 8 16
   
Tabel 1. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis. 1Jika
ujung fimbria tuba Fallopii tertutup sempurna, penilaian densitas menjadi 16. Stadium: Stadium I
(minimal): 1-5; Stadium II (ringan): 6-15; Stadium III (moderat): 16-40; Stadium IV (berat): >40.
Dalam hal ini, permukaan uterus disebut peritoneum.

2
Gambar 2. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis 6

3
 Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berlawanan
arah jarum jam. Saat melakukan pemeriksaan panggul, perhatikan penomoran, ukuran, lokasi
implantasi endometriosis, plak, endometrioma, dan/atau perlekatan. Misalnya, terdapat 5
implantasi superfisial peritoneum berukuran 0,5 cm (total 2,5 cm) maka penilaiannya adalah 2.6

ETIOLOGI
Penyebab endometriosis masih belum diketahui. Beberapa teori muncul menyangkut
faktor anatomis, imunologis, hormonal, dan genetik.2,4,5,6,7
1. Menstruasi retrogad.
Menurut Sampson, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi)
melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati
sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini
kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.
2. Faktor imunologis
Faktor imunologis spesifik yang berperan dalam implantasi endometriosis seperti VEGF
(vascular endothelial growth factor), MIF (migration inhibitory factor), dan mediator
radang (interleukin, TNF) diduga mengalami peningkatan pada situs endometriosis.
3. Faktor hormonal
Aromatase, enzim pencetus produksi estrogen, telah ditemukan pada implantasi
endometriosis, walaupun belum ditemukan data bahwa aromatase juga ditemukan pada
endometrium normal. PGE2 (prostaglandin E2) berperan sebagai induksi terkuat produksi
aromatase pada implantasi endometriosis.
4. Metaplasia selomik
Teori mengemukakan sel potensial pada ovarium dan peritoneum bertransformasi menjadi
lesi endometriosis akibat stimulasi hormon dan paparan hormonal berulang. Robert Meyer
mengemukakan bahwa endometriosis terjadi karena ransangan pada sel-sel epitel berasal
dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Ransangan ini
menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium

4
5. Penyebaran limfatis
Sebuah studi menunjukkan dari otopsi bahwa sel endometriosis ditemukan dalam kelenjar
limfa pelvis pada 29% wanita. Hal ini dapat menjelaskan mengapa endometriosis pernah
ditemukan di daerah paru-paru.
6. Faktor genetik
Wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita endometriosis berisiko tujuh kali lipat
menderita endometriosis. Belum ditemukan defek genetik pada endometriosis.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko termasuk usia, peningkatan jumlah lemak tubuh perifer, dan gangguan haid
(polimenore, menoragi, dan berkurangnya paritas). Kebiasaan merokok, olahraga, dan
penggunaan kontrasepsi oral dapat bersifat protektif. Belum ada bukti yang menunjukkan
bahwa mengendalikan faktor risiko dapat mencegah munculnya endometriosis. Faktor genetik
berperan 6-9 kali lebih banyak dengan riwayat keluarga terdekat menderita endometriosis.2,7

GEJALA KLINIK
Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah:1,2,4,5,6,7
1) nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid
(dismenore);
2) disparenunia;
3) nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu defekasi;
4) poli- dan hipermenore;
5) infertilitas.
Dismenore pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin
lama semakin menghebat. Sebab dari dismenore ini tidak diketahui, tetapi mungkin ada
hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu
sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan
sudah luas, sebaiknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang keras. Dispareunia
yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di
kavum Douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid, disebabkan oleh
karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis

5
dari lumen usus besar tersebut. Endometriosis kandung kencing jarang terdapat, gejala-
gejalanya ialah gangguan miksi dan hematuria pada waktu haid. Gangguan haid dan siklusnya
dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga
fungsi ovarium terganggu. Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30-40
persen wanita dengan endometriosis menderita infertilitas. Menurut Rubin, kemungkinan untuk
hamil pada wanita dengan endometriosis ialah kurang lebih separoh dari wanita biasa. Faktor
penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah apabila mobilitas tuba
terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaan ginekologik,
khususnya pada pemeriksaan vagino-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan
benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum Douglasi dan pada
ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula
dapat diraba sebagai tumor kecil, akan tetapi bisa membesar sampai sebesar tinju. Tumor
ovarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakkan.

DIAGNOSIS
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis, dipastikan
dengan pemeriksaan laparoskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglasi
ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks
vagina posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian
mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang
khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid yang menjadi
petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing.
Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid.
Pembuatan foto polos dengan memasukkan barium dalam kolon dapat memberi gambaran
filling defect pada rektosigmoid dengan batas-batas yang jelas dan mukosa yang utuh.
Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis
dari kelainan-kelainan di pelvis.1,2,3,4,7

PENGOBATAN
Bila diagnosis endometriosis sudah ditegakkan, pilihan terapi diambil berdasarkan
luasnya endometriosis dan kebutuhan pasien. Regimen pengobatan oral dan pembedahan

