RESPONSI INTERNA

PROTEINURIA

Oleh:
Adityo Prabowo

010911166

Pembimbing :
dr. Titong Sugihartono, SpPD, K-GEH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR. SOETOMO SUR ABAYA
2014

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. A
Umur
: 57 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Dinoyo 9/3 I
Pekerjaan
: sopir
Agama
: Kristen
Suku bangsa
: Jawa
Status pernikahan
: Menikah
Tanggal MRS
: 28 Maret 2014
Tanggal pemeriksaan
: 31 Maret 2014
No. DMK
: 12.32.06.40

II.

DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang:
Tn. A datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak kurang
lebih satu bulan yang lalu, dan memberat dalam 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan memberat bila berbaring terutama bila
berbaring ke sisi sebelah kiri, serta saat beraktivitas misalnya jalan
sejauh 10 meter. Pasien merasa sesak berkurang bila tidur ke sisi kanan
dan berkurang saat duduk. Sebelum 3 hari terakhir sesak dirasakan
hilang timbul, namun terus memberat hingga dirasakan terus-menerus
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak pasien tidak disertai dengan
batuk. Pasien juga tidak merasakan nyeri dada dan tidak merasakan
nyeri perut.
Pasien juga mengeluh kemeng di daerah pinggang yang dirasakan
sejak kurang lebih 2 bulan terakhir. Kemeng bertambah bila pasien
sesak. Pasien tidak merasa mual muntah.
Kaki pasien juga bengkak semenjak sekitar dua bulan yang lalu.
Sebelumnya pasien merasakan sulit berdiri lama sejak 6 bulan yang
lalu. Kemudian diawali bengkak hanya ringan, makin lama kedua kaki
pasien makin bengkak dan tidak pernah mengecil. Pasien sekarang
sulit berdiri sendiri. Tidak didapatkan nyeri pada bagian tungkai yang
bengkak. Tidak didapatkan bengkak di bagian tubuh lainnya. Pada kaki
kanan pasien juga pernah terdapat banyak luka lecet dan lama sembuh
sampai 1 bulan.
Pasien mempunyai riwayat sering kencing sejak lebih dari 10 tahun
yang lalu, merasa selalu haus dan sering merasa lapar. Dalam sehari
pasien bisa bolak-balik ke kamar mandi sampai sepuluh kali. Pasien
juga merasakan kaki tebal dan sering kesemutan pada tangan dan kaki
sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pandangannya
mulai makin kabur sejak 5 tahun yang lalu dan didapatkan katarak 1
tahun yang lalu. Sebelumnya pasien berkaca mata. BAK pasien sekitar

1500 cc dalam 12 jam dan warnanya agak keruh. BAB dirasakan tidak
ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat kencing manis diketahui sejak lebih dari 10 tahun yang lalu,
kontrol ke dokter umum mendapatkan Glibenklamid dan metformin
namun pasien lupa dosisnya. Pasien rutin control ke dokter, namun
mengaku minum obat tidak rutin.
Riwayat darah tinggi diketahui sejak lebih dari 10 tahun yang lalu, dan
berobat rutin ke dokter. Pasien mendapatkan obat amlodipin dan
furosemid untuk darah tingginya namun pasien mengaku lupa
dosisnya.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit asam urat sejak 1 tahun yang
lalu dan telah mendapat terapi alopurinol. Riwayat penyakit kolesterol
diketahui 2 tahun yang lalu dan mendapat terapi simvastatin.
Selain obat tadi, pasien juga mengkonsumsi vitamin B kompleks atas
inisiatif pasien sendiri.
Riwayat kelemahan atau kelumpuhan setengah tubuh, stroke
disangkal.
Riwayat penyakit jantung, nyeri dada, dada sering berdebar disangkal.
Ada riwayat sering merasa tebal dan kesemutan di tangan dan kaki,
namun riwayat nyeri di tangan atau kaki saat berjalan atau saat
beristirahat disangkal.
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu disangkal.
Pasien memiliki riwayat batuk lama lebih dari 10 tahun yang lalu,
tahun 1995 berobat TB selama 6 bulan dan dinyatakn sembuh.
Pasien pernah masuk rumah sakit 2 kali sebelum ini yaitu pada April
2013 di ruangan paru karena menderita efusi pleura dan 10 hari
kemudian di bulan April 2013 juga karena hal serupa. Pasien telah
menjalani hemodialisa 2 kali yaitu 2 bulan yang lalu dan 2 hari yang
lalu.
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat darah tinggi dan kencing manis pada keluarga didapatkan
pada bapak pasien.
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu dalam keluarga disangkal.

