LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS






Oleh:
Adi Sunartomo, S.Ked.
0910710024

Pembimbing:
dr. Ahmad Dian ,Sp.THT-KL



LABORATORIUM ILMU KESEHATAN THT-KL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
DESEMBER 2013

2

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : An. R
No RM : 10923xxx
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Blimbing , Malang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Jawa
Tgl pemeriksaan : 19 Desember 2013

B. Anamnesa
Keluhan utama : ada yang mengganjal di tenggorokan
Anamnesa khusus :
Pasien dating ke poli dengan keluhan tenggorokan terasa ada yang
mengganjal saat menelan sejak kira-kira 3 minggu yang lalu. Keluhan timbul
bila pasien menelan makanan padat atau makanan lembek dan minum,
serta tidak disertai nyeri.
Pasien juga merasakan batuk, pilek dan, nyeri tenggorok, dan demam
sumer-sumer sejak kira-kira pasien berusia 5 tahun . Batuk berdahak
dengan dahak warna putih. Kemudian demam sering kambuh 3-4x dalam
setahun terutama saat pasien merasa kelelahan, hingga saat ini keluhan
mulai berkurang.
Keluhan pada telinga tidak ada. Tidak terdapat anggota keluarga dengan
keluhan yang sama. Riwayat asmad dan alergi makanan disangkal .Riwayat
sering sakit tenggorok ada. Riwayat batuk lama pada keluarga tidak ada.
Riwayat vaksinasi lengkap mengikuti program pemerintah. Riwayat
pengobatan ibu memberikan panadol ketika panasnya kambuh.
Anamnesa umum
Telinga
Korek telinga : -/-
Gatal : -/-
Nyeritelinga : -/-
Bengkak : -/-
o Cair/lendir/nanah : -/-
Tuli : -/-
3

Tinnitus : -/-
Vertigo : -
Mual : -
Otore
o Lama : -/-
o Terus-menerus : -/-
o Kumat-kumatan : -/-
Muntah : -
Mau jatuh : -
Muka menceng : -/-


Hidung
Rinore : -/-
o Lamanya : -
o Terus-menerus : -
o Kumat-kumatan : -
o Cair/lendir/nanah : -
o Campur darah/bau : -
Hidung buntu : -/-
o Lamanya : -
o Terus-menerus : -
o Kumat-kumatan : -
Bersin : -
o Dingin/lembab : -
o Debu rumah : -
Berbau :-/-
Mimisen : -/-
Nyeri hidung : -/-
Suara sengau : -

Tenggorok
Sukar menelan : +
Sakit menelan : -
Badan panas : +
Trismus : -
Ptyalismus : -
Rasa mengganjal : -
Rasa berlendir : -
Rasa kering : -
Laring
Suara parau : -
Afonia : -
Sesaknafas : -

Rasa sakit : -
Rasa mengganjal : -

C. STATUS PRAESENS
I. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Anemia : -
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
4

Suhu badan : 36,7C
Muntah : -
Kejang : -
Nistagmus : -
PareseN.facialis : -
Sesak nafas /RR : 20x per menit
Sianosis : -
Stridor inspiratoir : -
Retraksi
o Suprasternal : -
o Interkostal : -
o Epigastrial : -
Thoraks
o Jantung : S1 S2 single, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : flat, Supel, BU (+), meteorismus (-)
II. Status Lokalis
A. Telinga
Pembengkakan : -/-
Nyeritekan : -/-
Meatus acusticusexternus
o Hiperemi : -/-
o Edema : -/-
o Penyempitan : -/-
o Furunkel : -/-
o Fistel : -/-
o Sekret : -/-
o Granulasi : -/-
o Polip : -/-
o Kolesteatoma : -/-
o Foetor : -/-
Membran Timpani
o Intak : +/+
o Reflekscahaya : +/+
o Perforasi : -/-
5

o Hiperemi : -/-
B. Hidung
Rhinoskopianterior :
Septum nasideviasi : -
Concha nasalis edema : -/-
Mukosahiperemia : -/-
Kavumnasi
o melebar : -/-
o Massa : -/-
o Sekret : -/-
o Foetor : -/-
o Krusta : -/-
Fenomenapalatummolle : +/+
Rhinoskopi posterior
Septum nasi : deviasi -\-
Kaudakonka : edema -
Meatus nasi : N
Atap naso faring : N
Post nasal drip : -
Transiluminasi : tidak dievaluasi

C. Tenggorok
Uvula : di tengah
Tonsil : T3/T3
Hiperemi : -/-
Detritus : -
Kripte melebar : +/+
Faring:
o Edema : -
o Granula : -
o Hiperemi : -
Laringoskopi indirek:Tidak tampak corpus alienum
Epligotis : dalam batas normal
Aritenoid :
o Hiperemi : -/-
6

o Edema : -/-
Korda vokalis: dbN
Pseudomembran: -
D. Regio Colli : Tidak ada pembesaran KGB

D. RESUME
Identitas : An. R/ Perempuan/ 10 tahun
KeluhanUtama : Ada yang mengganjal saat menelan
Anamnesis :
o Pasien mengeluhada yang mengganjal saat menelan sejak 3 hari yang
lalu
o Demam sumer-sumer (+)
o Batuk
o Pilek
o Riwayat sering sakit tenggorok (+)

PemeriksaanFisik :
o Status generalis : suhu normal (36.7
0
C)
o Telinga : dalam batas normal
o Hidung : dalam batas normal
o Tenggorok :
- Tonsil : T3/T3
- Kripte melebar
- Granulasi (+)

E. WORKING DIAGNOSIS
Tonsilitis kronis
Faringitis kronis

F. PLANNING
1. Planning Diagnosis
o Darah lengkap
o Kultur sputum
2. Planning Therapy
o Ibuprofen sy 3x1 cth
7

o KIE tonsilektomi
3. Planning Monitoring
o Keluhan/gejala subyektif
o Tanda-tanda obstruksi saluran nafas
o Tanda-tanda infeksi
4. Planning Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit,
penyebab, terapi, dan komplikasinya
Menjelaskan penanganan yang akan dilakukanya itu tindakan
pembedahan tonsilektomi untuk mencegah komplikasi sumbatan
nafas
Menganjurkan pasien untuk control kembali kepoli THT meskipun
gejalanya telah membaik

G. PROGNOSIS
Bisa memburuk bila terjadi komplikasi sumbatan nafas