L

a Educacin Permanente en el espacio de los servicios de salud es una

modalidad de intervencin de enorme potencial que ha alcanzado diversos grados
de visibilidad y priorizacin en funcin de las concepciones y enfoques
administrativos y organizacionales vigentes.
Un considerable avance se ha generado sobre sus dimensiones
conceptuales y metodolgicas, incluyendo extensas experiencias de validacin.
Sin embargo en la medida que las experiencias avanzan, parece necesario
identificar y delimitar un espacio que podramos denominar de "gestin" de la
Educacin Permanente, que nos permita, mediante una profundizacin de las
relaciones entre Educacin Permanente, Estilos Administrativos y Cultura
Organizacional, identificar mecanismos que incrementen la eficacia y el impacto
de estas intervenciones.
El mundo del trabajo en salud puede ser abordado desde distintas
perspectivas: la administracin general, la sociologa del trabajo, los desarrollos
de las diversas profesiones y especialidades, el desarrollo tecnolgico, los anlisis
econmicos, los procesos de aprendizaje, entre otrore el proceso de trabajo en salud, orientada a
incidir directamente sobre la
calidad de los servicios de salud y ms teleolgicamente sobre la situacin de
salud de la poblacin, dentro de los determinantes de las caractersticas del
modelo organizacional y de las formas de relacionamiento de los servicios con la
sociedad.
Identificado este espacio posible de reflexin e intervencin, comenzamos
a trabajar con la hiptesis siguiente: "las diferentes concepciones que han
tenido xito en estructurar la cultura de los servicios de salud llevan
implcitas concepciones del trabajo, del trabajador, de las relaciones de
poder, de la participacin, de la naturaleza de los contratos de trabajo
formales e informales, que predeterminan los espacios permitidos, los estilos
educacionales, los contenidos y las caractersticas de las demandas que
especficamente pueden hacerse a la Educacin Permanente en Salud (EPS).
El esfuerzo resulta convergente, ya que en los ltimos aos se ha puesto
nfasis en definir la Educacin Permanente como una propuesta educativa
realizada en los mbitos laborales, destinada a reflexionar e intervenir s
En una especie de sntesis operativa ya hemos definido a la Educacin
Permanente en Salud como "la educacin en el trabajo, por el trabajo y para
el trabajo en los diferentes servicios, cuya finalidad es mejorar la salud de la
poblacin".
Esta definicin marca un espacio propio para centrar la EPS, que si bien
es amplio, lo diferencia de otras propuestas e intervenciones educativas. Es
interesante advertir como las diferentes concepciones del trabajo en salud tienen
su correlato en la forma como se concibe la Educacin en y para ese trabajo.
La tendencia creciente al desplazamiento del trabajo en salud, desde el
ejercicio liberal autnomo, individual e independiente, hacia formas de equipos,
organizaciones o redes, no ha permeado los imaginarios profesionales que
continan instalados en la llamada prctica liberal de la profesin, y con
frecuencia la educacin de postgrado es vista como una herramienta para hacer
realidad ese imaginario.
En este captulo en cambio, centraremos el eje en grupos, equipos y redes
que conforman unidades de atencin, buscando no solo el reconocimiento y la
legitimacin de estas formas de organizacin preexistentes, sino tambin
propiciando a travs de la EPS el reforzamiento y la estructuracin de formas
cooperativas de trabajo.
Resulta interesante reflexionar sobre la relacin existente entre la
contradiccin prctica liberal-prctica asalariada de las profesiones y la
contradiccin Educacin Contnua-Educacin Permanente. En los primeros
trminos de la ecuacin se perciben los intereses de la historia personal y en los
segundos de la institucin y los equipos de trabajo.
Las organizaciones en general, y de salud en particular
Manejar un marco referencial comn sobre las organizaciones y el
pensamiento administrativo resulta imprescindible para comprender en qu
espacios estamos interviniendo, mas cuando el trabajo en salud ha devenido mas
y mas institucional.
La "Ciencia administrativa" naci como un campo de prctica y
conocimiento autnomo en los Estados Unidos, focalizando en el trabajo manual,
de manera tal que transform al trabajador en una mquina ergonmica
susceptible de adiestramiento y optimizacin. El fordismo fue responsabilizado de
la deshumanizacin del trabajador, sujetado a una lnea de montaje (lo que fue
magistralmente llevado al cine por Charles Chaplin en su pelcula Tiempos
Modernos), y el Fayolismo consagr, a travs de la Administracin cientfica, un
rgido modelo autoritario de dominacin, disciplinamiento y control, como bases
para el desarrollo organizacional.
