ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 45

RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE ARIP# NAZAL# CU
LAMBOU NAZOLABIAL PREZENTARE DE CAZ



BOGDAN LIVIU CHIOARU
1
, ELENA-RODICA DRAGU
2
, IOAN LASC#R
3

1,2,3
Spitalul Clinic de Urgen# Floreasca, Bucure&ti

Cuvinte cheie:
reconstrucia aripii
nazale, lambou
nazogenian, carcinoma
bazocelular

Rezumat: Func(ionalitatea &i aspectul estetic al nasului, postoperator, pot fi ob(inute numai printr-o
bun# cunoa)tere a anatomiei loco-regionale, astfel nct, n func(ie de defectul postexcizional ob(inut n
urma exciziei forma(iunilor tumorale, chirurgul s# poat# alege cea mai potrivit# tehnic# chirurgical#
reconstructiv#, cu cele mai bune rezultate. Articolul prezint# un caz clinic n care s-a folosit lamboul
nazogenian ca metod# reconstructiv# a aripii nazale drepte, n urma exciziei unei forma(iuni tumorale.
Dup# cum eviden(iaz# &i articolul, cea mai folosit# metod# reconstructiv# a aripii nazale r#mne
lamboul nazogenian.

Keywords: alar
reconstruction,
nasolabial flap, basal
cell carcinoma


Abstract: Restitution of function and aesthetic appearance of the nasal alla can only be achieved with a
very good knowledge of the local and loco-regional anatomy so that, depending on the size of the post-
excisional defect, one can use the best surgical procedure with resulting coverage as close to
physiological. From all the local flaps, the article presents a case report of a nasolabial flap used for
defect coverage on the right alla. As highlighted in the article, the most frequently used method of
reconstructing the nasal alla is this type of flap, which provided good aesthetic and functional outcomes.


1
Autor corespondent: Bogdan Liviu Chioaru, Bd. Mircea Vod, Nr. 36, Bl. M6, Sc. 1, Ap. 18, Sector 3, Bucure#ti, Romnia, Cod postal 030663, E-
mail: bogdanchioaru@gmail.com, Tel: +40728 037407
Articol intrat n redac&ie n 12.08.2013 #i acceptat spre publicare n 21.10.2013
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2013;2(4):45-47
INTRODUCERE
Defectele de arip nazal, fie posttraumatice, fie post-
excizie forma(iune tumoral, sunt dificil de reconstruit, pstrnd
cvasinatural conturul subunit&ii nazale afectate #i simetria
nasului. De-a lungul timpului, chirurgii plasticieni au ncercat s
gseasc diferite metode de reconstruc(ie a piramidei nazale sau
a unei subunit&i estetice a piramidei nazale, unele cu rezultate
bune din punct de vedere estetic #i func(ional, altele fr. Cel
mai pretabil la acoperirea acestor defecte este lamboul
nazogenian, fie cu pedicul inferior, fie cu pedicul superior, n
func&ie de dimensiunea, adncimea #i localizarea defectului.

SCOP
Scopul studiului este acela de a arta c cea mai
folosit metod reconstructiv a defectelor aripii nazale rmne
lamboul nazogenian.

