Expansin Tisular: Principios y Aplicaciones

1. Historia:
Codvilla, en 1905, utiliz el principio del uso de una fuerza de distraccin externa para
estimular la expansin de tejido seo. Utilizando este mismo principio, y sabiendo que la
elongacin del hueso llevaba consigo una expansin del tejido blando, Neumann, en 1957,
utiliz un baln de caucho subcutneo para expandir tejido y as lograr reconstruir una
malformacin auricular. Sin embargo, no fue hasta 1982 cuando se le dio una mayor
importancia a estos conceptos. As se comenz a utilizar expansores inflables de silicona.
Austad y Rose utilizaron un expansor autoinflable basndose en los conceptos de la gradiente
osmolar; por otro lado Austad realiz una descripcin de los cambios histolgicos al expandir
tejidos en cerdos de guinea. Paralelamente Radovan, en 1984, utiliz un expansor con una
vlvula que permita su expansin paulatina. Luego de que Grabb alabara su trabajo el
concepto de expansin tisular fue ampliamente aceptado, permitiendo la aparicin de
diversos estudios que consistieron en dilucidar los mecanismos fisiolgicos y aplicaciones
clnicas de la expansin tisular.
2. Biologa de la expansin tisular:
Una serie de procesos integrados ocurren en el tejido sometido a expansin cuyo
objetivo final es la creacin de nuevo tejido mediante la estimulacin mecnica. Los estudios
In Vitro revelan la importancia que tiene la deformidad del citoesqueleto de la clula, quien
transforma la fuerza mecnica extracelular en eventos intracelulares. Se liberan numerosos
factores, como el factor de crecimiento tisular Beta y el factor de crecimiento plaquetario y
epidermal, as como tambin se activan canales inicos, los que finalmente iniciaran una serie
de procesos intracelulares a travs de segundos mensajeros.
La activacin de molculas de la familia de la Protena kinasa C es un factor clave ya
que estas activarn las protenas encargadas de llevar la informacin al ncleo de la clula
para estimular la proliferacin.
Los eventos que subyacen a los procesos que ocurren en cada clula se traducen a
nivel del tejido en que se debe mantener la homeostasis del nivel de tensin en reposo.
Cuando se inicia el proceso de expansin se produce un aumento y un desbalance en la
tensin del tejido en reposo; ante esto la respuesta tisular es a llegar nuevamente a su tensin
habitual lo cual se logra mediante el crecimiento del tejido, y as, finalmente, se re establece la
tensin inicial.
Los cambios que ocurren a nivel del tejido, y que permiten que se produzca el
fenmeno de la expansin son inicialmente la elasticidad del tejido, luego viene un periodo de
deshidratacin de las clulas, luego se inicia la sntesis de nueva matriz y en ese momento
ocurre en reordenamiento de as fibras colgeno las que se disponen en paralelo. Luego de
estos eventos ocurre finalmente la divisin celular y como consecuencia el crecimiento del
tejido.
3. Cambios histolgicos del tejido expandido:
En la piel los cambios que ocurren durante la expansin se observan rpidamente.
Ocurre un rpido aumento del grosor de la epidermis el cual regresa en forma parcial a la 4ta -
6ta semana, luego de la absorcin del edema. A nivel de la dermis esta disminuye su grosor
rpidamente y persiste por un periodo de hasta 36 semanas luego de la expansin. Los anexos
no tienen la capacidad de multiplicarse, por lo que slo se produce un aumento de su
separacin, sin producirse degeneracin de los mismos por la compresin.
Se forma una cpsula fibrosa que rodea al expansor. Esta con el tiempo se vuelve
menos celular, con una colagenisacin progresiva hasta por 3 meses. Su mximo grosor es a
los 2 meses. Posee una rica vasculatura por lo que puede ser levantada como colgajo. Al
retirar la prtesis esta degenera.
Se produce atrofia muscular sin importar la posicin de la prtesis (sobre o bajo el
msculo). Hay una degeneracin con depsitos de glucgeno y fibrosis intersticial, con
desorganizacin de las miofibrillas de los sarcmeros. El proceso se revierte con el retiro de la
prtesis recuperndose la forma y funcin del msculo.
A nivel seo se produce un adelgazamiento del hueso y disminucin de su
volumen, sin afectarse la densidad. En contraste estos aumentan en la zona de la periferia
donde se ha observado una reaccin inflamatoria del periostio. Retirado el implante el hueso
comienza su remodelacin a los 5 das y adquiere sus caractersticas iniciales entre 2 a 3
meses.
En cuanto a la irrigacin del tejido expandido, esta se ve incrementada de manera
importante. Si bien inicialmente se observa una isquemia del tejido, esta funciona como un
estimulo para la angiognesis. Por otro lado ocurre una respuesta al estiramiento de los vasos
sanguneos que permite un aumento de las fibras elsticas y a su vez estimula la liberacin del
factor de crecimiento vascular. Lo anterior produce una aumento en la vascularizacin de rea
alrededor del colgajo, de su pedculo, y de toda la periferia del mismo. Estudios revelan que la
sobrevivencia de un colgajo expandido supera la de un colgajo normal e incluso la de un
colgajo retardado.

