Asistenta la nasterea in

prezentatie craniana flectata

Travaliul, nasterea si
Post-partumul normal
Dr. Mona Zvanca

Internare in maternitate/sala de nasteri
Anamneza: ATCD personale fiziologice,
patologice, obstetricale
Evolutia sarcinii
Temperatura, TA, puls
PREGTIREA I EVALUAREA INIIAL

toalet vulvo-perineal, raderea prului pubian
golirea frecvent a vezicii urinare
se recomand decubit lateral stng
pregtire psiho-profilactic
Pregatirea gravidei pt travaliu:
msurarea nlimii i greutii gravidei, a
tensiunii arteriale;

se evalueaz rapid starea general a gravidei
(echilibrat sau nu), se identific eventualele
situaii de urgen (sngerare important,
hipertensiune cu semne premonitorii pentru
instalarea unui acces eclamptic); dac exist o
situaie de urgen, echipa complet este
mobilizat imediat!

Conduita iniial n sala de nateri:

recoltarea probelor biologice uzuale (gler
col pentru culturi, urin pentru examen
sumar, snge);
se noteaz pierderile de snge sau de lichid
amniotic, constatate n cursul manevrelor de
recoltare;

Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile n
sala de nateri, sunt:


palparea abdominal;
tueul vaginal;
auscultaia cu stetoscop obstetrical a btilor
cordului fetal (BCF);
monitorizarea fetal extern i, eventual,
intern.


la interval de 10 15 minute

ofer informaii despre prezentaie,
poziie (manevrele Leopold)

progresiunea prezentaiei

informaii asupra dinamicii uterine.

ATENIE! Pentru examinatorul experimentat, palparea este cea
mai sigur metod de evaluare a tonusului uterin

Palparea abdominal
la interval de 2 ore dac membranele nu sunt
intacte i la interval de 4 ore, dac
membranele sunt rupte.

ori de cte ori este impus de evoluia
travaliului

ofer cele mai fidele i mai complete date
despre evoluia travaliului
Tactul vaginal
monitorizarea intermitent. BCF se ascult n
intervalul dintre contracii, la 30 de minute la
debutul travaliului, la 15 minute n travaliul
avansat, dup ce s-au rupt membranele, dup
fiecare contracie, n expulzie

n sarcinile cu risc este necesar
monitorizarea fetal continu.
Monitorizarea fetal
caracterele contraciei uterine
starea fetal
starea membranelor i caracterele lichidului amniotic
progresiunea dilataiei
progresiunea prezentaiei

durata fazelor travaliului, de la admiterea n SN
sediul durerii i calitatea analgeziei
Parametrii ce trebuie urmariti in travaliu:
fals travaliu nu se interneaz la SN;

faza latent a travaliului atitudinea const
fie n expectativ, fie n prob terapeutic: de
repaus, cu Mialgin, sau de stimulare, cu Oxiton.

travaliu activ dilataie i contracii uterine
sistematizate, susinute, cu caracter de
travaliu (vezi definiie); se interneaz la SN.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI
OBSTETRICAL COMPLET
Debutul travaliului = contractii uterine
dureroase si regulate + modificari cervicale.

Debutul travaliului poate fi precedat de
pierderea dopului mucos (leucoree mucinoasa,
densa, cu pete de sange) si ruptura pungii
apelor.
Definitia activarii travaliului
1. stergerea (scurtarea) si dilatarea colului
uterin;

2. expulzia = nasterea;

3. delivrenta = desprinderea si expulzia
placentei.
Cele trei faze ale travaliului
Diagnosticul complet al gravidei n travaliu cuprinde:

istoricul obstetrical: stabilirea rangului gestaiei i al
paritii (G/P), istoricul avorturilor spontane, al naterilor
normale i patologice;

examenul pe aparate i sisteme: orienteaz asupra unor
patologii asociate, care pot modifica atitudinea n travaliu,
sau evideniaz manifestrile sistemice ale unor
complicaii ale sarcinii (cel mai important, HTA!);

examinare paraclinic bazal; se repet:

grup, Rh dac nu sunt sigur cunoscute;
Hb, Ht, probe de coagulare;
VDRL;
sumar urin;
culturi flor col.

evaluarea prognosticului obstetrical al
naterii la prezentare

precizarea prezentaiei, poziiei, eventual a
varietii de poziie, n travaliul mai avansat;
Pelvimetrie externa si interna

Examenul obstetrical iniial
Angajarea prezentatiei =
trecerea prin stramtoarea
superioara
Diagnosticul angajarii este important pentru a determina
calea nasterii in caz de anomalii ale RCF
Prezentatie angajata = se poate incerca extragerea
instrumentala (ventuza, forceps);

Prezentatie neangajata = cezariana
Diagnostic clinic prin palpare abdominala si tuseu
vaginal ecografie.
Prezentatia = partea fatului
care se prezinta prima la
stramtoarea superioara a
bazinului:
Prezentatia cefalica:
- Prezentatie cu cap in flexie maxima (cea mai eutocica);
- Cu fruntea, cu nasul sau cu barbia inainte deflectate.


