Cap 05 Topografia Corneal y Aberrometria

INTRODUCCIN
La principal importancia de la crnea reside,

desde el punto de vista refractivo, en que aporta ms
de las dos terceras partes de la potencia refractiva
total del dioptrio ocular (1). Consecuentemente,
podemos imaginar el importante papel que desem-
pea la crnea en la correcta formacin de la imagen
retiniana.
El estudio y caracterizacin mediante anlisis
topogrfico de la crnea se ha convertido ltimamen-
te en una prueba imprescindible dentro de la batera
de pruebas diagnsticas en la consulta oftalmolgica.
Bsicamente ello ha sido debido a los grandes avan-
ces y popularidad experimentada por la ciruga
refractiva corneal. El incremento del volumen de
pacientes interesados en asumir la emetropia median-
te ciruga refractiva corneal ha supuesto un aumento
en la incidencia de diagnstico de patrones topogr-
ficos asimtricos, compatibles con formas incipientes
de ectasia corneal (2).
Por un lado, la necesidad de realizar una exhaustiva
seleccin del ptimo paciente candidato a la ciruga
refractiva (2), y por otro, la aparicin de alteraciones
localizadas en la superficie corneal secundarias a la
ciruga refractiva, especialmente la ectasia iatrognica o
postquirrgica, han originado la demanda de instru-
mentos de alta precisin y fiabilidad en la caracteriza-
cin de la potencia y forma de la crnea (3,4).
Ello ha condicionado la aparicin de una gran can-
tidad de topgrafos computerizados disponibles comer-
cialmente, permitiendo la minuciosa caracterizacin de
la crnea mediante una gran variedad de formatos (3).
Dado que cada fabricante justifica la necesidad de
modelizar la superficie corneal mediante el software
especfico que incorpora su instrumento, la seleccin
de la mejor opcin diagnstica supone frecuentemente
un gran dilema (3).
Precisamente por este motivo es necesario que el
clnico conozca las caractersticas tcnicas del ins-
trumento con el que trabaja para poder optimizar su
rendimiento, as como diferenciar los patrones topo-
grficos normalizados de aqullos que sugieran posi-
bles cambios estructurales de carcter patolgico
(5,6).
UTILIDAD DE LA TOPOGRAFA CORNEAL
La gran cantidad de aplicaciones clnicas que pre-
senta la topografa corneal, la han convertido en una
prueba de vital importancia dentro de la consulta oftal-
molgica. Las principales aplicaciones y ventajas que
presenta frente a otros procedimientos de medida de la
superficie corneal las podramos resumir en:
A) Caracterizacin de una mayor superficie corneal
que la que proporcionan los queratmetros, obteniendo
mayor informacin de la crnea medio-perifrica y
perifrica, permitiendo una mejor adaptacin (especial-
mente en los casos ms complicados) de lentes de con-
tacto (LC) y una mejor monitorizacin del paciente
intervenido de ciruga que compromete la crnea.
B) Obtencin de ndices cuantitativos acerca del
comportamiento de la crnea, permitiendo la identifi-
cacin precoz de patrones ectsicos.
C) Incorporacin de softwares especficos de ayuda
en la adaptacin de LC, permitiendo asesorar al contac-
tlogo acerca de la lente ms adecuada atendiendo a las
caractersticas de la superficie corneal, as como valorar
el hipottico fluorograma de la lente selccionada.
D) Posibilidad de obtener valores queratomtricos
ms precisos incluso en crneas altamente distorsiona-
das, por ejemplo tras queratoplastia (QP), donde sera
imposible obtener una medida fiable con los querat-
metros clsicos, confiriendo una mayor precisin en la
seleccin de la lente intraocular (LIO) a implantar en
pacientes pseudofquicos.
Seguidamente trataremos de ilustrar las caractersti-
cas fundamentales del patrn topogrfico normal, as
como las principales variables que el oftalmlogo ha de
tener en cuenta al observar un mapa topogrfico. Asi-
mismo, realizaremos previamente un escueto esbozo
de los principales sistemas topogrficos atendiendo al
mecanismo de adquisicin de la imagen que presentan
para poder conocer las caractersticas y limitaciones de
cada uno de ellos.
TIPOS DE TOPGRAFOS COMPUTERIZADOS
Cada uno de ellos intenta representar de la forma
ms precisa la morfologa corneal, utilizando para ello
Captulo 5.1
Topografa de la ectasia corneal
Miguel J. Maldonado Lpez, Juan C. Nieto Fernndez
diferentes algoritmos y sistemas de adquisicin/captura
de imgenes.
La topografa corneal computerizada ha permitido
la evaluacin del comportamiento de la crnea de un
modo cuantificable y reproducible (4).
Fundamentalmente existen dos tipos de sistemas de
adquisicin de imgenes y un tercero que resulta de la
combinacin de los anteriores:
A) Sistemas de Reflexin. Utilizan la informacin que
se desprende al reflejar el patrn de los discos de Plcido
sobre la crnea. El anlisis de los datos se basa en la crea-
cin de algoritmos axiales o sagitales, que consideran la
crnea como una superficie esfrica (4). Las limitaciones
de este tipo de sistemas han sido ampliamente abordadas
(4,7-11), siendo las ms importantes el error de desviacin
de los rayos en el patrn de Plcido, la informacin obte-
nida reflejada slo en la pelcula lagrimal, la alta sensibili-
dad al desenfoque y alineamiento y la falta de informacin
de la cara posterior de la crnea. EyeSys (EyeSys Techno-
logies, Inc.), Oculus (Oculus, Inc, Dutenhofen, Germany),
Humphrey Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dubln), (TMS-
1, TMS-2, Computed Anatomy Inc., NY) son algunos de
los modelos que utilizan el sistema de discos de Plcido.
B) Sistemas de Proyeccin. Se fundamentan en el
paso de luz a travs de la crnea en forma de hendidu-
ra (anlogo a la hendidura del biomicroscopio) para
obtener informacin de la crnea. Dado que la hendi-
dura de luz atraviesa toda la superficie corneal, este sis-
tema permite obtener por diferencia, informacin tanto
de la cara anterior como de la posterior de la crnea.
Orbscan I (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un mode-
lo que utiliza este tipo de adquisicin.
C) Sistemas Hbridos. Son los que utilizan la combi-
nacin de ambos mtodos anteriores para modelizar la
crnea. Permiten optimizar las ventajas de cada uno de
los dos sistemas para obtener un perfil corneal mucho
ms preciso e intentar minimizar las limitaciones que
presenta cada sistema de adquisicin por separado.
Orbscan II (Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT) es un
claro ejemplo de este tipo de adquisicin. Este sistema
realiza cuarenta secciones de la crnea en dos barridos
de veinte secciones cada uno. Los perfiles de la cara
anterior y posterior de la crnea son reconstruidos a
partir de estas secciones utilizando un sistema de cap-
tura de imgenes capaz de identificar varios miles de
puntos en los ejes x, y, z (4,12-14).
Dada la importancia que se ha atribuido ltima-
mente a la evaluacin de la cara posterior de la crnea
(CPC) en el diagnstico precoz de patologas de carc-
ter ectsico (14,15), han emergido multitud de instru-
mentos topogrficos de diagnstico capaces de aportar
informacin pormenorizada de la misma tales como el
mencionado sistema Orbscan o sistemas basados en
imgenes rotatorias mediante cmara de Scheimpflug
tales como Pentacam (Oculus Optikgerte GMBH,
Wetzlar, Germany) o Galilei (Ziemer Ophthalmic Sys-
tems AG, Port, Switzerland).
Esta importancia del estudio de la cara posterior
viene dada fundamentalmente por dos factores: 1) esta
superficie no est directamente afectada por la fotoa-
blacin del lser excmer (LE) ni por la manipulacin
durante la creacin del disco corneal en ciruga refrac-
tiva y 2) el epitelio presenta una gran capacidad hiper-
plsica capaz de enmascarar cambios de carcter debi-
litante que ocurren precozmente en la crnea (16).
CONTROL CLNICO DE LA TOPOGRAFA CORNEAL:
PATRN TOPOGRFICO NORMAL
El conocimiento de los patrones topogrficos nor-
males resulta de gran ayuda para poder identificar de
forma precoz aqullos que salen fuera de la normali-
dad. Con tal propsito han sido descrito distintos patro-
nes topogrficos que intentan caracterizar la crnea
normal (2,5,17-21).
Los patrones ms genricos que describen la super-
ficie corneal fueron los descritos por Bogan y cols. (18).
Estos patrones se clasificaban en redondo, oval, pajari-
ta simtrica, pajarita asimtrica e irregular.
Posteriormente, Rabinowitz y cols. (5) realizaron una
clasificacin ms exhaustiva de los patrones topogrficos
normales, con el objeto de poder realizar un diagnstico
precoz ms eficaz de los patrones anmalos de la crnea.
La diferencia fundamental respecto a la clasificacin
de Bogan y cols. radicaba en la indicacin de la locali-
zacin del rea de asimetra en los patrones oval y paja-
rita asimtrica (superior o inferior) y en la diferencia-
cin en el patrn de pajarita asimtrica de dos posibles
subpatrones: A) cuando la asimetra era esencialmente
vertical, patrn conocido como (AB/IS) y B) cuando la
asimetra ocurra con una oblicuidad igual o superior a
30 grados de la vertical, el patrn se conoca con el
nombre de (AB/SRAX) (5).
Mientras que para un clnico experimentado es rela-
tivamente sencillo reconocer los patrones topogrficos
normales y diferenciarlos de los que presentan cierto
grado de anormalidad mediante los mapas codificados
mediante colores, resulta sumamente complicado para
clnicos poco experimentados diferenciar los patrones
topogrficos anmalos, tales como queratocono (QC) u
otras ectasias corneales incipientes, mediante la simple
visualizacin del mapa topogrfico (19).
Por ello, adems de haber enumerado los patrones
considerados como normales en la descripcin morfo-
lgica de la crnea y con el objeto de facilitar la iden-
tificacin de los patrones topogrficos anmalos, des-
cribiremos a continuacin el mejor modo de abordar la
topografa para poder disponer de la mayor informacin
as como evitar en la medida de lo posible los posibles
artefactos durante la adquisicin de la medida que pue-
dan falsear el patrn resultante, enmascarando cambios
de carcter patolgico o dudoso, especialmente en los
casos lmite.
68 5. Topografa corneal y aberrometra
PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LOS MAPAS
A la hora de interpretar un examen topogrfico es de
vital importancia conocer las caractersticas del mapa
en el que visualizamos el examen. De hecho, posibles
interpretaciones errneas de la topografa pueden
deberse al desconocimiento del mapa utilizado, cir-
cunstancia que puede tener nefastas consecuencias por
ejemplo en la seleccin de un paciente como candida-
to a ciruga refractiva, cuando presenta una alteracin
moderada de la superficie corneal (2).
Seguidamente describiremos los mapas ms emple-
ados en la representacin de los exmenes topogrfi-
cos, analizando sus caractersticas, indicaciones y limi-
taciones clnicas.
1. Mapas de CURVATURA
Proporcionan informacin acerca de la curvatura de
la superficie corneal anterior. A partir de los valores de
curvatura, y asumiendo el ndice de refraccin de la
crnea (n
crnea
), se realiza una aproximacin a valor de
potencia expresado en dioptras.
Esta aproximacin no es exacta, ya que se obtiene
valor de dioptras a partir de radios de curvatura asu-
miendo constante un ndice de refraccin, por ello pue-
den llegar a apreciarse ligeros cambios con los mapas
refractivos en los que se obtienen verdaderos valores de
potencia refractiva diptrica (22).
Los mapas de curvatura ms empleados son: el axial
(o sagital) y el tangencial (o instantneo).
1.1. Mapa AXIAL
Proporciona valores de curvatura que son calculados
utilizando la distancia axial.
2
En este mapa se considera
que todos los centros de los radios de curvatura de cada
punto de la crnea se encuentran se sitan sobre el eje
ptico. Esto supone la consideracin de la crnea como
una superficie esfrica, produciendo falta de fidelidad
especialmente en la medio-periferia y periferia corneal.
El radio axial en el que se basa este mapa es el
mismo que proporciona el queratmetro clsico. Pro-
porciona una descripcin mucho ms global de la forma
de la crnea (2), ms suavizada, que resulta de especial
inters en la adaptacin de LC por su alta repetitividad.
Sin embargo, no presenta suficiente informacin de
pequeos detalles, distorsionando la posicin del pex
corneal y modificando el tamao real de la ablacin
post ciruga refractiva corneal.
1.2. Mapa TANGENCIAL
Este mapa s que proporciona el valor real del radio
de curvatura de cada punto de la crnea, ya que no
asume que el centro de todos los radios de curvatura se
encuentran sobre el eje ptico (2).
Proporciona una representacin menos suavizada
que el mapa axial, aportando informacin detallada
acerca de cambios locales de curvatura; es por ello que
mejora la informacin que aporta el mapa axial, espe-
cialmente en la localizacin de pequeos cambios en
la crnea (4).
Esta afirmacin condiciona que el mapa tangencial
proporcione mayor informacin acerca de la morfolo-
ga del queratocono (4) y por tanto sea mucho ms vli-
do el algoritmo tangencial que el axial en la identifica-
cin clnica del patrn topogrfico compatible con el
queratocono (4,23-28).
Aporta una correcta posicin del pex corneal as
como no modifica ni distorsiona el tamao de la abla-
cin post quirrgica.
2. Mapas de ELEVACIN
Los mapas de elevacin (tanto de la cara anterior
como de la posterior de la crnea) se obtienen aproxi-
mando la superficie corneal a una esfera de mejor ajus-
te (29). Variaciones mnimas (del orden de micras de
cuanta) en la elevacin corneal, pueden ser pticamen-
te significativas pero pueden ser enmascaradas en la pro-
fundidad sagital (axial) de la crnea (expresada en mm).
Por ello estos mapas pueden aportar informacin
especfica que puede quedar enmascarada en los mapas
de curvatura, especialmente en el mapa axial (29).
Existen numerosos estudios que han correlacionado
valores aumentados en la elevacin de las caras de la
crnea con queratocono frustre o subclnico, protusin
posterior de la crnea y ectasia posterior (15,29-31).
Pese a que muchos estudios han utilizado como
ndice de diagnstico de queratocono valores superio-
res a 40 m en el mapa de elevacin de la cara poste-
rior de la crnea (14,30), recientemente se ha demos-
trado en un estudio retrospectivo de 166 ojos de otros
tantos pacientes que este ndice tiene slo un 57,7% de
sensibilidad y un 89,8% de especificidad en la detec-
cin de queratoconos y queratoconos subclnicos res-
pecto patrones topogrficos normales (29). Estos autores
concluyen afirmando que el estudio de la elevacin de
la cara posterior de la crnea presenta lmites clnicos
claros en comparacin con el estudio de la elevacin
de la cara anterior y el ratio de elevacin anterior (REA),
que describen como el cociente entre la elevacin ante-
rior (EA) expresada en micras y el valor de la esfera de
mejor ajuste (EMA) expresada en dioptras (D) (29).
