I.

Trisiklik dan Tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik (lazim disingkat menjadi TCA)
merupakan terapi yang efektif untuk orang dengan suatu kisaran luas gangguan,
termasuk depresi, gangguan panic, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan
stress pasca trauma, gangguan obsesif kompulsif, gangguan makan dan sindrom
nyeri. engan keterseediaan beberapa alternati!e yang kurang toksik saat ini,
termasuk selective serotonin reuptake inhibitors (""#I), bupropion ($ellbutrin),
nefazodone ("eizone), !enlafa%ine (&ffe%or), trazodone (esyrel), dan mirtazipine
(#emeron), TCA tidak lagi digunakan secara luas untuk indikasi ini. Antidepresan
Trisiklik
Imipramin suatu deri!at dibenzazepin, dan amitriptilin deri!at
dibenzodikloheptadin, merupakan antidepresi klasik yang karena struktur
kimianya disebut sebagai antidepresi trisiklik. 'edua obat ini paling banyak
digunakan untuk terapi depresi( boleh dianggap sebagai pengganti penghambat
)A* yang tidak banyak digunakan lagi. eri!at dibenzazepin telah dibuktikan
dapat mengurangi keadaan depresi, terutama depresi endogen. +erbaikan
ber,ujud sebagai perbaikan suasana perasaan (mood), bertambahnya akti!itas
fisik, ke,aspadaan mental, perbaikan nafsu makan, dan pola tidur yang lebih baik,
serta berkurangnya pikiran morbid. *bat ini tidak menimbulkan euphoria pada
orang normal. -olongan obat ini bekerja dengan menghambat ambilan kembali
neurotransmitor. Ada yang sangat sensitif terhadap norepinefrin, ada yang sensitif
terhadap serotonin dan ada pula yang sensitif terhadap dopamin. Tidak jelas
hubungan antara mekanisme penghambatan ambilan kembali katekolamin dengan
efek antidepresinya.
Kerja famakologis
"ebagian besar TCA diabsorbsi secara utuh dari pemberian secara oral,
dan terdapat metabolisme yang signifikan dari efek lintas pertama. 'onsentrasi
plasma puncak terjadi dalam . hingga / jam, dan ,aktu parah TCA ber!ariasi dari
01 hingga 21 jam, notyptilin (3i!actile) bias memiliki ,aktu paruh yang lebih
lama. $aktu paruh yang lama memungkinkan semua senya,a ini diberikan sekali
sehari. ibeikan 4 hingga 2 hari untuk mencapai konsentrasi plasma yang stabil.
Impiramine pamoate adalah bentuk depo obat untuk pemberian secara
intramuscular (im) indikasi penggunaan sediaan ini terbatas. TCA menyekat
ambilan kembali serotonin dan noepinefrin sera merupakan antagonis kompetitif
pada reseptor muskarinik asetilkolin, histamine 50, dan reseptor alfa 0, dan 6eta
. adrenegik.
Efek pada ogan dan sistem spesifik
&fek utama TCA adalah pada sistem saraf pusat, meskipun efek
antikolinergik obat ini memberikan kisaran efek samping yang berbeda dan
diperantarai oleh sistem saraf otonom. "elain efek ini, TCA memiliki efek yang
signifikan pada sistem kardio!askular. +ada dosis terapeutik, obat ini digolongkan
sebagai obat anti aritmia tipe 0 A, karena mengakhiri fibrilasi !entrikel dan dapat
meningkatkan pasokan darah kolateral ke jantung yang iskemik. )eskipun
demikian, pada o!erdosis, obat ini sangat kardiotoksik dan menyebabkan
penurunan kontraktilitas, meningkatkan iritabilitas miokardial, hipotensi serta
takikardia.
Indikasi Terapeutik
Gangguan Depresif Berat
Terapi untuk episode depresif dan terapi profilaktik gangguan depresif
berat merupakan indikasi utama untuk menggunakan TCA. *bat ini juga efektif di
dalam menerapi depresi pada pasien dengan gangguan bipolar I. Ciri melankolik,
episode depresif sebelumnya, dan ri,ayat keluarga adanya gangguan depresif
meningkatkan kecenderungan respon terapeutik. Terapi episode depresif berat
dengan cirri psikotik hamper selalu memerlukan pemberian obat anti psikotik
dengan anti depresan secara bersamaan.
Gangguan Mood Akibat Keadaan Medis Umum dengan cirri depresif
epresi akibat keadaan medis umum (depresi sekunder) dapat berespon
terhadap terapi TCA. epresi terkait dengan demensia dan dengan gangguan
gerakan seperti penyakit +arkinson. epresi akibat ac7uired immune deficiency
syndrome (AI") dapat berespon tehadap obat ini.