Prezentatia pelvina (in sezut):
- Sezut complet: cu picioarele inainte;
- Sezut incomplet: cu fesele inainte, picioarele fiind
alungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este prezentatia
incompleta cea mai favorabila pentru sezut.


Prezentatia transversala (distocica) cu umarul, oblic



Distocia = nasterea dificila sau
imposibila pe cale vaginala
Radiopelvimetrie (recent cu ajutorul tomografiei
computerizate)

Obiectiv: pentru a determina daca bazinul este
stramtat

Indicatii pentru radiopelvimetrie:
Fat in prezentatie pelviana
Inaltimea gravidei < 1.50m
Antecedente de fractura a bazinului
Suspiciune de macrozomie fetala
Cicatrici uterine
starea segmentului
inferior i a colului

Statii de coborare a prezentatiei
in pelvis(planul spinelor sciatice
e 0)
Starea membranelor i caracterele lichidului amniotic:

proba toronului;
proba de cristalizare pe lam prezena LA
determin cristalizare n frunz de ferig;
analiza pH vaginal pH-ul alcalin crete suspiciunea
asupra ruperii membranelor);
proba cu albastru de Nil;
proba Zeiwang.



Lichidul amniotic se apreciaz cantitativ i calitativ;
calitativ, lichidul amniotic poate fi limpede / opalescent
sau verde / meconial.
MONITORIZAREA IN TIMPUL
TRAVALIULUI
Sangerare

Culoarea lichidului amniotic

Dilatatia cervicala si inaltimea prezentatiei fetale (realizarea unei
partograme)

Constienta

Frecventa si intensitatea contractiilor uterine si ritmului cardiac fetal
(cardiotocografie)

Pulsul, tensiunea arteraiala, temperatura, nivelul de analgezie epidurala

MONITORIZAREA IN TIMPUL
TRAVALIULUI
Monitorizarea stergerii si dilatarii colului uterin, asociata cu
realizarea unei partograme

Modificarea colului uterin are loc in doua faze: faza latenta, pana la
4cm si faza rapida de 1cm/h, pana la dilatarea completa de 10cm

Monitorizarea in paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a
temperaturii

Culoarea lichidului amniotic
progresiunea dilataiei
vs. progresiunea prezentaiei
- curba Friedman -

Cardiotocografia contractii
uterine: (frecventa si intensitate)
si ritmul cardiac fetal (RCF)
Anomalii ale dinamicii uterine






RCF normal
Hipokinezia de frecventa si/sau intensitate:
scadearea frecventei sau intensitatii contractiilor.
Hiperkinezia de frecventa si/sau intensitate.

Hipertonia uterina = uterul nu se relaxeaza intre
contractii
Ritm bazal: 120-160 de batai pe minut.
Oscilatii 10-20 de batai pe minut.
Reactivitate: prezenta acceleratiilor.
Anomalii RCF







Bradicardie fetala daca ritmul bazal < 110 bpm.

Tahicardie daca ritmul bazal > 160 bpm

Decelerari = incetiniri scurte ale ritmului de baza:
Decelerare reziduala sau tardiva daca
aceasta survine dupa apogeul contractiilor;

Decelerare non-reziduala sau precoce
RAM la 4 5 cm dilataie cu craniu fixat,
analgezie peridural, perfuzie cu oxitocin
dac este necesar (DIRIJAREA ACTIV A
TRAVALIULUI!).

activeaz travaliul pn la parametri optimi
i scurteaz durata acestuia.

Fiziologic, membranele se rup spontan n
cursul travaliului, de obicei la o dilataie de 6
8 cm;

dup ce craniul a cobort pe planeul pelvin (n faza a
doua a expulziei), gravida este dus n sala de
expulzie, este aezat pe masa obstetrical;

se face toalet vulvo-vaginal tip cmp
chirurgical;

se monitorizeaz starea general a parturientei
(puls, tensiune, temperatur);