4. Tipos de expansores
El primer expansor, desarrollado por Radovan, consista en una prtesis de silicona
con 2 vlvulas cada una conectada a la prtesis por un tubo de silicona. Una de stas era para
inflar y la otra para desinflar la prtesis. Actualmente se han desarrollado diversos tipos de
expansores en cuanto a forma, localizacin de la vlvula, incluso algunos autoexpandibles los
cuales han adquirido un inters renovado dado al gran desarrollo de hidrocoloides ms
seguros.
Las formas clsicas de los expansores son rectangular, redondo, o en forma de media
luna. Todos con volumen variable.
Los expansores con puerto a distancia, los que pueden ser internos o externos, tienen
la ventaja de ser llenados en una zona alejada de la prtesis para evitar una perforacin
accidental. Esto es favorable cuando la piel y el tejido blando son muy delgados o cuando el
bolsillo es demasiado estrecho como para colocar una prtesis con vlvula integrada.
En el caso de los expansores con vlvula integrada, estos tienen la ventaja de evitar el
puerto a distancia y eventuales problemas mecnicos (acodamiento). Sin embargo el riego de
perforacin es mayor por la dificultad de identificar la vlvula. Es este caso el uso de la
dispositivos ultrasnicos o magnticos pueden ser de utilidad. Incluso se han desarrollado
detectores de metal para estos casos. Este tipo de expansores es my popular para
reconstrucciones mamarias ya que la disponibilidad de tejido hace posible la acomodacin de
la proyeccin dnde se sita la vlvula.
Los expansores autoexpandibles contienen un hidrocoloide osmtico que atrae el agua
desde el medio extracelular hacia la prtesis. Publicaciones reportan un aumento de hasta 10
veces el volumen original de la prtesis. El beneficio es que se logra una expansin continua y
lenta del tejido, se requieren menos citas, producen menos dolor, se logra una expansin ms
rpida. Por otro lado est el riego de una expansin continua incluso si el tejido sufre.
Se han llevado a cabo diversas modificaciones en la manufactura de los expansores.
Actualmente se pueden observar expansores texturisados con el objeto de permitir una mejor
fijacin y disminuir la contractura capsular, as como tambin una diversidad de formas las
cuales incluso pueden ser hechas a medida segn la necesidad del paciente.
En el ao 1998, Beker, describe la utilizacin de una prtesis cuyo puerto de inflacin
poda retirarse una vez completado el proceso de expansin, evitndose la necesidad de
extraerlo a futuro.
5. Principios bsicos
Para utilizar el recurso de expansin debemos tener en cuenta la deformacin por la
que cursar el paciente en un inicio, por lo cual es importante la estabilidad emocional de ste.
Por otro lado los fumadores tiene un alto riego de complicaciones. Generalmente el
procedimiento se realiza en forma secundaria, y es raro su uso en etapas agudas traumticas.
Hay que considerar adems que lo ideal es el uso cuando el tiempo no es un factor importante
para realizar la cobertura definitiva.
La planeacin de la cicatriz y seleccin de expansor a utilizar es un paso fundamental.
Lo primero es planificar el tipo de colgajo que se desea expandir, mientras ms simple sea
ste menos probabilidad de complicaciones. La planeacin debe considerar: 1) Incorporar la
incisin en alguno de los mrgenes del futuro colgajo; 2) Reconstruir una unidad esttica; 3)
Dejar cicatrices en zonas poco visibles; 4) Reducir las lneas de tensin de la sutura. En cuanto
a la seleccin del expansor se ha visto que aquellos con vlvulas externas presentan hasta un
82% de colonizacin de la cpsula. En un estudio, Lozano y Ducker, tuvieron un 17,6% de
complicaciones pero esto no condicion un peor resultado con este tipo de vlvulas. En
general las vlvulas externas se usan en los nios.
El tamao de la base del expansor debe ser 2 a 2.5 veces del dimetro del defecto, y la
forma depender del sitio donante. Su pueden utilizar tambin mltiples implantes pequeos
para un slo defecto dependiendo de la disponibilidad de tejido adyacente. En cuanto al tipo
de vlvula la eleccin es caso a caso.
En general la posicin del implante es subcutnea o suprafascial. Es importante que la
vlvula quede en una posicin fcil de encontrar y siempre en el subcutneo. Se debe evitar
que el tubo conector quede en prominencias seas y en zonas de articulacin, as como
tambin se debe evitar la torcedura del mismo en su recorrido. Si la vlvula es externa esta
debe colocarse lo ms alejado posible del expansor. El bolsillo del expansor debe ser de un
tamao tal que evite la formacin de pliegues pero que a la vez no permita la migracin del
mismo, en general debe ser 2 centmetros mayor a la base del implante. La posicin del
implante vara de acuerdo a la zona que se requiere expandir. Es as como para las
expansiones de SCALP la posicin es subgaleal, en la cara y el cuello subcutneo, en el trax y
el abdomen supraponeurtico, y en extremidades subcutneo o subfascial.
Tcnica y estrategia de infiltracin: Una vez colocado el expansor se debe definir la
estrategia de llenado, la que puede ser Tradicional, Rpida, o Continua. La expansin
Tradicional se inicia 1 o 2 semanas ya puesto el expansor, para concluir en un tiempo variable
dependiendo de cada paciente y la localizacin de la lesin (en general 6 a 12 semanas). El
procedimiento se realiza con una aguja calibre 23 tipo mariposa o una aguja Huber, siempre
en condiciones estriles. El intervalo entre cada procedimiento en general es cada 1 semana,
sin embargo, puede realizarse en frecuencias de 2 veces por semana sin problema.
El protocolo de llenado rpido es cada 2-3 das, sin embargo, tiene ms riesgo de
exposicin del expansor. Es usado ms frecuentemente en nios.
La cantidad de volumen por sesin es variable en cada paciente; la expansin se lleva a
cabo hasta que el paciente refiera molestias o hasta que la piel se blanquee. Siendo ms
exactos durante la infiltracin se debe llegar una presin de 28 mmHg, ya que a esta presin el
riego de dao hipxico en menor. Se han creado equipos como transductores de presin y
monitores de tensin de oxigeno para evaluar la cantidad ideal de volumen por sesin, sin
embargo su uso clnico es infrecuente.