No obstante, pese a que exista cierta controversia
acerca de qu mapas son los ms apropiados para obte-
ner la mayor informacin y el diagnstico ms precoz
de las formas anmalas de la crnea mediante topogra-
fa, pensamos que lo mejor es realizar un diagnstico
atendiendo a diferentes variables en conjunto ya que
cada una de ellas por separado puede proporcionar
informacin que, analizada en conjunto con otras,
sugiera un diagnstico totalmente distinto.
5. Topografa corneal y aberrometra 69
En este sentido, pensamos que la combinacin de
los mapas de curvatura (especialmente el mapa tangen-
cial) con los mapas de elevacin (anterior y posterior) y
paquimtrico, proporciona una herramienta clara en la
deteccin de la patologa corneal ectsica incluso en
las formas ms incipientes.
Ejemplo claro de este hecho es la figura 1, donde la
seleccin inapropiada de la escala permite obviar un
caso de Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) muy
sutil. La figura 2 con una seleccin apropiada de la
escala, junto con la presencia de una elevacin anma-
la de la cara posterior ponen de manifiesto la forma
subclnica de esta patologa ectsica.
3. Mapas REFRACTIVOS
Los mapas refractivos aportan informacin acerca
de la potencia refractiva de la superficie ocular median-
te la aplicacin de la Ley de Snell (2).
En este caso, el valor diptrico obtenido s que es el
verdadero que presenta la crnea, a diferencia de lo
que ocurra en las aproximaciones paraxiales de la
potencia obtenidas a partir de los mapas de curvatura.
El rea ms importante de estudio de este mapa es
el rea corneal central (especialmente el pupilar), ya
que del Efecto Stiles-Crawford se desprende que el rea
central es la que ms peso especfico aporta en la deter-
minacin de la agudeza visual (AV).
Consecuentemente, este mapa resulta muy til en la
evaluacin de la calidad ptica del sistema visual (con-
cretamente de la crnea), especialmente en pacientes
intervenidos de ciruga refractiva corneal, pacientes
sometidos a ortoqueratologa o en el seguimiento de
ectasias corneales, ya que permite correlacionar de
forma directa los sntomas clnicos que presenta el
paciente con las posibles irregularidades o cambios
abruptos de curvatura en el rea corneal pupilar, espe-
cialmente en pacientes jvenes donde las alteraciones
de la funcin visual inducidas por el cristalino (total-
mente transparente) son mnimas.
PATRN TOPOGRFICO NORMAL: LAS ESCALAS
Otro elemento imprescindible a considerar frente a
la evaluacin de un examen topogrfico es la escala de
medida. Esta variable tendr una gran importancia ya
que, al igual que ocurra con los mapas, la clasificacin
de un patrn topogrfico en normal o susceptible de
presentar algn tipo de alteracin, depender en gran
medida de la escala seleccionada.
Este mtodo de medida se basa en la asignacin de
mapas de color a diferentes valores de poder diptrico cor-
neal. Esta representacin mediante colores constituye el
mtodo de preferencia en la representacin de los mapas
de curvatura, potencia, elevacin y ltimamente en los
mapas de representacin del frente de onda (32-34).
En las escalas, los datos de los puntos analizados se
codifican en colores clidos para los radios menores
(mayor potencia) y los colores fros para los radios mayo-
res (menor potencia). El espaciado diptrico puede selec-
cionarse segn las necesidades del examinador, debien-
do tener en cuenta que al cambiar la escala, la aparien-
cia de la topografa ser consecuentemente distinta.
Los principales tipos de escala, atendiendo a la
seleccin del espaciado diptrico mximo y mnimo
que presentan los topgrafos, podran resumirse en:
1. Escala ABSOLUTA
En este tipo de representacin, el topgrafo asigna a
un valor mximo y a un valor mnimo de medida unos
Fig. 1: Aspecto del examen topogrfico en formato caracters-
tico Quad-Map, proporcionado por el sistema hbrido Orbs-
can-II. Los mapas superiores proporcionan los valores de ele-
vacin de la cara anterior (izquierda) y posterior (derecha) res-
pectivamente. El mapa inferior izquierdo aporta informacin
acerca de la curvatura de la superficie corneal y el inferior
derecho proporciona valores de paquimetra. Ntese que la
seleccin inadecuada de la escala enmascara informacin
trascendente clnicamente.
Fig. 2: En este caso, la seleccin de la autoescala permite
identificar un patrn topogrfico compatible con un caso muy
incipiente de degeneracin marginal pelcida (mapa inferior
izquierdo). Este diagnstico se corrobora con la presencia de
una elevacin de cara posterior excesiva.
colores o texturas determinadas con independencia del
rango que abarque la crnea explorada. Establece por
tanto como lmites superior e inferior los valores mxi-
mo y mnimo respectivamente que el instrumento es
capaz de medir, definiendo entre ambos los valores
intermedios.
Presenta como gran inconveniente la falta de infor-
macin que puede llegar a presentar en crneas con
valores normales de curvatura, ya que al asumir los
extremos tan distantes (normalmente entre 26 y 52 D),
atribuye la misma escala de colores a valores diptricos
relativamente distantes.
Es por ello que no resulta una escala recomendable
en la valoracin individual de un mapa, sin embargo
permite la comparacin de varias topografas de dife-
rentes pacientes, as como tambin la comparacin de
un mismo paciente con el paso del tiempo, por ejemplo
antes y despus de un procedimiento refractivo.
2. Escala RELATIVA (tambin conocida como
AUTOESCALA)
En este caso el software informtico del topgrafo
selecciona una escala determinada para examen, atri-
buyendo como valor mximo de curvatura medida el
que se corresponde con el rea ms curva de la topo-
grafa examinada, y como valor mnimo de curvatura
aqul ms plano que presenta la crnea en cuestin.
El incremento diptrico entre el intervalo mximo
de medida (definido por los valores ms y menos cur-
vos de la crnea), es ajustable a eleccin del exami-
nador.
Esta escala presenta la gran ventaja de que la dife-
rencia diptrica entre el punto ms curvo y el ms
plano de medida suele ser en torno a 10-12 D, por lo
que la asignacin de colores es muy uniforme y por lo
tanto se pueden visualizar de forma precisa pequeos
cambios locales de curvatura.
Constituye la forma idnea para estudiar un mapa
de forma individual; el principal inconveniente sera la
dificultad de comparar en un mismo momento diferen-
tes mapas, ya que cada crnea puede presentar valores
extremos muy dispares y por lo tanto el software atribuir
colores muy dispares a valores de curvatura muy prxi-
mos entre los diferentes exmenes.
3. Escala AJUSTABLE
Se trata de una escala en la que el examinador tiene
total libertad para seleccionar tanto los lmites mximo
y mnimo de medida, as como el escalado diptrico
entre dichos lmites.
Se utiliza en casos muy especficos, cuando el exa-
minador pretende valorar individualmente un mapa
para valorar variaciones de curvatura. Como inconve-
niente presenta la imposibilidad de comparacin con
otros mapas.
4. Escala UNIFORME
En este caso, el topgrafo utiliza la informacin
diptrica de cada mapa seleccionado. Escoge autom-
ticamente los lmites superior en inferior de medida con
independencia del rango de la crnea examinada y rea-
liza una seccin del mismo en intervalos diptricos
dados (normalmente 0,25 D o superior).
Existen diversos estudios acerca del intervalo dip-
trico idneo en la escala topogrfica con el propsito
de obtener la mxima informacin del examen diag-
nstico (32,34,35).
Segn recomendacin del Instituto de Estandariza-
cin Nacional Americano (ANSI) acerca del correcto
uso de la Topografa Corneal emitido en 1999 (35), exis-
te una falta de homogeneidad acerca del estndar en
cuanto al escalado diptrico. Sugiere como correcto el
espaciado en 0,5, 1,0 y 1,5 D.
Este hecho supone que, aceptando como vlido el
triple escalado, se dificulta la posibilidad de estandari-
zacin e imposibilita o dificulta la comparacin entre
diferentes topografas realizadas con diferentes topgra-
fos (32). Asimismo, Smolek y cols. (32) encontraron que
la desviacin estndar (DE) de un grupo de crneas nor-
males en su porcin central era de 1,59 D, por lo que
asumen que el valor diptrico idneo para el escalado
es de 1,5 D.
Segn estos mismos autores (32), no existe evidencia
cientfica alguna acerca de la prdida de informacin
relevante en el estudio topogrfico seleccionando interva-
los diptricos inferiores a 1,5 D . Anlogamente, Wilson y
cols. (34) concluyen en su estudio clnico utilizando un
topgrafo estndar, que no existieron hallazgos topogrfi-
cos que pasaran inadvertidos utilizando un escalado de
1,5 D comparndolo con un escalado de 1,0 D.
Pese a que la tendencia reflejada en la literatura
revela que el intervalo diptrico deseable sera de 1,5 D
para un ptimo manejo de la topografa corneal sin pr-
dida de informacin relevante, nuestra experiencia cl-
nica nos muestra evidencia de un mejor manejo de los
patrones topogrficos susceptibles de presentar altera-
cin, mediante el empleo de la autoescala con interva-
los diptricos de 0,25 D en el mapa tangencial. Esta
caracterizacin topogrfica permite identificar cual-
quier mnimo cambio local en la curvatura de la super-
ficie corneal, hallazgo imprescindible en la seleccin
de pacientes candidatos a ciruga refractiva as como en
el mejor asesoramiento acerca de la tcnica quirrgica
ms adecuada LASIK vs LASEK/PRK (figs. 3 y 4).
Pese a que autores consideren que utilizando un
escalado mnimo se induce a una sobreestimacin de
los patrones compatibles con formas ectsicas subclni-
cas (32), consideramos que ante todo la ciruga refracti-
va ha de ser una ciruga segura, ya que se interviene
quirrgicamente un ojo sano y por ello tanto el diag-
nstico como el tratamiento ha de ser lo ms exhausti-
vo posible.
En cuanto a los mapas de elevacin, Tanabe y cols.
(30) concluyen afirmando que los intervalos de (10 y
20 m) son los idneos para representar los mapas de
elevacin (EMA) anterior y posterior respectivamente,
en el despistaje entre crneas normales de aqullas con
algn grado de alteracin compatible con queratocono.
DESCRIPTORES CUANTITATIVOS DE LA SUPERFICIE
CORNEAL
Ms all de la informacin que pueden aportar los
diferentes mapas y escalas convenientemente seleccio-
nados, la experiencia clnica del examinador resulta de
gran ayuda para identificar patrones topogrficos altera-
dos respecto de aqullos que resultan normalizados.
Por este motivo resulta interesante, especialmente
para los examinadores menos experimentados, conocer
una serie de descriptores cuantitativos que pueden ayu-
dar a identificar o clasificar los patrones topogrficos en
normales o susceptibles de presentar algn tipo de
anormalidad.
Asimismo, estos parmetros resultarn de gran
ayuda al clnico a la hora de realizar una seleccin id-
nea de la lente de contacto durante la adaptacin, espe-
cialmente en pacientes sometidos a ciruga refractiva
corneal o a ortoqueratologa, pudiendo monitorizar de
modo ms preciso los cambios experimentados.
Seguidamente describiremos los parmetros, des-
criptores o ndices cuantitativos ms comnmente
extendidos en la modelizacin de la superficie corneal.
Asfericidad Corneal (Q)
Numerosos modelos matemticos asfricos han sido
propuestos con el propsito de describir la compleja
forma de la superficie corneal anterior (36-40). Actual-
mente se considera que el perfil de la crnea humana
queda perfectamente modelizado mediante una sec-
cin cnica, caracterizada por la asfericidad (Q) y el
radio de curvatura apical (r
o
) (40,41).
La asfericidad (Q) es uno de los descriptores de la
superficie corneal utilizado por los topgrafos actuales.
Concretamente, los sistemas EyeSys y Orbscan utilizan
este indicador para obtener el valor de la asfericidad
corneal central. Este parmetro es calculado mediante
los algoritmos propios que presenta cada topgrafo, ana-
lizando el conjunto de datos de curvatura de la superfi-
cie corneal (40,41). Su conocimiento es de vital impor-
tancia para poder caracterizar la forma global de la
superficie corneal anterior (41), optimizando los resulta-
dos en las adaptaciones de LC y permitiendo alcanzar
mejores resultados a los pacientes intervenidos de ciru-
ga refractiva corneal. Este parmetro hace referencia al
gradiente de cambio de curvatura en la superficie cor-
neal desde el centro a la periferia de la misma (36,41-
43). El comportamiento de la mayora de las crneas
humanas obedece a un aplanamiento progresivo desde
la porcin central (pex corneal) hacia la periferia; es lo
que se conoce con el nombre de elipse prolata (37,40-
45). No obstante, tambin ha sido descrito un pequeo
porcentaje de poblacin adulta que presenta una super-
ficie corneal de carcter oblato, es decir, ms curvada en
la periferia que en la porcin central (37,41), siendo este
comportamiento muy poco usual. Numerosos estudios
han intentado obtener los valores normalizados de (Q),
oscilando el rango de medida entre 0,01 y 0,80
(38,40,44,46,47). Actualmente, el valor ms comn-
mente aceptado para la asfericidad (Q) en pacientes
jvenes adultos es de 0,230,08 (40,48). Valores posi-
tivos de (Q) denotaran una superficie oblata (tpico caso
de pacientes sometidos a ablaciones mipicas o a trata-
mientos ortoqueratolgicos), y una valor nulo (Q=0)
indicara una superficie totalmente esfrica.
Fig. 3: La seleccin inadecuada de la escala (escala absoluta)
condiciona que todo el intervalo diptrico del examen com-
prenda un rango nico de colores, lo que enmascara la presen-
cia de una asimetra inferior, que puede repercutir en una mala
seleccin del paciente candidato a ciruga refractiva corneal.
Fig. 4: La correcta seleccin del escalado (autoescala) permi-
te la designacin de diferentes colores a un amplio rango de
valores diptricos, mostrndose de forma evidente la clara asi-
metra inferior que puede indicar zonas focales de debilidad
tectnica corneal.
Considerando una crnea afecta de patologa ectsi-
ca, tal como QC o degeneracin marginal pelcida
(DMP), la protusin de la zona central o paracentral lle-
var asociada un aumento de (Q), es decir, aumentar el
prolatismo corneal (Q ms negativa), condicionando
aumentos abruptos en la asfericidad corneal. Tambin en
el caso de ablaciones hipermetrpicas, donde la aplica-
cin del lser tiene lugar en la medio-periferia de la cr-
nea, se producir un aumento en el valor negativo de Q.
Las figuras 5 y 6 muestran el aspecto previo y el
valor de asfericidad (Q), excentricidad (e) y Shape Fac-
tor (SF) de una crnea normal. Las figuras 7 y 8 mues-
tran el aspecto del perfil corneal y el valor de los mis-
mos decriptores cuantitativos del mismo paciente tras
ser sometido a ablacin hipermetrpica, aprecindose
los cambios caractersticos en dichos descriptores.
