TETANUS 2013

1

BAB 1
PENDAHULUAN

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan
spasme, yang disebabkan oleh tenospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh
clostridium tetani.
1,2
Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui
luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali
pusat.
2
Dalam tubuh kuman ini akan berkembang biak dan menghasilkan eksotoksin antara
lain tetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris. Di
negara sedang berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka Kematian dari penyakit
tetanus masih cukup tinggi.
2
Oleh karena itu tetanus masih merupakan masalah kesehatan. Akhirakhir ini dengan
adanya penyebarluasan program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan dan angka
kematiantelah menurun secara drastis.
2


















TETANUS 2013

2

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 .DEFINISI
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot
dan spasme, yang disebabkan oleh tenospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang
dihasilkan oleh clostridium tetani.
1,2,3

2.2. ETIOLOGI
Kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani
1,2,3,4,5,6
; berbentuk batang
yang langsing dengan ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, termasuk gram positif
dan bersifat anaerob. Clostridium Tetani dapat dibedakan dari tipe lain berdasarkan flagella
antigen.
2
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini
berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada
tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan
bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda
daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan
toksin yang bernama tetanospasmin.
3
Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri
masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama
tetanus neonatorum.

2.3 .EPIDEMIOLOGI
Di negara yang telah maju seperti Amerika Serikat, tetanus sudah sangat jarang
dijumpai, karena imunisasi aktif telah dilaksanakan dengan baik di samping sanitasi
lingkungan yang bersih, akan tetapi di negara sedang berkembang termasuk Indonesia
penyakit ini masih banyak dijumpai, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih
sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya
kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus. Penyakit
ini dapat mengenai semua umur.
1,2
Di Amerika Serikat pada tahun 1915 dilaporkan bahwa kasus tetanus yang terbanyak
pada umur 1:5 tahun, sesuai dengan yang dilaporkan di Manado (1987) dan surabaya (1987)
ternyata insiden tertinggi pada anak di atas umur 5 tahun. Perkiraan angka kejadian umur
TETANUS 2013

3

ratarata pertahun sangat meningkat sesuai kelompok umur, peningkatan 7 kali lipat pada
kelompok umur 519 tahun dan 2029 tahun, sedangkan peningkatan 9 kali lipat pada
kelompok umur 3039 tahun dan umur lebih 60 tahun. Beberapa peneliti melaporkan bahwa
angka kejadian lebih banyak dijumpa pada anak lakilaki; dengan perbandingan 3:1.
1,2

2.4. PATOGENESIS
Chlostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang
terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora ini melalui
luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk (oleh besi: kaleng), luka bakar, luka lecet,
otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus, tali pusat, kadangkadang luka
tersebut hampir tak terlihat.
1,2
Pandi dkk (1965) melaporkan bahwa 70% pada telinga sebagai port dentree,
sedangkan beberapa peneliti melaporkan bahwa porte d'entree melalui telinga hanya 6,5%.
Bila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai anaerob
disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati, bendabenda asing maka spora
berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang. Kuman ini tidak invasif. Bila dinding
sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.
Tetanospasmin sangat mudah mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui dua
cara.
1,2
1. Secara lokal: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujungujung saraf perifer
atau motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf
perifer.
2. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya
susunan saraf pusat. Aktivitas tetanospamin pada motor end plate akan menghambat
pelepasan asetilkolin, tetapi tidak menghambat alfa dan gamma motor neuron sehingga tonus
otot meningkat dan terjadi kontraksi otot berupa spasme otot. Tetanospamin juga
mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga terjadi overaktivitas
simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardi, keringat yang\ berlebihan dan meningkatnya
ekskresi katekolamin dalam urine. Tetanospamin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak
dapat dinetralisir lagi oleh antitoksin tetanus.
2,5



