2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 LARINGOSKOPI DAN INTUBASI

Salah satu tanggung jawab seorang ahli anestesi adalah memberikan
pernafasan yang adekuat kepada pasien. Upaya yang sering dilakukan adalah
dengan melakukan laringoskopi dan intubasi. Laringoskopi merupakan tindakan
memvisualisasi laring dengan menggunakan laringoskop. Intubasi endotrakea
adalah suatu tindakan memasukkan pipa kkhusus kedalam trakea sehingga jalan
nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan.
1
Indikasi endotrakeal intubasi
antara lain: menjaga patensi jalan nafas dan memproteksi jalan nafas, pada pasien
dengan kegagalan ventilasi dan oksigenasi.
9

Ada dua saluran nafas manusia: hidung yang bermuara ke nasofaring (pars
nasal) dan mulut yang bermuara ke orofaring (pars oral), kedua bagian ini
dianterior dipisahkan oleh langit-langit dan diposterior dipisahkan oleh faring.
Faring adalah suatu struktur fibromuskular berbentuk U yang memanjang dari dasar
tengkorak ke tulang rawan krikoid dilubang masuk osefagus. Faring terbuka
masing-masing ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan
laringofaring. Di dasar lidah, epiglotis secara fungsional memisahkan orofaring
dan laringofaring.
3
Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1-1. Anatomi saluran pernafasan

Jalan nafas mendapat suplai saraf sensoris dari nervus kranialis. Nervus
lingual mempersarafi 2/3 bagian depan lidah, nervus glossofaringeus mempersarafi
1/3 bagian belakang lidah dan bagian atas faring, tonsil serta permukaan bawah
palatum molle. Nervus vagus mempersarafi jalan nafas di bawah epiglotis dan
bercabang menjadi dua yaitu: nervus laringeus superior, laringeus rekuren dan
laringeus interna. Nervus laringeus superior bercabang menjadi dua bagian yaitu
cabang eksterna (motorik) mempersarafi otot-otot krikoid dan cabang interna
mempersarafi epiglotis dan pita suara.
3
Traktus respiratorius kaya akan reseptor, dengan distribusi terbanyak pada
laring dan pada bagian proksimal trakeobronkial. Terdapat empat tipe reseptor
sensorik pada saluran nafas: (1) reseptor regang yang terdapat pada dinding jalan
nafas, lambat beradaptasi memiliki saraf berdiameter besar dan bermielin; (2) ujung
saraf yang terdapat pada dan di bawah epitelium yang berespon terhadap stimulus
kemikal dan mekanikal, cepat beradaptasi dan memiliki saraf dengan diameter kecil
dan bermielin; (3) reseptor dengan saraf tanpa mielin, polimodal, distimulasi oleh
kerusakan jaringan dan edema, berfungsi sebagai nosiseptor; (4) reseptor yang
khusus untuk rasa dan menelan. Rangsang mekanik akan menstimulasi
mekanoreseptor dan nosiseptor untuk dilanjutkan melalui jaras aferen.
32
Jaras
Universitas Sumatera Utara
aferen somatik maupun viseral terintegrasi penuh dengan sistem simfatis di medulla
spinalis, batang otak dan pusat yang lebih tinggi.
33,34
Laringoskopi dan intubasi merupakan noksius stimuli yang melalui jalur
nyeri (pain pathway) akan menghasilkan respon neuroendokrine.
35
Jaras aferen
dibawa oleh nervus glossofaringeus dari pohon trakeo bronkhial melalui nervus
vagus yang akan mengaktifasi sistem simpatis. Aktifasi sistem simpatis akan
melepaskan katekolamin dari medula adrenal.
34

Stimulasi jalan nafas atas karena tindakan laringoskopi dan intubasi akan
menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan darah dan denyut jantung.
5
Peningkatan tekanan darah berkisar 40-50%
dan peningkatan nadi berkisar 20%. Peningkatan tekanan arteri rerata saat intubasi
berkorelasi dengan peningkatan katekolamin plasma terutama noradrenalin.
7,36

2.2 PREMEDIKASI
Pemberian obat sebelum anestesi untuk menghilangkan kecemasan,
menghasilkan sedasi dan memfasilitasi pemberian anestesi terhadap pasien disebut
premedikasi.
36
Tujuan premedikasi pada dasarnya terdiri dari dua yaitu :
38,39

a. Mempengaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari
- Memberikan sedasi
- Menghilangkan nyeri (memberikan analgesia)
- Membuat amnesia
b. Membantu ahli anestesi :
- Mempermudah atau memperlancar induksi
- Mengurangi jumlah obat-obat anestesi
- Untuk mencegah efek samping dari obat anestesi umum.
- Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas (antisialagogue)
Universitas Sumatera Utara
- Mencegah muntah dan aspirasi.

