Analisee Flores Brenda liz Ruiz Esther Condori Michael Cahua Gabriela Cardenas David Escalante
CUSCO-PER
2014
PRESENTACION Profesor Palma Pareja, Jesus Antonio presentamos el siguiente compilado de informacion en el que abarcamos todo lo referente a Crisis de Angustia esperando que supla todas las expectativas sobre el tema.
INDICE 1.-TRASTORNO DE PNICO (O TRASTORNO POR ANGUSTIA 2.-CRISIS DE PNICO O CRISIS DE ANGUSTIA 3.-FORMAN PARTE DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA TODAS LAS CRISIS DE ANGUSTIA 4.-QU ES LA AGORAFOBIA? 5.-QU ES LA ANSIEDAD ANTICIPATORIA? 6.-CUANDO APARECE LA ANGUSTIA? 7.-AFECTA POR IGUAL A LOS DOS SEXOS? 8.-QUE CAUSA EL TRASTORNO DE ANGUSTIA? 9.-LAS PERSONAS CON TRASTORNO DE ANGUSTIA TENER OTRAS ENFERMEDADES MENTALES 10.-COMO SABER QUE TIENES UN TRASTORNO DE ANGUSTIA 11.-TRATAMIENTO BIBLIOGRAF CRISIS DE ANGUSTIA
1.-TRASTORNO DE PNICO (O TRASTORNO POR ANGUSTIA)
El trastorno de pnico o trastorno de angustia se caracteriza por el sufrimiento de crisis de ansiedad espontneas o el temor a su aparicin. Es uno de los principales motivos de consulta en clnicas psicolgicas, dentro del grupo de los trastornos de ansiedad. Es tpico que el cuadro empeore si no se recibe tratamiento psicolgico.
El caso de Antonio: Tengo un infarto. Me muero. Antonio es un profesor universitario joven que padece crisis de ansiedad desde hace un par de aos. La primera vez que tuvo una crisis de ansiedad fue a urgencias porque pensaba que estaba sufriendo un infarto. No pensaba que tuviese ansiedad, ni poda creerse que los mdicos no le hicieran mucho caso a su supuesto infarto. De hecho le comentaron que slo tena ansiedad y le mandaron algunas pastillas. Estas pastillas le supriman las sensaciones de ansiedad, sobre todo al principio, e incluso le dejaban a veces un tanto adormilado, pero pronto comenz a notar que eso segua ah . Se notaba muy pendiente de su corazn, de si se aceleraba o palpitaba con fuerza. l era deportista, pero a partir de las crisis de ansiedad cada vez le apeteca menos el deporte. En realidad le produca miedo, porque en cuanto montaba en la bicicleta le resultaba inevitable notar cmo se aceleraba su corazn y tena que dejarlo porque poda ocurrir lo peor . No obstante, sus crisis aparecan de modo inesperado. Nunca saba a ciencia cierta si iba a tener una crisis o no, pero era cierto que haba determinados sitios o situaciones que prefera evitar: grandes almacenes, colas en supermercados, viajar en avin, etc. Antonio vea que su vida se limitaba. ltimamente no soportaba ver pelculas de intriga o accin y lo que era peor para lse estaba distanciando de su pareja porque haban comenzado a evitar los encuentros sexuales con ella. De nuevo estaba el miedo al infarto campando a sus anchas: cuando haca el amor notaba que el corazn se aceleraba y no poda evitar pensar en el infarto. Tena que detenerse. Su mujer ya no tena claro si realmente slo era ansiedad lo de Antonio.