suplimentarea analgeziei peridurale nu este
recomandat, n acest moment;
CONDUITA OBSTETRICAL N PERIOADA
DE EXPULZIE
418
SECTION IV LABOR AND DELIVERY
2. Engagement; descent, flexion
4. Complete rotation, beginning extension
6. Restitution (extemai rotation)
8. Deiivery of posterior shoulder
FIGURE 17-11, Cardinal move-
ments in the mechanisms of labor and
delivery, left occiput anterior posi-
tion.
which diminishes abdominal muscular pushing and relaxes
the muscles of the pelvic floor, may predispose to incomplete
rotation. If rotation is incomplete, transverse arrest results.
If no rotation toward the symphysis takes place, the occiput
may remain in the direct occiput posterior position, a con-
dition known as persistent occiput posteriOl: Both persistent
occiput posterior and transverse arrest represent deviations
from the normal mechanisms of labor and are considered
further in Chapter 20.
CHANGES IN SHAPE OF THE FETAL HEAD
Caput Succedaneum. In vertex presentations, the fetal
head changes shape as the result of labor forces. In pro-
longed labors before complete cervical dilatation, the portion
of the fetal scalp immediately over the cervical os becomes
edematous, forming a swelling known as the caput succeda-
neum (Figs. 17-18 and 17-19). It usually attains a thickness
of only a few millimeters, but in prolonged labors it may
CHAPTER 17 NORMAL LABOR AND DELIVERY 419
Anterior asynclitism
Normal synclitism
Posterior asynclitism
FIGURE 17-12. Synclitism and asyn-
clitism.
be sufficiently extensive to prevent the differentiation of the
various sutures and fontanels. More commonly the caput is
formed when the head is in the lower portion of the birth
canal and frequently only after the resistance of a rigid vagi-
nal outlet is encountered. Because it develops over the most
dependent area of the head, one may deduce the original fetal
head position by noting the location of the caput succeda-
neum.
Molding. The change in fetal head shape from external com-
pressive forces is referred to as molding. Possibly related
to Braxton Hicks contractions, some molding develops be-
fore labor. Although taught in previous editions, most stud-
ies indicate that there is seldom overlapping of the parietal
bones. A "locking" mechanism at the coronal and lambdoidal
connections actually prevents such overlapping (Carlan and
colleagues, 1991). Molding results in a shortened suboccipi-
FIGURE 17-13. Lever action produces flexion of the head. Con-
version from occipitofrontal to suboccipitobregmatic diameter
typically reduces the anteroposterior diameter from nearly 12 to
9.5 em.
FIGURE 17-14. Four degrees of head flexion. The solid line rep-
resents the occipitomental diameter; the broken line connects the
center of the anterior fontanel with the posterior fontanel: (A) flex-
ion poor, (B) flexion moderate, (C) flexion advanced, (D) flexion
complete. Note that with complete flexion, the chin is on the chest,
and the suboccipitobregmatic diameter, the shortest anteroposterior
diameter of the fetal head, is passing through the pelvic inlet.
Angajarea se poate face in sinclitism sau asinclitism
NASTEREA LA PRIMIPARA
- STERGEREA COLULUI
DILATAREA COLULUI LA O PRIMIPARA
DILATAREA COMPLETA A
ORIFICIULUI UTERIN
INCEPUTUL ROTATIEI
Capul coborat pe planseul
pelvian
INCEPUTUL DEGAJARII
CAPULUI
UN STADIU MAI INAINTAT AL DEGAJARII
CAPULUI
DEGAJAREA CAPULUI ESTE TERMINATA
se urmrete i, eventual, se susine
dinamica uterin. Contraciile uterine n
expulzie au intensitatea de 80 120 mm Hg,
activitatea uterin este ntre 200 i 400 de
uniti Montevideo.

se urmrete starea fetal, prin
auscultarea BCF la sfritul fiecrei
contracii, sau mcar din 10 n 10 minute.

se urmrete progresiunea prezentaiei,
distensia perineului, deschiderea vulvei de
ctre craniul care prezint micri de du-
te vino, sincrone cu contraciile, la acest
nivel.

operatorul se pregtete pentru asistena
naterii, se spal, se mbrac steril;

este pregtit instrumentarul necesar pentru
asistena naterii:

2 pense Kocher;
1 foarfec;
valve vaginale speciale (late, drepte);
2 pense de col;
1 porttampon;
1 portac;
2 ace Hagedorn, unul mai mic i unul mai mare;
material de sutur, de preferin resorbabil;
comprese.

operatorul ajut flectarea craniului

n momentul cnd ncepe micarea de
deflexiune a craniului, operatorul susine cu
mn dreapt perineul, prin apsare blnd, i
menine occiputul n podul palmei stngi,
pentru a modula deflectarea.
Asistena naterii craniului
este favorizat alunecarea tegumentelor
perineale pe faa fetal (manevra Ritgen
inversat).

imediat dup naterea craniului fetal, se verific
dac exist circulare pericervicale ale cordonului
ombilical; dac exist, efortul expulziv matern
este ntrerupt pn cnd acestea se penseaz i
se secioneaz ntre pense.

se aplic feele palmare ale ambelor mini ale
operatorului pe regiunile parietale ale craniului
fetal i se ajut rotaia extern (occiputul de
partea spatelui fetal); astfel, umerii i
completeaz rotaia n diametrul antero-
posterior al strmtorii inferioare;


prin traciune lent i constant asupra
craniului, se aduce umrul anterior sub simfiz;

Asistena naterii umerilor
degajarea umrului anterior se face prin
traciunea n jos a craniului fetal; degajarea
umrului posterior se face prin traciunea n
sus a craniului fetal.

se penseaz i se secioneaz ntre pense
cordonul ombilical

nu este o manevr obligatorie

dup prealabil anestezie local

n momentul cnd craniul destinde la maxim perineul.

