Format 1

PAKTA INTEGRITAS
Saya/Kami
1)
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
2. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
3. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) .
catatan
Sesuai Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada isikan nama
SKPD/agian Nomor SK Peneta!an PPHP angga! SK Peneta!an PPHP entang sesuaikan
dengan SK Peneta!an PPHP" ditun#u$ sebagai Pe#abat/Panitia
1)
Penerima %asi! Pe$er#aan
&PP%P) untu$ pa$et pe$er#aan/$egiatan !ing$up
2)
isikan nama !aket !eker"aan/
SKPD/agian
1)
" dengan ini menyata$an :
1. ida$ a$an me!a$u$an pra$te$ KKN '
2. ($an me!apor$an $epada piha$ yang berwa#ib/berwenang apabi!a ada indi$asi KKN
dida!am proses pengadaan barang/#asa ini '
3. )a!am proses pengadaan ini ber#an#i a$an me!a$sana$an tugas sebagai
Pe#abat/Panitia
1)
Penerima %asi! Pe$er#aan se*ara bersih" transparan" dan pro+esiona!
da!am arti a$an mengerah$an sega!a $emampuan dan sumber daya se*ara optima!
untu$ memberi$an hasi! $er#a terbai$ sesuai tugas dan $ewenangan yang diberi$an '
,. (pabi!a Saya/Kami
1)
me!anggar ha!-ha! yang te!ah Saya/Kami
1)
nyata$an da!am Pa$ta
Integritas ini" Saya/Kami
1)
bersedia di$ena$an san$si mora!" san$si administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan $etentuan peraturan perundang-undangan
yang ber!a$u.
(muntai" ............
/ang menyata$an :
1. .....................Nama "elas ........tanda tangan
2. .....................Nama "elas ........tanda tangan
3. .....................Nama "elas ........tanda tangan
#atatan $
1)
Pili% sala% satu
2)
Pakta Integritas ini dibuat sebelum PPHP melaksanakan kegiatan/!eker"aann&a dan da!at dibuat
satu kali untuk semua kegiatan &ang dilaksanakan atau setia! kali !aket !eker"aan (!eker"aan &ang
ditugaskan ke!ada PPHP dicantumkan dalam SK !enun"ukan &ang bersangkutan sebagai PPHP).
Pakta Integritas ini di!egang ole% PA/KPA' PPK dan PPHP &ang bersangkutan.
10
Format 2
Ko! surat SKPD
Nomor : nomor surat PPK (muntai" ..........
0ampiran : isikan "umla% lam!iran
Periha! : Permintaan Pemeriksaan
Hasil Pengadaan Barang/Jasa
K e p a d a
/th. Pe#abat/Panitia
1)
Penerima %asi! Pe$er#aan
pada isikan nama SKPD/agian
di 1
(23N(I
Sehubungan dengan surat isikan nama Pen&edia arang/Jasa Nomor
isikan nomor surat tangga! isikan tanggal periha! isikan !eri%al surat tentang
!ermintaan !en&era%an !eker"aan" dengan ini diminta$an untu$ $iranya
dapat di!a$u$an proses peni!aian/pemeri$saan/pengu#i*obaan
3)
dan
penerimaan terhadap hasi! pe$er#aan isikan nama !eker"aann&a.
Sebagai bahan pertimbangan" beri$ut ter!ampir :
1. (anda ukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' Surat Perinta% Ker"a'
Surat Per"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an
kontrak "ika ada.
). Kelengka!an sesuai bidang !engadaan' sekurang*kurangn&a $
Peker"aan Konstruksi $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*
kurangn&a -.' /-.' dan 0--.)' as build dra1ing' la!oran konsultan
!enga1as' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll.
Pengadaan arang $ +oto ,isual barang' bukti ke!emilikan' garansi/
"aminan' la!oran*la!oran (misal "ika ada training !enggunaan dan
o!erasional)' dll.
Jasa Konsultansi $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara
!emba%asan la!oran &ang dilengka!i +oto)' dll.
Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -.'
/-.' dan 0--.)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika
!akai konsultan !enga1as)' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*
"aminan' dll.
Se!an#utnya hasi! pe$er#aan Saudara tersebut $iranya dapat
dituang$an da!am bentu$ 4erita (*ara Serah erima %asi! Pe$er#aan.
)emi$ian disampai$an atas perhatian dan $er#asamanya diu*ap$an
terima $asih.
PPK"
Nama Je!as
NIP
embusan :
- Pengguna (nggaran isikan nama SKPD di 1 (muntai
3)
!ada !rinsi!n&a tugas Panitia/Pe"abat Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) dalam menerima %asil
!eker"aan adala% terlebi% da%ulu %arus melakukan !emeriksaan dan !enilaian' namun "ika di!andang
!erlu untuk lebi% memastikan dan menguatkan dalam !engambilan ke!utusan' PPHP da!at
melakukan !engu"icobaan ter%ada! %asil !engadaan barang/"asa sesuai ketentuan &ang diatur dalam
kontrak/SPK.
11
Format 3
Ko! Surat SKPD
Perhatian $ 3ormat ini k%usus untuk !engadaan barang $
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
N5256 : isikan nomor berita acara PPHP
4erdasar$an surat Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) pe$er#aan isikan nama !aket
!engadaann&a Nomor ... tangga! periha! .....' ma$a pada hari ini ... tangga! ......
bu!an ... tahun dua ribu ....." $ami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
2. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
3. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
4)
/ang berdasar$an Keputusan Pengguna (nggaran isikan nama
SKPD Nomor .... tangga! ... tentang isikan tentang sesuai
SK !enun"ukkan PPHP " ditun#u$ sebagai Pe#abat/Panitia
Penerima %asi! Pe$er#aan" se!an#utnya disebut PI%(K K7S(3.
bahwa sehubungan pe$er#aan pengadaan barang isikan nama !aket !engadaann&a sesuai
isikan bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian) nomor ....
tangga! .... dan sete!ah di!a$u$an pemeri$saan/peni!aian/pengu#i*obaan
3)
o!eh PI%(K
K7S(3" dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
0. Semua barang hasi! pengadaan tersebut yang diperi$sa/dini!ai/diu#i *oba o!eh PI%(K
K7S(3 ada!ah berupa :
N5 N(2( 4(6(N8 276K /P7
SP7SI9IK(SI
7KNIS
J320(%
4(6(N8
K7.