Premedikasi dapat diberikan dengan menggunakan satu obat atau kombinasi
dari kedua obat. Pemilihan obat untuk premedikasi tergatung tujuan dari
premedikasi itu sendiri misalnya untuk memberikan sedasi dapat diberikan
golongan benzodiazepin, untuk memberikan analgesia dapat diberikan golongan
opioid, sebagai antisialagogue dapat diberikan antikolinergik, mencegah muntah
dan aspirasi dapat diberikan metoklorpropamide dan ondansentron.
39

Opioid adalah obat yang paling baik digunakan sebagai premedikasi untuk
menghilangkan nyeri, dimana opioid bukanlah merupakan obat yang ideal untuk
menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memberikan amnesia.
Pemberian fentanil sebagai premedikasi adalah tindakan yang umum dilakukan
untuk menumpulkan respon hemodinamik selama induksi pada waktu intubasi.
Premedikasi dengan opioid menyebabkan beberapa efek samping diantaranya :
hipotensi, pelepasan histamin, mual dan muntah.
39

Waktu adalah yang penting dalam pemberian premedikasi dimana waktu
tepat dalam pemberian premedikasi akan menghasilkan manfaat yang besar. Secara
umum waktu pemberian secara oral adalah 60-90 menit sebelum pembedahan, bila
diberikan intramuskular dapat diberikan 30-60 menit sebelum pembedahan dan jika
diberikan secara intravena dapat diberikan 1-5 menit sebelum pembedahan.
39

2.3 NYERI
Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang jelas,
cenderung rusak, atau sesuatu yang tergambarkan seperti yang dialami
(International Association for the Study of Pain).
34
Sensasi nyeri adalah suatu
fenomena neuro-biokemikal, ketika terjadi kerusakan jaringan, neurokemikal akan
mengaktifasi nosiseptor pada tempat yang rusak. Nosiseptor adalah reseptor nyeri
Universitas Sumatera Utara
yang ada diseluruh tubuh, letaknya terutama pada permukaan kulit, kapsula sendi,
di dalam periosteum, serta disekitar dinding pembuluh darah.
40

Antara stimuli nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu
rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif disebut sebagai nosiseptif.
Ada empat proses yang terjadi pada suatu nosiseptif yaitu: transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan peroses perubahan rangsang nyeri
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini
dapat berupa stimulasi fisik, kimia ataupu panas. Transmisi adalah proses
penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi tadi melalui saraf
sensorik. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C
sebagai neuron pertama (dari perifer menuju kornu dorsalis medulla spinalis). Pada
kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan menyilang garis tengah dan naik
melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus, yang disebut neuron
kedua. Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang
memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna dan korona radiata menuju
girus postsentralis korteks serebri. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap
rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi
pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi
(peningkatan), ataupun inhibisi (penghambatan). Persepsi adalah proses terahir, saat
stimulasi tersebut mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran,
selanjutnya diterjemahkan dan ditindak lanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut.
41

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3-1. Pain pathway

2.4 FENTANIL


Opioid sudah diberikan ratusan tahun untuk menghilangkan kecemasan dan
mengurangi nyeri yang berhubungan dengan pembedahan. Opioid adalah istilah
yang digunakan untuk obat yang berasal dari opium. Ada beberapa klasifikasi yang
tersedia untuk opioid. Opioid dapat diklasifikasikan menjadi opioid alamiah, semi
sintetis, dan sintetis. Morfin, kodein, dan papaverin adalah opioid alamiah yang
signifikan diklinik yang berasal dari getah tanaman papaver somniferum. Opioid
alamiah dapat dibagi menjadi dua kelas secara kimia. Yang mempunyai cincin
fenantren (morfn, kodein dan tebain), dan senyawa yang mempunyai cincin
benzilisoquinolin yang tidak mempunyai aktifitas opioid (papaverin dan noskapin).
Dari semua opioid alamiah hanya morfin yang secara klinis penting untuk
anestesi.
42,43