Riwayat psikososial:
Tn. A bekerja sebagai sopir, tetapi semenjak masuk rumah sakit pasien
tidak pernah bekerja lagi dan telah pensiun. Pasien hampir tidak
pernah berolah raga. Berat pasien sebelum sakit yaitu 1 tahun yang lalu
70 kg dan sekarang 60 kg. Pasien mengaku merokok selama kurang
lebih 2 tahun, sering minum kopi namun tidak minum alcohol. Dalam

sehari pasien menghabiskan kira-kira sampai 2 pak rokok (10-20

batang/hari).
Anamnesa makanan:
Tn. A makan teratur 3 kali sehari dan memiliki kebiasaan sering
minum minuman sachet seperti extra-joss.
Anamnesa umum (review of system):
Kulit
: kuning-, gatal-, rambut rontokKepala
: nyeri kepalaMata
: kuning-, penglihatan kabur +, memakai kacamata
+, nyeri mata -, katarak -, perdarahan mata Telinga
: pendengaran menurun +, keluar cairan dari telinga
-, telinga berdenging Mulut
: perdarahan gusi-, gusi bengkak -, gigi mulai lepas
Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher
: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.
Paru
: sesak+, batuk- , batuk darah Jantung
: nyeri dada-, sering berdebar Pencernaan
: mual-, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan
berkurang -, konstipasiSaluran kencing : nocturia +, poliuria +, nanah -, darah-, nyeri
pinggang+, nyeri kencing-, kencing terasa panas -,
kencing batu-, produksi urine menurun +
Ekstrimitas
: luka tidak kunjung sembuh di kaki kanan +, nyeri
sendi-, nyeri tulang-, rasa kesemutan di tangan dan
kaki +, bengkak pada kedua kaki +, nyeri otot saat
beraktivitas sehari-hari Kulit
: gatal -, muncul bercak-bercak hitam System syaraf
: kejang-, rasa tebal pada telapak kaki +,
kelumpuhan anggota tubuh Endokrin
: sering kencing+, sering minum+, keringat malam-,
penurunan berat badan+
III.

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan
Tinggi badan
IMT
Keadaan gizi
Tensi

: cukup
: compos mentis, GCS 456
: 60 kg
: 165 cm
: 22,04 (berat badan normal)
: cukup
: 160/80 berbaring lengan kanan

Nadi
RR
Temperature

: 90x/menit reguler
: 24x/menit
: 36,8 C aksila

Kepala leher
Umum
Mata
Alis
Bola mata
Kelopak
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Lensa

: anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu +

: normal
: normal
: normal
: anemia
: normal
: bulat, isokor, reflex cahaya +
: normal

Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran

: normal
: normal
: normal
: kurang

Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan, edema Gigi
: normal, hiperemi Lidah : tidak kotor
Mukosa : pucat
Palatum: anemia
Leher
Kel.limfe
: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: tidak ada distensi, tidak ada peningkatan JVP
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Thorax
Umum
Bentuk
Pergerakan dada
ICS
Kulit dada

: simetris
: simetris, retraksi: tidak ada pelebaran maupun penyempitan
: dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal

Axilla
: pembesaran KGB
Skeleton
: gibbusParu-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Bentuk
Pergerakan

Depan
Kanan
Simetris
Simetris
Asimetris
Simetris
Simetris
Asimetris

Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

Belakang
Kanan
Simetris
Simetris
Asimetris
Simetris
Simetris
Asimetris

Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri

Depan
Kanan
Simetris
Simetris
Asimetris
Bawah
menurun
-

Belakang
Kanan
Simetris
Simetris
Asimetris
Bawah
menurun
-

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Belakang
Kanan
Sonor
Sonor
Redup
Normal

Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Normal

Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Normal
-

Perkusi
Jenis
pemeriksaan
Suara ketok
Nyeri ketok
Kronig
isthmus
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Suara nafas