Se folosete o foarfec dreapt

Incizia vaginului mai lung dect cea a tegumentelor.

median (perineotomie) sau lateral
Epiziotomia
naterea nainte de termen;

naterea feilor macrosomi;

expulzia n OS;

expulzia n pelvian;

expulzie prelungit
Indicaiile absolute ale epiziotomiei

Dup ce ia contact cu simfiza, occiputul fetal ncepe
s destind perineul i deschide orificiul vulvar
Ajutarea expulziei prin deprimarea blnd a perineului.
Manevra Ritgen inversat
Priza pe parietale dup expulzia craniului
Priza i traciunea n jos, pentru degajarea umrului
anterior, de sub simfiz
Aspect clinic dup secionarea cordonului ombilical
Delivrena; cordonul ombilical este susinut, fr a fi
tracionat intempestiv
Delivrenta = desprinderea si
expulzia placentei
Delivrenta (provocata, spontan sau natural trebuie sa aiba
loc in termen de 30 de minute dupa nastere). In caz
contrar, placenta va fi extrasa artificial.
Delivrenta spontana placenta iese din tractul genital
fara nici o interventie externa.

Delivrenta naturala delivrenta ajutata de tragerea de
cordonul ombilical pentru a facilita iesirea acesteia din
vagin.
Delivrenta dirijata facilitata de o injectie de 10 unitati
de oxitocina Syntocinon, in momentul iesirii umarului
anterior al copilului. Scade cantitatea hemoragiei
delivrentei.



Delivrenta artificiala
Extragerea manuala a placentei si a membranelor.
Asepsie + +.
Cu manusi si manseta.
Nasterea survenita pe
neasteptate la domiciliu
Estimarea varstei sarcinii (anamneza, rapoarte ecografice)

Estimarea evolutiei travaliului (frecventa contractiilor dureroase,
tuseu vaginal)

Estimarea iminentei nasterii

Daca travaliul este prea avansat pentru ca mama sa fie transferata
rapid la maternitate, se vor organiza conditii de igiena corecte pentru
desfasurarea nasterii

Daca nasterea este iminenta, se vor alerta serviciile de ambulanta
pentru adulti si cele pediatrice
Nasterea survenita pe
neasteptate la domiciliu
Gravida nu va incepe manevrele de impingere daca prezentatia nu
este angajata

Nu se va incerca expulzia artificiala a placentei acasa (cu exceptia
cazurilor de hemoragie cataclismica): se va astepta transferul la
maternitate.

Se va asigura monitorizarea sangerarii la domiciliu.

Se va incalzi nou-nascutul.

Se va incerca o eventuala profilaxie a tetanosului.

Familia sau medicul care a asistat la nastere va declara nasterea.
Monitorizarea post-partum
Monitorizarea in sala de nasteri in timpul primelor doua ore dupa
nastere.

Sangerari genitale exteriorizate.

Glob uterin (contractia buna a uterului), semne de anemie si soc.

Cunostinta mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arteriala,
saturatia O2.

Lohiile fiziologice.

Scurgerile vaginale sero-sanghinolente, limitate in primele zile dupa
nastere, cu un miros fad, dar nu fetid.

Contractii uterine fiziologice.

Contractii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alaptare.

Tratament cu analgezice simple.
Tratamentul la iesirea din
maternitate
Contraceptia:
Pilule orale combinate in ziua 21 dupa intreruperea
tratamentului cu Parlodel

Microprogestativ in doza continua, de initiat la
iesirea din maternitate

DIU (se va aplica la 2-3 luni dupa nastere)

In acest timp, se recomanda folosirea prezervativului
Tratamentul la iesirea din
maternitate
Daca este necesar, se vor administra inhibitori ai
alaptarii (Parlodel).


Administrarea suplimentelor de fier, daca este necesar.


Vaccinarea impotriva rubeolei in caz de seronegativitate,
sub acoperirea unei contraceptii eficace. Se va discuta
despre revaccinarea pentru hepatita B si tetanos.
Reinstalarea menstruatiei
Prima menstruatie in termen de sase pana la opt
saptamani dupa nastere, in absenta alaptarii, in termen
de trei luni, daca femeia alapteaza.
Consultatia postnatala
(6-8 saptamani dupa nastere)
Se va verifica absenta complicatiilor: continenta, dureri,
verificarea involutiei uterine.

Se va prescrie contraceptia adecvata.

Daca apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie
exercitii de tonifiere a perineului.