Los procesos de "adiestramiento" eran importantes para los clsicos.
Para Taylor por ejemplo, el adiestramiento sobre el trabajador -luego de haber
realizado un estudio "cientfico" y comparativo de tiempos, de movimientos y de
herramientas, utilizando a los trabajadores con mayor rendimiento como factor de
emulacin- era el principal factor de incremento de la productividad.
Para Fayol, el adiestramiento necesario deba centrarse en los gerentes,
dando posiblemente origen y base a la profesionalizacin de los "administradores
del trabajo", concepcin que influir sobre las estrategias dominantes de las
Escuelas de Salud Pblica hasta nuestros das.
En definitiva, para los clsicos (concepciones o imaginarios que an
perduran dentro de los servicios de salud), el edificio de poder de las
organizaciones se basa en autoridad, responsabilidad y disciplina, siendo la
autoridad "el derecho de mandar y el poder de hacerse obedecer"...y la disciplina
"la obediencia al sistema de autoridad existente.....es absolutamente necesaria y
ninguna organizacin puede prosperar sin ella." (8)
Como seal Foucault las tecnologas de adiestramiento,
disciplinamiento y poder sobre los cuerpos no solo estaban estrechamente
interrelacionadas entre s, sino que incluso viajaban de un tipo de institucin a
otra. As las innovaciones disciplinarias de la escuela, del ejrcito, de la crcel,
del hospital o de la fbrica, se intercambian para hacer ms eficaz la accin
productiva, ("el poder produce" seala Foucault, para diferenciar la tradicional
asociacin histrica entre poder y prohibicin).
A fines de los aos 20 las Escuelas de las relaciones humanas descubren,
casi por casualidad, que el sujeto de cambio (o de no cambio) de las instituciones,
no son los trabajadores aislados sino los grupos, que pueden generar una cultura
propicia para las innovaciones, pero que tambin pueden generar resistencia o
pautas de productividad por debajo de los estndares fijados, con la capacidad de
des-socializar o de excluir a quienes trabajen por arriba de las mismas pautas no
escritas.
En referencia al poder, esta escuela detecta la importancia del anlisis de
conflictos manifiestos y larvados, y los mecanismos de la presin horizontal de
los grupos, que tambin pueden ser consideradas redes de poder e influencia, y
que pueden llegar hasta la exclusin y el retiro de la pertenencia y la
representacin (8)
Para esta poca, Drucker (9) seala una ancdota que viene, en su
opinin, a cambiar la historia de la capacitacin. Menciona que durante la
segunda guerra mundial los E.U.A., que tenan un considerable retraso en el
campo de la ptica, entendieron que siguiendo los cnones tradicionales de
capacitacin, no iban a revertir su desventaja relativa en este campo, por lo que
produjeron una innovacin educacional que les permiti reducir los tiempos de
desarrollo de nuevas habilidades, utilizando para ello la experiencia de algunos de
sus propios trabajadores.
Los neoclsicos son probablemente quienes ms influyeron en la
conformacin del pensamiento hegemnico dentro de la administracin
hospitalaria en Amrica Latina, sobre todo por que los autores ms exitosos en
este campo en lengua espaola, se formaron en la poca en que esta escuela era
dominante en los E.U.A. (el texto de Koontz H. y O'Donell "Principios de
Direccin" fue un "best seller" en las Escuelas de Salud Pblica hasta hace pocos
aos).
Desarrollaron las funciones administrativas, flexibilizaron las
estructuras, diversificando las unidades de lnea (mando) y las de staff
(asesoramiento). Sin embargo, manejaban los mismos conceptos de autoridad
que los clsicos; afirman que "la autoridad formal sigue siendo la fuerza bsica
que hace del trabajo directivo lo que es.....La autoridad es la nica fuerza
cohesiva que existe en la empresa" (8) (en el hospital, leyeron nuestros
administradores).