Universitas Sumatera Utara
Opioid semisintetis berasal dari morfin yang mana dilakukan satu dari
beberapa perubahan. Misalnya esterfikasi dari satu gugus hidroksil (kodein).
Esterfikasi dari kedua gugus hidroksil (heroin). Oksidasi gugus hidroksil alkohol
menjadi keton atau penurunan dua ikatan cincin benzen (hidromorfon).
42,43

Senyawa sintetis opioid terbagi menjadi empat grup: turunan morfin
(levorphanol), turunan difenil atau metadon (methadone d-propoxyphene), turunan
benzomorfan (fenazosin, pentazosin), dan turunan fenilpiperidin (meperidin,
fentanil, alfentanil, sufentanil dan ramifentanil). Meskipun banyak dari opioid
sintetis sudah digunakan secara IV untuk analgesi dan anestesi secara eksperimen,
turunan fenilpiperidin sekarang ini yang paling dominan digunakan dalam
anestesia sebagai tambahan pada anestesi umum dan sebagai obat utama pada
anestesi jantung dengan dosis yang sangat besar.
42,43

Klasifikasikan yang paling tepat adalah: sebagai agonis (morfin, meperidin,
alfentanil, fentanil, sufentanil, ramifentanil, kodein, hidromorfone, oksimorfone,
oksikodone, hidrokodone, propoksifene, metadone, tramadol, heroin), agonis-
antagonis (Pentazosine, butorfanol, nalbufin, buprenorfin, nalorfin, bremazosin,
dezosin, meptazinol) , dan antagonis (nalokson, naltrekson, nalmefen).
42,43

Opioid agonis menghasilkan analgesi melalui ikatannya dengan reseptor
spesifik yang terdapat diotak dan medulla spinalis. Reseptor opioid mu () , delta
() dan kappa (k). Reseptor opioid termasuk kedalam superfamili reseptor G
protein- coupled . Diperkirakan secara farmakologi fungsi analgesia terdapat pada
reseptor (1) dan depresi pernafasan pada reseptor (2), reseptor 3
berhubungan dengan proses immune oleh karena terdistribusi secara signifikan
pada astrosit, sel endotelial dan makrofag.
42,43

Fentanil merupakan opioid sintetik derivat fenilpiperidin, agonis reseptor ,
100 kali lebih poten dari morfin sebagai analgetik dan diperkenalkan pertama kali
diklinik pada awal tahun 1960 oleh Dr. Paul Jansen. Penggunaan fentanil cukup
populer karena waktu untuk mencapai efek analgetik relatif singkat, dengan durasi
pendek dan tidak banyak mengganggu kestabilan hemodinamik. Durasi yang
Universitas Sumatera Utara
singkat pada penggunaan dosis tunggal menggambarkan cepatnya redistribusi ke
jaringan inaktif. Kelarutan fentanil yang besar terhadap lemak menyebabkan
kekuatan lebih besar dan onset of action yang cepat dibandingkan morfin, yang
mana akan memfasilitasi fentanil berjalan melewati blood brain barrier.
42,43



Gambar 2.4-1. Rumus bangun fentanil

Fentanil di metabolisme oleh enzim sitokrome P-450 dihati menjadi cara N-
Demetilasi, menghasilkan Norfentanil, hidroksiproprionil-fentanil dan
hidroksiproprionil-norfentanil. Metabolit ini diekskresi melalui ginjal dan dapat
dijumpai diurin 72 jam setelah pemberian dosis tunggal fentanil. Kurang dari 10%
fentanil diekskresi tidak berubah diurin.
42,43