1
2
3 )st
). %asi! pemeri$saan/peni!aian/pengu#i*obaan
3)
ada!ah sebagai beri$ut :
jika dapat diterima isikan : 4arang-barang tersebut te!ah sesuai dengan spesi+i$asi"
#um!ah dan da!am $ondisi bai$" !eng$ap serta dapat dioperasi$an dengan sebagaimana
mestinya dengan disertai $e!eng$apan-$e!eng$apannya berupa isikan antara lain
serti+ikat garansi' bukti ke!emilikan (S(NK/PK)' dll. Selan"utn&a diteruskan ke butir 5
dan 4 diba1a%.
Jika tidak dapat diterima isikan : 4arang-barang tersebut diantaranya/se!uruhnya
1)
masih terdapat $e$urangan/$erusa$an
1)
" yaitu : isikan/"elaskan kekurangan*
kekurangan/kerusakan' dll &ang men&ebabkan barang tersebut tidak bisa diterima.
utir 5 dan 4 diba1a% tidak !erlu dicantumkan' dan tamba%kan kalimat $
Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ meminta $epada piha$ Penyedia
4arang untu$ isikan misaln&a mencuku!i kekurangan*kekurangan' mem!erbaiki
kerusakan sesuai %asil !emeriksaan dimaksud.
5. Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ me!an#ut$an $e proses serah
terima barang atas pe$er#aan tersebut.
4. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan !ayanan purna #ua!" tetap menga*u pada
$etentuan da!am SPK/$ontra$ dan/atau #aminan !ain yang mengi$uti atas barang
tersebut dari PI%(K K7)3( (misal $ ser,ice gratis dalam "angka 1aktu tertentu' ganti
s!are!art gratis dalam "angka 1aktu tertentu' dll).
12
)emi$ian 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan se!an#utnya.
Pe#abat/Panitia Penerima %asi! Pe$er#aan :
,)
1. ............Nama "elas .......tanda tangan
2. ............Nama "elas .......tanda tangan
3. ............Nama "elas .......tanda tangan
4)
Jika PPHP berbentuk Pe"abat &ang ber"umla% 0 orang' maka cuku! 0 orang PPHP &ang
bersangkutan' "ika berbentuk !anitia dengan "umla% gasal sekurang*kurangn&a 5 orang maka
dicantumkan semuan&a.
Catatan penting :
0. 6ntuk semua !engadaan barang/"asa' setela% !en&edia barang mem!erbaiki kerusakan atau
mencuku!i kekurangan atau %al*%al lain &ang dimintakan ole% PPK' maka !en&edia barang
kembali meminta ke!ada PPK untuk !roses sera% terima' selan"utn&a PPK kembali
memerinta%kan ke!ada PPHP untuk melakukan !emeriksaan/!enilaian/ !engu"icobaan dan berita
acara !emeriksaan %asil !eker"aan dibuat kembali. Jika selama !roses !erbaikan/!emenu%an ole%
!en&edia barang tern&ata mele1ati masa kontrak/SPK maka ke!ada !en&edia barang dikenakan
sanksi sesuai ketentuan &ang berlaku' antara lain denda' dll.
). 6ntuk semua !engadaan barang/"asa' segala dokumen dan data dukung lain (antara lain
garansi' bukti ke!emilikan' serti+ikat kela&akan' "aminan !urna "ual' dll) &ang termasuk dalam
kelengka!an dan ditun"ukkan !ada !roses !emeriksaan/!enilaian/!engu"icobaan ole% PPHP'
%arus meru!akan kelengka!an dokumen dan data dukung lain yang sama !ada saat dilakukan
sera% terima antara !en&edia barang/"asa dengan PPK serta %al ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan !eraturan &ang berlaku).
13
Format 4
Ko! Surat SKPD
Perhatian $ 3ormat ini k%usus untuk !eker"aan konstruksi/"asa lainn&a/"asa konsultansi $
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
N5256 : isikan nomor berita acara PPHP
4erdasar$an surat Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) pe$er#aan isikan nama !aket
!engadaann&a Nomor ... tangga! periha! .....' ma$a pada hari ini ... tangga! ......
bu!an ... tahun dua ribu ....." Saya/Kami
1)
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
2. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota)
3. Nama/NIP : Isikan Nama dan NIP PPHP
Jabatan : Isikan Jabatan dalam PPHP (Ketua/Sekretaris/Anggota) .
,)
te!ah me!a$u$an peni!aian" pemeri$saan" pengu#ian
3)
se*ara !angsung terhadap hasi!
pe$er#aan isikan !aket !eker"aan !engadaan barang/"asan&a yang di!a$sana$an o!eh isikan
nama !en&edia barang/"asa" dan dengan memperhati$an :
0. (anda ukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' Surat Perinta% Ker"a'
Surat Per"an"ian/kontrak) Nomor .. tanggal .' isikan "uga nomor dan
tanggal !eruba%an kontrak "ika ada.
). Kelengka!an sesuai bidang !engadaan' sekurang*kurangn&a $
Peker"aan Konstruksi $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -.' /-.'
dan 0--.)' as build dra1ing' I7' la!oran konsultan !enga1as' la!oran !elaksanaan
!eker"aan' Jaminan*"aminan' dll.
Jasa Konsultansi $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara !emba%asan
la!oran &ang dilengka!i +oto)' dll.
Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -.' /-.' dan
0--.)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika !akai konsultan !enga1as)'
la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll.