Max Weber es considerado un autor en el campo de la administracin;
aport al estudio y desarrollo de la teora de la burocracia, y a una concepcin del
poder en las organizaciones; para Weber, "el concepto de poder es la capacidad
de inducir a otro a aceptar rdenes", pero lo complementa con otro factor al que
llama "legitimacin", que es el nivel de aceptacin de estas rdenes por afinidad
con las mismas, por reconocimiento, o por delegacin de autoridad, generalmente
asociado al fenmeno de liderazgo, que tambin surgira luego como una
categora para las Escuelas de la Sociologa Industrial, apoyada en los estudios
de Kurt Lewin.
Los estudios de liderazgo dieron origen a la identificacin de diferentes
mecanismos, que parecen legitimar este escurridizo fenmeno.
Para el mismo Weber, el liderazgo poda ser tradicional, carismtico, o
burocrtico; en este sentido vale la pena verificar la preferencia de Weber por un
poder impersonal, sin titular, que remeda las concepciones de un liberal ingls,
J.Bentham -redescubierto por Foucault-. La burocracia perfecta para l es un
panptico, es decir, un dispositivo de poder que funciona sin titular.
Para Lewin, el liderazgo se diferenciaba en autoritario, democrtico, y
"laissez-faire" o permisivo. Durante sus investigaciones lleg a inferir que la
mxima productividad estaba asociada al liderazgo autoritario, pero que en
ausencia del lder la productividad caa por debajo de la de los otros grupos.
Detect que en los grupos con liderazgo democrtico la productividad no era tan
alta como en el primero, pero se mantena con muy escasas modificaciones,
aunque el lder no estuviera presente.
En los grupos de liderazgo permisivo encontr baja productividad y
tambin bajo nivel de satisfaccin con el trabajo.
Las Escuelas de la Teora de la Organizacin confrontaron duramente
con los neoclsicos, demoliendo su pretensin de cientificidad a partir de
denunciar que un conocimiento cientfico no poda estar constituido a partir de
principios o postulados, e incluso demostrando que muchos de los postulados de
los clsicos y neoclsicos se contradecan entre s.
En lo que se refiere a la base de poder de su teora, afirman que "lo
importante no es mandar o tener autoridad sobre los dems sino tener la
influencia necesaria para que la conducta de los dems se ajuste a los objetivos
perseguidos. Influencia es, entonces, la conjuncin de la autoridad con la
comunicacin, con el entrenamiento, con la identificacin y con la eficiencia." Por
su misma concepcin, esta escuela detecta las posibilidades de las intervenciones
educacionales como mecanismos de construccin de influencia.
Si bien la teora de la organizacin gener alguna inquietud entre
nuestros administradores neoclsicos, esa preocupacin fue rpidamente
desplazada por el advenimiento de las Escuelas que aplicaron la teora general de
sistemas, representados por autores como Kazt y Johnson. Esta teora, en
realidad generada como tal en los 30s, hizo en algunas dimensiones retroceder a
la administracin. Sin embargo su seduccin para las Escuelas de Salud Pblica
era irresistible ya que su innegable origen biolgico haca mucho ms sencillo su
aprendizaje para alumnos provenientes de las carreras de salud.
Podemos considerar algunos aportes de esta escuela si tenemos en cuenta
su capacidad de analogizar a "el todo funcionando", la articulacin e
interrelaciones de las partes con el todo y las relaciones entre sistemas,
subsistemas y metasistemas. Sin embargo, de sus analogas biolgicas se
desprende un paradigma conservador; por ejemplo, si consideramos al hospital
como un sistema, el objetivo debe ser la homeostasis o equilibrio, lo que lleva a
ver todo cambio como amenaza, y todo cuestionamiento del poder formal como
iniciativa "entrpica" (principio de los sistemas que habla de la tendencia a su
desorganizacin y desintegracin); en otras palabras, la Escuela sistmica la
ltima de las llamadas tradicionales, surgi como una escuela
epistemolgicamente conservadora (como muchos de los intentos de aplicar este
paradigma biolgico a lo social), y retom criterios de autoridad que haban sido
ya superados por la Escuela de la Teora de la Organizacin.