Actualmente existen perfiles de ablacin asfricos, tales
que permiten mantener el prolatismo corneal tras la
intervencin con LE, mejorando la calidad ptica del
paciente intervenido ya que se evita invertir el valor de
la asfericidad corneal fisiolgica.
No obstante el obtener un valor exacto de Q no es
fcil. Se han podido contrastar diferencias meridionales
en la estimacin de Q utilizando imgenes de Scheimp-
flug (49), as como una variabilidad significativa en la
obtencin de Q para un mismo paciente con diferente
instrumental (50). Esta variabilidad es debida en gran
medida a la localizacin de los puntos de referencia
perifricos donde tiene lugar la medida de Q, as como
al nmero de meridianos computados para el clculo
(40). Sin duda alguna, esta variabilidad deber ser con-
siderada por los cirujanos refractivos a la hora de plani-
ficar los perfiles de ablacin as como los nomogramas
quirrgicos para minimizar la aparicin de sorpresas
refractivas postoperatorias.
Excentricidad Corneal (e)
Se trata de un nuevo descriptor cuantitativo de la
superficie corneal anterior. Est ntimamente relaciona-
do con Q, y de nuevo describe la diferencia de com-
portamiento entre el radio perifrico respecto del apical
en una superficie curva.
Si consideramos un eje de referencia ortogonal, la
ecuacin de una seccin cnica de radio apical (r
o
) y
excentricidad (e) donde el pex coincide con el origen
de coordenadas adopta la siguiente expresin de segun-
do orden (51):
Y
2
= 2 r
o
X (1-e
2
) X
2
(1)
siendo X el eje ptico.
Atendiendo a esta expresin matemtica, el nico
punto donde coincidir la curvatura de una esfera per-
fecta y una superficie cnica ser justo en el pex
(esquema 1), a medida que avanzamos hacia la perife-
ria de la superficie cnica, la curvatura se va separando
de la que presenta en la regin apical (51). Es por ello
que antiguamente la modelizacin de la superficie cor-
neal anterior se realizaba mediante modelos esfricos,
caso nicamente asumible al trabajar en la regin para-
xial central (51).
El valor de la excentricidad resulta til especialmen-
te en la adaptacin de LC, ya que adems de conocer el
comportamiento acerca de la curvatura central de la cr-
nea, podemos conocer la mayor o menor tendencia al
aplanamiento perifrico. Imaginemos el caso de dos
pacientes con anloga queratometra central a los que se
pretende adaptar LC. Atendiendo nicamente al valor
queratomtrico, sera muy lcito pensar que el mismo
radio de curva base optimizara la adaptacin en ambos
casos. Sin embargo, si los pacientes presentan valores
muy dispares de e, pese a presentar queratometra cen-
tral similar, es posible que la adaptacin que en un caso
queda paralela, en el otro quede abierta o cerrada.
Estudios recientes demuestran que el valor medio de
e para la poblacin adulta es de 0,55 (e = 0,55) (52).
Fig. 5: El examen topogrfico revela la presencia de un patrn
topogrfico normal, claramente prolato, con una moderada
presencia de asimetra topogrfica inferior.
Fig. 6: Valor de los parmetros descriptivos del mismo pacien-
te. Ntese la prolaticidad corneal mostrada por el valor nega-
tivo de Q y el positivo de e respectivamente.
La expresin que relaciona e y Q es la siguiente:
Q = e
2
(2)
De la expresin anterior puede deducirse que en
caso de considerar la excentricidad corneal, valores
ms positivos de e indicarn la presencia de una super-
ficie prolata (figs. 6 y 8), apareciendo valores negativos
de la misma en superficies corneales oblatas, caracte-
rstico de crneas sometidas a ciruga refractiva de
carcter mipico o a tratamientos ortoqueratolgicos
acelerados, como ocurre en el paciente de las figuras 9
y 10, donde se produjo una ablacin mipica de 6
dioptras que supuso una inversin en la asfericidad
corneal, que reflejan las figuras 11 y 12.
Si el valor de e es nulo, nos encontramos frente a
una superficie totalmente esfrica (esquema 1).
Anlogamente, si consideramos una crnea ectsica,
la excentricidad se vera aumentada en signo positivo
(valor ms positivo de e) debido al cambio abrupto en la
curvatura que experimenta la crnea. Las figuras 13 y 14
ponen de manifiesto el patrn topogrfico caracterstico
de un QC avanzado as como el valor de los parmetros
descriptivos de este tipo de entidad avanzada, observan-
do un claro aumento neto de la prolaticidad corneal (Q
ms negativo y e ms positivo). Algo similar ocurre al
considerar crneas sometidas a ablaciones hipermetr-
picas, donde al menos aparentemente el patrn topo-
grfico recuerda al de una ectasia corneal (figs. 7 y 8).
Pese a la similitud de informacin que aportan los
diferentes descriptores cuantitativos, algunos autores
sugieren una mayor aplicacin clnica del valor de Q y
p (factor de forma o shape factor) que el que se extrae
directamente de e (51).
Factor de Forma (p)
Se trata de una medida de la asfericidad de la cr-
nea que deriva del valor de la excentricidad (e) (52).
Fig. 7: Aspecto del Quad Map tras la aplicacin de ciruga
refractiva hipermetrpica. Se evidencia el aplanamiento
medioperifrico originado por la accin del lser excmer.
Fig. 8: Descripcin cuantitativa del mismo paciente tras la
intervencin. Se aprecia un aumento de la prolaticidad corne-
al (valor ms negativo de Q y ms positivo de e) originado por
la nueva configuracin morfolgica que adopta la crnea tras
la intervencin.
Fig. 9: Aspecto topogrfico de un paciente con astigmatismo
directo o a favor de la regla, previo a la realizacin de ciruga
refractiva corneal de carcter mipico.
Fig. 10: Parmetros descriptivos del mismo paciente anterior.
Se aprecia un valor prolato superior a lo que se considera la
media en pacientes adultos jvenes.
Este parmetro fue introducido por primera vez por
Baker, con el propsito de definir superficies no esfri-
cas (51,53).
Si consideramos nuevamente la expresin (1), intro-
duciendo el factor de forma (p) obtenemos:
Y
2
= 2 r
o
X pX
2
(3)
Donde p resulta:
p = 1 e
2
(4)
El efecto sobre el perfil corneal originado por las
variaciones en este parmetro es ms fcil de compren-
der que el originado por las variaciones en la excentri-
cidad, de ah la terminologa de factor de forma y la
preferencia en la literatura como descriptor de la asferi-
cidad corneal (51).
Esta notacin presenta la ventaja de permitir al coe-
ficiente del trmino de segundo grado de la expresin
(1), adoptar valores superiores a 1 (e
2
< 0 en el caso de
elipse oblata), contrariamente a la expresin 1 e
2
(51).
Considerando el factor de forma (p), en el caso de
una superficie prolata p adoptar valores comprendidos
entre 0 y 1 y en el caso de superficies oblatas el valor
de p ser positivo y superior a 1 (esquema 1).
En el caso de considerar una crnea ectsica, el valor
de p ser positivo y ms prximo a 1 conforme ms
acentuada sea la curvatura (protusin de la ectasia).
Shape Factor (SF)
Es un ndice descriptivo similar al factor de forma
(p). Nuevamente, los valores de asfericidad que propor-
ciona derivan de e. Es muy til para valorar si la forma
de la crnea es ms elptica o esfrica, proporcionando
un valor numrico que describe el comportamiento de
la superficie corneal.
Fig. 11: Topografa del mismo paciente sometido a interven-
cin mipica de 6 D. Obsrvese el aplanamiento central
coincidente con la zona de actuacin de lser as como el
menisco perifrico que delimita la interaccin entre la zona
tratada y no tratada por el lser.
Fig. 12: La visualizacin de los parmetros descriptivos tras la
intervencin mipica ponen de manifiesto una importante
reduccin de la prolaticidad corneal.
Fig. 13: Patrn topogrfico caracterstico de queratocono
avanzado. Se aprecia un aumento de la curvatura paracentral
inferior rodeado de reas concntricas de curvatura decre-
ciente, una elevacin anmala tanto de cara anterior como de
la posterior, asociada a un notorio descenso paquimtrico en
la porcin central de la crnea, coincidiendo con el rea de
protusin del cono.
Fig. 14: Valores patolgicamente prolatos del mismo paciente
anterior afecto de queratocono. Esta prolaticidad es debida a la
protusin corneal que genera el vrtice del cono.
Existe una relacin muy estrecha con e y con p,
siendo:
SF = e
2
(5)
SF = 1 p (6)
La superficie curva descrita para cada valor de los
diferentes indicadores descriptivos aparece reflejada en
la tabla 1.
La relacin entre ellos aparece reflejada en la tabla 2.
Medida de la Irregularidad Corneal (CIM)
Se trata de un valor numrico que representa el
grado de irregularidad presente en la superficie corneal
(52). Cuanto mayor es el valor de este parmetro, mayor
es el deterioro de la calidad ptica de la superficie cor-
neal, presentando gran dificultad en la adaptacin de
LC sobre esta superficie y mayor posibilidad de presen-
tar astigmatismo irregular que condicione la aparicin
de gran distorsin (52).
Valores elevados de CIM indican una mayor proba-
bilidad de presentar algn tipo de patologa ocular
como QC u otras alteraciones de la superficie corneal.
Estudios revelan que la distribucin aproximada de este
parmetro en la poblacin general obedece a una dis-
tribucin en forma de campana, permaneciendo apro-
ximadamente un 70% de la poblacin dentro de los
lmites de normalidad. La distribucin sera (52):
Normal: de 0,03 a 0,68 micras.
Borderline: de 0,69 a 1,0 micras.
Patolgico: de 1,1 a 5,0 micras.
Queratometra Trica Media (TKM)
Este parmetro se deriva de los valores de elevacin.
Concretamente compara la crnea analizada con los
valores de elevacin obtenidos mediante la superficie
trica de mejor ajuste (52). Se obtienen dos valores del
meridiano ms plano a nivel del pex y se obtiene el
valor promedio, conocindose ste como el valor pro-
medio de la curvatura apical (52).
Cuanto mayor es el valor de TKM, mayor presencia
de excesiva toricidad existe en la superficie corneal,
siendo ms probable la presencia de patologa ectsica.
Igual que ocurra con el parmetro CIM, la distribu-
cin aproximada es en forma de una campana Gaus-
siana, siendo el valor promedio de TKM para la pobla-
cin de 44,5 D, y presentando un 96% de la poblacin
valores comprendidos entre 41,25 y 47,25 D. La distri-
bucin de este parmetro entre la poblacin adulta
sera la siguiente (52):
Normal: de 43,1 a 45,9 D.
Lmite (borderline): de 41,8 a 43,0 y de 46,0 a
47,2 D.
Patolgico: de 36,0 a 41,7 y de 47,3 a 60,0 D
ndice de Regularidad de Superficie (SRI)
Este parmetro cuantitativo fue descrito por Wilson
y Klice en 1991 (54,55). Intenta representar fluctuacio-
nes localizadas en la superficie corneal a lo largo de un
meridiano dentro del rea central de la crnea. Se
cuantifica de este modo la regularidad de la porcin
central de la superficie corneal.
En el estudio llevado a cabo por Wilson y Klice, obtu-
vieron una gran correlacin estadsticamente significativa
del valor SRI con la mejor AV corregida (p<0,001), es
decir, la AV corregida era susceptible de presentar mejo-
res valores frente a valores ms bajos de SRI (55). Se con-
sidera una crnea dentro de la normalidad cuando SRI<1.
Esquema 1: Representacin de las diferentes superficies curvas
sobre un sistema de referencia ortogonal en el que 0 corres-
ponde al pex corneal. Ntese los cambios experimentados por
los diferentes descriptores de la asfericidad.
Tabla1. Descripcin de las diferentes superficies curvas
mediante descriptores cuantitativos
Curva e
2
SF p Q
Hiprbola >1 >1 <0 <1
Parbola 1 1 0 1
Elipse Prolata 0<e
2
<1 0<SF<1 0<p<1 1<Q<0
Esfera 0 0 1 0
Elipse Oblata <0 <0 >1 >0
Tabla2. Relacin matemtica entre los diferentes
parmetros descriptivos de superficies curvas
e
2
SF p Q
e
2
SF 1 p Q
SF e
2
1 p Q
p 1 e
2
1 SF 1 + Q
Q e
2
SF p 1
Predictor Corneal de AV (PCA)
El PCA fue descrito por Holladay en 1997 con el
objetivo de encontrar un ndice cuantitativo que infor-
mase acerca de la calidad ptica de la superficie cor-
neal en los 3 mm centrales (54,56).
Se trata de uno de los 15 parmetros corneales que
aporta el sistema Holladay de Diagnstico del topgra-
fo EyeSys (54).
ndices de Regularidad del Sistema Orbscan
Se trata de unos parmetros que cuantifican la irre-
gularidad ptica de la superficie corneal en la zona de
3 y 5 mm centrales (11).
En el modelo Orbscan-II estos resultados aparecen
calculados por defecto de acuerdo a la combinacin
estadstica de las DE de las curvaturas media y trica
respectivamente (11).
Seguidamente, mostraremos los sistemas de scree-
ning o despistaje de los casos ms dudosos, donde los
mapas topogrficos presentan cierto grado de alteracin
y los descriptores cuantitativos no aportan una informa-
cin definitiva acerca de la clasificacin del mapa en
normal o patolgico.
SISTEMAS DE DESPISTAJE O SCREENING
DE PATRONES TOPOGRFICOS ALTERADOS
Con el propsito de poder realizar una mejor clasi-
ficacin de los patrones topogrficos atendiendo a la
presencia o no de posible patologa (especialmente de
carcter ectsico) se han incorporado numerosos siste-
mas de diagnstico o despistaje en los topgrafos cor-
neales (6,14,54-58).
Se trata de algoritmos que incorporan muchos de los
topgrafos computerizados que permiten, mediante la
valoracin conjunta de algunos de los parmetros des-
criptivos de la superficie corneal enunciados anterior-
mente, realizar un diagnstico precoz de la presencia
clnica o subclnica de patologa corneal de carcter
ectsico.
A continuacin mencionaremos algunos de los que
ms se han popularizado por estar presente en algunos
de los topgrafos computerizados ms extendidos en la
actualidad.
PathFinder Corneal Analysis
Se trata de un software incorporado al topgrafo
Atlas (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dubln) que permite la
deteccin de condiciones topogrficas irregulares com-
patibles con QC (6,52). Se basa en el anlisis combina-
do de los descriptores cuantitativos (CIM, SF y TKM) y
constituye una herramienta muy til que permite al exa-
minador medir de forma cuantitativa y cualitativa la
probabilidad de que una crnea presente un patrn
compatible con QC (52).
