Comisin Provincial por la Memoria

Formulario de solicitud de informacin sobre los datos contenidos

en el Archivo de la Direccin de Inteligencia de la Polica de la
Provincia de Buenos Aires.
Observacin: La informacin solicitada en esta ficha se ustifica !or la necesidad de la
identificacin correcta de la !ersona. "e adunta las condiciones de accesibilidad
1- Datos del Interesado
#ombre com!leto:
Fecha de #acimiento: D#I:
Lugar de nacimiento:
Direccin com!leta:
$el%fono & Fa' (orreo electrnico:
Alguna otra informacin )ue u*gue im!ortante !ara au'iliarnos en la b+s)ueda de
informacin: militancia en !artidos !olticos, organi*aciones estudiantiles, gremiales o
barriales, asociaciones, otras organi*aciones !olticas o sociales- lugares de trabao o de
estudio- detenciones legales e ilegales- allanamientos- salidas del !as- alias o nombres de
guerra utili*ados
.o,.....................................................solicito la re!roduccin de los datos )ue sobre mi
!ersona se encuentren contenidos en el acervo de este Archivo )ue se encuentra bao
la guarda de la (omisin Provincial !or la /emoria.
...........................................
firma
La Plata, de de 011