Efek farmakologis fentanil tidak berbeda dengan opioid agonis lainnya,
antara lain analgesia, sedasi, mual, muntah dan rigiditas otot, yang terahir ini adalah
efek yang paling sering didapatkan pada pemberian fentanil dibandingkan dengan
opioid agonis lainnya. Fentanil umumnya diberikan secara intravena, pemberian
lain adalah melalui epidural, intratekal dan transdermal.
42,43

Respon hemodinamik diatur oleh batang otak di daerah nukleus solitarius,
nukleus dorsal vagal, nukleus ambigus dan nukleus parabrakhial. Reseptor opioid
banyak yang terdapat di daerah nukleus solitarius dan parabrakhial, terutama
reseptor , sehingga bila diberikan agonis akan menyebabkan hipotensi dan
Universitas Sumatera Utara
bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme analgesia yang dimiliki oleh daerah
ventrolateral periaquaductal gray. Reseptor yang terdapat pada jalur hipotalamus-
pituitari-adrenal yang dimodulasi oleh opioid juga berperan pada stres respon.
42,43

Penurunan tekanan darah dan merupakan pengaruh fentanil terhadap sistem
kardiovaskular meskipun tidak terlalu besar. Pemberian fentanil memberikan efek
yang minimal bahkan tidak menurunkan preload dan afterload. Fentanil tidak
menyebabkan pelepasan histamin dan tidak memiliki efek depresi miokard, karena
itu banyak digunakan sebagai obat primer dalam anestesi bedah jantung atau
anestesi pada pasien dengan fungsi kardiak yang buruk. Bradikardi yang terjadi
akibat pemberian fentanil merupakan hasil dari stimulasi nukleus vagal sentral.
Selain itu fentanil memperlambat konduksi nodus atrioventrikular dan
memperpanjang RR interval, periode refrakter nodus atrioventrikular dan durasi
aksi potensial saraf purkinje.
42,43



Gambar 2.3-2. Analgesia and the pain pathway
2.5 ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)
AINS adalah suatu istilah untuk semua obat yang menunjukkan bermacam-
macam efek kelompok obat mulai dari obat yang menghasilkan analgesi,
antiinflamasi, dan antipiretik. Obat ini dapat dikategorikan secara konvensional
Universitas Sumatera Utara
dalam dua bentuk isoform COX (ibuprofen, naproksen, aspirin, asetaminofen,
ketorolak) dan COX-2 inhibitor selektif (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib,
parecoxib). Semua AINS dan COX-2 inhibitor memiliki ceiling effects dimana
penambahan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek toksis obat ini.
24,44

AINS adalah obat yang secara luas digunakan untuk mengurangi nyeri
sedang sampai nyeri berat dan efek samping yang lebih kecil dibandingkan opioid.
AINS menghasilkan analgesia dan mengurangi inflamasi adalah dengan inhibisi
siklooksigenase (COX) pada jaringan perifer.
22
Inhibisi COX-1 berhubungan
dengan berbagai macam efek samping termasuk dispepsia, ulkus peptikum,
kerusakan ginjal, kerusakan hati, eksaserbasi asma, reaksi alergi, tinitus dan
urtikaria.
23,45

AINS bekerja tidak selektif terhadap enzime siklooksigenase, dimana AINS
akan menghambat kedua isoenzime yaitu siklooksigenase-1 (COX-1) dan
siklooksigenase-2 (COX-2). COX mengkatalisis pembentukan prostaglandin dan
tromboksan dari asam arakhidonat yang berasal dari fospolipid.
24



Gambar 2.4. Mekanisme kerja AINS
Universitas Sumatera Utara
2.5.1 Klasifikasi AINS
Tabel 2.5-1. Klasifikasi AINS
Asam Enolik Asam asetik Asam
propionat
Asam
Fenamik
Selektif
COX-2
Inhibitor
Piroksikam Indometasine Ibuprofen Asam
mefenamat
Celecoxib
Meloksikam Sulindak Naproksen Asam
meklofenamik
Rofecoxib
Tenoksikam Etodolak Ketoprofen Asam
flufenamik
Valdecoxib
Droksikam Diklofenak Flurbiprofen Asam
tolfenamik
Parecoxib
Lornoksikam Nabumeton Oksaprazosin Lumiracoxib
Isoksikam Etoricoxib