La clasificacin que este algoritmo de despistaje rea-
liza sobre los exmenes realizados es la siguiente:
Normal: La crnea presenta un perfil tpicamente
asfrico con valores de CIM, SF y TKM dentro de los
parmetros normales. En los mapas no se aprecian
patrones topogrficos anormales como asimetras infe-
riores o elevaciones anmalas.
Distorsin Corneal: Tambin denominado pseu-
doqueratocono (PQC). Se trata de un moldeado corne-
al o corneal warpage (CW) inducido por un porte exce-
sivo de LC, especialmente permeables a los gases RGP
con una adaptacin subptima. Este patrn topogrfico
suele cesar con relativa rapidez al interrumpir el porte
de las LC. Se caracteriza por presentar un valor de CIM
fuera de los valores normales, siendo normalizados los
valores de SF y TKM.
QC Subclnico: Tambin conocido como quera-
tocono frustre (QCF). El patrn topogrfico suele pre-
sentar una asimetra inferior, con un mayor encurva-
miento usualmente hacia el lado nasal, pero el valor de
curvatura suele ser inferior a 50 D en el pex del cono.
Biomicroscpicamente no se observan hallazgos com-
patibles con QC. Estos pacientes suelen presentar ante-
cedente familiar de ectasia corneal o presentan un esta-
do refractivo poco estable, con incrementos progresivos
en el valor de la miopa y el astigmatismo. En este caso
los valores de CIM y TKM suelen estar fuera de los ran-
gos de normalidad, mientras que SF se encuentra nor-
malizado o ligeramente fuera de la normalidad, como
ocurre en las figuras 15 y 16.
QC: Esta clasificacin representa las crneas que
presentan clnicamente esta condicin patolgica. En
este caso, la alteracin del mapa topogrfico es ms
evidente, presentando signos biomicroscpicos tales
como anillo de Fleischer, estras de Vogt, signo de Mun-
son, y adelgazamiento estromal. En este caso, CIM,
TKM y SF se encuentran fuera de valores normales.
La figura 17 revela el diagnstico del Pathfinder
como sospechoso de QC, presentando un valor border-
line del CIM, un valor claramente anmalo del SF, res-
tando normalizado nicamente el TKM.
Criterio de Rabinowitz
Este criterio de identificacin de patrones topogr-
ficos compatibles con QC se basa en la utilizacin de
dos parmetros o ndices descriptivos: el valor de K
central y el ndice I-S, expresando este ltimo el valor
de asimetra diptrica entre la crnea superior y la infe-
rior (14,57).
Segn este mtodo, una superficie corneal ser sus-
ceptible de ser catalogada como sospechosa de QC
cuando, bien el valor de K central o el valor del ndice
I-S sean al menos 2 veces el valor de la desviacin
estndard superior al valor medio (14,57). Para ser cata-
logada como QC, al menos uno de los dos ndices
deber ser como mnimo 3 veces el valor de la desvia-
cin estndard superior al valor medio (14,57).
De este criterio se deriva el Criterio Modificado de
Rabinowitz-McDonell, basado en los mismos parmetros
descriptivos (K central e ndice I-S), segn el cual una cr-
nea es susceptible de ser catalogada como QC cuando el
valor de K central es igual o superior a 47,2 D, el del ndi-
ce I-S igual o superior a 1,4 D y la diferencia de K entre
un ojo y el contralateral es superior a 1 D (19,59-62).
Criterio de Klyce-Maeda
Este mtodo se basa en el screening del QC median-
te el anlisis del ndice KCI (14,58). Segn este criterio
de deteccin, un valor de KCI superior al 0% revelan la
presencia de posible QC (similarity to keratoconus
detected) (14). Las pruebas de Rabinowitz y Klyce-
Maeda se utilizan para el diagnstico del QC y como
tales, hay que tener en cuenta su sensibilidad y su espe-
cificidad. Se debe escoger para el diagnstico clnico la
prueba que ms se acerque al gold standard, es decir,
donde la sensibilidad y la especificidad sean del 100%
y tanto los falsos positivos y negativos sean del 0%.
Una sensibilidad del 96% en el mtodo de Rabino-
witz significa que si a 100 pacientes afectos de QC se
les somete a esta exploracin, a 4 de ellos se les des-
cartar la patologa de forma errnea. Es decir, presen-
ta un 4% de falsos negativos. En cuanto a la especifici-
dad, un valor del 85% para el mtodo de Rabinowitz
significa que si sometemos a 100 pacientes sanos a este
mtodo de exploracin, a 15 de ellos se les diagnosti-
car errneamente de QC. Es decir, presenta un 15% de
falsos positivos. Estos valores de falsos positivos pueden
deberse a alteraciones corneales de diferente ndole
tales como QP, DMP, CW o QCF.
Fig. 15: Este examen topogrfico es reconocido como sospe-
choso de queratocono subclnico. Presenta valores normaliza-
dos de CIM y TKM, resultando el SF levemente fuera de los
parmetros normalizados.
Fig. 16: Nuevamente reconoce este examen como sospecho-
so de queratocono subclnico. Se obtienen valores normaliza-
dos de CIM y TKM (este ltimo al lmite) siendo el valor del SF
levemente anmalo.
Fig. 17: En este caso el sistema de despistaje Pathfinder reco-
noce el examen topogrfico como sospechoso de queratoco-
no, por presentar un SF excesivamente anmalo, unido a un
valor border-line del CIM. El valor de TKM resulta normal.
Tabla 3. Sensibilidad y Especificidad de los mtodos
de deteccin del QC de Rabinowitz-McDonell
y Klyce-Maeda
Mtodo Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Rabinowitz-McDonell 96 85
Klyce-Maeda 98 99
KISA %
Este mtodo deriva de los ndices topogrficos que
fueron originalmente creados para el anlisis de la
superficie corneal con el topgrafo TMS (62). Uno de
las principales ventajas de este mtodo es la indepen-
dencia del instrumental de medida que se utilice,
puesto que puede ser obtenido mediante ndices que
son evaluados por diferentes modelos topogrficos
(62).
Para la obtencin del diagnstico, este mtodo de
deteccin utiliza la combinacin de cuatro ndices o
valores topogrficos: valor K (62,63), el cual se define
como un promedio del valor diptrico paracentral,
valor I-S (62,63), entendido como la asimetra diptrica
entre la zona superior e inferior de la crnea paracen-
tral, toricidad corneal (cilindro) y SRAX (57,60,62),
siendo este ltimo un valor de la toricidad no ortogonal
de la crnea.
El clculo de este ndice tiene lugar mediante la
aplicacin de la siguiente frmula:
K value x I-S value x Cilindro (D) x SRAX x 100
KISA% = (7)
300
Los valores publicados como umbral para la clasifi-
cacin de un patrn como susceptible de presentar QC
es KISA% > 100 (60,62).
Existen ms tipos de algoritmos de despistaje de
patrones topogrficos alterados, pero sin duda estos son
los ms utilizados por los topgrafos computerizados
utilizados hasta la actualidad.
Numerosas innovaciones van siendo adicionadas a
estos modelos utilizados hasta la actualidad, permitien-
do obtener mtodos ms sensibles de despistaje. Entre
estas actualizaciones o innovaciones a los algoritmos
clsicos de despistaje se incluye el estudio del frente de
onda (FO), denotando la calidad ptica de la crnea
examinada (62,64).
Una vez alcanzado este punto, conociendo la forma
de optimizar el examen topogrfico para obtener la
mayor informacin posible, abordaremos plenamente
el caso de la crnea ectsica, analizando por un lado el
comportamiento topogrfico de la ectasia corneal que
acontece sobre una crnea virgen o no manipulada
(ectasia natural) y por otro las caractersticas y compor-
tamiento de la ectasia corneal iatrognica, es decir,
aqulla que aparece de forma secundaria a la aplica-
cin de un procedimiento de carcter debilitante sobre
la crnea, como puede ser la aplicacin de LE de modo
inapropiado sobre ella.
Paralelamente, intentaremos realizar un diagnstico
diferencial sobre otras condiciones y/o artefactos de
diferente ndole que pueden condicionar patrones topo-
grficos compatibles con algunas formas de ectasia,
pudiendo llevar al examinador a tomar decisiones inco-
rrectas basadas en diagnsticos errneos.
ECTASIA CORNEAL: QU ES?
Se conoce bajo el nombre de ectasia corneal a un
conjunto de alteraciones morfolgicas y estructurales
que tienen lugar en el complejo corneal y que resultan
en un deterioro progresivo de la calidad ptica de la
misma, produciendo graves compromisos de AV en los
casos ms severos.
Toda ectasia corneal lleva asociada una alteracin en
el comportamiento biomecnico de la crnea, ya que el
progresivo encurvamiento de la CPC provoca un adelga-
zamiento focal compensador del epitelio, que tiende a
igualar el perfil anterior de la crnea, enmascarando ini-
cialmente ectasias corneales hasta estados ms avanzados.
Es por ello que el estudio de la CPC resulta muy
interesante en el diagnstico precoz de las patologas
de carcter ectsico (14,15), resultando de vital impor-
tancia su estudio, especialmente ante el posible riesgo
de ectasia iatrognica, al considerar la posibilidad de
retratamiento refractivo en pacientes que no han alcan-
zado la emetropa en la ciruga inicial (65-67).
Si la ectasia corneal acontece, existen diferentes
opciones teraputicas de tratamiento antes de que el
posible avance de la patologa pueda desembocar en
QP penetrante (QPP). Estas opciones teraputicas inclu-
yen (68,69):
Adaptacin de LC hidroflicas esfricas y/o tricas
(opcin nicamente viable en el caso de ectasias muy
incipientes donde apenas existe deterioro de la calidad
ptica de la crnea).
Adaptacin de LC permeables al gas (RGP) de
diferentes geometras: esfricas, asfricas, tricas, o de
geometra inversa (opcin ms indicada en casos ms
avanzados de ectasia corneal, donde la calidad ptica
de la crnea est ms gravemente comprometida por la
presencia de fuerte astigmatismo irregular).
Adaptacin de LC esclerales o semiesclerales,
permitiendo al clnico adaptar LC con un comporta-
miento ms estable en aqullos casos de geometras
corneales altamente modificadas por la presencia de
ectasias avanzadas.
Implante de anillos intraestromales, con el prop-
sito de mejorar la regularidad de la superficie corneal
mediante un procedimiento quirrgico no sustractivo y
por lo tanto no debilitante para la crnea patolgica.
Aplicacin de tcnicas de cross-linking del
colgeno como resultado de la exposicin de la crnea
a rayos UV con riboflavina.
Realizacin de QP lamelar, en casos donde el
compromiso es ms superficial.
ECTASIA CORNEAL FISIOLGICA O NATURAL
Tal y como apuntamos con anterioridad, englobare-
mos dentro de este grupo a los cambios de carcter
ectsico acontecidos en aquellas crneas sobre las que
no se ha producido ninguna alteracin iatrognica en
su estructura biomecnica.
Sin duda alguna, la patologa de carcter ectsico
ms conocida y estudiada es el QC, existiendo no obs-
tante otras como la DMP o el Queratoglobo (QG) que
tambin presentan un claro compromiso de la integri-
dad corneal.
Seguidamente intentaremos realizar un repaso acerca
de las caractersticas de la crnea (especialmente desde
el punto de vista topogrfico) en este tipo de ectasias.
Queratocono (QC)
El QC es un trastorno progresivo, de carcter no
inflamatorio y usualmente bilateral, caracterizado por
un progresivo adelgazamiento corneal asociado a una
protusin de la regin apical o central de la misma, que
adopta tpicamente la forma de cono. Su aparicin es
tpicamente durante la adolescencia, siendo los snto-
mas visuales ms caractersticos el aumento progresivo
de la miopa y la aparicin de astigmatismo irregular
que en los casos ms avanzados es imposible compen-
sar mediante lente oftlmica (1,11,19,70,71).
Caractersticas Topogrficas del Queratocono
Muchos han sido los estudios publicados con el pro-
psito de obtener una caracterizacin del fenotipo
topogrfico del QC mediante topografa corneal com-
puterizada (5,19,59,72). La gran mayora de los pacien-
tes afectos de QC presentan un mapa topogrfico carac-
terizado por la presencia de un aumento focalizado de
la curvatura corneal en la zona perifrica o medioperi-
frica, coincidiendo con la presencia de la protusin
cnica caracterstica, y no invadiendo esta zona ms de
dos cuadrantes (19). El aspecto tpico del mapa topo-
grfico obedecera a la presencia de una zona bien deli-
mitada con un valor diptrico elevado (codificada
mediante colores clidos en la escala pertinente), rode-
ada de zonas progresivamente decrecientes en curvatu-
ra (codificada mediante colores ms fros en la escala
topogrfica) (19).
La presencia de alteraciones ectsicas localizadas
en la porcin central de la crnea es muy rara, estando
tpicamente desplazado el vrtice del cono hacia la
regin medioperifrica inferior, bien en el cuadrante
nasal o temporal. Las figuras 18, 19 y 20 presentan dife-
rentes grados de severidad en cuanto a QC, mostrando
las caractersticas topogrficas anteriormente indicadas.
A diferencia de lo que ocurre en los astigmatismos
topogrficos a favor de la regla (meridiano vertical ms
curvo), en los casos de QC la pajarita topogrfica indi-
cadora de astigmatismo aparece claramente asimtrica,
presentando el hemimeridiano inferior un mayor tama-
o y un mayor poder diptrico comparado con el hemi-
meridiano superior, denotando un rea de mayor debi-
litamiento focal de la crnea en la zona inferior (19)
(fig. 13). Asimismo, este meridiano vertical asimtrico
no se encuentra perfectamente vertical, sino que
comnmente aparece una cierta angulacin diagonal
de alguno de los dos hemimeridianos, que proporciona
a la topografa un patrn caracterstico (5,6,19). Este
patrn topogrfico suele ser similar en ambos ojos, pre-
sentando uno de ellos un patrn ms avanzado que el
otro, con el consecuente mayor deterioro de la AV que
en el contralateral (19).
Pese a que el diagnstico de este tipo de alteracin
corneal se realiza en los casos menos severos principal-
mente mediante topografa corneal y biomicoscopa, es
fundamental tener en cuenta que la anamnesis resulta
Fig. 18: Esta topografa muestra un queratocono incipiente-
moderado, siendo clnicamente detectable mediante topogra-
fa corneal y presentando signos biomicroscpicos incipientes
como nervios corneales prominentes. En este caso la agudeza
visual no est gravemente comprometida, obteniendo un buen
resultado mediante compensacin con lente oftlmica.
Fig. 19: Evolucin del mismo paciente a queratocono mode-
rado. En este caso la topografa presenta un aumento del poder
diptrico central que sugiere una mayor protusin del vrtice
del cono. Asimismo la elevacin de la cara anterior y posterior
resultan anormalmente excesivas y la paquimetra corneal
comienza a descender en la regin central.
muy importante en estos pacientes, ya que antecedentes
familiares de patologas ectsicas pondrn en alerta al
examinador ante la probabilidad incrementada de pade-
cerlas. Consecuentemente, existen estudios que revelan
la presencia de patrones topogrficos compatibles con
QC en familiares de pacientes diagnosticados de QC, as
como en los ojos contralaterales de aqullos donde ya
haba sido clnicamente diagnosticado (19,73-76).
