HIMPUNAN PHOTOGRAPHER BEKASI

www.hpb-photography.blogspot.com
Kesekretariatan : Jln. Manggis Raya Blok A No. 45! "#ren Jaya! Bekasi $im#r %&%%%
$el : '(- %-))*4)%*! e-mail : hpb.bekasi+gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KETERANGAN PRIBADI
Nama ,engkap :
Nama yang
-ikehen-aki -i Kart#
:
$empat . $anggal ,ahir : ,aki-laki /eremp#an
Agama :
0tat#s /erkawinan : Menikah Bel#m
1-entitas -iri : K$/ 01M /aspor Kart# /ela2ar.Mahasiswa No. :
Perusahaan/Sekolah/Universitas
Nama 1nstit#si :
Alamat :
Kota : Ko-e /os :
$elepon 3a4.
5orp. 6mail . 7ebsite :
Jabatan :
Bi-ang Keahlian :
Ru!ah Tin""al
Alamat :
:
Kota : Ko-e /os :
$elepon 3a4.
8an-phone
/ri9ate 6mail :
/ersonal 7eb :
/en-i-ikan $erakhir : 0".0M/.0MA "iploma 0ar2ana ,ainnya :
Moti9asi mengik#ti 8/B :
ADMINISTRASI KEANGGOTAAN
1#ran $ah#nan : Kart# Anggota ;m#m : Rp. *<.<<<!-
/ela2ar.Mahasiswa : Rp. 5.<<<!-
Registrasi./erpan2angan : Rp. %5.<<<!-
Note :
;nt#k men-apatkan Keme2a Sera"a! Hi!#unan Photo"ra#her Bekasi! -ikenakan penambahan biaya sebesar Rp. &<.<<<!- =terbilang: $#2#h /#l#h Rib# R#piah>
;nt#k pembayaran pen-a?taran -an i#ran tah#nan anggota 8/B! bisa melal#i trans?er ke Rekening Bank....... No.................... a.n ................................. Mohon melak#kan kon?irmasi ke
Kesekretariatan 8/B setelah melak#kan trans?er.
/engembalian ?orm#lir yang s#-ah -i isi lengkap -gn ?oto ' tan-atangan pemohon! bisa melal#i email ke h#$%$ekasi&"!ail%'o!
PERSETU(UAN
"emikian -ata ini -ib#at -engan sebenarnya!
Bekasi! ................................ <.....
= >
HIMPUNAN PHOTOGRAPHER BEKASI ) *ORMU+IR AP+IKASI ANGGOTA
/as 3oto Berwarna
* 4 4