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UNIVERSIDAD DEL SINU SECCIONAL CARTAGENa

Facultad de ciencias medicas
Cirugia






COMPLICACIONES DEL BYPASS GASTRICO A LARGO PLAZO






Por
Jessica Katherine Rivera Mendoza






Cartagena, 2014
Dr Lozano
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Contenido

Pag.
Introduccin ...3
Captulo 1
Historia.....4
Captulo 2
Obesidad mrbida ............7
Captulo 3
Bypass gstrico..................................................8
Complicaciones del bypass gstrico.......10
Capitulo 4
Anexos................................................................. 11
Conclusin ....14
Bibliografa ....15










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Introduccin
La obesidad, definida como un ndice de masa corporal mayor a 30 kg/m
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, es una
patologa de muy alta prevalencia mundial. El bypass gstrico es el tratamiento
estndar para el obeso mrbido. Es importante un seguimiento apropiado para
conocer su real utilidad. Estudios han comprobado que pacientes operados con
bypass con un seguimiento de hasta 10 aos han demostrado que hay una
estabilizacin de peso entre 72 y 79 % entre los 12 y 84 meses. Pero a ms largo
plazo, a los 120 meses los son poco los pacientes que recuperan peso,
manteniendo el porcentaje de baja del exceso de peso (EWL) en 55%. Estudios
muestra un 84% de excelentes y buenos resultados 14% regular y 2%
disconforme.
La evolucin del peso es excelente en el bypass, pero hay una tendencia a
recuperar peso en el largo plazo, especialmente en los pacientes que no se
someten a control peridico. Las comorbilidades y la calidad de vida experimentan
mejora notable.















