本表格為W-8Ben Form 中文對照版本，僅供參考

注意: 請勿填寫此表格
表單內容以IRS英文原版本為準
W-8BEN 美國稅捐扣繳中有關受益所有人具有外國人身分之証明 OMB No. 1545-1621
財政部國稅局 *法條之引述係指國內稅法之條文 *請參考其他說明
*本表格請交扣繳單位或繳交稅款之人, 請勿交付國稅局
下列人士請勿使用此表格 應使用之表格
*美國公司或其他美國人士，包括居住在美國之外籍人士 W-9
*主張其所得係與在美國之交易或營業有實質關聯之人士 W-8ECI
*外國合夥、外國單純信託或外國讓與信託 (請參閱有關除外情形之說明) W-8ECI or W-8IMY

*外國政府、國際組織、外國中央銀行、外國租稅豁免組織、外國私人基金會 W-8ECI or W-8EXP

有與在美國之交易或營業有實質關聯之所得之美國屬地政府，或主張可適用稅法第 115(2)、501(c)、892、895 或第 1443(b)條之
規 定者
註上開單位如欲主張租稅協定之優惠，或其提出本表格僅係為主張其為外國人且不適用稅捐扣繳之規定者，則應使用 W-8BEN 表格
*擔任交易之中間人者 W-8IMY
註：有關其他除外情形請參閱說明
Part I 受益所有人之身分(請參閱說明)
1 受益所有人為自然人或組織之名稱 2 設立或組織之國家或地區

3 受益所有人之種類 　 個人 　 公司 　 非公司組織之獨資事業 　 合夥 　單純信託

　 讓與信託 　 複雜信 　 遺產 　 政府 　國際組
　 中央銀行 　 租稅豁免組 　 私人基金 織
織
4 永久住址 (街道、公寓號碼、道路) 會
請勿使用信箱號碼或臨地址

市或鎮，州或省，包括郵遞區號 國家(請寫全名)

5 通訊地址(如與上述地址不同時)

市或鎮，州或省，包括郵遞區號 國家(請寫全名)

6 美國納稅人之身分証件號碼，如有需要時(請參閱說明) 7 任何國外稅捐辨識號碼(可不填)
　 SSN 或 ITIN 　 EIN
8 檔案號碼 (請參閱說明)

Part II 主張適租稅協定優惠之適用 (如有適用時)

9 本人茲証實下列各項(勾選有適用之部分)
a 　 受益所有人係依美國與 國所簽署之租稅協定中所定義之 國居民
b 　 如有需要時，美國納稅人之身分証件號碼已填寫於第 6 行(請參閱說明)
c 　 受益所有人非自然人，取得其所欲主張適用租稅協定優惠之所得項目，且如有適用時，符合協定中有關優惠之限制之條文
規 定(請參閱說明)
d 　 受益所有人非自然人，就其自外國公司所取得之股利，或自在美國交易或營業之外國公司取得之利益，主張適用租稅協定
之 優惠，且符合有關居民定義之身分者(請參閱說明)
e 　 如於一日曆年度累計應扣繳之收入金額達$500,000 以上時，受益所有人為依稅法第 267(b)或 707(b)之規定支付此所得且將
申
報 8833 表格者之親屬。
10 特別稅率及條件(如有適用時，請參閱說明)受益所有人請求依第 9 行(a)所述之租稅協定第 條之規定，主張對於 (敘明所
得之型態)適用 %之扣繳稅率。
解釋受益所有人如何符合該租稅協定第 條之規定 _。
Part III 象徵性本金合約
11 　 本人已提供或將提供一敘明相關象徵性本金合約，而自該合約中所生之所得與在美國之交易或營業無實質關聯之說明。本
人 並同意如有需要時，並將更新該說明。
Part IV 證明
在如有虛偽不實之情形將負偽證罪責之情形下，本人茲聲明已檢查本表格中所填寫之資料，且就本人所知及本人之 確
信，上述資料均為真正、正確及完整者。本人並在如有虛偽不實之情形將負偽偽證罪責之情形下，證實下列事項：
1 本人為本表格中相關之全部所得之受益所有人(或經受益人授權為其簽署之人)。
2 受益所有人並非美國人民。
3 與本表格相關之所得係(a)與在美國境內之交易或營業無實質之關聯，(b)雖與在美國境內之交易或營業有實質關
聯，但依租稅協定之規定而不須繳納租稅，或(c)為某合夥與在美國境內之交易或營業有實質關聯之所得中，某合
夥人可得分配之部分，及
4 於經紀交易或易貨交易中，受益所有人為本說明中所定義之豁免租稅之外國人。 此外，本人授權本表格得交付予
對於本人為受益所有人之所得有控制、持有或監管權限之扣繳單位，或對於本人為
受益所有人之所得有給付或發放權限之扣繳單位。

在此簽名
受益所有人簽名(或經授權代受益所有人簽名者) 日期(月--日—年) 簽名人之身分

Form W-8BEN (Rev.2-2006)

Ver. 2006/11/03 1