3ntu$ itu Saya/Kami
1)
menyata$an menerima/menolak
1)
hasi! pe$er#aan tersebut dengan
pen#e!asan sebagai beri$ut :
6ntuk Peker"aan Konstruksi/Jasa 2ainn&a$ Jika menerima' misal keterangann&a berbun&i $
tela% sesuai dengan s!esi+ikasi dan kontrak' dll. (uliskan !ula disini ,olume !eler"aann&a
misaln&a untuk bangunan gedung disebutkan luas bangunan' "umla% lantai' dll. Jika
menolak karena !ada %asil !emeriksaan/!enilaian/!engu"ian ditemukan kekurangan/
cacat/kerusakan maka %arus dicantumkan disini data*data kekurangan/ cacat/kerusakan
&ang dilam!iri +oto ,isual dan diisikan rekomendasi ba%1a PPK meminta !en&edia %arus
mem!erbaiki bagian*bagian &ang disebutkan dengan sebagaimana mestin&a sesuai
ketentuan kontrak/SPK. PPK kemudian memerinta%kan !en&edia untuk menindaklan"uti
dengan sebagaimana mestin&a. Selan"utn&a setela% !en&edia melakukan !erbaikan dengan
sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan dalam kontrak/SPK' !en&edia meminta (dengan
surat) ke!ada PPK untuk !roses !en&era%an !ertama dan PPK setela% menerima surat dari
!en&edia selan"utn&a memerinta%kan PPHP kembali melakukan !emeriksaan/
!enilaian/!engu"ian
5)
untuk memutuskan menerima atau menolak %asil !erbaikan &ang
dilakukan !en&edia tersebut.
6ntuk Jasa Konsultansi $ Jika menerima' misal keterangann&a berbun&i $ tela% sesuai
dengan s!esi+ikasi dan kontrak' dll. Jika menolak karena !ada %asil !emeriksaan/!enilaian
ditemukan kekurangan maka disini %arus dicantumkan data*data kekurangann&a dan
diisikan rekomendasi ba%1a !en&edia %arus melengka!i dengan sebagaimana mestin&a
sesuai ketentuan kontrak/SPK. PPK kemudian memerinta%kan !en&edia untuk
menindaklan"uti dengan sebagaimana mestin&a. Setela% !en&edia melakukan !erbaikan
dengan sebagaimana mestin&a sesuai ketentuan dalam kontrak/SPK' !en&edia meminta
(dengan surat) ke!ada PPK untuk !roses !en&era%an !eker"aan dan PPK setela% menerima
surat dari !en&edia selan"utn&a memerinta%kan PPHP kembali melakukan !emeriksaan/
!enilaian untuk memutuskan menerima atau menolak %asil !erbaikan &ang dilakukan
!en&edia tersebut.
14
6ntuk !eker"aan konstruksi dan "asa lainn&a &ang memerlukan masa !emeli%araan lainn&a
"ika diterima $ Se!an#utnya $epada PPK dapat dire$omendasi$an untu$ menerima hasi!
pe$er#aan penyedia dima$sud yang $emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah erima
Pertama.
6ntuk !eker"aan konstruksi dan "asa lainn&a "ika tidak diterima $ maka langsung ke
Demikian erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan ini dibuat dengan sebenarn&a guna
ba%an selan"utn&a.
6ntuk !eker"aan "asa konsultansi "ika diterima $ Se!an#utnya $epada PPK dapat menerima
hasi! pe$er#aan penyedia dima$sud yang $emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah
erima 0aporan ($hir.
6ntuk !eker"aan "asa konsultansi "ika tidak diterima $ maka langsung ke Demikian erita
Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan ini dibuat dengan sebenarn&a guna ba%an selan"utn&a
6ntuk !eker"aan "asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan "ika diterima $
Se!an#utnya $epada PPK dapat menerima hasi! pe$er#aan penyedia dima$sud yang
$emudian dituang$an da!am 4erita (*ara Serah erima %asi! Pe$er#aan &untuk !eker"aan
"asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan).
6ntuk !eker"aan "asa lainn&a &ang tidak memerlukan masa !emeli%araan "ika tidak
diterima $ maka langsung ke $
)emi$ian 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan se!an#utnya.
/ang menyata$an :
Pe#abat/Panitia Penerima %asi! Pe$er#aan
,)
:
1. .....................Nama "elas ........tanda tangan
2. .....................Nama "elas ........tanda tangan
3. .....................Nama "elas ........tanda tangan
#atatan $
Ke1a"iban !en&edia mem!erbaiki cacat/kurang %asil !eker"aan tersebut' sebagaimana dis&aratkan
!ada Pasal 58 a&at (5) Per!res Nomor /4 (a%un )-0-.
Jika di!erlukan' catatan cacat/kurang da!at dibuat ter!isa% dari berita acara ini dengan +ormat &ang
disesuaikan ke!erluan namun meru!akan bagian &ang tidak tidak ter!isa%kan dari berita acara ini dan
di dalam berita acara ini di"elaskan ba%1a catatan cacat/kekurangan terlam!ir.
15
Format 5
Ko! surat SKPD
476I( (:(6( S76(% 76I2( 4(6(N8
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor .....
tangga! ..... tentang SK Penun"ukkan PPK.
(!amat : Isikan alamat kantor PPK
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan nama !en&edia
Jabatan : Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan
(!amat : Isikan alamat !en&edia
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan :
Nama pe$er#aan : isikan nama !eker"aan !engadaan barang
Nomor Kontra$/SPK : isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada
angga! Kontra$/SPK : isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada
0ama/angga! Pe!a$sanaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
0ama/angga! Peme!iharaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
)engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor
erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! ... sesuai +ormat 5" ma$a
dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
1. PI%(K K7)3( me!a$u$an penyerahan barang sebagaimana dima$sud $epada PI%(K
K7S(3.
2. PI%(K K7S(3 menerima penyerahan barang yang diserah$an o!eh PI%(K K7)3(.
3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima pertama hasi!
pe$er#aan ini tetap menga*u pada $etentuan isikan bukti !er"an"ian (kontrak/SPK)
nomor ..... tangga! ...... dan $etentuan peraturan yang ber!a$u.
)emi$ian 4erita (*ara Serah erima 4arang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
se!an#utnya.
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7)3(
Nama Pen&edia'
(andatangan dan ca!
Nama
"abatan
/ang 2enerima :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan $
erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada
kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom
Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk Peker"aan Pengadaan arang.
16
Format 6
Ko! surat SKPD
476I( (:(6( S76(% 76I2( P76(2(
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor .....
tangga! ..... tentang SK Penun"ukkan PPK.
(!amat : Isikan alamat kantor PPK
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan nama !en&edia
Jabatan : Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan
(!amat : Isikan alamat !en&edia
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan :
Nama pe$er#aan : isikan nama !eker"aan
Nomor Kontra$/SPK : isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada
angga! Kontra$/SPK : isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada
0ama/angga! Pe!a$sanaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
0ama/angga! Peme!iharaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
)engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor
erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! ... sesuai +ormat 4" ma$a
dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
1. PI%(K K7)3( me!a$u$an penyerahan pertama hasi! pe$er#aan sebagaimana
dima$sud $epada PI%(K K7S(3.