2.5.1.1 Deksketoprofen
Deksketoprofen trometamol pertama kali digunakan tahun 1966.
Deksketoprofen dikembangkan dari molekul ketoprofen. Ketoprofen adalah AINS
dari golongan propionic acid yang memiliki stereo isomer yaitu senyawa yang
memiliki dua molekul isomer yang saling berbeda putaran optiknya, yaitu S(+)
enantiomer (dekstro) dan R(-) enantiomer (levo). Kedua isomer ini terdapat dalam
jumlah campuran 1:1 dalam molekul induk ketoprofen. Terbukti bahwa efektifitas
yang timbul dari ketoprofen dihasilkan dari S(+) enantiomer (dekstro) sedangkan
R(-) enantiomer (levo) tidak memiliki efek klinis. Dari penelitian ini maka
disintesis suatu molekul baru deksketoprofen yang merupakan isomer S(+)
enantiomer (dekstro) dengan membuang komponen R(-) enantiomer (levo).
25,46

Pada manusia rac-ketoprofen cepat diabsorpsi setelah pemberian oral
dengan bioavailabilitas 90% dan t
max
0,5-1 jam masa kerja 1,5 sampai 4 jam, tidak
Universitas Sumatera Utara
ada akumulasi setelah pengulangan dosis. Volume distribusi 0,1-0,2 L/kg, dengan
99% deksketoprofen terikat dengan protein terutama albumin. Metabolisme dengan
cara konjugasi dengan asam glukoronat yang menghasilkan derivat acyl-
glucoronide dari obat dan ekskresi melalui urine
28

Deksketoprofen trometamol adalah garam trometamine, disenyawakan
dengan garam trometamol adalah untuk meningkatkan farmakokinetik
deksketoprofen. Keuntungan dari bentuk garam trometamol ini adalah:
25

1. Kelarutan dan absorpsi dalam saluran cerna jauh lebih cepat, maka waktu
untuk mencapai kadar maksimal (T
max
) jauh lebih cepat yaitu sekitar 30
menit.
2. Efek samping lebih minimal, dengan absorpi yang cepat, maka waktu
kontak dengan mukosa saluran pencernaan juga lebih cepat sehingga
mengurangi iritasi mukosa saluran cerna.
3. Dengan dosis yang lebih kecil dan merupakan molekul murni (tidak
dimetabolisme menjadi molekul lain) menyebabkan deksketoprofen
memiliki indeks terapi yang luas, mengurangi beban kerja ginjal dan hati
serta pada pemakaian jangka panjang akan mengurangi efek samping.


Gambar 2.5-2. Rumus bangun deksketoprofen trometamol
Deksketoprofen 25 mg memiliki analgesi yang lebih besar dan efek samping
yang lebih sedikit dibandingkan rasemik deksketoprofen pada pasien dengan
osteoarthritis pada sendi lutut.
24
Pemberian deksketoprofen perioperatif setiap 8 jam
Universitas Sumatera Utara
pada operasi hip arthroplasti memperbaiki analgesia dan menurunkan kebutuhan
opioid.
47
Universitas Sumatera Utara

2.6 KERANGKA KONSEP



















OPIOID (FENTANIL)
NYERI
STIMULASI SIMPATIS DAN
SIMPATOADRENAL
PELEPASAN KATEKOLAMIN
- Macam dan dosis
obat induksi
- Obat tambahan
pada induksi
- Karakteristik
blade dan ETT
- Kondisi pasien
sebelumnya
- Lama intubasi
- Keterampilan
pelaku intubasi
- Status hidrasi
pasien
RESEPTOR DI SALURAN NAFAS
NOXIOUS STIMULI
RANGSANG MEKANIKAL
NOSISEPTOR PERIFER
SARAF PERIFER
KORNU DORSALIS
TRAKTUS SPINOTALAMIKUS
AINS (DEKSKETOPROFEN)
OPIOID (FENTANIL)
RESPON
HEMODINAMIK
Tekanan darah
Tekanan arteri
rerata
Denyut jantung
LARINGOSKOPI
INTUBASI
Universitas Sumatera Utara




Kerangka teori
Faktor perancu
Variabel
dependen/independ

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Universitas Sumatera Utara