Suara
percakapan
Ronkhi

Depan
Kanan
Sonor
Sonor
Redup
Normal

Depan
Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
menurun
Normal
-

Normal

Belakang
Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
menurun
Normal

Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Normal

Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Normal
-

Wheezing

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi
Iktus
:Pulsasi jantung : Palpasi
Iktus
Pulsasi jantung
Suara yang teraba
Getaran ( thrill)
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri

: teraba di garis ICS V 1 cm lateral MCL sinistra

: teraba pada daerah iktus kordis
: tidak ada
: tidak ada

: parasternal line dextra ICS IV

: ICS V 1 cm lateral MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara2
Suara tambahan

: tunggal, normal
: murmur-, gallop-, ekstrasistole-

Pulsasi Pembuluh darah tepi

Ka/Ki
a. Temporalis
: 3/3
a. Carotis
: 3/3
a. Brachialis
: 3/3
a. Radialis
: 3/3
Aorta
:3
a. Femoralis
: tidak dapat dievaluasi
a. Poplitea
: tidak dapat dievaluasi
a. Tibialis Posterior : tidak dapat dievaluasi
a. Dorsalis pedis
: tidak dapat dievaluasi
Abdomen
Inspeksi

: supel, tak tampak massa, umbilicus masuk merata

Auskultasi

: bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis -,

bising a. iliaca -

Palpasi

: Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans

muskuler -, nyeri tekan -

Perkusi

: timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting

dullness -

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Atas
Akral hangat kering putih
Tidak didapatkan ptechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Bawah
Tidak didapatkan ptechiae, purpura dan echimosis
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: didapatkan edema pitting pada kedua kaki regio dorsum
pedis, ankle, pretibial, femoralis

Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax AP: Asimetris
Cor: batas kanan jantung tertutup perselubungan, kesan
membesar, tampak kalsifikasi di aortic knob
Pulmo: Tampak infiltrate di parahiler kanan dan paracardial kiri.
Sinus phrenicocostalis kiri tajam, kanan tertutup perselubungan.
Kesimpulan: cardiomegaly dengan aortosclerosis, keradangan
paru dan efusi pleura kanan.
Data laboratoris:
Hematologi:
WBC : 10,6 x10^3/uL

Gr

: 79,9 %

RBC

: 2,11 x10^6/uL

Hb

: 6,8

Hct

: 21,6 %

Plt

: 309 x10^3/uL

g/dL

MCV : 102,6 fL
MCH : 32,2 pg
MCHC : 31,5 g/dL

Kimia Klinik:
BUN

: 89

mg/dL

SK

: 5,93 mg/dL

Alb

: 3,78 g/dL

Total bilirubin : 0,43 mg/dL

SGOT

: 20

U/L

SGPT

: 20

U/L

CRP kimia

: 2,26 mg/L

GDA

: 163 mg/dL

eGFR dengan rumus Cockroft-Goult = (140-57)x60/(72x5,93)

= 11,66 ml/min/1,73m^2
Elektrolit:
Na

: 139,7 mmol/L

: 4,56 mmol/L

Cl

: 109,2 mmol/L

Urine lengkap:

Glu

:-

Bil

:-

Ket

:-

SG

: 1,015

Bld

: 2+

pH

: 5,0

Pro

: 3+

Uro

: 3,2

Nit

:-

Leu

: 2+

Eri

: 5-10/lp

Leuko : 25-50/lp
Epi

: sedang

Cyl/Kristal: -

BGA:
pH

: 7,24

PCO2 : 30

mmHg

PO2

mmHg

: 64

HCO3 : 12,9 mmol/L

BE

: -14,5 mmol/L

SO2

: 88

TPL
Sesak
Riwayat luka kaki
kanan tidak sembuhsembuh
Sering minum
Sering kencing
Penurunan berat
badan
Rasa tebal dan
kesemutan telapak
kaki dan tangan
Bengkak pada kedua
kaki
Lemas
Riwayat kencing
manis sejak lebih
dari 10 tahun
Riwayat hipertensi
lebih dari 10 tahun
Produksi urine
1500cc/24 jam
Warna urine keruh
Kemeng di pinggang
2 bulan
Penglihatan kabur
dan katarak

