DEMAM TIFOID

1. Definisi
Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi dari
Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhi (Epstein, 2006). Demam tifoid
masih merupakan penyakit endemic di Indonesia.
enyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam !ndang"undang nomor
6 tahun #$62 tentang %abah. &elompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang
mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan %abah
('idodo, 2006).
2. Epidemiologi
(ecara global, demam tifoid dianggap sebagai penyakit yang penting dan masih tidak
terlaporkan dengan baik namun pre)alensinya cukup tinggi di negara berkembang. *ngka
insiden dari demam tifoid di dunia adalah berkisar antara #$+ per #00.000 (,ietnam) sampai
$+0 per #00.000 (India) pada tahun 2000 ((inha, #$$$- .in, 2000). Insiden yang sma /uga
ditemukan di 0hile, 1epal, (outh *frica, dan Indonesia se/ak sekitar #2 tahun terakhir.
Estimasi insiden demam tifoid berkisar antara #6"33 /uta kasus baru per tahun dengan
2#6.000"600.000 angka kematian per tahun (0rump, 2004) dimana kebanyakan terdapat di
daerah *sia asifik.
(ur)eilans Departemen &esehatan 5I, frekuensi ke/adian demam tifoid di Indonesia
pada tahun #$$0 sebesar $,2 dan pada tahun #$$4 ter/adi peningkatan men/adi #2,4 per
1
#0.000 penduduk (Depkes, #$$6). Insiden demam tifoid ber)ariasi tiap daerah dan biasanya
terkait dengan sanitasi lingkungan. Di daerah rural (6a%a 7arat) terdapat #28 kasus per
#00.000 penduduk sedangkan di daerah urban ditemukan 860"+#0 per #00.000 penduduk.
3. Faktor Risiko
erbedaan insiden demam tifoid di daerah perkotaan seperti pada data di atas, biasanya
terkait dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan
pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan ('idodo, 2006).
&arena itu, faktor risiko terkenanya demam tifoid adalah bagi indi)idu yang tinggal di
lingkungan dengan sanitasi yang kurang baik.
7asil salmonella menular manusia ke manusia melalui makanan dan minuman. 6adi
makanan dan minuman yang di konsumsi manusia telah tercemar oleh komponen feses atau
urin dari pengidap tifoid. 7eberapa kondisi kehidupan menusia yang sangat berperan adalah 9
#. :ygiene perorangan yang rendah, seperti budaya cuci tangan yang tidak terbiasa. :al ini
/elas pada anak"anak, penya/i makanan serta pengasuh anak.
2. :ygiene makanan dan minuman yang rendah . faktor ini paling berperan pada penularan
tifoid. 7anyak sekali contoh diantaranya 9 makanan yang dicuci dengan air yang
terkontaminasi (seperti sayur"sayuran dan buah"buahan), sayuran yang dipupuk dengan
tin/a manusia, makanan yang tercemar dengan debu, sampah atau dihinggapi lalat, air
minum yang tidak dimasak, dan sebagainya.
3. (anitasi lingkungan yang kumuh, dimana pengelolaan air limbah, kecuali sampah yang
tidak memenuhi syarat"syarat kesehatan.
4. enyediaan air bersih untuk %arga yang tidak memadai.
2. 6amban keluarga yang tidak memenuhi syarat.
6. asien atau karier tifoid yang tidak diobati secara sempurna.
8. 7elum membudaya program imunisasi untuk tifoid.
4. Etiologi
Etilogi dari demam tifoid adalah Salmonella enterica subspecies enterica serotype
Typhi (Epstein, 2006). (. ;yphi sama seperti salmonella lainnya yaitu termasuk gram negatif,
memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak berspora. !kuran antara (2"4) < 0,6 =m. (uhu
optimum untuk tumbuh adalah 38 0 dengan : antara 6"+. erlu diingat bah%a basil ini
dapat hidup hingga beberapa minggu di dalam air es, sampah dan debu. 5eser)oir satu"
satunya adalah manusia, yaitu seseorang yang sedang sakit atau karier.
2
(.typhi termasuk bacillus anaerobik fakultatif yang dapat memfermentasi glukosa,
mengubah nitrat men/adi nitrit, mensintesis peritrichous flagella ketika motil, memiliki
antigen somatik (>), antigen flagellar (:), antigen amplop (&). (.typhi /uga memiliki
lipopolisakarida, sebuah makromolekul kompleks, disebut endotoksin, yang membentuk
bagian luar dari dinding sel.