Como resumen, diremos que el patrn topogrfico
del QC tiene diferentes caractersticas particulares:
1. Aumento focal de la curvatura, y consecuente-
mente de la potencia, localizada en la zona de mayor
cambio en la pendiente del cono, rodeada de zonas
concntricas de potencia decreciente. reas focales
con potencia superior a 46-47 D debern comenzar a
alertar al examinador.
2. Asimetra entre la potencia de la zona medioperi-
frica superior e inferior de la crnea. Especial atencin
cuando el ndice I-S adopte valores superiores a 1,4 D.
3. Angulacin de los hemimeridianos de mayor cur-
vatura localizados encima y debajo del meridiano hori-
zontal. Se deber sospechar cuando esta angulacin
exceda los 20-30 de desviacin respecto de la vertical.
4. Elevaciones anmalas de la CPC, que denotarn
cambios precoces que pueden estar siendo compensa-
dos mediante la hiperplasia epitelial. Valores por enci-
ma de 54 D en la esfera de mejor ajuste posterior debe-
rn poner en alerta al examinador, siempre y cuando
los valores de la cara anterior sean normalizados (41-
46 D), ya que una esfera de mejor ajuste posterior leve-
mente elevada pueden no tener significacin clnica si
se acompaa de valores igualmente elevados de esfera
de mejor ajuste anterior (>45-46 D), sugiriendo en este
caso una crnea de configuracin muy prolata en toda
su extensin.
5. Asimetras marcadas en el mapa paquimtrico,
especialmente adelgazamiento marcado en el rea del
pex del cono.
6. Diferencias entre ambos ojos de un mismo
paciente en las caractersticas arriba reseadas, ya que
la presentacin ms tpica del queratocono es bilateral
asimtrica.
Estas seran las caractersticas ms habituales de
reconocimiento topogrfico del QC clnico o estableci-
do, pero la principal problemtica reside en el diagns-
tico topogrfico del QC subclnico o en su forma frus-
trada, ya que las alteraciones topogrficas sern muy
sutiles y los hallazgos biomicroscpicos, prcticamente
estarn ausentes.
Queratocono Subclnico (QCSC)
Esta forma de ectasia corneal, tambin conocida
como QC en su forma frustrada (QCFF), es conside-
rado como una manifestacin incompleta de QC,
donde la ectasia corneal se ha detenido (por causas
todava no conocidas) (77).
El trmino QCSC o CQFF fue introducido por Ams-
ler en el ao 1961, basando sus medidas en el uso del
oftalmmetro (78). Se trata de una crnea que no pre-
senta ninguna alteracin de las que comnmente se
aprecia en un QC establecido clnicamente (11): angu-
lacin del borde libre palpebral en mirada inferior
(Signo de Munson), reflejo retinoscpico en tijera,
adelgazamiento corneal asimtrico, anillo de Fleischer
ni estras de Vogt. Es decir, se trata de una crnea apa-
rentemente normal, salvo en el examen topogrfico,
donde s que se aprecian signos de anormalidad (11,77).
Los criterios diagnsticos topogrficos para el
QCSC, se consideran (77):
1. Asimetra en el ndice I-S 1,4 D.
2. Angulacin u oblicuidad superior a 20 respecto
de la vertical de los hemimeridianos de mayor curvatura.
3. Encurvamiento inferior.
El diagnstico diferencial entre QC clnico o esta-
blecido y QCSC no resulta sencilla; siendo en muchos
casos nicamente posible realizar tal diferenciacin
atendiendo a la edad e historia del paciente (77).
Los siguientes argumentos apoyan el diagnstico de
QCSC (77):
1. Ausencia de cambio refractivo durante aos (de
3 a 5 aos).
2. Ausencia de cambios topogrficos en exmenes
realizados de forma anual (se realizarn 3 topografas
en cada sesin para validad la repetibilidad del examen
y confirmar la ausencia de cambios).
3. La edad resulta importante en el diagnstico: un
paciente con edad igual o superior a 40 aos con
Fig. 20: Evolucin del paciente anterior a queratocono avan-
zado o severo. Se aprecia un aumento de la curvatura central
y consecuentemente aumento del poder diptrico, as como
un aumento de la elevacin anterior y posterior, y descenso
paquimtrico. En este caso la agudeza visual se presenta gra-
vemente alterada, siendo el nico modo de obtener valores
aceptables la adaptacin de lentes de contacto gas permeables
o el implante de anillos intraestromales. Aparecen los signos
caractersticos de queratocono: anillo de Fleischer, estras de
Vogt, signo de Munson y reflejos esquiascpicos en tijera.
refraccin estable es ms proclive a presentar forma
frustrada que progresiva de QC. Sin embargo, en un
paciente de 25 aos, sera ms complicado realizar una
diferenciacin entre ambos tipos y deberamos valorar
la evolucin para poder juzgar.
Este tipo de ectasia, pese a considerarse una forma
estable y no evolutiva, constituye una contraindicacin
absoluta a la tcnica LASIK, ya que se considera que el
trastorno biomecnico que supone para la crnea la cre-
acin del disco corneal y la posterior ablacin mediante
lser excimer pueden ocasionar un avance de la patologa
hacia la forma progresiva (11,79,80). Con ciertas reservas,
se est investigando la aplicacin de PRK/LASEK en estos
pacientes, ya que con estas tcnicas quirrgicas el com-
promiso de la integridad estructural de la crnea es
mucho menor que con las tcnicas lamelares (LASIK),
pese a que no eliminan el riesgo a poder padecer una
ectasia evolutiva tras la intervencin (11,81,82).
Forma Atpica de Queratocono: Queratocono
Superior (QCS)
Pese a que la forma ms comn de presentacin del
QC es mediante un aumento localizado de la curvatu-
ra, y consecuente valor del poder diptrico, en la zona
medioperifrica inferior de la crnea (en el cuadrante
nasal o temporal habitualmente), est descrita tambin
la presentacin de esta ectasia en la zona superior de la
crnea (72,83-86).
Existen muy pocos casos descritos en la literatura de
esta forma de presentacin, siendo su patrn topogrfi-
co caracterstico similar a la forma inferior de aparicin,
pero en este caso la zona donde se produce un aumen-
to focalizado de la curvatura rodeado de reas decre-
cientes en potencia ocurre por encima del meridiano
horizontal (86).
Diferentes autores han demostrado la capacidad de
rehabilitar la AV de pacientes afectos de QCS mediante
la adaptacin de LC RGP mediante la tcnica de tres
puntos de toque (83).
Forma Atpica de Queratocono: Queratocono
Posterior (QCP)
Se trata de otra forma atpica de presentacin de
esta ectasia corneal. Consiste en una depresin central
o paracentral de la superficie corneal posterior, apare-
ciendo ntegra pero levemente alterada la Membrana de
Descemet (87).
Dependiendo del rea de superficie posterior com-
prometida, se puede diferenciar en QC posterior total,
cuando se encuentra alterada la totalidad de la superfi-
cie corneal posterior o QC posterior circunscrito, cuan-
do nicamente una porcin de la superficie posterior
presenta la alteracin ectsica (87,88).
Se trata de una alteracin no inflamatoria, poco fre-
cuente y no progresiva, normalmente unilateral, que
suele detectarse durante una exploracin oftalmolgica
rutinaria debido a moderada ambliopa o a la presencia
de reflejos retinoscpicos irregulares (87). Tambin se
han descrito casos de presencia de esta alteracin en
familiares directos de pacientes afectos (89,90) y de
cuadros similares tras trauma (91,92).
Pese a que en este tipo de presentacin es poco pro-
bable que aparezcan alteraciones en la superficie ante-
rior de la crnea, Mannis y cols. (93) observaron cam-
bios en la superficie anterior mediante el uso del top-
grafo computerizado TMS (TMS, Computed Anatomy
Inc.) Por ello, la caracterizacin pormenorizada de la
CPC, por ejemplo con el sistema Orbscan-II u otros
basados en imgenes de Scheimpflug, permitir el diag-
nstico precoz de esta alteracin ectsica (87).
Degeneracin Marginal Pelcida (DMP)
Se trata de otra de las ectasias que englobamos
como naturales o fisiolgicas, ya que acontecen sin
que exista una interaccin externa sobre la biomecni-
ca corneal que la motive.
Consiste en una alteracin progresiva, no inflamato-
ria, de carcter ectsico que compromete la zona infe-
rior de la crnea en forma creciente, adoptando patro-
nes topogrficos caractersticos comnmnte denomina-
dos en forma de croissant o mariposa (94,95).
Este cuadro clnico se distingue de otras alteraciones
de carcter ectsico por su caracterstica localizacin y
la ausencia de signos inflamatorios (94). El adelgaza-
miento habitualmente se extiende en la regin corneal
inferior, desde la posicin de las 4 a la de las 8 h, estan-
do separado del limbo por una zona normal no adelga-
zada de 1mm aproximadamente (94).
Las figuras 21, 22 y 23 describen las caractersticas
cualitativas y cuantitativas ms relevantes de este tipo
Fig. 21: Se muestra el Quad Map caracterstico de esta enti-
dad ectsica. Puede observarse la protusin corneal perifrica
inferior asociada a un descenso paquimtrico levemente supe-
rior a esta rea protuyente. La elevacin anterior y posterior
ponen de manifiesto la localizacin del rea protuyente.
de entidad ectsica. En la DMP el epitelio permanece
intacto, y la crnea situada sobre el rea adelgazada
presenta la alteracin ectsica (94).
De acuerdo con la literatura publicada al respecto,
el patrn topogrfico caracterstico de la DMP presenta
un marcado aplanamiento en el meridiano vertical,
resultado un marcado astigmatismo en contra de la
regla (94,96), este hecho se ve claramente reflejado en
el mapa ptico (fig. 24). Asociado a este marcado astig-
matismo en contra de la regla, se aprecia un marcado
aumento de la curvatura inferior de localizacin perif-
rica al rea ectsica (94,97).
Su edad de presentacin suele ser en la cuarta o
quinta dcada de vida, con una reduccin de la AV
debido a la fuerte presencia de astigmatismo irregu-
lar.
Pese a que est descrita la adaptacin de LC RGP en
casos de DMP con buenos resultados (98), la ciruga (en
forma de QP lamelar o QPP) est indicada en los casos
ms severos (94).
Forma Atpica de DMP: DMP superior (DMPS)
Anlogamente a lo ocurrido en el QC, tambin en
este patrn ectsico pueden aparecer formas menos
tpicas de presentacin.
Concretamente, la descripcin topogrfica de este
patrn superior de presentacin de la DMP fue descrito
inicialmente por Bower y cols. (99) en un paciente que
presentaba DMP superior e inferior en un mismo ojo,
aunque tambin se han descrito casos de presentacin
con afeccin en diferentes cuadrantes de localizacin:
nasal (100) y nicamente superior (101).
El patrn topogrfico responde a la misma configu-
racin que en el caso ms clsico de presentacin (infe-
rior), pero en este caso el rea de adelgazamiento y
ectasia se experimentan por encima del meridiano hori-
zontal (99,100).
Queratoglobo (QG)
Se trata de una patologa rara, de carcter ectsico y
bilateral, que se caracteriza por la presencia de una
protusin de la crnea en forma de globo acompaada
por un adelgazamiento que se extiende radialmente de
limbo a limbo (19,102,103).
La topografa presenta una clara reduccin en el
grosor corneal en toda la extensin de la misma, mos-
trado en el mapa paquimtrico. El mapa de curvatura
presenta valores elevados de curvatura y consecuente-
mente de potencia en toda la superficie de la crnea
(102,103), a diferencia de lo que ocurra en el patrn
topogrfico del QC o la DMP, donde el rea protuyen-
te estaba ms localizada.
Muchos autores consideran el QG como un estado
avanzado o terminal del QC (19,103, 104), ya que exis-
ten casos donde QC han evolucionado convirtindose
en QG con el paso del tiempo.
Fig. 22: El mapa axial del mismo paciente anterior muestra un
perfil corneal mucho ms suavizado, observndose el patrn
topogrfico caracterstico de croissant o mariposa.
Fig. 23: Los parmetros descriptivos muestran, igual que lo
que ocurra en el QC, un aumento de la prolaticidad corneal
secundaria a la protusin caracterstica.
Fig. 24: El mapa ptico representa el perfil corneal resultante
de aplicar la Ley de Snell a cada uno de los rayos que atravie-
sa la crnea, obteniendo valores diptricos reales. En este caso
del mismo paciente anterior, se puede observar un claro astig-
matismo en contra de la regla o inverso, de una cuanta supe-
rior a 8D en el rea pupilar.
Formas Mixtas de Presentacin: QC y DMP
Estas alteraciones corneales no siempre cursan de
forma aislada, sino que existen hallazgos que demues-
tran que en ocasiones pueden coexistir varias entidades
diferentes en una misma crnea (94).
La presencia combinada de DMP con QC en el
mismo ojo o en el contralateral ya ha sido descrita con
anterioridad (94,105,106). El mapa topogrfico en estos
casos no responde a un patrn caracterstico como lo
hace con cada entidad considerada individualmente,
sino que combina caractersticas de uno y otro. En los
casos de asociacin de QC y DMP, suele coexistir un
fuerte astigmatismo en contra de la regla (caracterstico
de la DMP) con la presencia de un adelgazamiento
paracentral inferior (caracterstico del QC).
Formas Mixtas de Presentacin: DMP y QG
Tambin se ha descrito la presencia combinada de
DMP y QG, pero en este caso cada ojo presentaba un
tipo de alteracin ectsica, no coexistan ambas en el
mismo ojo (96).
Formas Mixtas de Presentacin: QC y QG
En este caso, ms que considerarse una presenta-
cin conjunta, muchos autores teorizan acerca de la
posible evolucin del QC hacia QG en los casos ms
avanzados (19,103,104).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ECTASIAS
NATURALES
Desde el punto de vista topogrfico especialmente,
resulta interesante que el examinador pueda identificar
y reconocer las caractersticas ms importantes de los
diferentes tipos de ectasias para poder clasificarlas y
realizar un mejor manejo de las mismas, bien en cuan-
to al tipo y estrategia de adaptacin en el caso de LC o
bien en cuanto a la contraindicacin para poder some-
terse a ciruga refractiva corneal (19).
Diagnstico Diferencial: QC vs DMP
Topogrficamente, el patrn caracterstico del QC y
de la DMP presenta diferencias netas importantes. El
QC suele presentar un aumento de curvatura localiza-
do en la crnea inferior rodeado de reas concntricas
de curvatura decreciente, asimismo el QC suele cursar
en ocasiones con astigmatismos directos o a favor de la
regla, tendentes a la oblicuidad mayor de 20 respecto
al meridiano vertical, y frecuentemente los hemimeri-
dianos de mayor curvatura suelen ser asimtricos en
tamao y curvatura (5,6,19,22).