TETANUS 2013

4

2.5. MANIFESTASI KLINIK
Masa inkubasi tetanus umumnya antara 321 hari, namun dapat singkat hanya 12
hari dan kadangkadang lebih dari 1 bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek
prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium Tetani dengan
susunan saraf pusat dan interval antara luka dan permulaan penyakit, dimana makin jauh
tempat invasi maka inkubasi makin panjang.
1,2,3,4,5
Secara klinis tetanus ada 3 macam :
1. Tetanus umum
2. Tetanus lokal
3. Tetanus cephalic.
1,2,6

Tetanus umum:
Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai. Terjadinya
bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka bakar yang luas, luka
tusuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus dekubitus dan suntikan hipodermis.
Biasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh
ataupun hanya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) dan leher
(kuduk kaku). Lima puluh persen penderita tetanus umum akan menuunjukkan trismus.
Dalam 2448 jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke ekstremitas. Kekakuan
otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar dibuka, sehingga penyakit ini juga
disebut 'Lock Jaw'.
1,2
Selain kekakuan otot masseter, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga
muka menyerupai muka meringis kesakitan yang disebut 'Rhisus Sardonicus' (alis tertarik ke
atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi), akibat
kekakuan otototot leher bagian belakang menyebabkan nyeri waktu melakukan fleksi leher
dan tubuh sehingga memberikan gejala kuduk kaku sampai opisthotonus. Selain kekakuan
otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik baik secara spontan maupun hanya dengan
rangsangan minimal (rabaan, sinar dan bunyi). Kejang menyebabkan lengan fleksi dan
adduksi serta tangan mengepal kuat dan kaki dalam posisi ekstensi. Kesadaran penderita tetap
baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan yang menonjol sehingga penderita nampak
gelisah dan mudah terangsang.
1,2
Spasme otototot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan menelan,
asfiksia dan sianosis. Retensi urine sering terjadi karena spasme sphincter kandung kemih.
TETANUS 2013

5

Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai panas yang tinggi
sehingga harus hatihati terhadap komplikasi atau toksin menyebar luas dan mengganggu
pusat pengatur suhu. Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa
takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan ariunia jantung.
Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:
1,2,3,4
1) Tetanus ringan: trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun
dirangsang.
2) Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang umum bila
dirangsang.
3) Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum yang
spontan.
1,2,3,4

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:
Grade 1: ringan
Masa inkubasi lebih dari 14 hari
Period of onset > 6 hari
Trismus positif tetapi tidak berat
Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.
Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
2


Grade II: sedang
Masa inkubasi 1014 hari
Period of onset 3 had atau kurang
Trismus ada dan disfagia ada.
Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada.
2

Grade III: berat
Masa inkubasi < 10 hari
Period of onset 3 hari atau kurang
Trismus berat
Disfagia berat.
TETANUS 2013

6

Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan
takikardia.
2
Derajat IV: sangat berat
Derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan sisitem kardiovaskuler.
Hipertensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah
satunya dapat menetap.
1

Tetanus lokal
Bentuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena gambaran
klinis tidak khas. Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan otototot pada bagian proksimal
dari tempat luka. Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%, kadang
kadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum.
1,2
Tetanus cephalic
Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka mengenai
daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan jarang akibat
tonsilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf loanial antara lain: n. III, IV, VII, IX, X, XI, dapat
berupa gangguan sendirisendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari
bahkan berbulanbulan. Tetanus cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada
umumnya prognosa bentuk tetanus cephalic jelek.
1,2

2.6. DIAGNOSIS
Diagnosis tetanus ditegakkan mutlak berdasarkan pada gejala klinis :
1
Pada pasien anak, ketika melakukan anamnesis sebaiknya ditanyakan:
Riwayat mendapat trauma, pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril,
riwayat
menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.
Riwayat tidak diimunisasi/tidak lengkap imunisasi tetanus.
Pemeriksaan fisis
Masa inkubasi 5-14 hari.
Gejala awal adalah trismus; pada neonatus tidak dapat/sulit menetek, mulut mencucu.
Disertai dengan kaku kuduk, resus sardonikus, opistotonus, perut papan. Selanjutnya
dapat diikuti kejang, apabila dirangsang atau kejang spontan; pada kasus berat
dijumpai status konvulsivus
TETANUS 2013

