PRESENTASI KASUS

Pembimbing :
Dr. Wijanto
Dr. Yuniar S.
Penyaji :
Lidyana 2009-061-315
!ri"tina Lim 2009-061-333
#$a Dian %yu 2010-061-009
&e'in 2010-061-06(
%)*on"o %nggria+an 2010-061-06,
-rederi.$ 2010-061-115
%"tri'iani S+itania 2010-061-11/
0er)yn %nge)ina 2010-061-121
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU
FAKULTAS KEDOKTERAN ATMA JAYA
KEPANITERAAN KLINIK RSKO JAKARTA
PERIODE 21 Maret 2011 25 Maret 2011
IDENTITAS PASIEN
1ama : 2n. -
3eni" &e)amin : La$i-)a$i
4mur : 2/ 2a!un
2em5at 6 2angga) )a!ir : 3a$arta7 23 3u)i 19/2
%)amat : Perum P28 b)o$ 2 no. 16 ibubur
Pendidi$an 2era$!ir : S0%
&ebang"aan : W19
%gama : 9")am
Statu" 5er$a+inan : 0eni$a!
Statu" Pa"ien da)am &e)uarga: %na$ $e-2 dari 3 ber"audara
3um)a! "audara )a$i-)a$i :1
3um)a! "audara 5erem5uan :1
Statu" Pe$erjaan : -
Statu" Per$a+inan :rang 2ua : 0eni$a!
2angga) 0a"u$ ;uma! Sa$it : 9 0aret 2011
ANAMNESIS
Di5ero)e! Se.ara : %utoanamne"a
&e)u!an 4tama : Punggung 5ega)-5ega) "eja$ 1 !ari S0;S
&e)u!an 2amba!an : Su"a! tidur7 mim5i buru$
;i+ayat Penya$it Se$arang :
Pa"ien datang $e ;S&: untu$ menja)ani tera5i rumatan metadon dengan do"i" (5
mg. Pa"ien mera"a do"i" yang diberi$an be)um .u$u5 $arena ma"i! mera"a$an
5ega)-5ega) 5ada 5unggung7 "u"a! tidur7 dan mim5i buru$.
;i+ayat 5enya$it da!u)u :
2 ta!un yang )a)u 5a"ien didiagno"i" bron$o5neumonia du5)e< dan dira+at di
;S&: "e)ama 1 bu)an.
;i+ayat Penggunaan =at P"i$oa$ti* :
3eni" =at 2emba$
au
%)$o!o
)
>anja 8en?o %m5!i &o$ain @eroin Sabu2 Li
Perna! Pa$aiA
1.ya 2.tida$
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Seja$ ta!unA 1995 1996 1996 1999 199( 1999-
2000
Satu ta!un
tera$!ir ma"i!
5a$aiA
1.ya
2.tida$
Ya 2ida$ 2ida$ Ya 2ida$ 2ida$
8i)a "atu ta!un
tera$!ir ma"i!