Ventajas y Desventaja de los expansores:

Ventajas Desventajas
1. Reparacin con colgajo local
2. Tejido donante cercano a la lesin (color,
textura, pelo, grosor)
3. Cierre primario del sitio donante
4. Manipulacin del sitio de la cicatriz
5. Re expansin
6. Mtodo simple
1. Ms de un procedimiento

2. Requiere tiempo

3. Citas repetidas

4. Deformidad adquirida

5. Riesgo de complicaciones

Trmino de la expansin: La cantidad de tejido disponible para avance, y por lo tanto
para cubrir un defecto, es igual a la circunferencia del expansor menos el dimetro de su base.
Definir cuando es el momento adecuado para el fin de la expansin puede ser difcil y muchas
veces los clculos realizados pueden ser imprecisos. La cantidad de piel obtenida debe ser 1 o
2 centmetros ms de la necesaria o en su defecto 3 veces el dimetro del defecto. An qu es
una medicin poco exacta para determinar la ganancia de piel, se ha visto que al alcanzar un
volumen equivalente a 1,5 a 2,0 veces el del expansor permite realizar el cierre. La aparicin
de alguna complicacin tambin. puede hacer que sea necesario detener la expansin.
Cuando se ha obtenido la cantidad de tejido necesario y se ha detenido la etapa de
expansin, se debe esperar un perodo de al menos 7 a 10 das para realizar el procedimiento
secundario.
Ya completado el periodo sealado y estando listo el paciente para la etapa
reconstructiva esta se inicial realizando un sobrellenado del implante ya con el paciente
anestesiado. Esto ayuda a distender la piel y favorecer el despegamiento periprotsico. Luego
se realiza la incisin para extraer el expansor realizando la apertura de la cpsula
periprotsica. Esta cpsula tiene una irrigacin muy importante y se aconseja mantenerla. De
todas formas en algunos casos se puede requerir un manejo especial de la cpsula que nos
permitir ganar an ms en avance. Por lo tanto las alternativas son: dejar indemne la
cpsula, hacer una seccin lateral y en la profundidad de la cavidad, quitar la cpsula en su
totalidad, o extraccin sistemtica de la cpsula.