MATERIAL &I METOD# DE LUCRU
Lamboul nazogenian este n continuare cel mai folosit
lambou n reconstruc&ia defectelor de arip nazal. Acest lucru
se poate observa dintr-un studiu statistic efectuat n Clinica de
Chirurgie Plastic a Spitalului Clinic de Urgen& Bucure#ti, n
perioada ianuarie-decembrie 2012. Astfel, dintr-un numr de 29
de pacien(i cronici cu afec(iuni ale piramidei nazale interna(i n
clinic n aceasta perioad, 25 de cazuri au constituit tumori ale
piramidei nazale, reprezentnd 86,20%, 4 cazuri au fost
malforma(ii congenitale ale piramidei nazale, 13,20%. Dintre
cele 25 de cazuri de tumori situate la nivelul piramidei nazale, 2
au fost benigne (8%), 23 au fost tumori maligne (92%),
incluznd carcinoame bazocelulare #i spinocelulare. Din cei 29
de pacien(i cronici, 5 pacien(i au prezentat forma(iuni tumorale
la nivelul aripii nazale, reprezentnd 17,2%. n cazul acestor 5
pacien(i, defectele postexcizionale ale forma(iunilor tumorale au
fost reconstruite n propor(ie de 60% cu lambou nazogenian 3
cazuri )i 40% cu alte tipuri de lambouri 2 cazuri.
Dup excizia formatiunilor tumorale, piesele excizate
au fost trimise la examenul histopatologic.
Dintre aceste cazuri, cel mai reprezentativ este cel al
unei paciente cu carcinom bazocelular recidivat.
Carcinomul bazocelular cutanat #i are originea la
nivelul celulelor pluripotente epidermice #i este mai frecvent
ntlnit la persoanele de sex feminin dup vrsta de 50 de ani. A
fost descris pentru prima dat de Jacob Arthur, n 1827, n
Dublin, descriindu-l ca o forma(iune ulcerat.(1) Studii recente
au demonstrat c dou treimi din carcinoamele bazocelulare sunt
localizate la nivelul fe&ei #i gtului, avnd ca principal
explica&ie expunerea mai ndelungat a acestor regiuni la razele
ultraviolete. Tratamentul de elec&ie n cazul carcinomului
bazocelular rmne cel chirurgical. O rezec(ie chirurgical cu
margini n limite de siguran& oncologic are o rat de recuren&
de 10%. Rezec&ia incomplet a carcinomului prezint o rat de
recidiv de peste 30%.(2,3) n ultima perioad, chirurgii
apeleaz la tehnica Mohs de rezec&ie a carcinomului, pentru a
ob(ine margini tisulare fr invazie tumoral.

CAZ CLINIC
Acesta este o prezentare de caz al unui defect
postexcizional de 2,5 cm n diametru la nivelul aripii nazale
drepte, dup excizia unei forma(iuni tumorale.
O femeie n vrst de 83 de ani s-a prezentat n clinic
cu o forma(iune tumoral ulcerat de aproximativ 2 cm n
diametru, de culoare brun-cenu#ie, cu picheteuri hemoragice, cu
margini relativ bine delimitate, cu suprafa& denivelat,
conopidiform, u#or aderent la planurile profunde, nedureroas
ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 46
spontan #i la palpare, cu evolu&ie n decurs de 2 ani. Pacienta se
)tia n antecedente personale patologice cu epiteliom bazocelular
la nivelul aripii nazale drepte, operat n urm cu 4 ani #i
hipertensiune arterial (figura nr. 1).
A fost realizat marcajul/designul lamboului #i al
forma(iunii tumorale de excizat, pstrndu-se margini de
siguran( oncologic. Excizia forma(iunii tumorale s-a efectuat
respectnd 4 mm de margine de siguran&. Cartilajul nu a fost
excizat, nefiind infiltrat tumoral.
Orientarea pediculului lamboului este de obicei
determinat de localizarea defectului #i de unghiul de rota&ie sau
de avansare al lamboului necesar acoperirii defectului. Grosimea
lamboului este de asemenea determinat de grosimea defectului.
Lamboul se bazeaz pe complexul de vase sus&inut de artera
facial, ce trece din profunzime spre suprafa( (figura nr. 2).

Figura nr. 1. Epiteliom bazocelular la nivelul aripii nazale
drepte


Figura nr. 2. Aspectul dup( excizia forma*iunii tumorale

n acest caz, reconstruc(ia aripii nazale drepte s-a
efectuat cu lambou nazogenian cu pedicul superior. Zona
donoare, #an(ul nazolabial drept, a fost infiltrat cu xilin 1% n
concentra(ie de 1:100000. Planul de disec&ie a nceput distal,
ntre &esutul adipos subcutanat #i fascia muscular, ntr-o direc(ie
infero-superior #i latero-medial.(4) Se continu disec(ia pn
cnd lamboul poate fi transpozi(ionat liber deasupra defectului
nazal. Lund n calcul contractilitatea lamboului, incizia ar
trebui plasat la 1 mm n afara dimensiunilor defectului. Se
sub(iaz baza lamboului, se d o incizie astfel nct s fie evitat
formarea unei urechi de cine la baza pediculului. Pentru a evita
timpul II, sec(ionarea pediculului lamboului, baza lamboului a
fost croit ct mai ngust (15 mm), astfel nct s men&in
viabilitatea lamboului, dar #i s evite formarea unei bucle a
pediculului #i implicit existen&a timpului operator II. Zona
donatoare a permis nchiderea primar cu sutur cu fir 4-0
Prolene. Sutura lamboului la nivelul defectului este de asemenea
realizat cu fir 4-0 Prolene (figurile nr. 3 #i 4)