5a$ai7 ... !r y))A
2ia5
!ari
(
$a)i6b)
n
Do"i" dan
*re$uen"i 5a$ai
B tab)et
%)a"an 9<
5a$aiA
1.ingin ta!u
2.tida$ b" to)a$
ta+aran
3. di5a$"a ".r
'erba)
(. di5a$"a ".r
*i"i$
5.)ain2
1 1 1 1 5 1
%)a"an bia"a
mengguna$anA
1.9"eng
2. Santai
3.Pergau)an
(.Stre"
5.&etagi!an
( ( ( ( ( (
%)a"an tida$
mengguna$an
)agiA
1.tida$ ena$
2.bo"an
3.ta$ut ortu
(.ta$ut !u$um
5.ta$ut "a$it
6.ta$ut guru
,.di)arang
agama
/.ingin .oba
"aja
9.mening$at $e
?at )ain
10.)ain2
10 10 10 10 10 10
;i+ayat &e!idu5an Se$"ua) : 8er!ubungan intim dengan 5a.arnya +a$tu
S0% dan i"tri
;i+ayat 0engguna$an 3arum Sunti$ : ada
;i+ayat 2rauma 6 &e.e)a$aan : tida$ ada
;i+ayat 8eruru"an dengan @u$um : 2ida$ ada
;i+ayat Penya$it yang 8er!ubungan dengan Penggunaan =at P"i$oa$ti*:
%bor"i : - @e5atiti" 8 : - Perdara!an ota$ : -
%b"e" : - @e5atiti" : - Pneumonia : C
8ron$iti" : - @9D 6 %9DS: - Sar$oma : -
edera $e5a)a : - 9m5oten"i : - Se)u)iti" : -
#ndo$arditi" : - &an$er @ati : - Se5"i" : -
-ra$tur : - &an$er Paru : - Si*i)i" : -
>angguan 0enta) : - &en.ing nana! : - Siro"i" @e5ati" : -
>a"triti" : - Lu$a 2u"u$ : - Stro$e : -
>egar :ta$ : - 0unta! dara! : - 2uber$u)o"i" 5aru : C
Stre""or P"i$o"o"ia) :
0a"a)a! dengan :rang tua : ada Edengan aya!F
0a"a)a! dengan Saudara : di"ang$a)
0a"a)a! dengan %na$ : -
0a"a)a! dengan %nggota &e)uarga Lain : di"ang$a)
0a"a)a! dengan 9"tri : -
0a"a)a! dengan Pa.ar : -
0a"a)a! dengan 2eman : -
0a"a)a! dengan >uru 6 Do"en 6 Se$o)a! : -
0a"a)a! Pe)ajaran : -
0a"a)a! Pe$erjaan : -
0a"a)a! &euangan : -
0a"a)a! )ain : -
;i+ayat >angguan P"i$iatri :
9n"omnia : C De5re"i : -
%n"ieta" : - S$i?o*renia : -
-obia : - Pani$ : -
%D@D : - P2SD : -
Lain-Lain : -
PEMERIKSAAN FISIK
&eadaan 4mum : 8ai$
&e"adaran : om5o" 0enti"
2e$anan Dara! : 1006,0 mm@g
1adi : 100 <6mnt
Su!u : 3,
0

Perna*a"an : 20 <6mnt
2inggi 8adan :16, .m
8erat 8adan : (6 $g
8entu$ 8adan : %"t!eni"
&e5a)a dan Waja! : &onjungti'a ananemi"7 "$)era ani$teri$7 re*)e$" 5u5i) C6C 7
gera$an bo)a mata bai$ $e "ega)a ara!
Si"tem &ardio'a"$u)ar
9n"5e$"i : 9.tu" .ordi" tida$ ter)i!at
Pa)5a"i : 9.tu" .ordi" tida$ teraba
Per$u"i : 8ata" &anan : )inea "terna)i" de<tra
8ata" &iri : )inea mid.)a'i.u)ari" "ini"tra
8ata" %ta" : 9S 999
%u"$u)ta"i : 83 9 dan 99 regu)er7 murmur -7 ga))o5 -
Si"tem ;e"5iratoriu"
9n"5e$"i : Simetri" da)am $eadaan "tati" dan dinami"
Pa)5a"i : Stem *remitu" $anan G $iri
Per$u"i : Sonor di $edua )a5angan 5aru
%u"$u)ta"i : 8unyi na*a" 'e"i$u)er7 r!on$i -6-7 +!ee?ing -6-
Si"tem >a"trointe"tina)
9n"5e$"i : Datar
Pa)5a"i : Su5e)7 nyeri te$an -7 nyeri )e5a" -7 @e5ar dan Lien tida$
teraba
Per$u"i : 2im5ani di "e)uru! $uadran abdomen
%u"$u)ta"i : 8i"ing u"u" C 2-3 <6mnt
Si"tem 4rogenita)
8%& : 1orma)
1yeri 8er$emi!: -
&u)it : +arna $u)it "a+o matang7 )e"i $u)it - 7 need)e tra.$ C