2. PI%(K K7S(3 menerima penyerahan pertama hasi! pengadaan barang/#asa yang
diserah$an o!eh PI%(K K7)3(.
3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima pertama hasi!
pe$er#aan ini tetap menga*u pada $etentuan isikan bukti !er"an"ian (kontrak/SPK)
nomor ..... tangga! ...... dan $etentuan peraturan yang ber!a$u.
)emi$ian 4erita (*ara Serah erima Pertama ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
se!an#utnya.
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7)3(
Nama Pen&edia'
(andatangan dan ca!
Nama
"abatan
/ang 2enerima :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan $
erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada
kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom
Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk Peker"aan Konstruksi dan Jasa 2ainn&a &ang memerlukan masa
!emeli%araan.
17
Format 7
Ko! surat SKPD
BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPRAN AKHIR
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna
(nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor ..... tangga! .....
tentang SK Penun"ukkan PPK.
(!amat : Isikan alamat unit ker"a PPK
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan Nama Pen&edia
Jabatan : Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan.
(!amat : Isikan alamat !en&edia
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
3ntu$ pe$er#aan :
Nama pe$er#aan : isikan nama !eker"aan
Nomor Kontra$/SPK : isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada
angga! Kontra$/SPK : isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada
0ama/angga! Pe!a$sanaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
)engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor erita Acara
Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! ... beserta data du$ungnya (+ormat 4)" ma$a
dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
1. PI%(K K7)3( me!a$u$an penyerahan !aporan a$hir terhadap hasi! pengadaan #asa $onsu!tansi
dima$sud diatas $epada PI%(K K7S(3.
2. PI%(K K7S(3 menerima penyerahan !aporan a$hir hasi! pengadaan #asa $onsu!tansi
dima$sud diatas dari PI%(K K7)3(.
3. %a!-ha! !ain yang ber$enaan dengan pas*a serah terima !aporan a$hir ini tetap menga*u
$epada $etentuan da!am $ontra$/SPK dima$sud dan $etentuan peraturan yang ber!a$u.
)emi$ian 4erita (*ara Serah erima 0aporan ($hir ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
se!an#utnya.
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7)3(
Nama Pen&edia'
(andatangan dan ca!
Nama
"abatan
/ang 2enerima :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan $
erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada
kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom
Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk !eker"aan Jasa Konsultansi.
18
Format 8
Ko! surat SKPD
476I( (:(6( S76(% 76I2( %(SI0 P7K76J((N
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor .....
tangga! ..... tentang SK Penun"ukkan PPK.
(!amat : Isikan alamat kantor PPK
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan nama !en&edia
Jabatan : Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan
(!amat : Isikan alamat !en&edia
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
4ahwa sehungan dengan se!esainya pe!a$sanaan pe$er#aan :
Nama pe$er#aan : isikan nama !eker"aan
Nomor Kontra$/SPK : isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada
angga! Kontra$/SPK : isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada
0ama/angga! Pe!a$sanaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
0ama/angga! Peme!iharaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
)engan memperhati$an 4erita (*ara Pemeri$saan %asi! Pe$er#aan Nomor isikan nomor
erita Acara Pemeriksaan Hasil Peker"aan dari PPHP tangga! ... sesuai +ormat 4" ma$a
dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
1. PI%(K K7)3( me!a$u$an penyerahan hasi! pe$er#aan sebagaimana dima$sud
$epada PI%(K K7S(3.
2. PI%(K K7S(3 menerima penyerahan hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an
o!eh PI%(K K7)3(.
3. erhadap ha!-ha! yang ber$enaan dengan pas*a serah terima ini tetap menga*u pada
$etentuan isikan bukti !er"an"ian nomor ..... tangga! ......
)emi$ian 4erita (*ara Serah erima %asi! Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan se!an#utnya.
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7)3(
Nama Pen&edia'
(andatangan dan ca!
Nama
"abatan
/ang 2enerima :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan $
erita acara dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada
kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai 9!. :.--- dan ca! !ada kolom
Pen&edia.
Perhatian : 3ormat ini untuk !eker"aan Jasa 2ainn&a &ang tidak memerlukan masa
!emeli%araan
1
Format
Ko! surat SKPD
476I( (:(6( S76(% 76I2(
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor .....
tangga! ..... tentang SK Penun"ukkan PPK.
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan Nama PA/KPA
NIP : Isikan NIP PA/KPA
Jabatan : Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
berdasar$an
Keputusan 4upati %u!u Sungai 3tara Nomor ..... tangga!
..... tentang SK Penun"ukkan PA/KPA.
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
)engan memperhati$an :
#antumkan semua berita acara &ang dibuat sebelumn&a dan &ang terkait dengan
!en&era%an ini.
ma$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
1. PI%(K K7S(3 menyerah$an hasi! pengadaan barang/#asa $epada PI%(K K7)3(
untu$ pe$er#aan-pe$er#aan sebagaimana ter*antum da!am )a+tar Pengadaan
4arang/Jasa pada !ampiran berita a*ara ini.
2. PI%(K K7)3( menerima hasi! pengadaan barang/#asa yang diserah$an o!eh PI%(K
K7S(3 untu$ pe$er#aan-pe$er#aan sebagaimana ter*antum da!am )a+tar Pengadaan
4arang/Jasa pada !ampiran berita a*ara ini.
3. 0ampiran-!ampiran dan data du$ung dari proses serah terima ini ada!ah sebagaimana
ter!ampir dan di#e!as$an da!am !ampiran berita a*ara ini.
,. 0ampiran berita a*ara dan data du$ung sebagaimana dima$sud da!am ang$a 1" 2
dan 3 diatas merupa$an bagian yang tida$ terpisah$an dari berita a*ara ini.
;. Ji$a terdapat $e$urangan atau $etida$sesuaian atas hasi! pengadaan barang/#asa
yang diserah$an o!eh PI%(K K7S(3 $epada PI%(K K7)3(" ma$a PI%(K K7S(3
diharus$an me!a$u$an penyesuaian-penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang
tanggung #awabnya berada pada PI%(K K7S(3.