Endotoksin ini terdiri dari tiga lapisan9 sebuah luar (>, oligosakarida), tengah (5, inti),
dan basal (lapisan lipid *). (. ;yphi ini /uga mampu menghasilkan 5 plasmid"transmisi
sebagai antimikroba resistan.
5. atogenesis
er/alanan penyakit dari demam tifoid ditandai dengan in)asi bakteri yang kemudian
bermultiplikasi dalam sel mononuclear fagositik, hati, limfa, nodus limfatikus, dan lak
eyeri di ileum (Epstein, 2006). ?asuknya Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke
dalam tubuh manusia adalah melalui makanan yang terkontaminasi bakteri tersebut. (ebagian
bakteri mati oleh asam lambung, sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selan/utnya
berkembang biak. 7ila respons imunitas humoral mukosa (Ig*) usus kurang baik maka
kuman akan menembus sel"sel epitel utama (sel ?) dan selan/utnya ke lamina propia. Di
lamina propia, kuman"kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel"sel fagositosis terutama
oleh makrofag. &uman dapat hidup dalam makrofag dan seterusnya diba%a ke lak
eyeri ileum distal, kelen/ar getah bening mesenterika, duktus torasikus, dan akhirnya masuk
ke dalam sirkulasi darah dan menyebabkan bakterimia pertama yang asimpotamik serta
menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial terutama hati dan limfa. Di dalam organ"organ
ini, kuman keluar dari sel fagositik untuk selan/utnya berkembangbiak di luar sel atau ruang
sinusoid. (elan/utnya, kuman ini masuk ke dalam sirkulasi darah kembali dan menimbulkan
bakterimia yang kedua disertai dengan tanda"tanda dan ge/ala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, dan secara @intermittenA akan
disekresikan ke dalam lumen usus. (ebgagian kuman dikeluarkan melalui feses namun
sebagiannya lagi masuk kembali ke sirkulasi darah setelah menembus usus. roses yang sama
terulang lagi, berhubung makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif, maka pada saat fagositosis
Salmonella kembali, dilepaskan se/umlah mediator radang yang selan/utnya akan
menimbulkan ge/ala reaksi inflamasi seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit
3
perut, instabilitas )askuler gangguan mental dan koagulasi.
Di dalam lak eyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia /aringan.
erdarahan saluran cerna dapat ter/adi karena erosi pembuluh darah sekitar lak eyeri yang
sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel"sel mononuclear di dinding
usus. roses patologis /aringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus, dan dapat menyebabkan perforasi usus.
!am"ar 1.1# atogenesisdemamtifoid.
$. !am"aran %linis
?asa tunas demam tifoid berlangsung sekitar #0"#4 hari. Be/ala"ge/ala yang timbul
sangat ber)ariasi, mulai dari yang ringan sampai berat, dari asimptomatik hingga gambaran
penyakit khas yang disertai dengan komplikasi hingga kematian.
ada minggu pertama ge/ala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan ge/ala serupa
dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,
anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan
epistaksis ('idodo, 2006). ada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat.
(ifat demam adalah meningkat perlahan"lahan dan terutama pada sore hingga malam hari.
4
ada minggu kedua ge/ala"ge/ala lebih /elas berupa demam, bradikardia relatif
(bradikardia relatif adlaah peningkatan suhu badan #
0
0 tidak diikuti peningkatan denyut nadi
+ kali per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepid an u/ung merah serta tremor),
hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma,
delirium, atau psikosis. 5oseolae /arang ditemukan pada orang Indonesia.
&. 'angka( Diagnostik
'alaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leucopenia (C
3000"+000 per mmD), dapat pula ter/adi kadar leukosit normal atau leukositosis. .eukositosis
dapat ter/adi %alaupun tanpa disertai infeksi sekunder. (elain itu, dapat ditemukan pula
anemia ringan dan trombositopenia. ada pemeriksaan penun/ang hitung /enis leukosit dapat
ter/adi aneosinofilia maupun limfopenia. .a/u endap darah pada demam tifoid dapat
meningkat.
;er/adinya leucopenia akibat depresi sumsum tulang oleh endotoksin dan mediator
endogen yang ada. Diperkirakan ke/adian leucopenia 22 E, namun banyak laporan bah%a
de%asa ini hitung leukosit kebanyakan dalam batas normal atau leukositosis ringan.