Los 70s debutan con una profunda crisis y una marcada desconfianza
con lo que haban aportado las Escuelas tradicionales de la administracin, dada
la grave transmutacin por la que atraviesan las economas de los pases
centrales: por el estancamiento de los mercados, por el cambio de los sistemas
productivos, por el incremento del precio de las materias primas, especialmente
del petrleo, entre otras cosas. Lo cierto es que aquellas ciencias de la
administracin, basadas exclusivamente en la eficiencia interna, resultan
incapaces de dar cuenta del fracaso y la quiebra de organizaciones de primera
lnea. Bajo estas condiciones, surge una importante innovacin, que ser
considerada por muchos autores como una verdadera ruptura con el pensamiento
administrativo tradicional. Nos referimos a la ruptura instalada por un
heterogneo grupo de Escuelas incluidas en el movimiento de la denominada
administracin estratgica (AE).
Hermida y Serra (8) detectan, desde 1970 hasta 1991, ocho escuelas de
administracin estratgica a las que propone agrupar en escuelas "hard" y
escuelas "soft". Las primeras son las que reestructuran la organizacin bajo el
principio de generar un pensamiento de afuera para adentro. Esto significa, en la
prctica, el traslado del poder organizacional del rea de produccin al rea de
mercadeo (concepto interesante si consideramos que la mayora de nuestros
administradores hospitalarios continan siendo gerentes de produccin, una
produccin independiente de resultados, y que existe una histrica dificultad para
incorporar epidemilogos en los servicios de salud).
Las escuelas "soft" por su parte se concentran en detectar que en
situaciones de alta competitividad, en ambientes turbulentos y ms an
considerando el desplazamiento de los sistemas productivos desde organizaciones
"mano de obra intensiva" a instituciones "talento intensivo", resulta literalmente
imposible desconocer la calificacin, motivacin, creatividad, iniciativa, de los
trabajadores como uno de los principales factores que puede otorgar esa pe
pecie de interventor que se legitima por delegacin de autoridad, que viene
de las instancias que conducen las macroorganizaciones, de las cuales el servicio
forma parte. En algunos casos se ensayan mecanismos de eleccin interna de
personas, o de ternas que son propuestas a las instancias superiores, que luego
aceptan la legitimidad que este mecanismo supone, y la legalizan con un acto
poltico- administrativo.
En todo caso, la tendencia en los pases latinoamericanos parece estar
dirigida hacia un sistema de gobierno no colegiado, que "derrama" poder de
intervencin hacia "abajo", en subdirectores, jefes de departamento, jefes de
servicio y otros, en un tpico modelo weberiano.
La prevalencia en la cultura institucional de este referencial burocrtico,
no permite explicitar que la "estructura informal de la organizacin no coincide
con la formal" y que hoy en da uno de los principales problemas de
administracin hospitalaria en la Regin de las Amricas es que, en realidad, hay
muchos casos en que, en un sentido estricto, los directores no dirigen los
hospitales.
En otras palabras el problema dominante de estas organizaciones es el de
la gobernabilidad, a pesar de que no se puede culpar de esa ingobernabilidad a
"excesos de participacin", ya que resulta claro que se trata de una extraa
combinacin de ingobernabilidad con rasgos de autoritarismo.
Flippo (16) presenta un principio que sirve para explicar, al menos en
parte, las razones estructurales de esta ingobernabilidad. Seala que "mientras
ms sencillas son las decisiones que se toman en la lnea de produccin, ms fcil
es concentrar poder en la cabeza de la organizacin"; si leemos el principio de
Flippo al revs, podemos reflexionar sobre que probablemente no exista una
organizacin en la que se tomen decisiones tan complejas en la lnea de
produccin (al punto que muy pocas organizaciones tienen profesionales
universitarios -muchos de ellos con postgrados- en la lnea de produccin). Esto
explica porqu no se puede estructuralmente aplicar modelos fabriles ni
burocrticos a los servicios de salud, (al menos no se pueden aplicar sin generar
resistencia o conflicto, larvado o manifiesto).
Si aadimos a esto la conviccin de que, tal como lo expresa Foucault,
existe una amplia circulacin entre estos sistemas microsociales y la sociedad en
su conjunto, no solo en el sentido de como la sociedad determina, sino tambin en
el sentido de como las organizaciones instituyen un orden social, deberamos
decir que ningn proceso de democratizacin de la sociedad estar completo si no
alcanza a las instituciones. Este concepto es especialmente relevante en algunos
de nuestros pases que se encuentran en un doloroso trnsito, desde una historia
reciente de autoritarismos; an as, el proceso de democratizacin de las
instituciones se encuentra ms retrasado que el proceso de la sociedad como un
todo.
