PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT

R.SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
PRO JUSTITIA
Nomor : 125/VER/Xi/2012/RS POLPUS
Lampiran :
Perihal : Vi!m e" Reper"!m hail
pemeri#aan a"a nama E
Ja#ar"a$ 2 Sep"em%er 2012
VISU& ET REPERTU&
Sa'a 'an( %er"an)a "an(an )i%a*ah ini$
)r++++++++++++++ $ )o#"er pa)a R!mah Sa#i" ,epoliian
P!a" R+S+ S!#an"o$ a"a permin"aan )ari ,epoliian
Reor" -e#ai )en(an !ra"n'a nomor
-/110/VeR/XI/2012/SP,/Re -#$ "er"an((al )!a Sep"em%er
)!a ri%! )!a %ela men(enai permin"aan .i!m "ere%!"
)ia"a$ ma#a )en(an ini meneran(#an %ah*a pa)a "an((al
)!a Sep"em%er )!a ri%! )!a %ela$ p!#!l ep!l!h le*a"
lima *a#"! In)oneia %a(ian -ara"$ %er"empa" )i P!a"
Pela'anan Terpa)a! R!mah Sa#i" Polii P!a" Ra)en Sai)
S!#an"o "elah mela#!#an pemeri#aan #or%an pa)a p!#!l
lima ore *a#"! In)oneia %a(ian %ara" 'an( men!r!" !ra"
"ere%!" a)alah :
Nama : An+ E++++++++++++++++++++++++++++++++++
Jeni ,elamin : Peremp!an++++++++++++++++++++++++++++++
Um!r : Enam -ela Tah!n+++++++++++++++++++++++
,e*ar(ane(araan : In)oneia++++++++++++++++++++++++++++++
Pe#er/aan : Pela/ar++++++++++++++++++++++++++++++++
A(ama : Ilam++++++++++++++++++++++++++++++++++
Alama" : -e#ai+++++++++++++++++++++++++++++++++
Ri*a'a" ,e/a)ian :000000000000000000000000000000000000000
,or%an men(a#! pa)a "an((al 1!a P!l!h Lima A(!"! 1!a
Ri%! 1!a -ela %er"empa" )i r!mah pela#!$ #or%an
)ie"!%!hi e2ara pa#a oleh "eman #or%an 'an( %er!ia
)!a p!l!h empa" "ah!n$ er"a )ian2am a#an )ip!"!#an
h!%!n(ann'a )an pela#! %er/an/i a#an men(a*inin'a+
000000000000000000003ASIL PE&ERI,SAAN0000000000000000000
1+ ,or%an )a"an( )alam #ea)aan "enan( )en(an #ea)aan !m!m
"ampa# %ai#+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
2+ Per#em%an(an e# e#!n)er 4per"!m%!han mamae$ ram%!"
a#ila$ ram%!" p!%i5 !)ah )i"em!#an+++++++++++++++++
6+ Pa)a pemeri#aan "i)a# )i"em!#an a)an'a "an)a 7 "an)a
#e#eraan+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8+ Pa)a pemeri#aan ala" #elamin )i)apa"#an : m!l!" rahim
"i)a# #emerahan$ "e"api %er*arna p!2a" "anpa a)an'a
l!#a le2e"$ ro%e#an lama pa)a elap!" )ara a#i%a"
#e#eraan "!mp!l )iarah /am )!a %ela )an /am Sem%ilan
'an( "i)a# ampai )aar+++++++++++++++++++++++++++++++
5+ ,or%an )ip!lan(#an )en(an pen(a*aan eoran( pi#olo(+
00000000000000000000000,ESI&PULAN00000000000000000000000
Pa)a pemeri#aan )i#e"ah!i #or%an a)alah eoran( ana#
peremp!an %er!ia enam %ela "ah!n )i)apa"#an a)an'a
ro%e#an pa)a elap!" )ara a#i%a" #e#eraan "!mp!l )en(an
arah pa)a p!#!l )!a %ela )an em%ilan 'an( "i)a# ampai
)aar++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
1emi#ianlah Vi!m e" Reper"!m ini a'a %!a" )en(an
e%enarn'a )en(an men((!na#an #eilm!an 'an( e%ai# 7
%ai#n'a$ men(in(a" !mpah e!ai )en(an ,i"a% Un)an( 7
!n)an( 3!#!m A2ara Pi)ana++++++++++++++++++++++++++++++++

&en(e"ah!i 1o#"er "ere%!" )ia"a
1r+ Slame" Poernomo$ Sp9$ 19& )r++++++++++++++++++++