;er/adinya trombositopenia berhubungan dengan produksi yang menurun dan destruksi yang
meningkat oleh sel"sel 5E(. (edangkan anemia /uga disebabkan peroduksi hemoglobin yang
menurun dan adanya perdarahan intestinal yang tak nyata (occult bleeding). erlu di%aspadai
bila ter/adi penurunan hemoglobin secara akut pada minggu ke 3"4, karena bisa disebabkan
oleh perdarahan hebat dalam abdomen.
(B>; dan (B; seringkali meningkat, tetapi akan kembali men/adi normal setelah
sembuh. &enaikan (B>; dan (B; tidak memerlukan penanganan khusus. 7ebeapa
pemeriksaan bakteriologis yang dapat dilakukan, yaitu9
a. 7iakan darah
7iakan pada agar darah dan agar ?ac 0onkey menun/ukkan bah%a kuman tumbuh tanpa
meragikan laktosa, gram negati)e dan menun/ukkan gerak positif.
b. 7iakan bekuan darah
7ekuan darah dibiakkan pada botol berisi #2 ml kaldu empedu. 7iakkan ini lebih sering
memberikan hasil positif.
c. 7iakan tin/a
5
:asil positif selama masa sakit. Diperlukan biakan berulang untuk mendapatkan hasil
positif. 7iakan tin/a lebih berguna pada penderita yang sedang diobati dengan
kloramfenikol.
d. 7iakan empedu
enting untuk mendeteksi adanya karier dan pada stadium lan/ut penyakit. Empedu
dihisap melalui tabung duodenum dan diolah dengan cara seperti tin/a.
e. 7iakan air kemih
emeriksaan ini kurang berguna bila dibandingkan dengan biakan darah dan tin/a. 7iakan
air kemih positif pada minggu sakit ke 2 dan 3.
f. 7iakan salmonella typhi
(pecimen untuk biakan dapat diambil dari darah, sumsum tulang, feses, dan urin.
(pesimen darah diambil pada minggu I sakit saat demam tinggi. (pesimen feses dan urin
pada minggu ke II dan minggu"minggu selan/utnya. embiakan memerlukan %aktu kurang
lebih 2"8 hari. 7ila laporan hasil biakan menyatakan Fbasil salmonella tumbuhG, maka
penderita sudah pasti mengidap demam tifoid. (pesimen ditanam dalam biakan empedu.
(ensitifitas tes ini rendah, dapat disebabkan oleh beberapa hal9 pasien telah dapat
antibiotik sebelumnya, %aktu pengambilan spesimen tidak tepat, )olume darah yang
diambil kurang, darah menggumpal, dll. (pesimen darah dari sumsum tulang mempunyai
sensitifitas yang lebih tinggi.
7ahan pemeriksaan lain 9
(erologis 'idal
;es serologis %idal adalah reaksi antara antigen dengan aglutinin yang merupakan
antibody spesifik terhadap komponen basil salmonella di dalam darah manusia. rinsip
tesnya adalah ter/adinya reaksi aglutinasi antara antigen dan aglutinin yang dideteksi
yakni aglutinin > dan :.
*glutinin > mulai dibentuk pada akhir minggu pertama demam sampai puncaknya pada
minggu ke 3"2. *glutinin ini dapat bertahan sampa lama 6"#2 bulan. *glutinin :
mencapai puncak lebih lambat, pada minggu ke 4"6 dan menetap dalam %aktu yang lebih
lama, sampai 2 tahun kemudian.
Interpretasi 5eaksi 'idal 9
6
a. 7atas titer yang di/adikan diagnosis, hanya berdasarkan kesepakatan atau per/an/ian
pada suatu daerah, dan berlaku untuk daerah tersebut. &ebanyakan pendapat bah%a
titer > #H320 sudah menyokong kuat diagnosis demam tifoid.
b. 5eaksi %idal negati)e tidak menyingkirkan diagnosis tifoid.
Diagnosis demam tifoid dianggap diagnosis pasti adalah bila didapatkan kenaikan titer 4 kali
lipat pada pemeriksaan ulang dengan inter)al 2"8 hari. erlu diingat bah%a banyak faktor
yang mempengaruhi reaksi %idal sehingga mendatangkan hasil
c. yang keliru baik negati)e palsu atau positif palsu. :asil tes negati)e palsu seperti
pada keadaan pembentukan anti bodi yang rendah yang dapat ditemukan pada
keadaan"keadaan giIi /elek, konsumsi obat"obat imunosupresif, penyakit
agammaglobuilinemia, leukemia, karsinoma lan/ut, dll. :asil tes positif palsu dapat
di/umpai pada keadaan pasca )aksinasi, mengalami infeski sub klinis beberapa
%aktu yang lalu, aglutinasi silang, dll.