El caso de Rosa: Acabar loca en un manicomio Rosa tena 32 aos cuando acudi a consulta. Llevaba una larga andadura en su bsqueda de ayuda, que se remontaba unos cinco aos y que inclua psiquiatras, psiclogos, curanderos y videntes. Todo comenz tras una poca bastante estresante en el trabajo. Un da tuvo una experiencia que calific de aterradora. Estaba caminando por una de las calles de su pueblo y de repente sinti una extraeza inexplicable: saba que sa era la misma calle de siempre pero le resultaba desconocida. Se senta como si se hubiese cado de un platillo volante y no conociese a nadie ni reconociese las calles de su pueblo natal. Comenz a correr; las piernas no le dejaban estar quieta, senta oleadas de calor y le faltaba el aire. Lleg corriendo a su casa y se qued ms tranquila pero totalmente confundida: Me estar volviendo loca? se pregunt. Precisamente, unas semanas atrs haban ingresado en un hospital psiquitrico a dos vecinos suyos, aunque no saba muy bien porqu. La experiencia volvi a repetirse cuatro o cinco veces antes de que su madre le acompaara al psiquiatra. El psiquiatra no se mostr muy seguro sobre el trastorno de Rosa, pero segn cont le dijo a su madre que poda ser ESQUIZOFRENIA . Una palabra con maysculas para Rosa y que no poda escuchar sin que se le erizara el vello de todo el cuerpo. Rosa saba que la esquizofrenia es un trastorno mental grave que produce experiencias extraas; como ver personas que no estn, or voces que nos insultan, o tener sensaciones aterradoras de ser perseguido, espiado o controlado desde el exterior. Para ella, esa palabra era sinnimo de prdida de la razn y aquel diagnstico provisional se convirti en motivo de una gran preocupacin, ya que las sensaciones terrorficas se repitieron en varias ocasiones. Rosa estaba medicada con Risperidona, una medicacin antipsictica que le adormilaba mucho y no le eliminaba los sntomas. Motivo por el que la madre la llev a un curandero; que tampoco logr resultado alguno. A continuacin, Rosa fue a una vidente que le ratific el diagnstico de esquizofrenia. Cuando lleg a nuestra clnica estaba plenamente convencida de que padeca esquizofrenia y que iba a acabar en el manicomio haciendo escobas como los locos segn sus propias palabras.
El trastorno El trastorno de pnico se caracteriza por la presencia de crisis de ansiedad y el temor a experimentar nuevas crisis. Una crisis de ansiedad es una reaccin de miedo o malestar intenso que se presenta de forma repentina y alcanza su mxima intensidad en cuestin de dos o tres minutos, diez como mximo. Para denominarla as, esa reaccin de miedo intenso debe ir acompaada de cuatro o ms de los siguientes sntomas: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca 2. Sudoracin 3. Temblores o sacudidas 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento 5. Sensacin de atragantarse 6. Opresin o malestar en el pecho 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Sensacin de irrealidad (desrealizacin) o de estar separado de uno mismo (despersonalizacin) 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Sensacin de entumecimiento u hormigueo 13. Escalofros o sofoco Cuando no se alcanzan los cuatro sntomas requeridos de la tabla anterior, pero hay malestar suficiente, hablamos de crisis de sntomas limitados o minicrisis. El enfoque de tratamiento que requiere es exactamente el mismo.
La clave del trastorno El trastorno de pnico se ha definido como el miedo al miedo. La esencia de este trastorno es que el paciente teme que los sntomas inofensivos sean la seal de un peligro real. Entonces, la interpretacin catastrfica de esos sntomas inofensivos genera un estado de miedo que produce, de modo natural, que dichos sntomas aumenten en intensidad y se produce una espiral de ansiedad rpidamente creciente que desemboca en la crisis de ansiedad. Antonio senta una ligera presin en el pecho que suele deberse a la acumulacin espontnea de aire en los pulmonesy entonces pensaba: Qu puede ser esto? Hace ya un rato que lo estoy notando. No creo que sea algo grave, pero y si fuera algn problema cardiaco? No, no lo creo. Oye! Parece que ha aumentado el dolor... Esto me asusta. Me duele ms. Es un infarto...! [Dolor extremo] Al final acudi a urgencias, donde le dijeron que slo era ansiedad. Otras crisis se producen cuando el paciente interpreta que su mareo o su vrtigo le puede hacer desmayarse y caer. O cuando el paciente interpreta sensaciones extraas de irrealidad o de ser distinto como seal de que podra estar volvindose loco. En realidad, el mareo, el vrtigo, la opresin en el pecho, la sensacin de irrealidad, la sensacin de no ser uno mismo o de verse desde fuera de s, pueden ser sntomas de un fenmeno comn como respuesta a situaciones estresantes. Lo denominamos hiperventilacin y consiste en un aumento de la frecuencia de la respiracin que hace acumular ms oxgeno del necesario en la sangre, disminuyendo a su vez la cantidad de anhdrido carbnico en sta. Ese cambio sanguneo se registra en un lugar del cerebro y entonces produce los sntomas. Sntomas que ya conocan los buceadores con el nombre de borrachera de oxgeno, y que se producen cuando no realizan bien la mezcla de oxgeno y otros gases, lo que produce exactamente el mismo incremento de oxgeno y descenso de anhdrido carbnico en la sangre.