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Historia del bypass gastrico
La historia de la ciruga baritrica se remonta a la edad media cuando fue llamado
a tratar al futuro Rey de Len y Navarra, Sancho I el Craso, quien a consecuencia
de su obesidad no poda ni montar su caballo, al mdico cordobs judo Hasday
Ibn Shaput, quien gracias a su tratamiento Sancho I perdi peso
significativamente, pudo luchar y as recobrar su trono.
La historia de la ciruga baritrica para el manejo de la obesidad mrbida naci en
el ao de 1954 con el cortocircuito yeyunoileal o bypass intestinal, con el propsito
primordial de reducir peso en aquellos pacientes refractarios al tratamiento
mdico.
Kremen y Linner desarrollaron esta ciruga con el objetivo de disminuir la
superficie de absorcin intestinal dando inicio a los procedimientos quirrgicos
malabsortivos. Como consecuencia de la modificacin anatmica y funcional
intestinal se lograba que los pacientes redujeran rpidamente de peso y la
mayora de ellos incluso, lo mantuvieran por largo tiempo, como lo demostraron
los trabajos de Payne y de Scott. Sin embargo, con el paso del tiempo, fueron
apareciendo multitud de complicaciones como diarrea crnica asociada a prdida
de electrolitos, desnutricin, trastornos del metabolismo del calcio, sndrome de
asa ciega por proliferacin bacteriana, seudo-oclusin intestinal, poliartritis
migratoria, colelitiasis, nefropata con litiasis renoureteral y, las ms serias como
insuficiencia heptica progresiva y cirrosis heptica. Los resultados a largo plazo
obligaron a que un nmero de pacientes fuesen reconvertidos y mucho de ellos ya
con dao heptico irreversible, por lo que disminuy considerablemente la
popularidad de la ciruga baritrica.
Durante la dcada de los setenta, Scopinaro en Italia cre la segunda generacin
de tcnicas de malabsorcin conocida actualmente como la operacin que lleva su
nombre, que aunque sufri varias modificaciones por l mismo, tena como
objetivo fundamental impedir que algn segmento intestinal quedara
desfuncionalizado. La operacin incluye una reseccin gstrica distal, tipo Billroth
lI con dos corto circuitos, uno de ellos con una longitud de dos y medio metros
para el alimento y el otro para las secreciones biliopancreticas compartiendo un
canal comn en una longitud de cincuenta centmetros, impidiendo as la
proliferacin bacteriana en asas ciegas, considerada la principal causante de las
complicaciones del bypass yeyunoileal. El acortamiento del intestino favorece la
disminucin de absorcin de grasas y en menor proporcin de protenas, sin
alterar la absorcin de carbohidratos.
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Basado en la prdida de peso observada en pacientes que haban sido sometidos
a resecciones gstricas amplias, en el ao 1966 Mason desarrolla la tcnica de
bypass gstrico con divisin pero sin reseccin gstrica, adicionado a una
gastroyeyunostoma en asa como la tcnica de Bilroth II; y publica sus primeros
resultados en 1967. Esta operacin marca el inicio de los procedimientos
restrictivos como tratamiento de la obesidad mrbida y cuyo objetivo es limitar la
capacidad gstrica en un reservorio pequeo y obtener al mismo tiempo saciedad
temprana. Mltiples modificaciones tcnicas fueron apareciendo con el objeto de
evitar las lceras marginales.
Tambin en 1977, Alden, usando engrapadoras cierra el estmago pero sin
dividirlo y realiza de igual manera la derivacin gastroyeyunal.
Los estudios de absorcin intestinal y la ciruga en pacientes sper obesos, as
como los bypass fallidos indujeron a la utilizacin de tcnicas combinadas,
restrictivas y de malabsorcin utilizando un asa intestinal larga como lo realizaron
Torres y Oca en 1987; cinco aos despus popularizadas por Brolin quien
demostr que dependiendo de la longitud del asa intestinal, se obtena una
prdida de peso mayor y ms duradera.
En el ao 1971, Eduard Mason, considerado el padre de la ciruga baritrica
moderna inici la gastroplastia o engrapado gstrico como procedimiento
solamente restrictivo, fundamentado en tener un reservorio pequeo para obtener
saciedad rpida y con una va o canal estrecho para limitar el paso del bolo
alimenticio, sin embargo se observaron malos resultados por dehiscencias de la
lnea de grapeo y dilatacin del mun gstrico, por lo que hubo que regresar a la
tcnica de divisin gstrica.
Se plantearon modificaciones con el objeto de disminuir las fallas del
procedimiento operatorio, usando el lado gstrico de la curvatura menor para
evitar la dilatacin del mun o remanente, hecho observado con el uso del
segmento de la curvatura mayor, y as controlar el calibre del estoma con el uso
de anillos y bandas. Fabito en l981 realiza la gastrosplastia vertical y utiliza suturas
para reforzar la lnea de grapas, Laws y Linner introducen la tcnica de refuerzo
del estoma con anillo de silastic o banda del mismo material y finalmente con el
uso de fascia para evitar la erosin producida por el silastic y mantener un
dimetro predeterminado y duradero para el paso del alimento. Luego Mason
agrega a la gastroplastia vertical una envoltura con malla de polipropileno
(marlex).
El empleo de la laparoscpia, se inici en Europa con Belachew y Cadieri y
despus de los primeros reportes con buenos resultados a corto plazo,
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favorecieron su uso extensivo en Australia y Latinoamrica. En los Estados Unidos
de Amrica fue aprobada hasta junio del 2001, y a partir de entonces se
increment el nmero de este tipo de intervenciones en forma significativa.
El bypass gstrico laparoscpico reportado por primera vez en 1994 por Wittgrove
con el uso de engrapadoras circulares, marc la diferencia entre la ciruga abierta
y la laparoscpica, constituyendo el parte aguas entre aquellos que no aceptaban
las tcnicas de mnima invasin en la ciruga baritrica. El procedimiento ha sido
modificado de diversas maneras en la tcnica de formacin de la anastomosis
gastroyeyunal y cada da se simplifica la misma; tambin se agreg un
componente de malabsorcin utilizando distintas longitudes de asa yeyunal,
dependiendo de los ndices de masa corporal.
En 1997 Rutledge desarroll el llamado minigastric bypass en Estados Unidos de
Amrica, operacin tcnicamente ms sencilla, criticada localmente por utilizar un
asa no desfuncionalizada para la construccin de la gastroyeyunostoma y
popularizada en Espaa por Carbajo y Garca Caballero.
Recientemente se est utilizando como procedimiento puramente restrictivo la
creacin del tubo gstrico o tambin llamada manga gstrica, que no es otra cosa
ms que el manejo del estmago usado en el procedimiento de la derivacin
biliopancretica con sustitucin duodenal por Marceau y utilizada como primera
parte de la ciruga baritrica laparoscpica en el sper obeso por el grupo de
Gagner, quien consider que la operacin completa tendra demasiado riesgo,
dejando para el segundo tiempo el bypass. La obtencin de una respuesta
favorable en cuanto a prdida de peso, las ventajas de mantener intacta la va
digestiva, la tcnica menos demandante y aparentemente la saciedad conseguida
al disminuir la grelina ha motivado a que muchos grupos de ciruga baritrica estn
en fase de evaluacin del procedimiento, especialmente en el control de peso a
largo plazo.
En Colombia la ciruga baritrica en forma organizada se inici en el ao 1996 con
la primer banda gstrica ajustable por laparoscpia realizada por el Dr. Natan
Zundel. Seis meses despus el grupo del Dr. Rami Mikler y Eduardo Silva iniciaron
la ciruga del bypass gstrico con tcnica abierta y ya para el ao 2001 se iniciaron
las primeras cirugas laparoscpicas por diferentes grupos. Actualmente Colombia
esta a la vanguardia de la ciruga baritrica, practicndose la misma en todos los
centros quirrgicos grandes y con todas las tcnicas conocida.