)e$i$ian 4erita (*ara Serah erima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan se!an#utnya.
/ang 2enerima
PI%(K K7)3(
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna
(nggaran"
(andatangan dan ca!
Nama
NIP
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan $
erita acara beserta lam!irann&a dibuat dalam rangka! dua' untuk disim!an PA/KPA dibubu%i materai
9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK dibubu%i materai dan ca! !ada kolom
PA/KPA.
20
Format 10
0ampiran : 4erita (*ara Serah erima
Nomor : isikan nomor berita acara PPK
angga! : isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA
#ANG !ISERAHTERIMAKAN
JENIS PEKERJAAN $ PENGA!AAN BARANG/PEKERJAAN KNSTR%KSI/JASA LAINN#A
N
PAKET
PEKERJAAN
K!E REK&
ANGGARAN
NILAI 'R()
*L%ME
NAMA
PEN#E!IA
MERK/
SPESI"IKASI
LKASI
N& !AN TGL
BA
PEMERIKSAAN
PPHP
N& !AN TGL
BA SERAH
TERIMA PPK
!GN
PEN#E!IA
!ATA
!%K%NG
N& dan TGL
B%KTI
PERJANJIAN
KET
PAG% KNTRAK
A B C ! E " G H I J K L M N
J%MLAH
/ang 2enerima
PI%(K K7)3(
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
(andatangan dan ca!
Nama
NIP
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor kode rekening anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
21
Kolom D $ Diisi besar nilai !agu anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom ; $ Diisi besarn&a nilai kontrak/SPK/kuitansi/bukti !embelian/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom 3 $ Diisi ,olume !engadaan (dengan satuan meter' unit' bua%' kubik' dll)
Kolom < $ Diisi nama !en&edia barang/"asa (#=' P(' toko' outlet !en"ualan' dll)
Kolom H $ Diisi merk dan s!esi+ikasi teknis sesuai &ang tercantum dalam kontrak/SPK. 6ntuk !eker"aan konstruksi/Jasa 2ainn&a' kolom ini da!at dikosongkan dan
!en"elasan s!esi+ikasi dibuatkan lembaran k%usus sebagaimana !ormat 11"
Kolom I $ Diisi lokasi !elaksanaan !eker"aan !engadaan barang/"asa (agar diisi dengan "elas dan detil)
Kolom J $ Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan &ang dibuat ole% Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) +ormat 5 dan 4
Kolom K $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan Pen&edia.
Kolom 2 $ Diisi "enis*"enis data dukung &ang dilam!irkan' sekurang*kurangn&a $ Peker"aan Konstruksi $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan (sekurang*kurangn&a -.' /-.'
0--.)' as build dra1ing' I7' la!oran konsultan !enga1as' la!oran !elaksanaan !eker"aan' Jaminan*"aminan' dll. Pengadaan arang $ +oto ,isual barang'
bukti ke!emilikan' garansi/ "aminan' la!oran*la!oran (misal "ika ada training !enggunaan dan o!erasional)' dll. Jasa 2ainn&a $ +oto ,isual kema"uan !eker"aan
(sekurang*kurangn&a -.' /-.' 0--.)' as build dra1ing' la!oran konsultan !enga1as ("ika !akai konsultan !enga1as)' la!oran !elaksanaan !eker"aan'
Jaminan*"aminan' dll. (ermasuk "uga semua berita acara &ang tela% dibuat.
Kolom 7 $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak
"ika ada
Kolom N $ Diisi keterangan lain &ang ingin ditamba%kan.
2am!irkan "uga data dukung sebagaimana dimaksud/disebutkan dalam kolom K dan 2.
22
Format 11
0ampiran : 4erita (*ara Serah erima
Nomor : isikan nomor berita acara PPK
angga! : isikan tanggaln&a
PENJELASAN SPESI"IKASI TEKNIS PEKERJAAN KNSTR%KSI/JASA LAINN#A
+)
N
N& %R%T !ALAM
!A"TAR PENGA!AAN
PAKET PEKERJAAN %RAIAN SPESI"IKASI TEKNIS
MASA
PEMELIHARAAN
A B C ! E
/ang 2enerima
PI%(K K7)3(
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
(andatangan dan ca!
Nama
NIP
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nomor urut !aket !eker"aan sebagaimana tercantum dalam da+tar !engadaan barang/"asa sebagaimana !ormat 10
Kolom # $ Diisi nama !aket !eker"aan
Kolom D $ Diisi uraian s!esi+ikasi teknis sesuai &ang tercantum dalam kontrak/SPK/bukti !er"an"ian dan !eruba%ann&a.
Kolom ; $ Diisi lama dan tanggal mulai sam!ai dengan berak%irn&a masa !emeli%araan
23
Format 12
0ampiran : 4erita (*ara Serah erima
Nomor : isikan nomor berita acara PPK
angga! : isikan tanggaln&a
!A"TAR PEKERJAAN JASA KNS%LTANSI
#ANG !ISERAHTERIMAKAN
N PAKET PEKERJAAN
K!E REK&
ANGGARAN
NILAI 'R()
NAMA
PEN#E!IA
LKASI
NMR dan
TGL BA
PEN#& LAP&
AKHIR
NMR !AN
TGL BA
PEMERIKSAAN
PPHP
!ATA
!%K%NG
N& dan TGL
B%KTI
PERJANJIAN
KET
PAG% KNTRAK
A B C ! E " G H I J K L
J%MLAH
/ang 2enerima
PI%(K K7)3(
Pengguna (nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran"
(andatangan dan ca!
Nama
NIP
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor kode rekening anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom D $ Diisi besar nilai !agu anggaran !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
24
Kolom ; $ Diisi besarn&a nilai kontrak/SPK/kuitansi/bukti !embelian/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom 3 $ Diisi nama !en&edia barang/"asa
Kolom < $ Diisi lokasi kegiatan !engadaan barang/"asa (agar diisi dengan "elas dan detil)
Kolom H $ Diisi Nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir !ada +ormat >.
Kolom I $ Diisi nomor berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan &ang dibuat ole% Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan (PPHP) +ormat 4.
Kolom J $ Diisi Diisi "enis*"enis data dukung &ang dilam!irkan' sekurang*kurangn&a $ la!oran ak%ir' la!oran*la!oran (misal berita acara !emba%asan la!oran &ang
dilengka!i +oto)' semua berita acara &ang tela% dibuat' dll.