2.-CRISIS DE PNICO O CRISIS DE ANGUSTIA Las Crisis de Angustia (o lo que es lo mismo, Crisis de Pnico) se trata de un Trastorno de Ansiedad. Una crisis de angustia, tiene tres componentes fundamentales: Sentimiento de miedo y ansiedad extrema, en el que la persona puede a llegar a temer por su propia vida. La mxima expresin de los sntomas se da durante los 10 primeros minutos, a partir de este momento empieza a decrecer la intensidad de la ansiedad, hasta desaparecer. Despus del episodio aparece la sensacin de agotamiento tanto fsico como mental. Suele aparecer de forma repentina, sin una causa aparente, aunque algunas veces s que se puede identificar un estmulo especfico causante de la crisis. Es un trastorno bastante comn, aproximadamente se da en un 2,3% de la poblacin. Puede ser que las crisis aparezcan de forma puntual y que no vuelvan a aparecer, o por el contrario que se vayan repitiendo hasta el punto de llegar a cronificar-se si no la persona no acude en busca de un tratamiento eficaz. La sintomatologa puede manifestarse de forma diferente entre las personas que sufren este trastorno, para el diagnstico de crisis de angustia seran necesarios cuatro o ms de los sntomas siguientes:
Sntomas Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de ahogo o falta de aliento. Sensacin de atragantar-se. Opresin o malestar torcico. Nauseas o malestar torcico. Inestabilidad, mareo o desmayo. Sensacin de irrealidad o de estar separado de uno mismo. Miedo a perder el control o a volverse loco. Miedo a morir. Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Escalofros o sofocaciones. Segn el DSM-IV-TR hablamos de Trastorno de angustia, cuando las crisis de angustia, anteriormente descritas, son seguidas durante al menos un mes de alguno de los sntomas siguientes: Inquietud persistente ante el miedo de tener ms crisis. Preocupacin por las consecuencias de las crisis (por ej. Perder el control, sufrir un infarto de corazn, ahogarse.) Las crisis implican un cambio en el comportamiento habitual. El 70% de las personas con el Trastorno de angustia, suelen tener tambin Agorafobia. Se han descrito unos acontecimientos que podran estar relacionados con la aparicin de una crisis de forma inmediata: Expectativa o realidad de una separacin o prdida de un ser querido. Consumo de caf, cannabis, cocana o anfetaminas. Privacin del sueo. Ejercicio fsico intenso. Las siguientes situaciones, especificadas a continuacin, son donde las que las personas que con crisis de angustia, sufren mayor ansiedad: Hacer cola en una tienda. Acudir a una cita determinada. Sentirse atrapado/a en sitios como peluqueras, salas de espera. Discusiones domsticas. Pensar en problemas personales. 3.-FORMAN PARTE DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA TODAS LAS CRISIS DE ANGUSTIA? No. Las crisis de angustia que pertenecen al trastorno de angustia son inesperadas por la persona que las padece, es decir, sin que medie ningn motivo. Adems otras enfermedades o frmacos pueden provocar crisis de angustia. Por lo que se recomienda acudir al mdico para la realizacin del diagnstico correcto.
4.-QU ES LA AGORAFOBIA? Es el miedo a las situaciones cuya evitacin es difcil o vergonzosa, o de donde no se pueda recibir ayuda, o escapar, en caso de sufrir un ataque de pnico. Los agorafbicos temen las situaciones que puedan generarles sensaciones de ansiedad, miedo a la propia activacin fisiolgica y a los pensamientos sobre las consecuencias de experimentarlas, como la idea de morir, perder el control, o volverse loco. Este trastorno, al parecer se origina a raz de una experiencia negativa por parte de la persona, quien al evitar situaciones parecidas desarrolla un mecanismo (de aprendizaje), que hace permanecer el problema. Entre estas experiencias negativas, pueden incluir episodios cargados de intensos niveles de pnico. El tratamiento cognitivo-conductual parece ser el ms efectivo en estos casos, pues se basa en exponer al paciente a situaciones que le provocan ansiedad. Los agorafobicos, experimentan una serie de emociones desencadenadas al ser sometidas al estmulo causante de las crisis, el afectado puede sentir intensas reacciones fisiolgicas que aparecen sbitamente y que aumentan gradualmente, apareciendo una tras otra, estas reacciones habitualmente son: taquicardia. rfagas de calor/fro. calor, sudor, sofoco. temblores. ahogo o falta de aire; hiperventilacin. mareo y vrtigo. sensacin de irrealidad. dolor u opresin en pecho. astenia: fatiga o cansancio. nuseas, dificultad para tragar, sensaciones extraas en el estmago (como mariposas en el estmago). visin borrosa o sensacin de ver luces. pinchazos, calambres, entumecimiento, tensin, piernas dbiles, prdida de sensibilidad, palidez. sensacin de orinar o evacuar, entre otros. Cada persona experimenta toda una serie de respuestas fisiolgicas en cada uno de sus ataques de pnico, y lo que hace es buscar ayuda de la manera posible e inmediata para salir de tal situacin, para disminuir o cortar las emociones y que a su vez le mantenga a salvo. No obstante con los sntomas, a todo esto aparecen automticamente "pensamientos negativos o catastrficos" que por obvias razones, hace que aumente la respuesta fisiolgica, convirtiendo su ansiedad en un verdadero pnico, volviendo as un caos la estabilidad emocional del afectado, ya que se siente extremadamente fuera de control y asegura que su estado fsico-emocional no terminar y culminar en algo catastrfico (morir posiblemente).