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Obesidad mrbida
La obesidad mrbida segn los National Institutes of Health (Institutos Nacionales
de Salud) de los Estados Unidos, se define como un sobrepeso de 50 al 100%
encima del peso corporal ideal, o 45 kg sobre el peso corporal ideal. Tambin se
toma en cuenta el criterio de un ndice de masa corporal (IMC) superior a 40.Una
persona adulta con un IMC de 30 o ms se considera simplemente obeso. El
trmino mrbida lo utilizamos en un sentido ms profesional ya que indica estar
relacionada a una enfermedad, en general sndrome metablico.
Se ha reconocido a la obesidad como un factor de riesgo clsico para la
aterosclerosis y enfermedad cardiovascular subsecuente. Es un componente de
un grupo de estados de riesgo cardiovasculares incluyendo hipertensin,
resistencia a la insulina y dislipidemia, las cuales se combinan para formar lo que
hoy se define como sndrome metablico.
En la actualidad se sabe que el TAB (tejido adiposo blanco) produce ms de 50
factores con actividad parecida a la de las citocinas (correctamente denominadas
adipocinas).
Estas adipocinas utilizan mecanismos de accin endocrinos, paracrinos,
autocrinos y yuxtacrinos, e intervienen en una amplia variedad de procesos
fisiolgicos y patolgicos, incluidas la inmunidad y la inflamacin. A ms TAB,
mayor cantidad de estas sustancias que pueden ser liberadas a la circulacin y el
organismo sufrir sus efectos ulteriormente. Hasta hace pocos aos, era una
creencia generalizada la que el tejido adiposo era inerte y slo acumulaba exceso
de caloras. Ahora, sin embargo, hemos aprendido que el tejido adiposo es un
rgano endocrino activo. El tejido adiposo libera cidos grasos, los cuales pueden
causar resistencia metablica a la insulina; y tambin est asociado a niveles
circulantes elevados de PCR (un marcador de inflamacin crnica subclnica) y
niveles bajos de adiponectina.