Por el contrario, la DMP presenta una caracterstico
patrn en forma de mariposa que compromete la cr-
nea inferior entre las 4 y las 8 h, presentando un rea de
crnea normal de 1 mm. aproximadamente que separa
esta zona del limbo corneal. El astigmatismo que asocia
es netamente en contra de la regla, opuestamente al
que aparece en el caso del QC (22,94-97).
Por otro lado, la localizacin de la ectasia suele ser
ms inferior en el caso de DMP que en el QC (22), sien-
do la paquimetra central prcticamente normal en
muchos casos de DMP (19).
Ntense las diferencias evidentes en la topografa
visualizando las figuras 19 y 21.
Otro factor que puede ayudar a clasificar entre estas
dos entidades es la edad de aparicin, ya que en el QC
la aparicin suele ser durante la adolescencia (primera
o tercera dcada de vida), y en la DMP la aparicin
suele ocurrir en la edad adulta (cuarta o quinta dcada
de vida) (94).
Diagnstico Diferencial: QC vs QG
El QG es un trastorno corneal raro en el que la ente-
ra totalidad de la crnea aparece adelgazada en la
extensin de limbo a limbo (19), contrariamente a lo
que ocurre en el QC, donde el adelgazamiento es cen-
tral o ligeramente paracentral inferior, acompaando al
vrtice del cono (19,107,108).
En el QG, la crnea aparece fuertemente adelgaza-
da, pudiendo alcanzar valores hasta de un 20% del gro-
sor central previo al desarrollo de la patologa ectsi-
ca.
19
Este hecho desaconseja la adaptacin de LC RGP
en este perfil de pacientes, ya que cualquier leve trau-
matismo puede degenerar en una perforacin (19,103).
He aqu otra diferencia respecto al QC, ya que stos
ltimos pacientes presentan crneas mucho menos pro-
clives a padecer perforacin. No obstante, en casos
muy avanzados de QC se ha demostrado un comporta-
miento de la crnea similar al que presenta el QG, por
lo que su diagnstico diferencial en esos casos resulta-
ra complicado (19,103,104).
El QG es de carcter recesivo y est comnmente liga-
do a otras anomalas sistmicas tales como la esclera azul,
contrariamente a lo que ocurre en el caso del QC (19).
Finalmente, el mapa topogrfico tambin presenta
importantes cambios, especialmente en las formas
menos terminales de QC. En el QC la localizacin de la
curvatura mxima se halla circunscrita y desplazada
inferiormente al centro geomtrico de la crnea. Sin
embargo, en el QG la totalidad de la crnea aparece
con altos valores de curvatura.
En cuanto al espesor corneal, en el QC la paquimetra
aparece reducida especialmente en la zona correspon-
diente al vrtice del cono, sin embargo, en el QG toda la
superficie corneal aparece adelgazada (19,102,103).
PSEUDOECTASIA CORNEAL: ARTEFACTOS EN LA
ADQUISICIN
Resulta de gran inters para el examinador conocer
las posibles fuentes de error derivadas de un mal pro-
cedimiento de adquisicin del examen topogrfico,
especialmente cuando la persona encargada de valorar
la topografa no es la misma que realiza el proceso de
adquisicin de la medida, pudiendo llevar a diagnsti-
cos y manejos teraputicos errneos.
Seguidamente valoraremos los artefactos ms
importantes que pueden condicionar la presencia de
patrones topogrficos alterados compatibles con ectasia
corneal.
Mal Posicionamiento del Paciente durante la Medida
El correcto posicionamiento del paciente durante la
adquisicin del examen topogrfico as como el correc-
to alineamiento del ojo con el estmulo de fijacin que
presenta cada modelo de topgrafo disponible en el
mercado resulta crucial para obtener un examen repeti-
ble y valorable clnicamente.
Recientemente ha sido demostrada la influencia que
ejercen los prpados sobre la superficie corneal al ejer-
cer una presin continuada sobre ella debido a diferen-
tes posiciones de mirada (109).
Adems, es probable que pacientes que presentan
topografas normales con astigmatismos simtricos o
levemente asimtricos, presenten topografas claramen-
te alteradas al realizar un movimiento de supra o infra-
versin. En el primer caso, el desplazamiento superior
de la pajarita topogrfica puede confundirse con la pre-
sencia de una ectasia superior. En el segundo caso, el
desplazamiento inferior de la pajarita topogrfica puede
condicionar la presencia de un patrn topogrfico simi-
lar al de un QC.
La figura 25 revela la presencia de una topografa nor-
mal con un astigmatismo a favor de la regla bastante
simtrico. Al pedir al paciente que mire levemente hacia
arriba (supraversin), el lazo topogrfico aparece despla-
zado de forma superior, presentando una clara asimetra
superior que podra alarmar al examinador (fig. 26).
Contrariamente, al pedir al paciente que mire leve-
mente hacia abajo (infraversin), el examen topogrfico
revela la presencia de una marcada asimetra inferior
que puede ser compatible con una forma clsica de
ectasia (fig. 27).
Por ello, visualizacin del paciente por parte del exa-
minador para constatar la correcta realizacin del exa-
men resulta crucial para evitar artefactos de este tipo.
Fig. 27: Anlogamente a lo ocurrido en la Imagen 26, en este
caso el desplazamiento en infraversin del ojo del paciente
condicionar que el lazo topogrfico adopte una posicin
inferior y que el mapa simule con cierta exactitud una ectasia
corneal clsica.
Fig. 25: La topografa corneal muestra un astigmatismo a favor
de la regla bastante simtrico, siendo la crnea netamente
prolata. En este caso puede apreciarse una EMA posterior de
58,3 D, claramente excesiva, pero la EMA anterior es tambin
elevada (45,9 D), lo que pondra de manifiesto que se trata de
una crnea globalmente curvada, por lo que la elevacin
excesiva posterior no cobra tanta trascendencia.
Fig. 26: Misma topografa que en el caso anterior, pero
pidiendo al paciente que mire levemente hacia arriba (supra-
versin). El desplazamiento superior del lazo topogrfico,
combinado con los valores elevados de EMA posterior y el
descenso paquimtrico superior, pueden llevar al pseudodiag-
nstico de queratocono superior.
Moldeamiento por LC (Corneal Warpage)
El porte de LC condiciona la aparicin de patrones
topogrficos alterados, especialmente con el uso de
materiales rgidos permeables al gas , ya que presentan
mayor mdulo de rigidez y por lo tanto originarn un
mayor efecto transitorio sobre la crnea (110).
Adems del propio material de la LC, el diferente
comportamiento de la LC (adaptacin ms abierta o
ms cerrada) condicionar tambin el patrn topogrfi-
co resultante. Las adaptaciones ms abiertas o planas
condicionarn un aplanamiento central en la crnea
comparable al que proporcionan las ablaciones mipi-
cas con LE en la ciruga refractiva corneal. Las adapta-
ciones ms cerradas, por el contrario, generarn un
aplanamiento medioperifrico que se asemejar a la
ablacin hipermetrpica o a la evolucin de una ecta-
sia clsica en una forma leve.
Es por ello que los portadores de LC han de inte-
rrumpir el porte de las mismas durante un proceso com-
prendido entre 1 y 3 semanas, y en ocasiones ms,
(dependiendo del material de las LC utilizadas), para
poder conocer el estado basal de la crnea. La ms que
probable presencia de astigmatismo irregular en una
crnea nada ms extraer las LC (especialmente si son
LC RGP) originar que la mayora de los sistemas de
despistaje de QC cataloguen esa crnea como con pro-
bable presencia de ectasia (110).
La figura 28 revela el estado topogrfico de un
paciente tras 1 semana sin porte de LC RGP, puede obser-
varse un mapa de curvatura claramente alterado, presen-
tando irregularidades marcadas en la porcin central. La
figura 29 muestra la topografa del mismo paciente tras 6
semanas de cese en el porte de sus LC RGP. Ntese el
cambio experimentado por la crnea en la figura 30.
Sequedad Ocular y Queratopata Punteada
La falta de lubricacin constituye una de los artefac-
tos ms influyentes sobre el resultado del examen topo-
grfico obtenido (111).
Una mala calidad de la pelcula lagrimal (BUT esca-
so) condicionar una rpida evaporacin del mismo y
por lo tanto una ruptura muy rpida de la lgrima, con
la consecuente repercusin sobre el patrn topogrfico
resultante. Una cantidad escasa de lgrima (Schirmmer
escaso y menisco lagrimal deficiente), generarn la pre-
sencia de alteraciones en la superficie corneal tales
como epiteliopatas, que nuevamente contribuirn a
obtener patrones topogrficos alterados que pueden
distar mucho del patrn topogrfico verdadero (111).
Fig. 28: Aspecto que presenta el examen topogrfico de un
paciente portador de lentes de contacto gas-permeables tras el
cese de 1 semana en el porte. Puede apreciarse que la porcin
central del mapa de curvatura presenta irregularidades, exis-
tiendo marcadas zonas de aplanamiento y encurvamiento
dentro del rea pupilar.
Fig. 29: Topografa del mismo paciente tras cese de sus lentes
de contacto gas-permeables durante 6 semanas. Puede apre-
ciarse un patrn topogrfico mucho ms regularizado y homo-
gneo, vindose minimizadas las reas de aumento y descen-
so abrupto de curvatura.
Fig. 30: Mapa diferencial en el que restamos al mapa que
representa el estado basal de la crnea (6 semanas de cese en
el porte de las lentes de contacto gas-permeables), el mapa
que representa el estado moldeado de la crnea (1 semana sin
porte de lentes). Ntese el aplanamiento experimentado por la
crnea en la porcin central.
La figura 31-A muestra el aspecto de los discos de
Plcido al romperse la pelcula lagrimal en un paciente
con BUT muy escaso. La figura 31-B muestra la topo-
grafa de ese mismo paciente.
La figura 32 muestra el aspecto de los discos de Pl-
cido del mismo paciente segundos despus de instilar
lgrima artificial sin conservantes. La topografa de este
momento se corresponde con la figura 25.
El desenfoque a la hora de realizar la medida tam-
bin es un elemento influyente en el examen topogrfi-
co final resultante, muestra de ello es la figura 33.
Tambin es interesante conocer la secuencia idnea
en una batera de pruebas, ya que unas pueden condi-
cionar otras. En las figuras 34-A, 34-B y 34-C se aprecia
epiteliopata focal en la porcin inferior de la crnea
generada durante la realizacin del test de Schirmmer
en la batera de pruebas preoperatorias. Esta epiteliopa-
ta condiciona un patrn topogrfico alterado compati-
ble con un aumento focal de curvatura en la porcin
inferior (fig. 35).
La figura 36 muestra la topografa de la misma
paciente 1 semana despus de aplicar lubricacin
intensa y la figura 37 revela el cambio experimentado
por la crnea al sufrir dicha alteracin focal inferior.
Frotamiento Ocular y Postura al Dormir
Mucha es la controversia generada en torno a esta
variable de error. Algunos autores consideran que la
gran relacin existente entre el frotamiento ocular conti-
nuado y la presencia de QC se atribuye simplemente a
que ltimamente se ha aadido esta pregunta a la anam-
nesis y antes sencillamente no se preguntaba (112).
Fig. 31A: Aspecto de irregularidad que presentan los discos
de Plcido al proyectarse sobre un film lagrimal donde se ha
roto la capa lipdica.
Fig. 31B: Mismo paciente de la imagen anterior. La topografa
presenta claras irregularidades en el mapa de curvatura debi-
do a la falta de homogeneidad de la pelcula lagrimal. Este
paciente es el mismo de la imagen 25.
Fig. 32: Aspecto que presentan los discos de Plcido inme-
diatamente despus de aplicar lgrima artificial sin conservan-
tes al paciente anterior.
Fig. 33: Misma topografa que la correspondiente a la Imagen
25 pero obtenida sin enfocar el instrumento en el momento de
la adquisicin.
Pese a esta controversia, una gran variedad de estu-
dios parecen correlacionar la presencia de cambios
topogrficos compatibles con QC con el frotamiento
ocular intenso y continuado (113-115). De hecho, se ha
podido comprobar el nexo existente entre la presencia
de atopia y el QC se explica mediante el frotamiento
ocular intenso en la poblacin general (114).
En la figura 38 se aprecia el patrn topogrfico de
un paciente que acudi a consulta interesado en ciruga
refractiva para eliminar su miopa; ante la presencia de
asimetras topogrficas inferiores en ambos ojos (AO) y
el antecedente de frotador ocular en la anamnesis, deci-
dimos valorar el estado topogrfico tras 6 meses sin fro-
tar los ojos. El resultado aparece en la figura 39 y se
aprecia una reduccin del patrn asimtrico, aunque
no una eliminacin. El mapa diferencial mostrado en la
figura 40 revela el aplanamiento central y perifrico
inferior.
Otra variable que tambin genera controversia es la
postura anmala al dormir, especialmente boca abajo,
presentando una presin continuada sobre la regin
corneal (normalmente inferior), incrementada cuando
el paciente coloca el brazo bajo la almohada. Esta pre-
sin continuada se presume que genera alteraciones
importantes de carcter debilitante sobre la crnea que
degeneran en patrones topogrficos compatibles con
Fig. 34: A) Aspecto biomicroscpico que presenta el pacien-
te tras la realizacin del test de Schirmmer. Ntese el leve pun-
teado difuso en el rea perifrica inferior. B) Aspecto del
mismo patrn de epiteliopata observado con instilacin de
fluorescena y filtro azul cobalto. C) Nuevamente se aprecia la
imagen del mismo paciente, pero con realce de contraste uti-
lizando el filtro amarillo.
Fig. 35: La imagen topogrfica revela la presencia de una
zona bien limitada donde se aprecia un aumento de la curva-
tura focal inferior que puede ser susceptible de confundir con
una forma frustre o incipiente de ectasia.
Fig. 36: Tras 1 semana con abundante lubricacin, el examen
topogrfico presenta un estado mucho ms regular, sin pre-
sencia de aumentos de curvatura focal.
QC (116), presentando estos pacientes comnmente el
sndrome del prpado laxo (floppy eyelid syndrome).
Suturas Corneales
La presencia de suturas corneales van a condicionar
el aspecto topogrfico de la crnea considerada. Es
importante conocer el antecedente de cirugas oculares
previas ya que suturas corneales muy tensas, especial-
mente en los periodos recientes del postoperatorio,
pueden simular astigmatismos irregulares o patrones
topogrficos que evoquen a los que produce el QC.
La figura 41 revela el aspecto topogrfico de una
paciente intervenida de catarata hace 1 semana; la pre-
sencia de la sutura muy tensa puede llegar a generar un
patrn topogrfico similar a una forma poco frecuente
de ectasia corneal. Las figuras 42 y 43 revelan el aspec-
to que presenta la crnea transcurridas 2 semanas de la
retirada de la sutura y el cambio experimentado por la
misma, respectivamente.