5.-QU ES LA ANSIEDAD ANTICIPATORIA? Es la ansiedad que aparece ante el simple hecho de pensar en la posibilidad de tener una crisis de angustia, consiste en pensar que vamos a sufrir mucho y que pasaremos mucho miedo. Entonces, sentimos miedo por el miedo que creemos que vamos a pasar; De ah la expresin: Miedo al miedo. Las personas con ansiedad anticipatoria, tienen una imaginacin muy activa y excitable, el fantaseo tiende a ser desbordante. Las fantasas pueden ser tan intensas y precisas que la persona comienza a experimentar sensaciones de ansiedad, como si estuviera ante la situacin temida, de hecho, se ha podido comprobar que bajo los efectos de las imgenes mentales de un suceso, en que uno mismo se visualice participando, resulta que a nivel fisiolgico se estn creando patrones neurales en el cerebro (trazados de caminos entre las clulas), como si se estuviera realizando la accin fsicamente.
6.-CUANDO APARECE LA ANGUSTIA? Cuando hablamos de angustia, ansiedad o trastorno de pnico, los psiquiatras toman a esta se refieren a que son mltiples formas de enfermar. La angustia o ansiedad es al plano psquico lo que el dolor es al plano corporal, se podra decir un aviso de que algo va mal, esta se podra definir como un tipo de temor a algo desconocido si el motivo de dicho temor es conocido no podramos hablar de angustia sino de miedo. De alguna manera podemos indicar desde el punto neurobiolgico, que la angustia tiene su base en ciertas zonas del tallo cerebral, que estn involucradas en el desarrollo y transmisin de la angustia. Podramos entonces decir tambin que la angustia es un tipo de mecanismo de defensa que interfiere y frena la impulsividad instintiva y con esta el yo se vea involucrado en impulsos o sentimientos desagradables como la culpa o vergenza. Es de esta manera podemos indicar como es que aparece la angustia.
7.-AFECTA POR IGUAL A LOS DOS SEXOS? Es resaltante mencionar que la mujer en edad reproductiva es ms vulnerable a desarrollar dicho trastorno y por ende a una crisis de angustias, podramos decir entonces que la angustia se basa bsicamente en fenmenos subjetivos y que este tipo de emociones no se podra medir de manera objetiva en cuanto a si esta afecta ms al varn o a la mujer ya que existen diferencias particulares en las personas, no obstante existen algunas investigaciones que indican o afirman que esta crisis llega a afectar 2/3 mujeres y 1/3 de hombres.
8.-QUE CAUSA EL TRASTORNO DE ANGUSTIA? Como anteriormente mencionamos una causa precisa de este trastorno es desconocido, y que se podra basar en una predisposicin familiar, vindose frecuentemente la presencia de acontecimientos vitales en un inicio del trastorno de pnico, como por ejemplo, la muerte o la separacin de un ser querido que podramos indicar a que este actu como un desencadenante que da pie a dicho trastorno. Si nos centramos en la angustia diremos que esta es causada por un ataque de pnico en situaciones predeterminadas sin posibilidades de ayuda o alivio, y esta causa a su vez que se presente incomodidad intensa, tensin etc.