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Bypass gstrico
El bypass gstrico es un cortocircuito que se realiza a nivel del estmago. Esta
ciruga se utiliza para tratar las obesidades severas reduciendo el tamao del
estmago con el fin de limitar la cantidad de alimento ingerido. El bypass gstrico
se coloca por va laparoscpica, con incisiones simples en el ombligo y en el
pubis. La comida se desvan hacia el intestino sin pasar por el estmago.
La obesidad mrbida es un proceso crnico, multifactorial, sin tratamiento curativo
por el momento. El tratamiento diettico asociado a modificaciones del estilo de
vida, ejercicio y terapia conductual, as como el tratamiento complementario con
medicamentos consigue prdidas de peso de alrededor de 10% a mediano plazo
que contribuyen a mejorar algunas comorbilidades. Sin embargo, debido a las
fallas en el tratamiento se han buscado alternativas capaces de reducir las
comorbilidades asociadas
Las operaciones baritricas se han divido tradicionalmente en tres grupos:
a) Las restrictivas, que producen disminucin de peso al limitar la ingesta (banda
gstrica y manga gstrica).
b) Las malabsortivas, que producen baja de peso al interferir con los procesos de
digestin y absorcin (bypass intestinal).
c) Los procedimientos mixtos.

TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA UTILIZADAS
La ciruga baritrica es el tratamiento ms efectivo para la obesidad severa, pues
produce una disminucin de peso dramtica y duradera. Poires,29 en su serie de
608 pacientes seguidos durante 16 aos vio que el promedio de prdida de peso
fue de 48.2 kg. El uso de porcentaje de prdida de exceso de peso es una medida
que permite comparar las distintas operaciones baritricas. Buchwald30 us esta
medida en un metaanlisis de 2,738 revisiones entre 1990 y 2002 que
involucraban los resultados en 22,094 pacientes.
Estos datos mostraron los siguientes resultados en diferentes tipos de tcnicas
quirrgicas de ciruga baritrica, expresados en % prdida de exceso de peso:
Banda gstrica ajustable: 47.5%
Banda gstrica con gastroplastia vertical: 68.2%
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Bypass con Y de Roux: 61.6%
Bypass biliopancretico con switch duodenal: 79.1%
El trabajo incluye 361 estudios con 478 brazos de tratamiento y 85,048 pacientes.
Basalmente, el promedio de edad fue de 40.0 aos, con un IMC de 47.4 kg/m2,
85% fueron mujeres y 11.5% tuvieron previamente procedimientos baritricos. El
metaanlisis de mortalidad a los 30 das mostr una mortalidad de 0.28% (con IC
de 95% de 0.22-0.34), en un brazo de tratamiento de 475 tratamientos (n = 84,931
pacientes), con una mortalidad total de 30 das a 2 aos de 0.35% (IC 95% 0.12-
0.58) en 140 brazos de tratamiento (n = 19,928 pacientes).
La respuesta de los pacientes a la ciruga baritrica vara de acuerdo con el sexo,
edad, raza, educacin, estatus emocional y nivel de actividad, entre otros.
La mayora de los pacientes alcanzan su mxima prdida de peso a los 2 aos, de
5 al 7% lo hacen hasta los 5 aos.31,32
La falla en la ciruga baritrica an est por definirse. La falla no slo debe
considerarse en el porcentaje de peso que se pierde sino tambin en la falta de
mejora de las comorbilidades como diabetes, asma, infertilidad y funcin
cardiopulmonar.
Estudios en Chile demuestran que: 1) en todos los pacientes con obesidad severa
y mrbida sometidos a bypass gstrico, hay una disminucin significativa del peso
corporal despus de la ciruga; 2) esta baja de peso es mayor en los pacientes con
mayor severidad de la obesidad; 3) que hay un aumento de peso a medida que el
control sea ms alejado; 4) la diabetes se control en 95% de los casos; 5) la
hipercolesterolemia se normaliz en 88%, la hipertrigliceridemia en 94%; 6) hay
anemia en 31% de los pacientes.
El bypass gstrico ha sido la ciruga de eleccin en nuestro grupo. Nos parece que
ofrece los mejores resultados alejados, si bien puede implicar mayor morbilidad.
En el anlisis que hacemos de nuestros resultados nos llama la atencin que a 84
meses, se mantiene un buen resultado en la baja de peso medido con el
porcentaje de prdida de exceso de peso. Los resultados a esa fecha son todos