Fig. 37: El mapa diferencial muestra claramente la diferencia
(encurvamiento) generado por la crnea por el efecto de la
epiteliopata focal inferior.
Fig. 38: Clara asimetra inferior presentada por un paciente
que frota los ojos insistentemente de forma continuada.
Fig. 39: Aspecto de la topografa corneal tras 6 meses sin frotar
los ojos. Ntese el aplanamiento inferior coincidente con la zona
de mxima presin durante el frotamiento ocular.
Fig. 40: Aspecto del mapa diferencial tras 6 meses de cese en
el frotamiento ocular. Se puede apreciar claramente el apla-
namiento en la porcin central e inferior motivado por el cese
en el frotamiento ocular.
Fig. 41: Presencia de un rea de encurvamiento focal intenso
localizado en el cuadrante temporal superior del ojo izquier-
do del paciente. Este encurvamiento se corresponde geogrfi-
camente con el rea donde est localizada la sutura (muy
tensa).
Una vez abordados los posibles artefactos que pue-
den condicionar el aspecto pseudopatolgico de un
examen topogrfico normal, pasaremos a describir el
otro gran grupo de ectasias corneales, las ectasias iatro-
gnicas.
ECTASIA CORNEAL IATROGNICA
La ectasia corneal secundaria a ciruga refractiva es
considerada como una complicacin grave (82). Se
trata de un comportamiento ectsico de la crnea origi-
nado por una alteracin biomecnica de la misma,
principalmente debido a procedimientos debilitantes,
como la aplicacin de LE sobre la misma.
Se caracteriza por el progresivo encurvamiento infe-
rior, con un incremento de la miopa y del astigmatis-
mo, prdida de AV no corregida y tambin prdida de
la mejor AV corregida en los casos ms avanzados.
Puede acontecer desde pasados das a pasados aos
tras el procedimiento quirrgico-refractivo (79).
La ciruga refractiva corneal mediante el uso de LE
modifica la curvatura de la superficie corneal anterior
mediante la fotoablacin del tejido corneal (117).
Debido al compromiso sobre la integridad biome-
cnica de la crnea que origina la sustraccin de tejido
de la misma, existe un mayor riesgo de que se produz-
ca una protusin anterior en forma de ectasia corneal
(117,118).
Recientemente, han sido descritos numerosos casos
de ectasia iatrognica tras queratectoma fotorefractiva
(PRK) y LASIK (82,117,119, 120). La incidencia de esta
grave complicacin permanece todava sin ser precisa-
da con exactitud (121). No obstante, se han realizado
estimaciones previas que la sitan desde un 0,04% (79)
al 0,2% (122) o hasta un 0,6% (123).
En cuanto a las caractersticas clnicas y topogrfi-
cas de presentacin de la ectasia corneal iatrognica
son comnmente indistinguibles de las que cursan
con el QC (80,82), apareciendo un adelgazamiento
usualmente inferior de la crnea y una tpica protu-
sin progresiva en la direccin del vrtice del cono,
acompaado de una elevacin anmala y progresiva
de la cara posterior de la crnea. Asociado aparece un
aumento del componente mipico y un claro astigma-
tismo, en muchas ocasiones con alto componente
oblicuo o irregular.
Factores de Riesgo en la Ectasia Iatrognica
Pese a que existen datos acerca de la presencia pos-
toperatoria de ectasia corneal sin la presencia previa de
factores de riesgo (121,124, 125), existen diferentes fac-
tores o condiciones que van a sugerir la presencia de
mayor probabilidad de aparicin de ectasia corneal tras
la intervencin refractiva (121).
Bsicamente, estos factores los podramos clasificar
como (121):
1. Alta Miopa. Resulta lgico pensar que una
mayor cuanta diptrica de miopa, generar un mayor
consumo de tejido corneal por parte del lser y por lo
tanto la presencia de lecho estromal residual (LER) esta-
r ms comprometida, siendo ms probable la apari-
cin de ectasia corneal.
2. LER escaso o Disco corneal grueso. La variabili-
dad en la tasa de reseccin de los microqueratomos cl-
sicos puede condicionar la presencia de discos cornea-
les gruesos que puedan comprometer el LER, presen-
tando zonas focales con paquimetra escasa. La
aplicacin del LE en estos casos puede conllevar a la
aparicin de ectasia corneal.
3. Aplicacin de Mltiples Retratamientos. El retra-
tamiento continuado de pacientes con regresin mipi-
ca progresiva supone un claro riesgo a padecer ectasia
corneal iatrognica, especialmente por dos motivos: 1)
la realizacin de mltiples retratamientos traer consi-
go un progresivo debilitamiento del LER y 2) la ms que
Fig. 42: Aspecto que adopta la topografa a las 2 semanas de
retirar el punto de sutura que generaba el encurvamiento
focal.
Fig. 43: Mapa de diferencias que revela el aplanamiento
experimentado por la crnea tras la retirada de la sutura.
probable presencia de una ectasia no diagnosticada
que justifique le progresin mipica de ese paciente.
Recientemente han aparecido tcnicas de retratamiento
que permiten al paciente asumir la emetropa en casos
donde la paquimetra corneal total es suficiente, pero el
flap es grueso, minimizando el riesgo de ectasia iatro-
gnica (65).
4. Presencia de Patrones Topogrficos alterados Preo-
peratorios: La presencia de patrones topogrficos sospe-
chosos o raros previos a la realizacin de la ciruga
refractiva constituye un grave riesgo a padecer ectasia
iatrognica, ya que se evidencia un comportamiento an-
malo de la crnea. La ciruga LASIK est totalmente con-
traindicada en casos de QC o DMP establecidos topogr-
ficamente, sin embargo, se est investigando la posibili-
dad de realizar tcnicas de superficie (PRK/LASEK) en
pacientes con QCFF (11,81,82).
Control Teraputico de la Ectasia Iatrognica
Anlogamente a lo que ocurra en el caso de ecta-
sias fisiolgicas o naturales, existen diferentes posibili-
dades de manejo en la ectasia corneal iatrognica aten-
diendo al grado de severidad que presente, siendo todas
ellas alternativas a la QPP, quedando sta finalmente
limitada a los casos ms severos donde han fracasado
todas las anteriores.
Las posibilidades que existen en el manejo terapu-
tico de la ectasia iatrognica podran dividirse en:
1. Adaptacin de LC. Especialmente RGP de dife-
rentes geometras y materiales con el objeto de obtener
una adaptacin lo ms ptima posible para el paciente,
facilitando su rehabilitacin visual y no originando
compromiso o trauma sobre la crnea (126,127). La
figura 44 representa la adaptacin de una LCRGP
semiescleral en una ectasia corneal post LASIK.
2. Implante de Segmentos Intracorneales. Con el
objetivo de mejorar la calidad ptica de la crnea
gravemente comprometida por la ectasia, el implante
de segmentos en forma simple o compuesta constitu-
ye una buena opcin de tratamiento regularizador sin
comprometer el comportamiento biomecnico de la
crnea por la ausencia de nueva eliminacin de teji-
do (128,129).
Uso de radiacin UV combinada con Riboflavina.
La aplicacin controlada y selectiva de radiacin UV
combinada con el uso de Riboflavina (material fotosen-
sible), genera el aumento de enlaces entre las diferentes
lamelas de colgeno presentes en el estroma corneal.
Ello generar un aumento en la rigidez biomecnica de
la crnea y por lo tanto una mejora en su comporta-
miento estructura. Asimismo, esta tcnica se puede uti-
lizar de forma combinada con la adaptacin de LC o el
implante de segmentos intracorneales (130), aunque la
experiencia en ectasia postquirrgica es todava muy
limitada.
PSEUDOECTASIA CORNEAL IATROGNICA.
PATRONES TOPOGRFICOS COMPATIBLES
Existen condiciones en las que una topografa de un
paciente intervenido pueda sugerir la presencia de una
ectasia iatrognica cuando realmente lo que ocurre es
muy diferente.
Por ello, es necesario que el examinador realice una
exhaustiva anamnesis al paciente en busca de antece-
dentes quirrgico-refractivos, presencia de traumatis-
mos, etc. La evolucin de la topografa (especialmente
de la cara posterior de la crnea), de la refraccin y de
la paquimetra corneal, ayudarn a discernir un patrn
topogrfico peculiar o caracterstico de una verdadera
ectasia corneal.
Una condicin que se puede dar con cierta fre-
cuencia en la consulta de oftalmologa y que puede
alarmar al examinador ante un conato de ectasia es el
patrn topogrfico que presenta una crnea retratada
mediante ablacin hipermetrpica, siendo el tratamien-
to quirrgico inicial de carcter mipico. Al tratar sobre
la medioperiferia de la crnea se originar un pseudo-
abombamiento de la porcin central de la misma,
simulando el patrn caracterstico de un QC central,
como presenta la figura 45, la cual representa el mapa
diferencial experimentado por la crnea al ablacionar
un astigmatismo hipermetrpico en una crnea que
haba sido sometida previamente a ciruga mipica,
resultado un aumento de la curvatura central.
El valor paquimtrico tambin ayudar al examina-
dor a valorar si la crnea evoluciona hacia un estado
ectsico o no, ya que en el caso de que lo haga, el
aumento de miopa progresiva ir asociado a un man-
tenimiento o a una reduccin en el espesor corneal,
Fig. 44: Adaptacin de lentes de contacto gas-permeables
semiescleral en ectasia corneal iatrognica post LASIK. Obsr-
vese el ligero lago de fluorescena en la porcin central de la
lente (que se corresponde con la zona oblata de la crnea) y
en la perifrica (zona de apoyo escleral, donde el radio de cur-
vatura es ms cerrado).
mientras que en el caso en el que esta regresin no vaya
asociada a un cambio ectsico, ser la hiperplasia epi-
telial (HE) la que genere la progresin mipica, aumen-
tando la paquimetra corneal central en este caso.
Otro patrn topogrfico adulterado que puede con-
fundir al examinador con una pseudoectasia corneal,
es la presencia de haze u otra opacidad que genere
falta de transparencia, ya que el topgrafo tender a
adulterar los valores de la superficie posterior de la cr-
nea. La figura 46 revela el examen topogrfico de un
paciente afecto de haze grado 2, apareciendo valores
anmalos de elevacin posterior, paquimetra y curva-
tura focal anterior.
FUTURAS DIRECCIONES
Pese a que el estudio mediante topografa compute-
rizada permite caracterizar de forma pormenorizada la
patologa corneal ectsica, existen tecnologas emer-
gentes que intentan aportar mayor informacin clnica
al examinador.
Una de ellas comprende la descomposicin de los
datos topogrficos en series harmnicas de Fourier
(131). Esta tecnologa permite descomponer la matriz
de potencia corneal en 4 ndices caractersticos: poten-
cia esfrica, astigmatismo regular, asimetra e irregulari-
dad de alto orden (131,132).
Por otro lado, la tecnologa de frente de onda, tam-
bin abre nuevas posibilidades en la caracterizacin de
superficies, concretamente de la crnea, permitiendo
obtener informacin ms selectiva acerca del compor-
tamiento de la misma (62,64).
Es de esperar que la precisin del corte sagital de la
crnea mediante tecnologa de cmara de Scheimpflug,
y especialmente el OCT de alta resolucin, aporten
informacin muy detallada a partir de la cual se pueda
reconstruir completamente la crnea y la topografa de
sus caras anterior y posterior.
Estas nuevas tecnologas sin duda tendrn mucho
que decir en el mejor conocimiento de la crnea, per-
mitiendo predecir su comportamiento y evitando posi-
blemente la presencia de ectasia tras procedimientos
invasivos.
CONCLUSIONES
Las conclusiones ms importantes que se extraen de
todo lo mencionado con anterioridad se resumiran en:
Es muy importante que el examinador conozca
las caractersticas bsicas del instrumental de medida
del que dispone (topgrafo corneal).
Se deben conocer las diferencias ms importantes
entre los diferentes tipos de mapas y escalas con el
objetivo de obtener la mayor informacin posible de los
exmenes topogrficos realizados y evitar en la medida
de lo posible enmascarar informacin clnicamente
relevante.
Especialmente indicado para los examinadores
menos experimentados, los topgrafos computerizados
incorporan softwares especficos que permiten diag-
nosticar cuantitativamente patrones topogrficos com-
patibles con QC, as como seleccionar las LC iniciales
para comenzar la adaptacin, pero estos ndices nunca
deben ser tomados como elementos de juicio definiti-
vos en la idoneidad de un posible candidato a ciruga
refractiva.
Es interesante conocer el comportamiento topogrfi-
co bsico de las ectasias fisiolgicas y iatrognicas para
poder identificarlas mejor y poder comprender la evo-
lucin de las mismas.
Fig. 45: Mapa diferencial que representa el cambio experi-
mentado por la crnea tras corregir un astigmatismo hiperme-
trpico secundario a una ablacin mipica primaria. Obsr-
vese el consecuente aumento en la curvatura central que
puede malinterpretar el examinador como un progresivo
aumento en la curvatura central (cosa que ocurre en la ectasia
iatrognica).
Fig. 46: Topografa corneal de un paciente afecto de haze
central grado 2. Obsrvese la gran distorsin que experimen-
tan las medidas que comprometen la cara posterior de la cr-
nea: elevacin posterior y paquimetra. Asimismo, ntese el
aumento focal de curvatura central que se corresponde con la
zona de localizacin del haze.
Resulta de gran importancia conocer que pueden
existir artefactos que distorsionen el examen obtenido y
que puedan conducir al examinador a mal interpretar
errneamente topografas normales.
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INTRODUCCIN
La calidad visual afecta directamente a la calidad de
vida del ser humano y depende del comportamiento
interactivo de dos sistemas que deben trabajar en per-
fecta sintona: 1) Sistema ptico (crnea-pupila-cristali-
no) y 2) Sistema Neural o Neurorretiniano (retina-nervio
ptico-cerebro) (1-3). El Sistema ptico (cuya potencia
es de aproximadamente 59 dioptras (D) de las que unas
40 corresponden a la crnea) enfoca en la retina la
informacin presente en el objeto y esta informacin
llega al cerebro despus de haber sido procesada por el
sistema neurorretiniano.
Anlogamente a lo que ocurre con los sistemas pti-
cos artificiales, el sistema ptico ocular presenta una serie
de limitaciones (difraccin, aberraciones y scattering o
dispersin), aunque a diferencia de otros sistemas afortu-
nadamente posee recursos especiales (2). El ojo presenta
la capacidad de acomodar (es decir, de variar su potencia
diptrica neta para poder enfocar objetos prximos); se
adapta a un amplio rango de iluminaciones (niveles fot-
pico, mespico y escotpico); puede disminuir volunta-
riamente el tamao del dimetro pupilar (realizando un
fenmeno de estenopeico que genera un aumento en la
profundidad de foco); puede modificar la pelcula lagri-
mal precorneal para mejorar la nitidez de los objetos que
enfoca (mediante el parpadeo); es capaz de inspeccionar
un objeto extenso compensando con movimientos de
cabeza y/o globo ocular el campo de visin limitado por
la posicin anatmica de los mismos y, lo que es ms
importante, cuenta con la colaboracin del sistema neu-
rorretiniano para corregir algunos defectos.