Gangguan Panik dengan Agorafobia
Imipiramine (Tofranil) merupakan obat trisiklik yang paling sering
dipelajari untuk gangguan panik dengan agorafobia, tetapi TCA lain juga efektif.
8aporan a,al juga menunjukan bah,a imipramine dosis kecil (41 mg perhari)
sering efektif. )eskipun demikian, studi baru9baru ini menunjukan bah,a
biasanya diperlukan dosis anti depresan yang biasa. 6eberapa tahun terakhir ini,
""#I, terutama paro%etine (+a%il), telah menjadi agen tambahan untuk terapi
gangguan panik.
Gangguan Anietas Men!eluruh
+engguanaan do%epine (Adapin, "ine7uan) untuk menerapi gangguan
ansietas disetujui oleh food and drug Administration (:A) di Ameika. "ejumlah
data riset menunjukan bah,a imipramine juga dapat berguna, dan sejumlah klinisi
menggunakan obat yang mengandung kombinasi chlordiazepo%ide dengan
amitryptiline (8imbitrol) untuk campuran ganggguan ansietas dan depresif.
Gangguan "bsesif kompulsif
-angguan *bsesif kompulsif digolongkan sebagai gangguan ansietas.
-angguan ini tampak secara khusus memberikan respons terhadap
chlormipramine dan ""#I. Tidak ada TCA lain yang seefektif clomipramine untuk
gangguan ini. +ercobaan multisentra dengan control placebo menemukan bah,a
clomipramine mengungguli ""#I dan percobaan terkontrol lain menemukan
bah,a pao%etine sama efektifnya dengan clomipramine untuk terapi gangguan
obsesif kompulsif.
Gangguan makan
Anoreksia ner!osa dan bulimia ner!osa telah berhasil diterapi
menggunakan imipramine dan desipramine (;orpramine, pertorfane), meskipun
TCA lain juga dapat efektif.
Gangguan #!eri
-angguan ;yeri kronis, termasuk sakit kepala (seperti migrain), sering
diterapi dengan TCA
Gangguan lain
&nuresis masa kanak sering diterapi dengan imipramine. +enyakit ulkus
lambung dapat diterapi dengan do%epin, yang memiliki efek antihistaminergik
yang nyata. Indikasi lain untuk trisiklik dan tetrasiklik adalah narkolepsi,
gangguan mimpi buruk, serta gangguan stres pascatrauma. *bat ini kadang9
kadang digunakan untuk anak dan remaja dengan gangguan defisit
atensi<hiperakti!itas, gangguan berejalan saat tidur, gangguan ansietas perpisahan
dan gangguan teror tidur. Clomipramine telah digunakan untuk menerapi ejakulasi
dini, gangguan gerakan, dan perilaku kompulsif pada anak dengan gangguan
autistik.
PERHATIAN DAN REAKSI SIMPANG
Efek Psikiatrik
&fek simpang utama semua TCA dan anti depresan lain adalah
kemungkinan untuk mencetuskan episode manik pada pasien dengan dan tanpa
ri,ayat gangguan bipolar I. 'linisi harus mengamati efek ini pada pasien dengan
gangguan bipolar I, terutama jika mania yang dicetuskan zat pernah menjadi
masalah di masa lalu. )engguanakan TCA dosis rendah pada =pasien ini atau
menggunakan agen seperti fluo%etine (+rozac) atau bupropion, yang mungkin
lebih kecil kemungkinannya untuk mencetuskan episode manik, merupakan
tindakan bijaksana. TCA juga dilapokan memicu gangguan psikotik pada pasien
yang rentan.
Efek Antikolinergik
'linisi harus memperingatkan pasien bah,a efek antikolinergik lazim
terjadi tetapi pasien bisa mengalami toleransi terhadap efek ini dengan
berlanjutnya terapi. Amitryptiline (&la!il, &ndep), imipramine, trimipramine
("umontil), dan do%epine merupakan obat yang paling bersifat antikolinergik,
amo%apine (Asendin), nortriptyline, dan maprotiline kurang bersifat antikolinegik,
dan desipramine merupakan yang paling kurang besifat antikolinergik. &fek
antikolinergik termasuk mulut kering, konstipasi, penglihatan buram, dan retensi
urine. +ermen karet tanpa gula, permen, atau tablet hisap befluorida dapat
mengurangi gejala mulut kering. 6ethanecol (>echoline), .4 hingga 41 mg tiga
sampai empat kali sehari, dapat mengurangi hesitensi urine dan dapat membantu
pasien dengan impotensi jika obat dikonsumsi ?1 menit sebelum hubungan
seksual. -laukoma sudut sempit juga dapat dipeburuk dengan obat antikolinergik,
seta tercetusnya glaukoma membutuhkan terapi ga,at darurat dengan agen
mikotik. TCA dapat digunanakan pada pasien dengan glaukoma sudut sempit,
dengan tetes mata pilocarpine yang diberikan bersamaan. &fek antikolinerfik berat
dapat menimbulkan sindrom antikloinergik ""+ dengan kebingungan dan
delirium, terutama jika TCA diberikan dengan antipsikotik atau obat
antikolinergik. "ejumlah klinisi mengguankan physostigmine (Antilirium)
intramuskula atau intra!ena sebagai alat diagnositk untuk mayakinkan adanya
delirium antikolinergik.