6. Aplicaciones Reconstructivas

Cabeza y cuello
Una de las particularidades de esta zona es a presencia de tejidos especializados que
no estn presentes en ningn otro lugar de la economa del cuerpo. Por otro lado la
disponibilidad de tejido donante es escaso por lo que la expansin resulta de especial inters.
Debemos considerar siempre las caractersticas propias del defecto, as como tambin
las del sitio donador, la presencia de cicatrices, la calidad del tejido a expandir. Al realizar la
planeacin hay que tomar en cuenta la necesidad de otras reconstrucciones ya sean el mismo
acto quirrgico, o en un segundo tiempo. Se aconseja siempre tener un plan alternativo antes
de iniciar el procedimiento.
La expansin del SCALP es uno de los procedimientos mas realizados en sta zona,
incluso es un procedimiento ideal ya que permite cubrir defectos que involucran compromiso
del pelo. La posicin del implante en sta zona es subgaleal, y se pueden realizar re
expansiones en caso que sea necesario. Como se dijo anteriormente el comportamiento de los
anexos del tejido expandido es neutro, es decir, no hay un aumento de ellos; por esto es
importante tener presente que al aumentar la distancia entre un folculo piloso y otro se
puede generar una zona de alopecia. Para evitar esto ltimo hay que recordar que la distancia
entre un folculo y otro se puede incrementar hasta 2 veces la inicial sin que esto produzca
una imagen de falta de cabello. Este ltimo hecho se hace ms evidente en personas de cabello
oscuro, y es menos notorio en personas de cabello claro.
En los recin nacidos y menores de 1 ao no se aconseja realizar inmediatamente una
expansin dado que los huesos an no se encuentran totalmente calcificados y se podria llegar
incluso a generar un cuadro de compresin intracraneala.
La piel frontal tambin tiene caractersticas especiales que la hacen muy similar a la
piel que recubre la nariz. Para expandir piel en este lugar el implante va en posicin retro
frontal. Para la reparacin de defectos de la nariz se puede disear un colgajo axial de la
arteria supraorbitaria o supratroclear , y se debe tener en cuanta dar el soporte adecuado, ya
sea con cartlago o hueso, para recrear la forma de la nariz.
Para defectos de la cara lateral y del cuello resulta de inters la expansin del colgajo
de Mustard , que nos permitir cubrir defectos de la mejilla. Tambin la expansin de la piel
del cuello es til para reconstrucciones tanto en la cara, en la zona ms caudal de la cara. La
posicin del implante en esta zona es bajo el platisma y en el cuello se deben evitar los
grandes vasos.
Oreja
Si bien en la mayora de los casos de reconstruccin de la oreja no es necesario
realizar una expansin, los expansores pueden ser de utilidad en los casos en que hay mucha
retraccin o que definitivamente la cantidad de tejido no sea suficiente. La posicin del
implante es retroauricular y la expansin se logra en un periodo de 3 meses. Ya con la
ganancia de tejido suficiente se debe realizar la fabricacin del nuevo marco o instalar un
marco de material sinttico.
Regin Periorbitaria
Esta es una zona dnde prcticamente casi no hay tejido disponible. Lo que se hace
habitualmente es el reemplazo de la unidad esttica afectada. Para esto se puede expandir el
tejido de la zona supraclavicular y tomar un injerto de piel de espesor total de ella, el cual se
utiliza para el reemplazo de la unidad esttica (rea periorbitaria, prpado superior e
inferior).
Reconstruccin Mamaria
La reconstruccin con expansores ha ganado mucho inters como alternativa a la
reconstruccin mamaria, ya sea con implante/expansor o con expansor y recambio por
implante. Segn datos Norteamericanos en el ao 2007 se realizaron 57.102
reconstrucciones anualmente, y un 60% se realiza utilizando expansores. Lo ms utilizado es
el doble procedimiento, es decir, primero la colocacin del expansor y posteriormente su
recambio por una prtesis definitiva.
Los procedimientos oncolgicos actuales permiten mantener el surco mamario
