Professional Documents
Culture Documents
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kalimantan Barat Bidang Propam Jalan
Ahmad Yani No. 01 Pontianak, melalui surat tanggal 10 Mei 2014 Nomor : R / 02 / VeR Mayat /
2014 / Yanduan yang ditanda tangani oleh HARIANI, SH Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP
75040557 Jabatan Kasubbag. Yanduan Propam Polda Kalimantan Barat dan diterima tanggal 12
Mei 2014, jam 04.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes
yang merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Rabu
tanggal 12 Mei 2014, Jam 04.30 WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa jenazah, yang mana berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal/Kediaman
: RUDI ------------------------------------------------------------------------: LAKI LAKI -------------------------------------------------------------: PONTIANAK, 17 JUNI 1990 ------------------------------------------: MAHASISWA ------------------------------------------------------------: INDONESIA --------------------------------------------------------------: ISLAM ----------------------------------------------------------------------: JLN. ADISUCIPTO PONDOK INDAH LESTARI ----------------
-------- Menurut surat di atas jenazah tersebut ditemukan tergeletak di tepi Jalan A Yani II sekitar
pukul 03.00 WIB ---------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 2 dari 4 halaman
Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat, jenazah tersebut
telah mengalami perampokan kendaraan bermotor di Jalan A Yani II ---------------------------------
b. Umur
c. Berat badan
d. Tinggi badan
e. Kesan gizi
: Baik ---------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit
g. Ciri rambut
: ---------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi
c. Pernapasan
d. Tekanan darah
: Seratus empat puluh empat per delapan puluh millimeter raksa ----------
e. Suhu badan
Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah
: ---------------------------------------------------------------------------------a. Dahi
: Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------b. Pelipis
: Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------c. Pipi
: Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------Kiri : Terdapat sebuah luka terbuka di pipi sebelah kiri
berbentuk tidak beraturan dengan garis batas luka berbatas
tegas dan tebing luka tidak rata, dasar luka berwarna merah,
perabaan keras dan kasar, ukuran panjang enam sentimeter
dan lebar tiga sentimeter dengan kedalaman luka satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------d. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata
: warna hitam lurus -----------------------------------------------o Bulu mata
: warna hitam, lurus ----------------------------------------------o Kelopak mata
: tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat --------------------------------------o Selaput biji mata
: tidak ada kelainan, pucat ---------------------------------------Halaman
3 dari 4 halaman
o Selaput bening mata : jernih, terdapat lingkaran putih penuaan
---------------------o Pupil mata
: bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -------o Pelangi mata
: hitam ---------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------- Kanan : Tidak di temukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------j. Alat kelamin : Laki laki --------------------------------------------------------------------------o Pelir
: Disunat, tidak ada kelainan -----------------------------------------o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan, pada
perabaan teraba buah pelir dua buah tidak ada kelainan -----------------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan ------------------------------------b. Tulang belakang
: Tidak ada kelainan ------------------------------------c. Tulang-tulang dada
: Tidak ada kelainan--------------------------------------d. Tulang-tulang Iga
: Tidak ada kelainan -------------------------------------e. Tulang tulang punggung
: Tidak ada kelainan ------------------------------------f. Tulang-tulang panggul
: Tidak ada kelainan ------------------------------------g. Tulang tulang bahu
: Tidak ada kelainan ------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki laki, umur kurang lebih tiga puluh tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi baik, pada saat pemeriksaan luar orang tersebut ditemukan adanya luka
bakar di pipi kiri dan dada akibat zat kimia yang bersifat asam, yang mana luka-luka tersebut
mengakibatkan halangan terhadap orang tersebut untuk melaksanakan kegiatan sehari harinya
dalam mencari nafkah mata pencahariannya sebagai seorang Laboran selama kurang lebih dua
minggu ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------