Kolom K $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrak
"ika ada
Kolom 2 $ Diisi keterangan lain &ang ingin ditamba%kan.
2am!irkan "uga data dukung sebagaimana dimaksud/disebutkan dalam kolom K dan 2.
25
Format 13
Ko! surat SKPD
Nomor : nomor surat KPA (muntai" ..........
0ampiran : isikan "umla% lam!iran
Periha! : La(oran Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa
K e p a d a
/th. Pengguna (nggaran
pada isikan nama SKPD/agian
di 1
(23N(I
)engan ini di!apor$an bahwa proses pengadaan barang/#asa yang
te!ah di!a$sana$an ada!ah sebagai beri$ut :
1. isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan.
2. isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan.
3. isikan nama !aket !eker"aan &ang dilaksanakan.
,. dan seterusnya.
(dapun ber$enaan re$apitu!asi da+tar pengadaan barang/#asa yang
te!ah di!a$sana$an beserta data du$ungnya ada!ah sebagaimana ter!ampir.
)emi$ian disampai$an guna bahan se!an#utnya.
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
#atatan $
2a!oran !elaksanaan !engadaan barang/"asa ini da!at dibuat untuk tia! kali !aket !engadaan
barang/"asa atau dibuat secara gabungan bebera!a !aket !engadaan barang/"asa &ang men"adi
tanggung "a1ab KPA &ang bersangkutan.
26
Format 14
0ampiran Surat Kuasa Pengguna (nggaran
Nomor isikan nomor surat KPA
angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
JENIS PEKERJAAN $ PEKERJAAN KNSTR%KSI/PENGA!AAN BARANG/JASA LAINN#A
N PAKET PEKERJAAN
N& !AN TGL
BA
PEMERIKSAAN
PPHP
N& !AN
TGL BA
PEN#E!IA
!ENGAN
PPK
N& !AN
TANGGAL
BA PPK
!ENGAN
KPA
N !AN TGL
B%KTI
PERJANJIAN
NILAI PERLEHAN 'R()
N& !AN TGL
SP,!/B%KTI
PEMBA#ARAN
KET
PAG% KNTRAK PERENC PENG-SN A!M J%MLAH
A B C ! E " G H I J K L M N
J % M L A H
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara Pen&edia dengan PPK (+ormat /' : dan ?).
Kolom ; $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan KPA
Kolom 3 $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal!eruba%an kontrak "ika ada
Kolom < $ Diisi nilai !agu anggaran !aket !eker"aan
Kolom H $ Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I $ Diisi nilai !erencanaan' "ika !erencanaan &ang sama untuk lebi% dari satu !eker"aan konstruksi namun masi% se"enis' maka !encantuman nilai !erencanaan
27
adala% dengan memasukkan sesuai nilai bobotn&a. 7isal $ satu bua% !erencanaan dengan bia&a sebesar 9!. 0- "uta (meru!akan nilai !erole%an) untuk
!eker"aan !embangunan sekola% A dengan nilai kontrak 9!. 5-- "uta' sekola% dengan nila kontrak 9!. )-- "uta' sekola% # dengan nilai kontrak 9!. /-- "uta'
maka nilai !erencanaann&a $
untuk sekola% A adala% sebesar @ 5-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. 5 "t
untuk sekola% adala% sebesar @ )-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. ) "t
untuk sekola% # adala% sebesar @ /-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. / "t
Selan"utn&a !ada kolom N (keterangan) baris &ang sama' %arus di"elaskan asal*usul kegiatan !erencanaan dan !enga1asann&a &aitu dengan mencantumkan
nomor urut sebagaimana !ormat 15' misaln&a !erencanaan !ada kegiatan sekola% A tersebut ada !ada nomor urut / dan !enga1asann&a ada !ada nomor urut
0-' maka !ada kolom N diisi P/'C0-.
6ntuk !engadaan barang da!at dicantumkan "uga "ika sebelumn&a dibuat dokumen !erencanaann&a' namun "ika tidak ada da!at dikosongkan sa"a.
Kolom J $ Diisi nilai !enga1asan dengan cara !engisian se!erti !er%itungan bobot sebagaimana conto% !ada kolom I diatas.
Kolom K $ Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa A %onorarium PPHP A bia&a
!er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) A bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) A !enggandaan A
bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
Kolom 2 $ Diisi "umla% nilai kolom H A I A J A K
Kolom 7 $ Diisi nomor dan tanggal SP)D atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran
atas bia&a !engadaan barang/"asa &ang dikeluarkan.
Kolom N $ Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a..
Format 15
28
0ampiran Surat Kuasa Pengguna (nggaran
Nomor isikan nomor surat KPA
angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN JASA KNS%LTANSI #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
N
PAKET
PEKERJAAN
N& !AN TGL
BA SERAH
TERIMA PPHP
N !AN TGL
BA SERAH
TERIMA LAP&
AKHIR
N !AN TGL
BA SERAH
TERIMA PPK
!ENGAN KPA
N !AN
TANGGAL
B%KTI
PERJANJIAN
NILAI PERLEHAN 'R()
N& !AN TGL
SP,!/B%KTI
PEMBA#ARAN
KET
PAG% KNTRAK A!M& J%MLAH
A B C ! E " G H I J K L
J % M L A H
Kuasa Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D $ Diisi nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir +ormat >.
Kolom ; $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima !eker"aan antara PPK dengan KPA (+ormat 8)
Kolom 3 $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak)' isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrakn&a
"ika ada
Kolom < $ Diisi nilai !agu anggaran !aket !eker"aan
Kolom H $ Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I $ Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa A %onorarium PPHP A bia&a
!er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) A bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) A !enggandaan A
2
bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
Kolom J $ Diisi "umla% nilai kolom H A I
Kolom K $ Diisi nomor dan tanggal SP)D atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran
atas bia&a !engadaan "asa konsultansi &ang dikeluarkan.
Kolom 2 $ Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a..
30
Format 16
Ko! surat SKPD
Nomor : nomor surat PA (muntai" ..........