PPL
-Poliuria
-Polidipsi
-Weight loss
-Malaise
-Riwayat DM >
10 tahun
-Hiperglikemia
(GDA > 163
mg/dL)
- Neuropati
Perifer
-Gangguan
Fungsi Ginjal
-BUN:89 mg/dL
-SK:5,93
mg/dL
-eGFR : 11,66
ml/min/1,73m^2
(penurunan GFR
berat)
-Edema kedua
tungkai
-Kemeng di
pinggang 2bulan
-Penglihatan

Assessment
Diabetes
Melitus
Type 2

Dx
GDP, GD2jpp,
HbA1C, Profil
lipid, Asam
Urat, EKG,
Thorax foto,
echocardiografi

Planning
Tx
-Diet B3 2100 kalori, dibagi
menjadi 72% karbohidrat, 20%
lemak, 8% protein (0,8 gr/kg/hr
protein).

Mx
Keluhan
VS
tanda-tanda
akut hiper
atau
hipoglikemi

Nefropati
Diabeticum
Stage 5

- Ulang UL
selang 2 minggu
- Produksi urin
dan protein
esbach
- Konsul Mata
untuk periksa
Diabetic
Retinopaty

-Restriksi cairan I=O

-Hemodialisis sesuai jadwal 2x
seminggu

Input cairan
Produksi
Urin
BUN/SK
Proteinuria

Ex
Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.
Pola makan sesuai
anjuran dokter,
kepatuhan minum
obat, Latihan Fisik
Primer dengan
senam saat 1-1,5
jam sesudah
makan, dengan cara
bed exercise.

TD: 160/80

kabur dan
katarak
CXR cardiomegaly
- Pro : 3+
dengan
Eri
: 5-10/lp
aortosclerosis,
Leuko :25-50/lp
keradangan paru dan Epi
: sedang
efusi pleura kanan.
WBC:10,6 .10^3/uL
Gr : 79,9
%
RBC :2,11
x10^6/uL
Hb : 6,8 g/dL
Hct : 21,6%
BUN:89 mg/dL
SK :5,93 mg/dL
Alb : 3,78
g/dL

GDA : 163 mg/dL

eGFR : 11,66

-Kemeng di
Suspek ISK
pinggang 2bulan
- Warna urine
keruh
WBC:10,6
.
10^3/uL
Gr :79,9 %
Eri
: 5-10/lp
Leuko :
2550/lp
Epi
: sedang

-Ulang UL
-Kultur urine

Ceftriaxon 2x1 gr iv

Keluhan
VS
Produksi
urine
ditampung

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

ml/min/1,73m^2

Sesak
CXR:
cardiomegaly
Pro
: 3+
dengan
Eri
: 5-10/lp
aortosclerosis,
Leuko : 25-50/lp
keradangan paru
Epi
: sedang
dan efusi pleura
kanan.
-Mukosa
pH : 7,24
konjungtiva
pCO2 : 30 mmHg
pucat
PO2 : 64 mmHg
-RBC :2,11
HCO3 :12,9 mmol/L x10^6/uL
BE : -14,5 mmol/L
-Hb : 6,8 g/dL
SO2: 88%
-Hct : 21,6%
-TD: 160/80
-Riwayat
hipertensi >10
tahun

Efusi pleura
dextra

Chest X-ray
Analisis cairan
pleura

Sesuai terapi ND:

- Restriksi cairan I=O
- pungsi cairan efusi

Keluhan
VS
Thorax
foto/3 hari

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Anemia

SI, TIBC,
Ferritin, serum
B12, serum
Asam folat,
hapusan darah
tepi

-Transfusi PRC sampai Hb

10 g/dL (2 kolf durante HD
cito)
- Asam folat 3x1 tab.

Keluhan
VS
DL
HDT
Efek
samping
transfusi

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Funduskopi,
Chest X-ray,
EKG

Diet rendah garam

Captopril 2x12,5 mg po

Keluhan
VS
RFT
Tanda-tanda
efek
samping
obat

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Hipertensi
stage II JNC 7

Sesak
pH : 7,24
pCO2:30 mmHg
PO2 : 64 mmHg
HCO3:12,9
mmol/L
BE:-14,5
mmol/L
SO2: 88%

Asidosis
metabolik

BGA ulang

O2 masker 6 lpm
Nabik tab 3x1

Keluhan
VS

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.