Seorang laki laki, 34 tahun, terkena pemukul baseball di dahi.

Menurut temannya, ia
kehilangan kesadaran sementara dan akhirnya dibawa ke ruang emergensi karena
hilang kesadarannya dan pembengkakan pada mata kiri. Hasil CT Scan
menunjukkan sedikit fraktur pada tulang frontalis didepan sinus frontalis, dan
sedikit fraktur pada bagian atas kanalis optikus. Pada pemeriksaan visus mata kiri
1/~ dan mata kanan 6/6. Ditemukan RAPD 3.0 log unit pada mata kiri. Pemeriksaan
motilitas normal. Segmen anterior normal. Pemeriksaaan funduskopi ditemukan
atrofi nervus optikus dan perubahan peripapillary epitel pigmen retina.

PRO: Tatalaksana Traumatic Optic Neuropathy (TON) dengan steroid dosis tinggi
atau operasi

Nicholas Volpe
Saat ini belum ditemukan panduan untuk menentukan tatalaksana yang pasti dalam
menangani traumatic optic neuropathy (TON). Pada pasien ini ditemukan isolated
posterior indirect traumatic optic neuropathy dengan penurunan visus yang berat.
Kriteria diagnosis untuk posterior indirect TON adalah riwayat trauma tumpul yang
mengenai muka bagian depan atau dahi yang menyebabkan penurunan visus, defek
lapangan pandang, dan RAPD (+) unilateral, refleks fundus normal. Pada sebagian
besar kasus, karena cedera mengenai tulang wajah, maka tidak ditemukan trauma
iris, hifema, pendarahan vitreous, dan commotio retina. Faktanya jika ditemukan
adanya cedera mata yang serius tidak direkomendasikan untuk mentreatment
kemungkinan TON yang disebabkan karena cedera mata tersebut.
Diagnosis banding kasus TON adalah gejala gejala neuropati optic, retina
compromise secondary karena trauma, dan kehilangan penglihatan fungsional (non
organic). Insidens TON paling banyak ditemukan pada laki-laki muda, dengan
kecelakaan lalu lintas dan perkelahian. Penyebab lain termasuk cedera karena
tertimpa benda, luka tembak, dan jatuh dari skateboard. 2-5 % Insidens TON setelah
trauma fasialis.