Los trabajos de la Administracin Hospitalaria "cientfica" introducidos
por Fajardo Ortiz (17), Barqun y la versin traducida de Owen, al haberse
apoyado en el pensamiento de la escuela neoclsica con sus paradigmas sobre la
autoridad, la naturaleza del trabajo y las caractersticas del trabajador, no
ayudan mucho a resolver el dilema. Sin embargo, continan siendo los referentes
de la formacin en este campo, en muchas de las Escuelas y postgrados de Salud
Pblica de la Regin.
El problema de base parece ser cmo se estructuran mecanismos de
conduccin en los que se acerquen estructura formal e informal, y cmo se libera
a ese profesional o trabajador de salud, sujeto a un modelo organizacional que no
le permite desarrollar sus potencialidades individuales ni grupales. Ese trabajador
que, como ya hemos mencionado, la administracin estratgica aplicada a
organizaciones "talento intensivo" busca desamarrar, para poder contar con su
creatividad, su capacidad de innovacin y su capacidad de emprendimiento.
Esto nos lleva a plantear, anticipndonos a quienes perciben esta
propuesta como muy desestructuradora, que estamos discutiendo sobre
democratizacin de las instituciones, y en consecuencia no estamos propiciando
mecanismos que disminuyan la gobernabilidad, sino que la aumenten.
Otra dimensin central de la discusin sobre la situacin actual de los
servicios de salud es la de haber generado una organizacin
hipercompartimentada que hace que las unidades no solo estn aisladas entre
ellas, sino, lo que es mas grave, se estructuren sobre un total desconocimiento de
lo que sucede fuera de la institucin.
El personal de los servicios de salud, como si trabajara en la sala de
mquinas de un barco cuyo rumbo desconoce, se encuentra aislado de cualquier
reflexin o anlisis sobre necesidades de salud de la poblacin. Se supone que
este anlisis estara expropiado en "el puente de mando"; sin embargo,
lamentablemente en muchos servicios de salud tampoco existen mecanismos,
informacin ni capacidad de lectura de informacin epidemiolgica, social,
demogrfica o cultural.
Esto se verifica por el neto predominio de indicadores de produccin para
medir la eficacia institucional, y la casi inexistencia de informacin o indicadores
de resultado. Al respecto, vale la pena sealar que como parte de la revolucin
del pensamiento administrativo de los 70s se verific la instalacin de un estilo de
pensamiento de "afuera para adentro", que gener una transferencia de poder de
los gerentes de produccin hacia los gerentes de marketing; fenmeno que an no
se verifica en nuestros hospitales en los que los directores siguen siendo gerentes
de produccin.

Educacin permanente y calidad
La problemtica de Recursos Humanos resulta habitualmente invisible
para la poblacin en general e incluso para los usuarios de los servicios de salud.
Sin embargo, el usuario percibe (o sufre) claramente lo que podramos llamar la
calidad de la atencin, que cuando no es satisfactoria se transforma en un
importante problema social.
Donabedian (18) distingue dentro de ese intangible concepto de calidad
tres dimensiones: la tcnica, la interpersonal, y la de "amenidades" o confort;
resulta evidente que en diferentes proporciones, todos ellos se vinculan con el
nivel de desarrollo y motivacin del personal de salud.
Por ello resulta para nosotros evidente que siendo los servicios de salud
"servicios de personas para personas", el principal factor de calidad de la
atencin est constituido por la disponibilidad, la actitud, el conocimiento y el
desempeo de los trabajadores de salud.
En este sentido, la Educacin Permanente, en tanto herramienta para la
investigacin y el (auto) anlisis del trabajo, en tanto instrumento de
problematizacin, en tanto mecanismo para elaborar conflictos, en tanto
propuesta de bsqueda e incorporacin crtica de nuevas tecnologas y de nuevos
procedimientos, es decir, de nuevas formas de hacer las cosas, puede constituirse
en una de las principales estrategias para mejorar la calidad de los servicios de
salud.
Sea que se trate de servicios personales hospitalarios o desconcentrados,
simples o complejos, preventivos o recuperativos, sean programas o proyectos de
salud personales o ambientales, la calidad de estos servicios no ser mayor que la
calidad de la gente que trabaja en ellos. (S puede ser inferior, ya que problemas
organizacionales o tecnolgicos pueden reducir el nivel de desempeo por abajo
de su capac