7

Riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi
Gejala klinis; dan
Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan
darah rutin tidak ditemukan nilainilai yang spesifik; lekosit dapat normal atau dapat
meningkat.
Pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotis
kemudian dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging. Tetapi pemeriksaan
mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan Clostridium Tetani.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadangkadang
didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.
Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan
elektromiografi hasilnya tidak spesifik.
1,2,3

2.7. DIAGNOSIS BANDING
2,3,4,5
1. Meningitis bakterial
Pada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya menurun.
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi, di mana adanya kelainan cairan
serebrospinalis yaitu jumlah sel meningkat, kadar protein meningkat dan glukosa menurun.
2. Poliomielitis
Didapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak dijumpai adanya trismus.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis menunjukkan lekositosis. Virus polio diisolasi dari tinja
dan pemeriksaan serologis, titer antibodi meningkat.
3. Rabies
Sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang ditemukan,
kejang bersifat klonik.
4. Keracunan strichnine
Pada keadaan ini trismus jarang, gejala berupa kejang tonik umum.
5. Tetani
Timbul karena hipokalsemia dan hipofasfatemia di mana kadar kalsium dan fosfat
dalam serum rendah. Yang khas bentuk spasme otot adalah karpopedal spasme dan biasanya
diikuti laringospasme, jarang dijumpai trismus.
6. Retropharingeal abses
TETANUS 2013

8

Trismus selalu ada pada penyakit ini, tetapi kejang umum tidak ada.
7. Tonsilitis berat
Penderita disertai panas tinggi, kejang tidak ada tetapi trismus ada.
8. Efek samping fenotiasin
Adanya riwayat minum obat fenotiasin. Kelainan berupa sindrom ekstrapiramidal.
Adanya reaksi distonik akut, torsicolis dan kekakuan otot,
9. Kuduk kaku juga dapat terjadi pada mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis
leher dan spondilitis leher.
2,3,4,5


2.8. KOMPLIKASI
1. Pada saluran pernapasan
Oleh karena spasme otototot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang
menyebabkan terjadi asfiksia. Karena akumulasi sekresi saliva serta sukarnya menelan air liur
dan makanan atau minuman sehingga sering terjadi aspirasi pneumoni, atelektasis akibat
obstruksi olehsekret. Pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat
dilakukannya trakeostomi.
2. Pada kardiovaskuler
Komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain berupa takikardia,
hiperrtensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
3. Pada tulang dan otot
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot.
Pada tulang dapat terjadi fraktura columna vertebralis akibat kejang yang terusmenerus
terutama pada anak dan orang dewasa. Beberapa peneliti melaporkan juga dapat terjadi
miositis ossifikans sirkumskripta.
4. Komplikasi yang lain:
Laserasi lidah akibat kejang;
Dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja
Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
mengganggu pusat pengatur suhu.
Penyebab kematian penderita tetanus akibat komplikasi yaitu: Bronkopneumonia,
cardiac arrest, septikemia dan pneumotoraks.
2,4


TETANUS 2013

9

2.9. PENGOBATAN / PENATALAKSANAAN
2.9.1 Pengobatan Umum:
Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang.
Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202.
Bila perlu diberikan oksigen dan kadangkadang diperlukan tindakan trakeostomi
untuk menghindari obstruksi jalan napas.
Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka
dibersihkan dengan pengisap lendir.
Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang mudah dicerna
dan cukup mengandung protein dan kalori.
1,2,3,4,5,6