intacto. Ya que la simetra con la mama contralateral debe ser nuestro objetivo la movilizacin
del surco puede ser necesaria si queremos lograr una ptosis de la mama fabricada. Para este
efecto es necesario llevar a cabo una sobrexpansin (en general un 20% extra) y
posteriormente la elevacin del surco mamario al punto deseado para generar la ptosis
necesaria.
La posicin del implante para la reconstruccin mamaria es variable. Se describen
3pocisiones diferentes: submuscular (cobertura completa con pectoral, serrato, y recto
abdominal), subpectoral (doble plano), o subpectoral y cobertura inferior con una matriz
drmica acelular.
La reconstruccin mamaria puede ser inmediata o diferida. En el caso de que sea
diferida nuevamente le definicin del surco es de vital importancia. La posicin del implante
puede ser en cualquiera de las 3 posiciones descritas , y la tcnica de llenado sigue los
patrones estndar.
La radioterapia es un tratamiento adyuvante de importancia desde el punto de vista
oncolgico, sin embargo, se sabe sobre sus efectos negativos en el xito de la expansin y la
posicin final del implante. El ndice de complicaciones debidas a infeccin, extrusin, y
complicaciones de la herida son mayores, y por lo tanto, el resultado esttico puede
comprometerse por contractura capsular. Las pacientes que son sometidas a una nueva
mastectoma por recurrencia, luego de haber sido sometidas a una mastectoma parcial ms
radioterapia, y aquellas sometidas a reconstruccin secundaria luego de una mastectoma ms
radioterapia, son mejores candidatas a reconstruccin con tejido autlogo ms que con
expansor. El factor ms importante para lograr una reconstruccin con expansor exitosa es la
calidad de la piel y del tejido blando de la pared.
No existe consenso sobre cul es la mejor alternativa para este tipo de pacientes. Las
alternativas son: Continuar la expansin hasta iniciar la radioterapia y reiniciarla cuando la
dermatitis por radiacin haya mejorado; llevar a cabo la expansin, luego recambio por una
prtesis definitiva, y luego iniciar la radioterapia; remover el lquido del expansor, hacer la
radioterapia, llenar nuevamente el expansor cuando haya mejorado la piel; o remover el
expansor y planear una reconstruccin con tejido autlogo al finalizar la radioterapia.
Trax y Abdomen
Estas zonas son abundantes en tejido, y por lo tanto ideales para expandir. En general
a nivel del trax, la espalda, y la zona gltea se prefiere el uso de mltiples expansores
pequeos por la gran deformidad y disconfort que se produce con expansores de mayor
tamao. En el abdomen se usan generalmente expansores de mayor tamao.
La posicin puede ser sobre la fascia o entre la fascia y el msculo. La incorporacin
del los msculos dorsal ancho, pectoral mayor, o los rectos permite desarrollar grandes
colgajos musculocutneos. Adems se pueden realizar expansiones seriadas dejando las
prtesis in situ luego de realizar el colgajo y realizando una nueva expansin posteriormente.
Extremidades
Presentan mayor ndice ce complicaciones que en otras reas, en espacial en
localizaciones caudales a la rodilla. La utilizacin de mltiples expansores brinda la ventaja de
menor disconfort, menor compromiso de actividades de la vida diaria, y desarrollo de nuevo
tejido en forma ms rpida. El compromiso funcional es poco frecuente incluso cuando se
coloca el expansor sobre vasos o nervios. Ocasionalmente se pueden producir neuropraxias
transitorias en las extremidades inferiores, en este caso se debe desinflar el expansor y re
inflar a un ritmo ms lento.
En las reas del las manos y pies, se usan generalmente expansores a medida. La
expansin del dorso en general es bien tolerada, mientras que la de la planta y palma son ms
molestas.
Pacientes con trauma importante de la extremidad inferior son tratados de mejor
manera con anastomosis microvasculares y colgajos miocutneos.
Casos especiales
Quemaduras: se debe realizar el procedimiento una vez que todas las quemaduras