6
ditentukan berdasarkan usia, status fertilitas, beratnya penyakit, pengobatan sebelumnya, biaya,
risiko pengobatan, dan lama pengobatan. Tujuan dari pengobatan ini adalah:1,2,3,4,5,6,7
- Apa yang diobati (penyakit, gejala, atau keduanya)?
- Mengapa diberikan terapi?
- Alasan memberikan terapi: mengembalikan fertilitas, meredakan nyeri sebagai alternatif
pembedahan, meredakan nyeri sambil menunggu pembedahan, profilaksis mencegah
rekurensi penyakit.
1. Terapi konservatif
Implantasi endometriosis memiliki sifat dan reaksi yang sama dengan endometrium
terutama dalam produksi estrogen. Terapi konservatif bertujuan menekan stimulasi estrogen
ovarium dengan memotong jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium. Inhibisi ovulasi dengan
gonadotropin melalui siklus seks steroid dapat menghalangi pembentukan endometriosis.4,,6
Tabel 2. Manajemen terapi dari endometriosis5

Drug Mechanism Dosage Side effects

Gonadotropin- Down-regulation of Leuprolide acetate Hot flashes, vaginal
releasing pituitary receptors, (Lupron): 3.75-7.5 mg dryness, bone
hormone inhibition of the IM 1-6 mo demineralization,
analogs hypothalamic- insomnia, libido
pituitary-ovarian axis changes, fatigue
leading to ovarian
suppression
    Nafarelin acetate  

    (Synarel): 200-400 µg  
intranasally 1-6 mo
    Goserelin acetate    
(Zoladex): 3.6-mg
implant SC 28d
    10.8-mg implant SC    
q12wks 1-6 mo
Oral Anovulation, atrophy Monophasic pill Weight gain,
contraceptives and decidualization of breakthrough bleeding,
endometrial tissue breast tenderness,
bloating, nausea
Progestins Atrophy and Medroxyprogesterone Weight gain, fluid
decidualization of acetate: 150 mg IM retention,
endometrial tissue, 3mo-4 breakthrough bleeding,
suppression of depression
gonadotropins,
inhibition of ovulation,
amenorrhea
    30 mg PO 1-90 days  

7
     Megestrol acetate: 40 Possible bone
mg PO 1-6 mo demineralization with
long-term use
Danazol Anovulation by 400-800 mg PO 1-6 Amenorrhea,
decreasing the mo virilization, acne,
midcycle luteinizing hirsutism, atrophic
hormone surge vaginitis, decrease in
breast size, hot
flashes, deepening of
voice
  Inhibition of    
steroidogenesis,
creation of high-
androgen and low-
estrogen environment
a. Inhibisi aromatase
Anastrozole 1 mg atau Letrozole 2,5 md setiap hari merupakan generasi ketiga inhibitor
aromatase yang berperan menghambat perubahan androgen menjadi estrogen sebanyak
50%. Efek samping obat ini adalah penurunan densitas tulang, namun hal ini dapat
dicegah dengan konsumsi vitamin D dan kalsium.6,7
b. Kontrol nyeri
Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) menghambat prostaglandin yang dikeluarkan
oleh endometriosis. NSAID merupakan obat lini pertama yang digunakan ketika
diagnosa endometriosis belum ditegakkan. 1,3
2. Terapi bedah
Terapi konservatif merupakan modalitas untuk pasien yang hanya ingin meredakan nyeri
atau meredakan nyeri dengan kondisi fertil. Bagi pasien yang infertil, atau pasien yang tidak
berespon dengan terapi konservatif, terapi bedah merupakan pilihan. Pembedahan terbagi
atas terapi bedah definitif dan koservatif. 4,5,6,7
1. Terapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi bilateral.
Setelah pembedahan definitive dilakukan, pasien diberikan terapi sulih hormone
(Hormone Replacement Theraphy).
2. Terapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul dan
mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat.

KOMPLIKASI

8
 Bila implantasi terjadi di usus atau ureter dapat mengakibatkan obstruksi dan gangguan
fungsi ginjal. Distorsi pelvis mengakibatkan gangguan fertilitas, penggunaan kontrasepsi oral
berakibat troboembolisme dan efek hipoetrogen GnRH analog jangka panjang mengakibatkan
osteoporosis.1,7

PENCEGAHAN
Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan paling baik untuk
endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan
sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab
itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya
diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Sikap demikian itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap endometriosis,
melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan
melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan sewaktu haid, oleh karena hal itu
dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.1,4,6

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pernoll ML, 10th ed. Benson & Pernoll’s Handbook of Obstetrics & Gynecology. USA:
McGraw-Hill; 2001.p.755-66.
2. Edmonds DK, 7th ed. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynecology. London:
Blackwell; 2007.p.430-9.
3. Lewis V. Reproductive Endocrinology & Infertility. Texas: Landes; 2007.p.84-8.
4. Wiknjosastro H, edisi kedua. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP; 1999.p.314-27.
5. Fortner KB eds, 3rd ed. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.chap.34.
6. DeCherney AH eds, 10th ed. Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology.
USA: McGraw-Hill; 2007.chap.43.
7. Hohenhaus MH. Endometriosis In: McGarry KA, Tong IL, 1st ed. The 5 Minute Consult
clinical Companion to Women’s Health. USA: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.chap.40.

10