0ampiran : isikan "umla% lam!iran
Periha! : La(oran Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa
K e p a d a
/th. B%PATI H%L% S%NGAI %TARA
di 1
(23N(I
)engan ini di!apor$an bahwa proses pengadaan barang/#asa yang
te!ah di!a$sana$an pada isikan nama SKPD' se$a!igus diusu!$an nama SKP)
yang bertinda$ sebagai pengguna hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud"
yaitu sebagai beri$ut :
N %RAIAN PAKET PEKERJAAN
%S%LAN SKP!
PENGG%NA
KET
(dapun ber$enaan dengan rin*ian dan re$apitu!asi da+tar pengadaan
barang/#asa yang te!ah di!a$sana$an beserta data du$ungnya ada!ah
sebagaimana ter!ampir.
)emi$ian disampai$an guna bahan se!an#utnya.
Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
Catatan :
Disera%kan ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara melalui #agian Penge$o$aan %set &aerah Setda Kab.
HS6.
31
Format 17
0ampiran Surat Pengguna (nggaran
Nomor isikan nomor surat PA
angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN BARANG/JASA #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
JENIS PEKERJAAN $ PEKERJAAN KNSTR%KSI/PENGA!AAN BARANG/JASA LAINN#A
N PAKET PEKERJAAN
N& !AN TGL
BA
PEMERIKSAAN
PPHP
N& !AN
TGL BA
PEN#E!IA
!ENGAN
PPK
N& !AN
TANGGAL
BA PPK
!ENGAN
KPA
N !AN TGL
B%KTI
PERJANJIAN
NILAI PERLEHAN 'R()
N& !AN TGL
SP,!/B%KTI
PEMBA#ARAN
KET
PAG% KNTRAK PERENC PENG-SN A!M J%MLAH
A B C ! E " G H I J K L M N
J % M L A H
Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor dan tanggal berita acara !emeriksaan %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan
Kolom D $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara Pen&edia dengan PPK (+ormat /' : dan ?).
Kolom ; $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima antara PPK dengan KPA
Kolom 3 $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak) dan isikan "uga nomor dan tanggal!eruba%an kontrak "ika ada
Kolom < $ Diisi nilai !agu anggaran !aket !eker"aan
Kolom H $ Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I $ Diisi nilai !erencanaan' "ika !erencanaan &ang sama untuk lebi% dari satu !eker"aan konstruksi namun masi% se"enis' maka !encantuman nilai !erencanaan
32
adala% dengan memasukkan sesuai nilai bobotn&a. 7isal $ satu bua% !erencanaan dengan bia&a sebesar 9!. 0- "uta (meru!akan nilai !erole%an) untuk
!eker"aan !embangunan sekola% A dengan nilai kontrak 9!. 5-- "uta' sekola% dengan nila kontrak 9!. )-- "uta' sekola% # dengan nilai kontrak 9!. /-- "uta'
maka nilai !erencanaann&a $
untuk sekola% A adala% sebesar @ 5-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. 5 "t
untuk sekola% adala% sebesar @ )-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. ) "t
untuk sekola% # adala% sebesar @ /-- "t / (5-- "t A )-- "t A /-- "t) B 9!. 0- "t @ 9!. / "t
Selan"utn&a !ada kolom N (keterangan) baris &ang sama' %arus di"elaskan asal*usul kegiatan !erencanaan dan !enga1asann&a &aitu dengan mencantumkan
nomor urut sebagaimana !ormat 18' misaln&a !erencanaan !ada kegiatan sekola% A tersebut ada !ada normor urut / dan !enga1asann&a ada !ada nomor
urut 0-' maka !ada kolom N diisi P/'C0-.
6ntuk !engadaan barang da!at dicantumkan "uga "ika sebelumn&a dibuat dokumen !erencanaann&a' namun "ika tidak ada da!at dikosongkan sa"a.
Kolom J $ Diisi nilai !enga1asan dengan cara !engisian se!erti !er%itungan bobot sebagaimana conto% !ada kolom I diatas.
Kolom K $ Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa A %onorarium PPHP A bia&a
!er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) A bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) A !enggandaan A
bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
Kolom 2 $ Diisi "umla% nilai kolom H A I A J A K
Kolom 7 $ Diisi nomor dan tanggal SP)D atau dokumen*dokumen !endukung se!erti +aktur' kuitansi dan bukti !emba&aran lainn&a untuk memastikan "umla% !emba&aran
atas bia&a !engadaan barang/"asa &ang dikeluarkan.
Kolom N $ Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a.
3ormat 0: dibuat ole% PA untuk mela!orkan semua kegiatan &ang ada dalam SKPD tersebut ke!ada Ke!ala Daera%.
Format 18
33
0ampiran Surat Pengguna (nggaran
Nomor isikan nomor surat KPA
angga! isikan tanggaln&a
!A"TAR PENGA!AAN JASA KNS%LTANSI #ANG TELAH !ILAKSANAKAN
N
PAKET
PEKERJAAN
N& !AN TGL
BA SERAH
TERIMA PPHP
N !AN TGL
BA SERAH
TERIMA LAP&
AKHIR
N !AN TGL
BA SERAH
TERIMA PPK
!ENGAN
PA/KPA
N !AN
TANGGAL
B%KTI
PERJANJIAN
NILAI PERLEHAN 'R()
N !AN
TANGGAL
SP,!
KET
PAG% KNTRAK A!M& J%MLAH
A B C ! E " G H I J K L
J % M L A H
Pengguna (nggaran"
Nama
NIP
#atatan Pengisian $
Kolom A $ Diisi nomor urut
Kolom $ Diisi nama !aket !eker"aan !engadaan barang/"asa &ang dilaksanakan
Kolom # $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima %asil !eker"aan dari Pe"abat/Panitia Penerima Hasil Peker"aan +ormat 4
Kolom D $ Diisi nomor dan tanggal berita acara !en&era%an la!oran ak%ir antara PPK dengan !en&edia +ormat >
Kolom ; $ Diisi nomor dan tanggal berita acara sera% terima !eker"aan antara PPK dengan PA/KPA (+ormat 8)
Kolom 3 $ Diisi nomor dan tanggal bukti !er"an"ian (bukti !embelian' kuitansi' SPK' surat !er"an"ian/kontrak)' isikan "uga nomor dan tanggal !eruba%an kontrakn&a
"ika ada
Kolom < $ Diisi nilai !agu anggaran !aket !eker"aan
Kolom H $ Diisi nilai kontrak/SPK/!eruba%an kontrak "ika ada.