hayan mejorado y todas las cicatrices estn maduras. Se debe realizar una planificacin
cuidadosa intentando obtener la menor cantidad de cicatrices posibles. Se pueden utilizar
reas con cicatrices, siempre en las zonas de quemadura ms leves, teniendo presente que
stas deben estar maduras, aun que lo ideal es hacerlas en tejido sano. La utilizacin de
mltiples expansores pequeos es preferible y siempre se deben de usar antibiticos ya que el
riesgo de infeccin es mayor.
Nios: la incidencia de complicaciones es mayor que en adultos. Es preferible utilizar
prtesis pequeas y mltiples con una estrategia de llenado a bajos volmenes pero a mayor
frecuencia, en general cada 2 o 3 das. Adems se pueden realizar expansiones seriadas,
teniendo presente que el riego de extrusin es mayor luego de la segunda serie de expansin.
En la mayora de los casos se prefiere el uso de vlvulas externas para disminuir el trauma de
las inyecciones repetidas. Se debe tener en cuanta en la planeacin el periodo de crecimiento
del nio, ya que se pueden producir contracturas, particularmente alrededor de la boca y en la
zona periorbitaria, que pueden requerir revisin.
7. Complicaciones
Se pueden dividir en menores, aquellas que no afectan el curso de la expansin, y
mayores, aquellas que si lo afectan.
Dentro de las menores estn el dolor, la cicatriz, neuropraxias, y a deformidad
adquirida durante la expansin.
Las mayores son:
Infeccin: esta se puede producir por la inoculacin de grmenes durante la
instalacin del expansor, o al realizar el llene mediante las punciones. Se deben tomar todas la
precauciones en el perodo operatorio y mantener antibiticos hasta el retiro de los drenajes.
Especial cuidado se debe tener con reas susceptibles a desarrollar linfedema as como
tambin reas de drenaje importante como el cuello y la zona inguinal. Durante el llenado del
expansor ste debe ser realizado con tcnica estril. Los expansores con puerto a distancia
externo tienen una alta incidencia de colonizacin bacteriana, pero esto no conlleva un peor
resultado.
Ya producida la infeccin se debe definir si esta es temprana o tarda. Si es temprana
se debe retirar el expansor y lavar la bien la herida. Se detiene el proceso y se plantea realizar
una nueva expansin en 3 o 4 meses luego de la curacin de la infeccin. Si la infeccin es
tarda, se puede retirar el expansor, hacer un buen lavado de la herida, y avanzar el tejido
expandido. No se debe colocar una prtesis definitiva en estos casos.
Falla del implante: generalmente se debe a punciones accidentales del implante o
daos del tubo conector o la vlvula. Durante las punciones es fundamental no utilizar agujas
gruesas y la puncin se debe realizar en 90 grados. Ante la duda de la localizacin de la
vlvula se pueden utilizar tcnicas radiolgicas o sonogrficas de apoyo.
Exposicin del Implante: se debe diferenciar entre exposicin temprana o tarda.
Cuando esta es temprana luego de la colocacin se recomienda retirar el implante y esperar 3
a 4 meses para realizar un nuevo intento. Las exposiciones tardas en general se deben a una
llenado muy rpido y con grandes volmenes. Cuando la exposicin es pequea o tarda, se
puede continuar la expansin asociando antibiticos tpicos en el rea expuesta. En este caso
lo mejor es realizar mltiples llenados rpidos hasta obtener la cantidad de tejido deseado. A
pesar de ello la experiencia local recomienda no continuar la expansin y retirar la prtesis
avanzando en colgajo y adicionar antibiticos.
El riego de exposicin del implante es mayor en tejido traumatizado e irradiado, por lo
que se debe usar con precaucin en estos pacientes.
Compromiso y prdida del colgajo: los cambios que ocurren en el tejido sometido a
expansin son similares a los que ocurren en el fenmeno de retardo de un colgajo. Para
asegurar una adecuada irrigacin se debe intentar mantener un pedculo axial en la zona a
expandir. Cuando se produce la prdida del colgajo se deben buscar otras opciones de
reconstruccin.

Dr. Juan Jos Lombardi A.
R1CPR Centro Mdico ISSEMyM
Mayo, 2013