&e)ainan &!u"u" : 2ida$ ada
HASIL PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Penam5i)an : Si$a5 dan 5eri)a$u bai$7 ber5a$aian ra5i!7 tam5a$
tenang
Peri)a$u dan a$ti'ita" P"i$omotor: 8ai$
Si$a5 ter!ada5 Pemeri$"a : &oo5erati*
Pembi.araan : S5ontan7 tida$ ada gangguan berba!a"a7 )an.ar
0ood : #ut!ym
%*e$ : Se"uai
&e"era"ian : Sera"i
>angguan Per"e5"i
@a)u"ina"i : -
9)u"i : -
%ru" Pi$iran
Produ$ti'ita" : u$u5
&ontinuita" : 2ida$ terganggu
9"i Pi$iran
Preo$u5a"i 5i$iran : -
Wa!am : -
4"a!a 8unu! Diri : -
Sen"orium 7 &ogniti*
&e"adaran : om5o" menti"
:rienta"i
Wa$tu : 8ai$
2em5at : 8ai$
:rang : 8ai$
Situa"i : 8ai$
Daya 9ngat
;e.ent memory : 8ai$
9mmediate memory : 8ai$
;emote memory : 8ai$
&on"entra"i 7 Per!atian : 8ai$
Pi$iran %b"tra$ : 8ai$
Pengenda)ian 9m5u)" : 8ai$
9n"ig!t : 8ai$ Ederajat ti)i$an 6F
3udgement : 8ai$
2ara* da5at di5er.aya : Da5at di5er.aya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
@a"i) Pemeri$"aan Laboratorium :
o @emato)ogi : 8e)um di)a$u$an
@a"i) Pemeri$"aan ;adio-Diagno"ti$ : 8e)um di)a$u$an
@a"i) Pemeri$"aan #)e$trodiagno"ti$ : 2ida$ di)a$u$an
@a"i) Pemeri$"aan P"i$o)ogi" : 0ood eut!ym
@a"i) #'a)ua"i So"ia) :-
RIWAYAT PERAWATAN PENGOBATAN REHABILITASI SEBELUMNYA
Perna! 0enja)ani Deto$"i*i$a"i : -
Perna! 0enja)ani ;a+at 3a)an : ta!un 200,
Perna! 0enja)ani ;a+at 9na5 : ta!un 2009
Perna! 0enja)ani Deto$"i*i$a"i e5at : -
Perna! 0enja)ani ;e!abi)ita"i : -
Perna! 0enja)ani Program ;umatan
1. 0etadon : C "eja$ 9 0aret ta!un 2011 dengan "aat ini
rumatan 25 mg di nai$$an "am5ai tangga) 23 0aret 2011 menjadi 50 mg

2. 8u*ernor*in : -
3. 1a)tre$"on : -
(. odein : 200,
RESUME
Pa"ien )a$i-)a$i u"ia 29 ta!un7 datang $e ;S&: "endiri dengan $e)u!an utama
mia)gia 5ada bagian 5unggung "eja$ 1 !ari S0;S di"ertai dengan in"omnia dan mim5i
buru$. Pa"ien datang untu$ tera5i rumatan !arian metadone. ;i+ayat 28 dan 5neumonia C.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
%$"i" 9 : -11.22 >angguan menta) dan 5eri)a$u a$ibat 5enggunaan o5ioida.
Sindrom $etergantungan. &ini da)am 5enga+a"an $)ini" atau dengan 5engobatan 5engganti
%$"i" 99 : 2ida$ ada diagno"i"
%$"i" 999 : 2ida$ ada diagno"i"
%$"i" 9D : Pa"ien mera"a $urang 5er!atian dari orang tua Eaya!F
%$"i" D : S$a)a >%- 90-/1
>eja)a minima) 7 ber*ung"i bai$7 .u$u5 5ua"7 tida$ )ebi! dari
ma"a)a! !arian yang bia"a
PROGNOSIS
Hua ad Ditam : dubia ad bonam
Hua ad -un.tionam : dubia ad bonam
Hua ad Sanationam : ma)am
PENATALAKSANAAN
- Diberi$an met!adone "e"uai dengan do"i" rumatan "ebanya$ 50 mg "e.ara teratur
"etia5 !ari
SARAN PENATALAKSANAAN
Pa"ien dia+a"i "u5aya tida$ 5utu" berobat7)a)u 5emberian met!adone di$urangi
"e.ara 5er)a!an-)a!an.
SARAN PEMERIKSAAN
- 82%
- -oto ;o t!ora<
- D2
- %nti @9D
- D(