CT scan merupakan pilihan prosedur untuk menentukan diagnosis. CT scan
direct dengan potongan coronal lebih diutamakan jika pasien dapat diposisikan
dengan aman. Coronal CT menunjukkan gambaran yang detail dari kanalis optikus.
Pada kasus ini, teridentifikasi fraktur dan kemungkinan terdapat frakment tulang
yang tersangkut pada saraf. Biasanya, pada CT scan jika teridentifikasi temuan lain
seperti hematome pada pembungkus nervus optikus atau subperiosteal serta
perdarahan orbital apex dapat sebagai indikasi dilakukan tatalaksana operasi.
Identifikasi fraktur pada CT scan tidak selalu untuk menegakkan diagsosis TON. MRI
dapat mengevaluasi lebih baik jaringan lunak yang tidak normal tetapi tidak terlalu
dibutuhkan. CT scan berperan dalam perencanaan operasi untuk dekompresi
kanalis optikus.
Pada kebanyakan kasus dengan diagnosis ini, pasien berusia muda dan
mengalami cedera berat menjalani hidup bertahun-tahun dengan kehilangan
penglihatan. Meskipun tidak ada panduan baku dalam tatalaksana kasus ini,
terdapat beberapa studi yang menyarankan pasien dengan TON akan lebih baik jika
ditreatment secara konvensional atau pemberian steroid dosis sangat tinggi dan
kemungkinan dilakukan dekompresi kanalis optikus. Pada akhirnya, klinisi
memutuskan apakah mereka akan membiarkan kondisi pasien lebih lanjut atau
mencoba melakukan intevensi dengan beberapa pilihan treatment yang ada.
Penyembuhan dapat menjadi lebih buruk pada pasien dengan usia di atas 40 tahun,
dengan kehilangan kesadaran saat kejadian dan perdarahan di posterior ethmoidal
air cells.
Beberapa studi menjelaskan dalam perjalanan penyakit kasus ini, 1/3 pasien
menunjukkan kemajuan yang spontan tanpa dilakukan treatment. Dan pada
beberapa studi retrospektif menyatakan bahwa pasien dengan treatment
konvensional dan penggunaan steroid dosis sangat tinggi menjukkan perbaikan
yang bearti, hampir pada 2/3 pasien. Sebagai tambahan, beberapa studi, dalam
riwayat perjalanan penyakitnya, pasien yang menggunakan steroid merasakan
peningkatan penglihatan selama treatment. Bahkan pada no light perception
vision bukan kontraindikasi untuk dilakukan treatment seperti pasien diatas yang
mengalami peningkatakan penglihatan.
Diduga mekanisme dari cedera nervus optikus pada trauma tidak langsung
optic neuropathy terjadi karena pergeseran axon secara mekanik dan juga
disebabkan karena nekrosis contusio yang mungkin menyebabkan iskemik dan
microvascular compromise. Setelah terjadi trauma pada kepala bagian depan,
pergerakan melambat tiba-tiba dari kepala yang dilanjutkan gerakan kedepan oleh
bola mata menyebabkan pergerseran secara paksa sepanjang nervus intracanicular
yang lengket pada dura. Hal ini sudah diuji pada percobaan cadaver dan didapatkan
bahwa sebagian besar anterior pada canal, foramen optikus, adalah daerah yang
paling mengalami pergeseran karena trauma pada kepala bagian depan. Selain itu,
akan ditemukan kerusakan lanjutan yang terjadi karena pembengkakan pada
nervus optikus dengan kerusukan pada axon. Ini merupakan kombinasi dari
mekanisme apoptosis, reperfusion injury dan edema yang menyebabkan kehilangan
penglihatan secara perlahan.


Kontroversi: Belum ada pengobatan pada Traumatic Optic Neuropathy (TON)