$edasi
"edasi adalah efek TCA yang lazim terjadi dan dapat diterima dengan baik
jika tidak dapat tidur merupakan suatu masalah. &fek sedatif TCA terjadi akibat
akti!itas serotonergik, kolinergik, dan histaminergik (50). Amityptiline,
trimipramine, dan do%epin merupakan agen yang paling bersifat sedasi.
Imipramine, amo%apine, nortriptyline, dan maprotiline memiliki beberapa efek
sedasi dan desipramine serta protryptiline yang paling tidak bersifat sedasi.
Efek otonom
&fek otonom yang paling lazim, sebagian karena blokade Alfa 0
adrenergik, adalah hipotensi ortostatik, yang dapat mengakibatkan jatuh serta
cedera pada pasien yang mengalaminya. ;ortryptiline mungkin merupakan obat
yang paling kecil kemungkinannnya untuk menimbulkan masalah tersebut, dan
beberapa pasien berespons terhadapfludrocortisone (:lorinef) 1,14 mg dua kali
sehari. &fek otonom yang mungkin lainnya adalah keringat yang berlebihan,
palpitasi, dan meningkatnya tekanan darah.
Efek jantung
@ika dibeikan dengan dosis terapeutik yang biasa, TCA dapat
menimbulkan takikardia, mendatarnya gelombang T, inter!al AT yang
memanjang, dan depresi segmen "T pada elektrokadiogram (&'-). Imipiramine
memili efek mirip 7uiinidine pada konsentrasi plasma terapeutik dan dapat
mengurangi jumlah kontraksi !entrikel prematu. 'arena obat ini memperpanjang
,aktu konduksi, penggunaannya pada pasien dengan defek konduksi sebelumnya
dikontraindikasikan. +ada pasien dengan ri,ayat gangguan jantung, TCA harus
dimulai dengan dosis rendah, dengan peningkatan dosis secarra bertahap dan
penga,asan fungsi jantung. +ada konsentrasi plasma yang tinggi, seperti yang
terjadi pada o!erdosis, obat menjadi aritmogenik. Agen ini haus dihentikan
beberapa hari sebelum operasi bedah elektif karena dapat terjadi episode
hipertensif selama pembedahan pada pasien yang mendapatkan TCA.
Efek neurologis
isamping sedasi yang dicetuskan oleh TCA dan kemungkinan terjadinya
delirium yang dicetuskan antikolinergik, dua trisiklik (desipramine dan
protriptyline) dikaitkan dengan stimulasi psikomotor. 'edutan mioklonik serta
tremor lidah dan ekstemitas atas lazim terjadi. &fek yang jarang mencakup
hambatan bicara, paratyesia, palsi peroneal dan ataksia.
Amo%apine bersifat unik didalam menimbulkan gejala parkinson, akatisia,
dan bahkan diskinesia, karena akti!itas penyekatandopaminergik dari salah satu
metabolitnya. Amo%apine juga dapat menimbulkan sindrom maligna neuoleptik
pada kasus yang jarang. )aprotiline dapat menimbulkan bangkitan ketika dosis
ditingkatkan terlalu cepat atau dipertahankan pada kadar tinggi terlalu lama.
Clomipramine dan amo%apine dapat lebih mengurangi ambang bangkitan
daripada obat lain di dalam golongkan ini. )eskipun demikian, sebagai salah satu
golongan obat, TCA memiliki risiko yang relatif rendah untuk mencetuskan
bangkitan kecuali pada pasien yang memang memiliki risiko untuk bangkitan
(contoh pasien dengan epilepsi atau lesi diotak). )eskipun TCA tetap dapat
digunakan pada pasien tersebut, dosis a,al harus lebih rendah dari biasanya, dan
peningkatan dosis selanjutnya harus dilakukan secara bertahap.
Efek %ematologis dan Alergik
#uam &ksantematosa ditemukan pada B hingga 4 persen pasien yang
diterapi dengan maprotiline. Ikterik jarang terjadi. Agranulositosis, leukositosis,
leukopenia, dan eosinofilia adalah komplikasi terapi obat tetrasiklik yang jarang
terjadi. )eskipun demikian, seorang pasien yang mengalami nyeri tenggorok atau
demam selama beberapa bulan pertama terapi dengan TCA, harus segera
dilakukan hitung darah lengkap.