EnIim transaminase
eradangan pada sel"sel hati menyebabkan enIim"enIim transaminase ((B>;, (B;)
sering ditemukan meningkat. 7anyak pendapat bah%a hal ini disebabkan karena banyak
faktor, seperti pengaruh endotoksin, mekanisme imun dan obat"obatan. 7ila proses
peradangan makin berat maka tes fungsi hati lainnya akan terganggu, seperti bilirubin
akan meningkat, albumin akan menurun, dll. (ecara klinis bila tes fungsi hati terganggu
dan disertai ikterus dan hepatomegali disebut hepatitis tifosa atau hepatitis salmonella.
.ipase dan amylase
7asil tahan salmonella sampai mengin)asi pancreas, dapat menimbulkan pancreatitis,
maka enIim lipase dna amylase akan meningkat.
Demam tifoid diaganosis dengan kultur darah, bias any apostif pada minggu pertama
sakit sekitar +0E pasien yang belum mendapatkan antimikroba. *ngka postif turun
setelah itu turun drastic, tapi satu J empat atau lebih pasien masih postif pada minggu
ketiga. &ultur sums"um tulang postif ketika kultur darah tidak postif. &ultur feses kurang
dapat dipercaya karena mungkin positif pada gastroenteritis tanpa demam tifoid.
7radikardi relati)e dan leukopenia merupakan khas. (0?D; 20#4)
). Diagnosis
7
enegakan diagosis sedini mungkin akan sangat bermanfaat untuk menentukan terapi
yang tepat dan mencegah komplikasi. enegetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat
penting untuk mendeteksi secara dini. 'alaupun pada %aktu tertentu diperluakn pemeriksaan
tambahan untuk membantu penegakan diagnosis, seperti yang di/elaskan di atas.
(indroma klinis adalah kumpulan ge/ala"ge/ala demam tifoid. Diantara ge/ala klinis
yang sering ditemukan pada tifoid yaitu9 demam, sakit kepala, kelemahan, nausea, nyeri
abdomen, anoreksia, muntah, gangguan gastrointestinal, insomnia, hepatomegali,
splenomegali, penurunan kesadaran, bradikardi relati)e, kesadaran berkabut, dan feses
berdarah.
Diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas tiga macam, yaitu9
0. (uspek demam tifoid (suspect case)
7erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ge/ala umum, gangguan saluran
cerna dan lidah tifoid. 6adi sindrom demam tifoid didapatkan belum lengkap. Diagnosis
suspek tifoid hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.
#. Demam tifoid klinis (probable case)
;elah didapatkan ge/ala klinis yang lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh
gambaran laboratorium yang menun/ukkan demam tifoid.
2. Demam tifoid konfirmasi (confirm case K demam tifoid konfirmasi)
7ila ge/ala klinis sudah lengkap dan ditemukannya basil kuman (almonella typhoid, maka
pasien sudah pasti menderita demam tifoid. 0ara yang dianggap paling tepat dalam
mendeteksi adanya kuman salmonella typhi adalah dengan melakukan pemeriksaan biakan
salmonella typhi, pemeriksaan pelacak D1* (almonella ;yphi dengan 05 (polymerase
0hain 5eaction), dan adanya kenaikan titer 4 kali lipat pada pemeriksaan %idal II, 2"8 hari
kemudian.
*. Tata 'aksana
*ntibiotic termasuk ampisilin, aIitromisin, kloramfenikol, dan generasi ketiga
sefalosporin, dan trimetrophin"sulfametho<aIole semuanya efektif utuk mengobati
demam tifoid. >bat"obat ini bisa diberikan secara oral atau intra)ena tergnatung dengan
kondisi pasien. &arena beberapa strain salmonella resisten terhadap ampisilin,
kloramfenikol, trimetrophin"sulfametho<aIole, flouroLuinolon seperti ciprofloksasin
8
820 mg oral dua kali perhari atau .e)oflo<acin 200 mg oral sekali perhari, 2 J 8 hari
untuk demam tifoid tanpa komplikasi. Dan #0 J #4 hari perhari untuk infeksi berat. Ini
adalah agen untuk infeksi salmonella. 0eftria<one 2 g I, untuk 8 hari /uga efektif.