Kolom I $ Diisi besarn&a bia&a administrasi !eker"aan &ang di!erlukan &ang terdiri dari $ %onorarium !anitia/!e"abat !engadaan barang/"asa A %onorarium PPHP A bia&a
34
!er"alanan dinas sur,e& ("ika ada dilaksanakan) A bia&a*bia&a selama !roses !emili%an !en&edia barang/"asa (se!erti !engumuman' dll) A !enggandaan A
bia&a lain &ang di!erbole%kan sesuai ketentuan.
Kolom J $ Diisi "umla% nilai kolom H A I
Kolom K $ Diisi nomor dan tanggal SP)D
Kolom 2 $ Diisi keterangan lain dan sebagaimana dimaksudkan dalam H
2am!irkan "uga data dukung semua berita acara &ang tela% dibuat sebelumn&a.
3ormat 0? dibuat ole% PA untuk mela!orkan semua kegiatan &ang ada dalam SKPD tersebut ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara.
35
Format 1
Ko! surat SKPD
BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
N5256 : isikan nomor berita acara PPK
Pada hari ini ..... tangga! ....... bu!an ...... tahun dua ribu ......" $ami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK
NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pe#abat Pembuat Komitmen &PPK) berdasar$an Keputusan Pengguna
(nggaran/Kuasa Pengguna (nggaran
1)
Nomor ..... tangga! .....
tentang SK Penun"ukkan PPK.
(!amat : Isikan alamat unit ker"a PPK
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7S(3
2. N a m a : Isikan Nama Pen&edia
Jabatan : Isikan "abatan dalam !erusa%aan pada isikan nama !erusa%aan.
(!amat : Isikan alamat !en&edia
/ang se!an#utnya disebut sebagai PI%(K K7)3(
3ntu$ pe$er#aan :
Nama pe$er#aan : isikan nama !eker"aan
Nomor Kontra$/SPK : isikan nomor kontrak/SPK dan !eruba%an kontrak "ika ada
angga! Kontra$/SPK : isikan tanggal kontrak dan !eruba%an kontrak "ika ada
0ama/angga! Pe!a$sanaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
0ama/angga! Peme!iharaan : isikan lama (%ari/bulan' dll)' isikan tanggal mulai sampai
dengan isikan tanggal berak%irn&a.
)engan memperhati$an :
1. Surat permintaan serah terima a$hir pe$er#aan dari isikan nama !en&edia Nomor .....
tangga! ... periha! isikan !eri%al surat.
2. Isikan nomor dan tanggal berita acara sera% terima &ang terkait dengan !eker"aan ini (PPHP'
!en&edia dengan PPK !en&era%an !ertama).
3. 9oto <isua! u$uran minimal 5 9 yang diambi! dari sekurang*kurangn&a de!an' sam!ing kiri
kanan dan belakang sesuai ke!erluan.
,. 4erita (*ara %asi! Pemeri$saan ($hir Pe$er#aan Nomor ..... tangga! ......dibuat ole%
PPHP.
2a$a dengan ini menyata$an sebagai beri$ut :
0. PI%(K K7)3( me!a$u$an penyerahan a$hir terhadap hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud
diatas $epada PI%(K K7S(3.
). PI%(K K7S(3 menerima penyerahan a$hir hasi! pengadaan barang/#asa dima$sud diatas dari
PI%(K K7)3(.
5. Sete!ah ditandatanganinya berita a*ara ini" PI%(K K7S(3 mengembalikan "aminan
!emeli%araan atau melakukan !emba&aran sisa nilai kontrak/retensi $epada PI%(K K7)3( yang
dituang$an da!am bentu$ 4erita (*ara
;)
.
4. %a!-ha! !ain yang ber$enaan dengan pas*a serah terima a$hir ini tetap menga*u $epada
$etentuan da!am $ontra$/SPK dima$sud dan $etentuan peraturan yang ber!a$u.
)emi$ian 4erita (*ara Serah erima ($hir Pe$er#aan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
se!an#utnya.
/ang 2enyerah$an :
PI%(K K7)3(
Nama Pen&edia'
(andatangan dan ca!
Nama
"abatan
/ang 2enerima :
PI%(K K7S(3
Pe#abat Pembuat Komitmen"
(anda tangan
Nama
NIP
36
#atatan $
/)
bentuk +ormat berita acara !engembalian "aminan !emeli%araan atau !emba&aran retensi
disesuaikan dengan ke!erluan atau ketentuan &ang berlaku.
Pemeriksaan ak%ir dilakukan ole% PPHP &ang ditugaskan ole% PPK setela% menerima surat !ermintaan
!en&era%an ak%ir dari !en&edia.
erita acara sera% terima ak%ir !eker"aan beserta lam!irann&a dibuat dalam rangka! dua' untuk
disim!an Pen&edia dibubu%i materai 9!. :.--- !ada kolom tanda tangan PPK' untuk disim!an PPK
dibubu%i materai dan ca! !ada kolom Pen&edia.
Setela% dilakukan !roses !en&era%an ak%ir' PPK mela!orkan segala !rosesn&a ke!ada PA/KPA' KPA
ke!ada PA dan selan"utn&a PA mela!orkan ke!ada u!ati Hulu Sungai 6tara melalui agian
Pengelolaan Aset Daera% Kab. HS6 dengan dilam!iri +otoco!& berita acara ini dan berita acara
!engembalian "aminan !emeli%araan atau !emba&aran retensi. entuk +ormat la!oran ke!ada Ke!ala
Daera% disesuaikan dengan ke!erluan' namun la!oran tersebut sekurang*kurangn&a men"elaskan
ba%1a !roses !en&era%an ak%ir tela% dilaksanakan dan tela% dilakukan !emeriksaan ak%ir' retensi
atau "aminan !emeli%araan tela% dikembalikan ke!ada !en&edia atau digunakan untuk bia&a
!emeli%araan. 2am!iran la!oran tersebut sekurang*kurangn&a +oto ,isual' berita acara !emeriksaan
ak%ir !eker"aan' berita acara !engembalian "aminan !emeli%araan atau bukti !emba&aran retensi' dll
sesuai ke!erluan.
B%PATI H%L% S%NGAI %TARA.
H& M& A%N%L HA!I
37