2.9.2 Pengobatan Khusus:
1. Antibiotik (penisilin prokain, ampisilin, tetrasiklin, metronidazol, eritromisi Bila
terdapat sepsis / pneumonia dapat ditambahkan sefalosporin.
2. Netralisasi toksi
Anti tetanus serum (ATS), dilakukan uji kulit lebih dulu.
Bila tersedia, dapat diberikan human tetanus immunoglobulin (HTIG)
3. Anti konvulsan (diazepam).
4. Perawatan luka atau port dentree dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-
konvulsan
1,2,3,4,5,6
5. Terapi suportif
Bebaskan jalan napas
Hindarkan aspirasi dengan mengisap lendir perlahan-lahan dan memindah-mindahkan
posisi pasien
Pemberian oksigen
Perawatan dengan stimulasi minimal
Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila trismus berat dapat dipasang sonde nasogastrik
Bantuan napas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum
Pemantauan/monitoring kejang dan tanda penyulit.
6

Tetanus ringan dan sedang
Diberikan pengobatan tetanus dasar.

TETANUS 2013

10

Tetanus sedang
Terapi dasar tetanus.
Perhatian khusus pada keadaan jalan napas (akibat kejang dan aspirasi).

Pemberian cairan parenteral, bila perlu nutrisi secara parenteral.

6

Tetanus berat
Terapi dasar seperti di atas
Perawatan dilakukan di ICU, diperlukan intubasi dan ventilator.
Keseimbangan cairan dimonitor secara adekuat.
Apabila spasme sangat hebat, berikan pankuronium bromida 0,02 mg/kg IV, diikuti 0,05
mg/kg/kali, diberikan tiap 2-3 jam.

Apabila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan, berikan b-blocker seperti propranolol/a
dan b- blocker labetalol
1,2,6

2.10. PENCEGAHAN
I. Imunisasi aktif
Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali sejak usia 2 bulan dengan interval 4-6
minggu, ulangan pada umur 18 bulan dan 5 tahun.
2,4

2.10.1. PENCEGAHAN PADA LUKA
1. Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang.
2. Luka ringan dan bersih
2,4
Imunisasi lengkap: tidak perlu ATS atau tetanus imunoglobulin
Imunisasi tidak lengkap: imunisasi aktif DPT/DT.
3. Luka sedang/berat dan kotor
Imunisasi (-)/tidak jelas: ATS 3000-5000 U, IV, tetanus imunoglobulin 250-500 U.
Toksoid tetanus pada sisi lain.
munisasi (+), lamanya sudah >5 tahun: ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, IV, tetanus
imunoglobulin 250-500 U.
2




TETANUS 2013

11

2.11. PROGNOSA
Dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Masa inkubasi
Makin panjang masa inkubasi biasanya penyakit makin ringan, sebaliknya makin pendek
masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi kurang dari 7 hari maka
tergolong berat.
2. Umur
Makin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya makin jelek.
3. Period of onset
Period of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus
sampai terjadi kejang umum. Kurang dari 48 jam, prognosa jelek.
4. Panas
Pada tetanus febris tidak selalu ada. Adanya hiperpireksia maka prognosanya jelek.
5. Pengobatan
Pengobatan yang terlambat prognosa jelek.
6. Ada tidaknya komplikasi
7. Frekuensi kejang
Semakin sering kejang semakin jelek prognosanya.
2,4,5















TETANUS 2013

12


DAFTAR PUSTAKA

1. Ismanoe, G. Tetanus, dalam : Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid III, edisi ke IV, FK
UI, hal : 1777-1782
2. Tetanus, available from:http://yogaiswara.files.wordpress.com/2009/02/tetanus4.pdf.
3. Mansjoer, A, dkk, tetanus, dalam : kapita selekta kedokteran. Jilid I, edisi ke III,
media Aeusculapius, fakultas kedokteran indonesia, tahun 2000, jakarta, hal : 429-430
4. Dr. Hasan , R, dkk, tetanus, dalam: ilmu kesehatan anak 2, edisi ke IV, fakultas
kedokteran indonesia, info medika jakarta, tahun 2007, hal :568-573
5. Dr. Ritarwan,k, Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H. Adam
Malik, Available from: http//:www. persyarafan-kiking2.pdf.com
6. Tetanus, available from : http://adulgopar.files.medicine.com/2009/12/tetanus.pdf.




















TETANUS 2013

13