Eric Eggenberger
TON sering kali merupakan salah satu penyebab kebutaan pada mata. Walaupun
TON sering ditemukan, namun penegakan diagnosis dari TON itu sendiri masih
belum jelas. Sampai saat ini masih tidak ada panduan baku yang digunakan dalam
penatalaksanaan TON, baik dalam bentuk non operatif (medikasi) dan operatif
(dekompresi).
Prognosis TON tidak mudah ditentukan, hal ini dikarenakan perbedaan
mekanisme, keparahan, komorbid, dan penatalaksanaan pada setiap kasus.
Berdasarkan penelitian oleh Chou dkk, didapatkan perbaikan pada 53% dari 176
pasien yang hanya hanya mendapatkan pengobatan non operatif, 46% dari 477
pasien yang mendapatkan pengobatan operatif, dan 31% dari 81 pasien tanpa
pengobatan. Perbedaan jumlah yang signifikan antara pasien yang tidak mendapat
pengobatan sebanyak 81 orang dan yang dilakukan operasi dekompresi sebanyak
477 orang menimbulkan bias pada penelitian tersebut. Di penelitian lain, Levin dkk
melakukan penelitian tak acak pada 133 pasien dengan TON. Penelitian tersebut
membandingkan pasien TON yang dilakukan terapi steroid, operasi dekompresi,
dan tanpa pengobatan. Hasil yang didapatkan berdasarkan perbaikan kemampuan
penglihatan, ternyata tidak ada perbedaan yang signifikan pada masing-masing
kelompok.
Penggunaan steroid dosis tinggi sudah diujicoba pada trauma tulang
belakang (National Acute Spinal Cord Injury Studies [NASCIS] II dan III), dimana
pemberian steroid dengan dosis sangat tinggi (megadose) memberi perbaikan pada
trauma tulang belakang. Hal yang berbeda didapatkan dari ujicoba Corticosteroid
Randomization After Significant Head Injury (CRASH) pada trauma kapitis tertutup.
Pada ujicoba ini didapatkan peningkatan mortalitas pasien yang diberikan steroid
dosis tinggi dibandingkan dengan placebo (relative risk 1.18; CI 1.09-1.27). Hal ini
membawa pemahaman bahwa pemberian steroid dosis tinggi tidak berpengaruh
pada TON, walaupun tidak disertai bukti langsung. Dikarenakan penelitian yang
sedikit tentang terapi TON, hal yang paling substansial adalah apakah TON lebih
mendekati penatalaksanaan trauma tulang belakang atau trauma kapitis tertutup.
Syaraf optik secara struktural lebih mendekati spinal kord daripada hemisphere
cerebri, namun TON lebih sering bersamaan dengan trauma kapitis.
Walaupun penggunaan steroid dosis tinggi sering digunakan pada
penatalaksanaan TON, namun perlu dipertimbangkan efek buruk yang terjadi,
terutama bila terdapat trauma kapitis tertutup. Terapi optimal pada TON masih
menunggu penelitian yang sedang dilakukan terutama tipe randomized clinical
treatment trial.
Pada saat ini belum ada standart baku penatalaksanaan TON. Belum ada
consensus yang jelas dari penelitian yang dilakukan baik dari penelitian prospektif
maupun retrospektif. Salah satu panduan penggunaan steroid dosis tinggi berasal
dari National Acute Spinal Cord Injury Studies. Penelitian ini mempelajari
penggunaan steroid pada cedera otak akut dan cedera tulang belakang. Hasil yang
signifikan didapatkan pada kelompok terapi steroid dosis tinggi (30mg/kg
dilanjutkan dengan terapi parenteral 5,4 mg/kg/jam selama 24 atau 48 jam) dalam
8 jam pertama. Namun ditemukan juga bukti perburukan pada pemberian steroid
yang dilakukan pada binatang percobaan. Dalam penelitian lain, Corticosteroid
Randomization After Significant Head Injury (CRASH) mengatakan bahwa pemberian
steroid dosis tinggi meningkatkan angka mortalitas pada pasien pasien dengan
trauma kapitis. Penelitian dengan mempelajari hasil dari pemberian terapi dosis
tinggi ( 2g loading dose dilanjutkan dengan 0,4 g/jam selama 48 jam) dalam bentuk
randomized, placebo controlled studies yang dilakukan pada 10.008 pasien trauma
kapitis didapatkan angka mortalitas 21,1% kelompok steroid dan 17,9% kelompok
placebo (p=,0001). Hasil yang didapatkan ini tidak aplikatif penerapannya pada
pasien penderita isolated TON tanpa tambahan cedera lain pada otak.
Pada akhirnya, pemberian steroid pada pasien TON dilakukan berdasarkan 2
alasan, yaitu pemberian steroid secara konvensional (Methylprednisolon 250mg IV,
4x/hari) akan mengurangi edema pada syaraf optik dan mencegah cedera lanjutan
dikarenakan kompresi syaraf optik. Steroid dosis tinggi seperti yang disarankan
oleh National Acute Spinal Cord Injury Trials, dapat digunakan pada neuropaty optic
sebagai pencegahan komplikasi kerusakan oksidatif syaraf optik. Namun di sisi lain,
terdapat beberapa penilitian yang menyatakan bahwa steroid tidak berpengaruh
pada pengobatan TON.
Penatalakasanaan neuropaty optik tidak dapat ditentukan apabila pasien
datang dalam keadaan koma atau tidak kooperatif. Namun apabila kerusakan optic
dapat diidentifikasi dalam 8 jam pertama kejadian, maka penatalaksanaan
penggunaan steroid sebagai terapi dapat dipertimbangkan. Penggunaan steroid
secara konvensional atau dosis tinggi dipertimbangkan terutama pada pasien
kapitis ringan dengan risiko komplikasi minimal. Apabila pasien mengalami
progresifitas dan pemberian steroid tidak effektif, maka pilihan lain adalah terapi
dekompresi terutama pada kanal optik selain penatalaksanaan fraktur yang
mungkin menjadi penyebab kompresi.