?eskipun resistensi pada flouroLuinolon atau sepalosporin bias ter/adi, pre)alensi
menunukan men/adi meningkat. &etika infeksi menyebabkan multidrug resisten,
antibiotic terpilih yang akan mengisolasi akan rentan terhadap in)itro. *lternatifnya,
menaikan dosis ceftria<one sampai 4 gHhari dan mengobati selam #0" #4 hai
menggunakan aIitromicin 200 mg oral selama 8 hari pada kasus tanpa komplikasi bias
efektif.
;atalaksana untuk &arier
&emoterapi sering kurang berhasil dalam mengerdikasi karier. &etika pengobatan karir
dengan ampisilin,trimethoprim Jsulfametho<aIole, atau kloramfenikol bisa sukses,
ciproflo<acin 82$ mg oral dua kali perhari selama 4 minggu bisa terbukti efekif.
&olesistektomi bias /uga sukses.
1+. rognosis
*ngka kematian demam tifoid sekitar 2E pada kasus yang diobati. ada usia tua atau
orang yang lemah akan men/adi lebih buruk. Dengan kmplikasi,prognosis men/adi /elek.
&ekambuhan bias mencapai #2E pada kasus. &ekambuhan pada status karier lebih sering
bila terlepas dari kemoterapi. (0?D;20#4)
11. %omplikasi
&omplikasi sekitar 30E kasus yang tidak diobati akan menyebabkan 82E kematian.
erdarahan intestinal, yang bermanifestasi denan penurunan mendadak suhu dan tanda syok
diikuti dengan darah segar di dalam feses, atau perforasi intestinal, disertai nyeri perut, sering
ter/adi selama minggu ketiga. .eukositosis dan takikardi bias merupakan komplikasi. 5etensi
urin, pneumonia, tromboplebtis, miokarditis, psikosis, kolesistitis, nefritis, osteomyelitis, dan
meningitis kurang banyak diamati.(0?D; 20#4)
12. en,ega(an
encegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat diperlukan karena akn
berdampak cukup besar terhadap penurunan kesakitan dan kematian akibat demam tifoid,
serta menurunkan anggaran pengobatan pribadi maupun negara.
9
;indakan pre)entifsebagai bahan upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus
luar biasa (&.7) demam tifoid mencangkup banyak aspek, mulai dari segi kuman
Salmonella typhi sebagai agen penyakit dan factor pe/amu (host) serta faktor lingkungan.
(ecara garis besar, ada tiga strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid, yaitu9
a. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid maupun
kasus karier tifoid.
b. encegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier.
c. roteksi pada orang yang berisiko terinfeksi.
encegahan /uga dapat dilakukan melalui pemberian )aksin. ,aksin untuk demam
tifoid pertama kali ditemukan tahun #+$6 dan setelah tahun #$60 efektifitas )aksin telah
ditegakkan, keberhasilan proteksi senesar 2#"++E (':>). ,aksinasi tifoid belum dian/urkan
rutin di !(* ataupun di daerah lain. Indikasi pemberian )aksin ini adalah bila9
a. :endak mengun/ungi daerah endemic, risiko terserang demam tifoid semakin
tinggi untuk daerah berkembang (*merika .atin, *sia, *frika)
b. >rang yang terpapar dengan penderita karier tifoid.
c. etugas laboratoriumHmikrobiologi kesehatan.
Imunisasi tidak selalu efektif tapi harus dipertimbangkan untuk penghuni rumah yang
memba%a tifoid, untuk berpergian ke area endemic,dan selama %abah epidemic. Dosis
multiple )aksin oral dan dosis tunggal )aksin parenteral tersedia. &euntungannya
samaa, tetapi pral )aksin menyebabkan efek samping demam. 7oosters ketika
diindikasikan harus diberikan setiap 2 tahun dan 2 tahun untuk oral dan parenteral
berturut turut.(0?D; 20#4)
enampungan sampah yang baik dan men/aga makanan dan sumber air dari
kontaminasi adalah penting bagi kesehatan umum untuk mencegah salmonellosis.
(0?D; 20#4
DAFTAR -.TA%A
(udoyo, *ru '., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi I. Interna
ublishing 9 6akarta. 2006.
*ssesement and comparati)e analysis of a rapid diagnostic test (;ube<) for the
diagnosis of typhoid fe)er,.ey benedikt, 7?0 infectious disease. 20##.;anIania
http9HH%%%.ncbi.nlm.nih.go)HpmcHarticlesH?04046#$H
0urrent ?edical Diagnosis and ;herapy 20#4. .ange
10