de pacientes a los que se les haba puesto anillo. Desconocemos cual ser el
resultado de pacientes sin anillo a los 7 aos. Los pocos pacientes controlados a
120 meses muestran una tendencia a recuperar peso, sin embargo, el nmero no
permite una evaluacin estadstica.
En Colombia no se han registrado estudios que demuestren los efectos
secundarios a largo plazo.
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Complicaciones del Bypass gastrico
Las complicaciones pueden incluir, por ejemplo en la banda gstrica, erosin por
la banda (4%), disfagia o deslizamiento de la banda en 1-3% de los casos y
sntomas de reflujo severo. En la ciruga de bypass, una fuga de la anastomosis se
puede presentar hasta de 1.5 al 5% de los casos en nuestra revisin. Hernias
internas se pueden presentar con ms frecuencia en la ciruga laparoscpica por
falla del cirujano en cerrar la brecha mesentrica. La estenosis en el sitio de
anastomosis en los bypass gstricos va de 3 al 11% y se puede manifestar hasta
los 10 das despus de la ciruga. En todas las cirugas se pueden presentar
tromboembolia y colelitiasis (hasta en 30%) por prdida sbita de peso y hernias
en los puertos o sangrado en las lneas de sutura.
En 2008 se public una revisin retrospectiva de 164 pacientes a quienes se les
realiz manga gstrica laparoscpica de 2004 a 2007 en la Cleveland Clinic
Florida. En este estudio, la manga gstrica en un paso fue practicada en 148
pacientes. El ndice de complicaciones fue de 2.9% (4/149), incluyendo una fuga
de la lnea de sutura (0.7%), 1 caso de hemorragia (0.7%), un caso de absceso
postoperatorio (0.7%) y un caso de estenosis de la manga que requiri dilatacin
endoscpica (0.7%).
Una complicacin tarda de coledocolitiasis y estenosis de la va biliar requiri un
procedimiento de Whipple. En 16 pacientes fue usada como ciruga de revisin de
ciruga previa (9%). Uno de estos pacientes tuvo fuga y form un absceso (7.1%)
que requiri operacin. Un caso fue suspendido y dos casos fueron convertidos a
ciruga abierta por la gran cantidad de adherencias. Ningn paciente falleci.
Desafortunadamente, entre ms efectivo el procedimiento el riesgo es mayor. Con
la banda gstrica, manga gstrica y bypass gstrico, la prdida de exceso de peso
a dos aos es, respectivamente, 49, 56 y 73.3%, y los ndices de mortalidad son
de 0.1, 0.15 y 0.8%.
La ciruga baritrica parece reducir la mortalidad total por comorbilidades en 40%
a 10 aos (56% para infarto al miocardio, 92% para diabetes y 60% para cncer).

















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Anexos




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Conclusin
La ciruga baritrica ha demostrado ser una alternativa con muy buenos resultados
para el manejo de la obesidad severa pero infortunadamente conlleva una serie de
efectos secundarios. La gran mayora de estos efectos secundarios pueden ser
prevenidos, esto da especial importancia a una evaluacin completa del paciente
por un grupo interdisciplinario especializado en estos procedimientos que incluya
por lo menos endocrinlogo, psiquiatra, cirujano, y aquellos que manejen cualquier
condicin de base del paciente. Adems es necesario continuar el monitoreo y
manejo del paciente una vez realizada la ciruga para identificar y corregir las
eventualidades, que como se mencion, la gran mayora de stas son predecibles,
prevenibles y tratables.
Los estudios muestran que se realiza con mayor frecuencia en mujeres alrededor
de los 40 aos y con IMC promedio de 46%


































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Bibliografa

http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2008/ce084b.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
40262007000600010

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-
66272005000600005&script=sci_arttext

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-
98872011001100004&script=sci_arttext

http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2005/ju054c.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-
98872011001100004&script=sci_arttext

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
24482008000100004

http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2012/ce122f.pdf