9.-LAS PERSONAS CON TRASTORNO DE ANGUSTIA TENER OTRAS ENFERMEDADES MENTALES Las personas con trastorno de angustia son ms propensas a tener depresin que el resto de la poblacin. De hecho, hasta el 50% y el 60% de las personas con trastorno de angustia padecen depresin en algn momento a lo largo de la vida. Otro posible trastorno con el que se puede complicar el trastorno de angustia es el abuso de sustancias.
10.-COMO SABER QUE TIENES UN TRASTORNO DE ANGUSTIA Tiene ataques sbitos de miedo intenso, sin motivo? Durante estos episodios, ha presentado alguno de los siguientes: Golpes de corazn o que el corazn va ms rpido Dolor o malestar en el pecho Sensacin de falta de aire al respirar Dificultad para tragar Sudoracin excesiva Mareos Nauseas o molestias de estmago Hormigueo en alguna parte del cuerpo Sofocos Temblores Sentimientos de irrealidad o de separarse del propio cuerpo Durante los episodios, siente la necesidad de tener que escapar?
Durante los episodios, piensa que algo terrible le va a suceder (que puede morirse, que va a tener un ataque al corazn, que va a perder el control o volverse loco?. Se preocupa frecuentemente por la posibilidad de que los episodios se puedan repetir? Y este miedo, le hace evitar lugares o situaciones que cree que le pueden desencadenar un ataque? Si contesta SI a la mayora de estas cuestiones, es necesario recurrir a un especialista.
11.-TRATAMIENTO El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con TP es establecer con precisin el diagnstico de acuerdo a los criterios enumerados ms arriba (en contraposicin al diagnstico genrico de, por ejemplo, "estado de ansiedad"). Luego, se debe elaborar, con la participacin activa del paciente, un plan de tratamiento que considere, en conjunto con la indicacin de psicofrmacos, aspectos psicolgicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, as como las caractersticas propias del individuo afectado. La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno, suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza teraputica, y de este modo promover un buen cumplimiento y adhesin al plan de tratamiento formulado. En la Tabla 4 se describen los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TP: en una primera fase, el nfasis est puesto en la erradicacin, en lo posible completa, de la trada sintomtica caracterstica, y luego en el tratamiento de los factores de riesgo que facilitan eventuales recadas. Se espera que la remisin de sntomas se produzca en la misma secuencia de su gestacin, es decir, en primer trmino la disminucin progresiva de la frecuencia e intensidad de las crisis de pnico, y en la medida que esto ocurra, tambin se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fbicas.
TABLA 4 Plan del tratamiento del TP OBJETIVOS ERRADICACION DE SINTOMAS - Crisis de pnico mayores limitadas
- Ansiedad anticipatoria
- Conductas de evitacin fbica PREVENCION DE RECAIDAS - Factores de riesgo
- Sntomas residuales
- Comorbilidad
- Conflictos intrapsquicos ambientales
El medio ms eficaz para tratar las crisis de pnico, tanto mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofrmacos. Las crisis limitadas (menores o "abortivas") se reconocen porque el paciente se refiere a ellas en trminos de "pude controlarla". En comparacin a la intensidad y dramatismo de las crisis mayores, estas ltimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. Son ms frecuentes que los episodios mayores, y suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fbicas residuales. Dado que estas crisis deben responder al tratamiento farmacolgico, constituyen un buen indicador para la adecuacin de las dosis de medicamentos. Es importante la bsqueda sistemtica de estos sntomas en sucesivos controles, a fin de posibilitar una recuperacin completa. El principal factor que contribuye a la disminucin de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pnico, como tambin la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones previamente temidas. A su vez, las conductas fbicas responden a la progresiva y exitosa exposicin a las situaciones o lugares antes evitados. La literatura coincide en que las recadas son relativamente frecuentes, aun cuando a mediano y largo plazo se informan tasas muy variables (entre 1/3 y 2/3 de los pacientes tratados). En nuestra experiencia, la pesquisa y tratamiento de los factores de riesgo, minimiza la reaparicin de las crisis de pnico. La persistencia de sntomas residuales (crisis limitadas o conductas de evitacin) pronostica casi con certeza una mayor tasa de recadas. La larga duracin del tratamiento est relacionada con el necesario proceso de recuperacin sintomtica y con el tiempo necesario para el tratamiento de otros factores de riesgo. La comorbilidad del TP tiene relacin con patologa emocional y fsica; es frecuente la asociacin con sntomas depresivos secundarios a las limitaciones que produce el TP, como tambin con episodios depresivos mayores. Todos los otros trastornos por ansiedad especficos (Tabla 1), se pueden presentar asociados al TP en una mayor proporcin que su prevalencia en poblacin general. Tambin debe evaluarse con especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, en particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del TP (como parte de un sndrome de privacin), o bien, como un medio de auto tratamiento. En el diagnstico diferencial con enfermedad fsica deben considerarse todos aquellos cuadros con sntomas comunes con el TP, como por ejemplo taquicardias paroxsticas, feocromocitoma, trastornos tirodeos; por ello, a la evaluacin mdica y de laboratorio de rutina debe agregarse una evaluacin tirodea. La mayor probabilidad de sufrir recadas puede deberse a la persistencia de vulnerabilidades psicolgicas que hayan contribuido al episodio en tratamiento. En la medida de lo posible es deseable en esta fase la evaluacin y eventual tratamiento por parte de profesionales especialistas, ya que existen evidencias que sugieren fuertemente la participacin de elementos psicolgicos y ambientales en la gnesis del TP. En la Tabla 5 se enumeran los medios que estn a disposicin del tratante, y que deben ser tomados en consideracin a fin de optimizar los resultados teraputicos. En nuestra experiencia, los dos primeros puntos, educacin y farmacoterapia, son siempre necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento, sea este llevado a cabo por el especialista o por el mdico no especializado en psiquiatra. El nfasis inicial en compartir con el paciente informacin acerca de la condicin que lo aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistir el tratamiento, qu se espera como resultado de ste y en qu plazo, permiten desde la primera entrevista aliviar la habitual desesperanza de obtener mejora que acompaa estos pacientes, disminuir sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de psicofrmacos, y por ltimo, comprender y aceptar que se encuentran aquejados de una enfermedad "legtima" que requiere, y para la cual existe, un tratamiento con buen pronstico. En muchos casos somos testigos de prescripciones farmacolgicos bien formuladas que no conducen a xitos teraputicos, debido a que no han sido realizadas en concomitancia con una aproximacin educativa.
TABLA 5 Plan de TP esquema teraputico tipo Informacin y educacin
Farmacoterapia
Terapia conductual
Psicoterapia
En relacin a terapia conductual, en la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la auto exposicin a las situaciones temidas y evitadas, sobre la base de que comprendan que los temores fbicos se extinguen gradualmente en la medida en que son confrontados (en presencia de un tratamiento farmacolgico eficaz que evite la recurrencia de crisis de pnico). Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por s mismos esta parte del tratamiento y requieren derivacin a terapia especializada formal. Asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que ello sea posible, la derivacin a tratamiento psicolgico, a fin de identificar, comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psquicas personales (en muchas ocasiones no conscientes), que pudieron haber contribuido a la gnesis del trastorno. En la Tabla 6 se esquematiza el modo de administrar los psicofrmacos de uso ms habitual en el tratamiento del TP.
TABLA 6 Farmacoterapia de TP. Esquema teraputico tipo Frmaco Clonazepan ISRS (FLX)* Clomipramina Dosis (md/da)
En la primera columna aparece clonazepam, que es la benzodiazepina, en conjunto con alprazolam, cuya eficacia teraputica ha sido establecida. En los ltimos aos clonazepam ha desplazado a alprazolam como frmaco de eleccin, debido a ventajas farmacocinticas que facilitan su administracin y posterior suspensin, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en slo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia inter-dosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio ms inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de frmacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en forma ocasional en pacientes con TP. Las dosis que aparecen en la Tabla 6 deben ajustarse individualmente de acuerdo a tolerancia y respuesta. El efecto adverso ms comn es somnolencia inicial.
Se puede escoger la asociacin con frmacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el ms eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pnico luego de las primeras administraciones del frmaco. Los efectos adversos ms comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenacin de la libido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la funcin sexual. La decisin de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia farmacolgica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideracin antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y caractersticas individuales de la presentacin del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresin). Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos aos antes del retiro gradual de los frmacos.
BIBLIOGRAFA
1.- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fouth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
2.- Klerman GL, Hirschfeld RM, Weissman MM et al. Panic anxiety and its treatment. First Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.
3.- Gloger S, Grunhaus L, Gladic D, O'Ryan F et al. Panic attacks and agoraphobia: low dose clomipramine treatment. J Clin Psychopharmacol 9:28-32, 1989.