Figura nr. 3. Lamboul la nivelul defectului


Figura nr. 4. Sutura lamboului la nivelul defectului

Firele de sutur au fost ndeprtate ulterior, la 10-12
zile, pacientei fiindu-i recomandat o igien local delicat )i
evitarea expunerii la soare minim 6 luni.
Dup 3 sptmni, examenul histopatologic a relevat
un carcinom bazocelular infiltrativ, ulcerat, interesnd dermul
profund, hipodermul )i fibrele musculare. Recupa fr interesare
tumoral. Pacienta a fost urmrit pe o perioad de 2 ani, fr
semne de recidiva

DISCUII
n exciziile tumorale n care defectul este mai mic de 1
cm, literatura de specialitate indic o vindecare cicatriceal per
secundam. n general, chirurgii nchid defectele mici prin sutur
primar.
Defectele medii, ce dep)esc 1,5-2 cm sunt acoperite
fie cu gref de piele liber despicat, cu dezavantajul c nu
respect relieful nazal natural, fie cu lambouri de vecintate, n
ncercarea de a pstra conturul natural al subunit(ii nazale.(5)
n cazul defectelor de arip nazal, tratamentul de elec(ie
rmne acoperirea defectului cu lambou nazogenian, aducnd
rezultate estetice bune )i respectnd conturul curbat natural al
aripii nazale. De regul, lambourile nazogeniene necesit doi
timpi operatori, n cel din urm fiind sec(ionat pediculul
lamboului )i modelat conturul nazal.
n cazul prezentat mai sus, cel de-al doilea timp
operator a fost eliminat. Datorit faptului c baza lamboului a
fost croit suficient de ngust ct s permit viabilitatea
lamboului )i rotirea acestuia, la ridicarea )i rotirea lamboului nu
s-au nregistrat urechi de cine sau exces de (esut, astfel nct
zona donoare a putut fi nchis prin sutura primar, iar piciorul
lamboului a recreat perfect conturul )an(ului nazogenian drept.

CONCLUZII
Stabilirea indica(iilor )i contraindica(iilor n
reconstruc(ia nasului sunt influen(ate de mai mul(i factori.
Ace)tia sunt: etiologia, mecanismele de producere, tipul de
leziune )i statusul biologic al pacientului.
Cele mai frecvent ntlnite patologii ale nasului, )i
implicit a aripii nazale, rmn tumorile, reprezentnd 41% din
to(i pacien(ii cu patologie asociat aripii nazale, interna(i n
clinica noastr, n 2012.
ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 47
Excizia tumoral cu margini n limite de siguran(
oncologic permite ob(inerea unor rate de recidiv ct mai mici.
Alegerea judicioas a procedurilor reconstructive,
adaptate fiecrei situa(ii n parte, conduce la rezultate
func(ionale )i estetice bune. n clinica noastr, cele mai
frecvente metode de reconstruc(ie rmn lamboul, dintre care
cea mai mare utilizare o are lamboul nazogenian 57%, cu
pedicul superior, sau cu pedicul inferior, care )i-a demonstrat
versatilitatea )i eficien(a n reconstruc(ia defectelor de arip
nazal.

REFERINE
1. Risk and outcome analysis of 1832 consecutively excised
basal cell carcinomas in a tertiary referral plastic surgery
unit. Malik V, Goh KS, Leong S, Tan A, Downey D,
O'Donovan D, J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010 Dec;
63(12):2057-63.
2. Basal cell carcinoma histological clearance margins: an
analysis of 1539 conventionally excised tumours. Wider
still and deeper?, Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J, J
Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(1):41-7.
3. Review [Management of basal cell carcinomas with
positive margins]., Ros-Buceta L, Actas Dermosifiliogr.
2007 Dec; 98(10):679-87.
4. The versatile naso-labial flaps in facial reconstruction., El-
Marakby HH, J Egypt Natl Canc Inst. 2005 Dec;
17(4):245-50.
5. McGregor IA, McGregor FM. The nose. In: Cancer of the
face and mouth: pathology and management for surgeons.
Churchill livingstone, New York; 1987. p. 263-265.
6. Baker R. Shan, MD, Naficy Sam, MD. Principles of nasal
reconstruction, Mosby, Philadelphia.