La suma de todos estos recursos que muestra el siste-
ma visual hace posible que la resolucin de la imagen
sea superior de lo que se esperara si se considerase ni-
camente la calidad ptica (relativamente deficiente) del
sistema ptico ocular. Desafortunadamente, hay casos en
los que estos defectos pticos son de tal magnitud que no
pueden ser compensados de modo natural, especialmen-
te cuando existe una alteracin severa de la superficie
ocular, como ocurre en los pacientes sometidos a quera-
toplastia (QP), en complicaciones secundarias a ciruga
refractiva corneal (LASIK, LASEK, PRK) o en el caso que
nos centra en este captulo: la presencia de ectasias cor-
neales (especialmente en los estados ms avanzados).
CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES
LIMITANTES
En ingeniera ptica es frecuente evaluar la calidad de
imagen de un sistema ptico mediante el clculo de las
desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a
las trayectorias ideales. En un sistema ptico perfecto (ni-
camente limitado por la difraccin), todos los rayos que
entran por la pupila inciden en el mismo punto en el plano
imagen, que, en el caso del ojo, se tratara de la retina.
La aberracin de onda es una funcin que caracte-
riza las propiedades de formacin de imagen en cual-
quier sistema ptico, incluido el del ojo humano. Se
define como el mapa de desviaciones pticas del fren-
te de onda del sistema visual con respecto a un frente
de onda esfrico perfecto; es decir, la diferencia entre
los frentes de onda (FO) perfectos (esfricos) y los FO
reales para cada punto en la pupila del ojo (fig. 1). Un
ojo sin aberraciones presenta un FO (superficie perpen-
dicular a la direccin de propagacin de la onda) esf-
rico y la imagen de un punto que forma en la retina es
una mancha slo afectada por la difraccin (denomina-
da disco de Airy, la cual es nicamente dependiente del
dimetro pupilar) (fig. 2).
Sin embargo, no slo las aberraciones o la difrac-
cin limitarn la calidad de la imagen percibida. Inclu-
Captulo 5.2
Aberrometra de la ectasia corneal
Juan C. Nieto Fernndez, Miguel J. Maldonado Lpez
Fig. 1: Representacin de la aberracin de onda del sistema
ptico ocular. Un sistema ptico aberrado (ojo humano) pre-
senta una deformacin del frente de ondas esfrico que pasa
a su travs. Un sistema ptico ideal sera aqul que no produ-
ce modificacin alguna sobre el frente de ondas incidente.
so en un ojo sometido a las mejores condiciones de
medida posibles (libre de aberraciones y con un dime-
tro pupilar elevado que motivar una nfima influencia
de la difraccin), existiran otros factores que limitaran
el poder de resolucin del sistema visual, pese a que la
calidad de la imagen que se proyectara sobre la retina
fuese prcticamente perfecta. A esta serie de factores se
les conoce como lmites neurales.
Consecuentemente, podemos afirmar que la calidad
ptica del sistema visual est acotada por dos tipos de
factores:
A) Factores pticos: Son el conjunto de factores
que contribuirn a limitar el poder resolutivo de la parte
ptica (captacin de imgenes) del sistema visual.
B) Factores Neurales: Estaran constituidos por el con-
junto de factores ajenos a la calidad de la imagen recibi-
da, que van a imponer un lmite de resolucin a la imagen.
Imaginemos por un momento una cmara fotogrfi-
ca y comparmosla con el ojo (salvando las evidentes e
importantes diferencias entre ambos). Atendiendo a este
smil, los factores pticos que limitaran el poder de
resolucin de la cmara de fotos seran la calidad de las
lentes que constituyen el objetivo y el ocular. Sin
embargo, los factores neurales seran fundamentalmen-
te aqullos relacionados con la calidad de la pelcula
fotogrfica (granos ms finos determinaran mayor
poder de resolucin y granos ms gruesos determinar-
an menor poder resolutivo).
Seguidamente enumeraremos y describiremos bre-
vemente ambos grupos de Factores Limitantes del poder
resolutivo del sistema visual.
Factores pticos
Aberraciones
Constituyen una primera degradacin de la imagen
que entra en el sistema ocular. Se definen bsicamente
como la diferencia entre el FO terico (esfrico) inci-
dente en el ojo y el FO real (deformado, no esfrico)
(fig. 1). Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos,
mayor ser el grado de aberracin del sistema. stas, a
su vez, pueden clasificarse en dos tipos: monocromti-
cas y cromticas.
Las aberraciones monocromticas se dan para lon-
gitudes de onda () especficas del espectro visible y
pueden ser clasificadas segn el grado de contribucin
a la degradacin de la imagen retiniana (esfrica, trbol
o trefoil, coma, etc.). Se trata de las aberraciones que
suelen tenerse en cuenta para tratamientos personaliza-
dos de la refraccin.
Las aberraciones cromticas son debidas a la depen-
dencia del ndice de refraccin (n) de muchos de los
medios refractivos del ojo para diferentes longitudes de
onda. Podramos explicarlo como un desenfoque, pero
dependiente de la longitud de onda. Existen dos tipos fun-
damentales de aberraciones cromticas: aberracin cro-
mtica longitudinal (LCA), que representa el cambio de
foco dependiendo de la longitud de onda y la aberracin
cromtica transversal (TCA), que se refiere a la dependen-
cia de la desviacin angular con la longitud de onda.
Difraccin
Se trata de un fenmeno caracterstico del compor-
tamiento ondulatorio de la luz experimentado cuando
sta atraviesa una apertura de pequeo tamao. En
ausencia de aberraciones pticas, la imagen final esta-
ra limitada pticamente por la difraccin. El patrn
caracterstico de distribucin de intensidades cuando la
luz atraviesa una apertura circular es conocido como
disco de Airy, presentndose como una distribucin de
lbulos circulares de intensidad decreciente (fig. 2).
Dispersin o Scattering
Es un fenmeno debido a la dispersin que experi-
mentan los rayos al interaccionar con las estructuras
internas del ojo. Es de gran importancia la dispersin que
se produce al atravesar la luz un cristalino cataratoso o al
atravesar opacificaciones o alteraciones que se producen
en las diferentes estructuras oculares, principalmente la
crnea, como ocurre en los grados severos y avanzados
de ectasia corneal, donde se produce un compromiso de
la transparencia corneal que redunda en un aumento de
la dispersin experimentada por la luz (fig. 3).
Factores neurales
Sensibilidad de los Fotorreceptores
La sensibilidad de los fotorreceptores est mediada
por la frecuencia espacial (FE) de la imagen. sta tiene
Fig. 2: El patrn caracterstico del fenmeno de difraccin es
el Disco de Airy, el cual est formado por la distribucin con-
cntrica de intensidades luminosas decrecientes desde el cen-
tro a la periferia.
que ser inferior a la Frecuencia de Nyquist (NYF). El
NYF se define como la mxima frecuencia a la cual un
grupo de neuronas pueden captar el estmulo. Los est-
mulos por encima del NYF (mayor frecuencia espacial)
son obviados por la retina. El NYF foveal puede dividir-
se en dos:
NYF foveal psicofsico: Se estima en 50-60
cicl/grado, que equivaldra a una AV de 20/10.
NYF foveal anatmico: Se estima en 46-83
cicl/grado, que equivaldra a una AV de 20/13 20/7.
El NYF foveal psicofsico es menor que el anatmico,
ya que en l entran en juego factores de interpretacin
de la visin. Por esta razn es difcil pensar que una per-
sona normal pueda llegar a ver entre 2 y 3 veces ms de
lo establecido como estadsticamente normal (AV 20/20)
aunque se le hayan corregido la totalidad de las aberra-
ciones. En los ojos normales, la mxima FE percibida
est siempre por debajo de la NYF debido a la presencia
de las aberraciones pticas oculares. En el hipottico
caso en el que se corrigiesen la totalidad de las aberra-
ciones, la mxima FE percibida podra llegar a ser inclu-
so superior a la NYF. En este caso, la densidad de neu-
ronas retinianas pasara a ser el factor limitante de la
resolucin visual. Si esto llegase a ocurrir, no es que
dejen de apreciarse los objetos cuya FE sea superior a la
resolucin retiniana, sino que se aprecian de una forma
irreal (artefactada), es decir bajo un alias. Ello se explica
debido a que como no hay suficiente densidad de neu-
ronas, los detalles ms finos no pueden ser bien repre-
sentados a nivel retiniano, y se perciben de forma
tosca. A este fenmeno se le conoce con el nombre de
aliasing, y significa que los objetos sern apreciados
con FE distinta a la real, diferente forma y probablemen-
te diferente orientacin comparada con el estmulo real.
Dimetro y Agrupamiento de los Fotorreceptores
La mxima resolucin a la que puede llegar la reti-
na, igual que la mxima FE que puede ser percibida
viene definida por el tamao de cada fotorreceptor y la
distancia entre ellos.
Cada fotorreceptor transmite la media de la intensi-
dad de luz que recibe. Esto implica que slo puede
comparar un patrn sinusoidal (conjunto de lneas
adyacentes variables en FE y contraste) si entre fotorre-
ceptores contiguos hay una gran diferencia en el nivel
de luz recibida. Luego, si se considera un estmulo que
obedece a un patrn sinusoidal (sucesin de lbulos de
forma armnica con igual valor positivo y negativo) pre-
sentado a un conjunto de fotorreceptores ntimamente
unidos, dado que cada fotorreceptor transmitir la
intensidad luminosa percibida y al estar estrechamente
unidos, uno de ellos captar energa luminosa mxima
y el siguiente el mismo valor pero negativo, con lo que
la respuesta se integrar en el crtex como si fuera una
lnea recta, es decir, no se percibe ningn contraste para
esa FE. De este hecho se deriva directamente que para
ver bien una imagen tienen que implicarse distintos
fotorreceptores. Si toda la imagen cae dentro de un solo
fotorreceptor se ver solo como un punto ya que no se
puede producir el promedio de la informacin de los
diferentes fotorreceptores estimulados.
Conociendo este fenmeno, es importante conside-
rar la distribucin de los conos en la retina neural, la
cual no es uniforme. En los 0,35mm de dimetro de la
foveola (0,385 mm
2
1) se encuentra la mayor densi-
dad de conos, siendo la zona de la retina que propor-
ciona la fijacin normal del ojo con la mayor resolucin
espacial. La concentracin de conos va disminuyendo
de forma proporcional al alejamiento de la foveola. De
esta distribucin se deduce que para pupilas superiores
a 3 mm, la correccin de las aberraciones de alto orden
(AAO) mejorar la calidad ptica de la imagen retinia-
na por encima de la capacidad de interpretacin reti-
niana en las zonas alejadas de la foveola. Por ello
mismo en pupilas grandes el efecto de aliasing es ms
importante que en pupilas pequeas. De todos modos,
el efecto de aliasing en estados de dilatacin pupilar se
compensa con la mayor sensibilidad al contraste (SC) y
la mejor definicin espacial en la periferia retiniana que
se consigue corrigiendo las AAO.
Ambliopa Refractiva
Puede definirse como una incapacidad o merma de
AV sin defecto o alteracin patolgica aparente debido
fundamentalmente a defectos refractivos moderados o
severos no corregidos debidamente en una edad pre-
coz. Se supone que la AV no es mejorable espontnea-
mente a partir de los 8 aos de edad. La visin es algo
Fig. 3: Aspecto que presentan los centroides en un examen
aberromtrico mediante el sistema Hartmann-Shack al atrave-
sar una crnea guttata. Ntese que los defectos endoteliales
van a producir una marcada dispersin o scattering de la luz.
ms complicado que el potencial de visin que puede
proporcionar el sistema ptico del ojo. Est influencia-
do por factores que incluyen las experiencias visuales
vividas, la habilidad cognitiva, la expectacin y la infor-
macin de contenido. Luego, si se corrigieran las AAO
de un individuo que ha visto 20/20 toda su vida, nos
podramos llegar a preguntar si ste podra llegar a ver
20/8. La respuesta es que no, precisamente por la
ambliopa refractiva. Entonces, es muy lcito preguntar-
se si corrigisemos la AAO en los primeros aos de vida
(dentro del lmite plstico del sistema visual (primeros
6-8 aos de vida), se podra alcanzar una AV de 20/8???
Hasta ahora hemos atendido a los factores que limi-
tan la capacidad o poder de resolucin del sistema
visual, pero sin embargo existen otra serie de factores
que atenuarn el efecto o contribuirn a que las imper-
fecciones pticas del sistema visual (aberraciones) no
originen un deterioro excesivo de la imagen fina. stas
sern fundamentalmente:
CALIDAD DE LA IMAGEN RETINIANA: FACTORES
COADYUVANTES
Respuesta Fotpica
Se encarga de disminuir el efecto de la prdida de
calidad visual producido por la aberracin cromtica.
Este depende de la diferente sensibilidad de los tres tipos
de conos que encontramos en la retina (L, M, S). Bsica-
mente, stos se diferencian por los diferentes fotopig-
mentos que poseen, los cuales los hacen sensibles a
diferentes longitudes de onda. El primer tipo de conos es
el sensible a longitudes de onda cortas (conos S, con un
pico de sensibilidad en los 445 nm), el segundo de ellos
es el sensible a longitudes de onda medias (conos M,
con un pico en los 543nm) y el tercero de ellos es sen-
sible a largas longitudes de onda (conos L, con pico en
los 566 nm). La curva de respuesta fotpica presenta un
mximo de sensibilidad para una longitud de onda de
555 nm (verde), y una disminucin en el rojo y azul. De
este modo se maximiza la sensibilidad en el medio del
espectro y se disminuye en la periferia.
Efecto Stiles-Crawford
Bsicamente se encarga de reducir los efectos de
prdida de la calidad ptica del sistema visual produci-
do por la difraccin y las aberraciones monocromti-
cas. Se define como una respuesta disminuida de la reti-
na frente a las posiciones ms aberrantes del frente de
onda (es decir, las posiciones ms excntricas). Es debi-
do a la cierta preferencia direccional de los fotorrecep-
tores foveales a la luz que entra por el centro pupilar, de
modo que cuando sta incide de forma perpendicular a
la retina, la estimulacin producida es mayor.
Vacilacin o Dithering
Es un movimiento constante de la retina que hace
que la imagen retiniana caiga en diferentes fotorre-
ceptores segn el movimiento. Este movimiento
mejora ligeramente los lmites neurales de los fotorre-
ceptores.
Pese a que el conocimiento de la naturaleza de los
factores que limitarn el poder resolutivo del ojo es
importante para poder comprender el correcto compor-
tamiento del sistema ptico ocular, en este captulo nos
centraremos nicamente en los factores pticos, y con-
cretamente en uno de ellos: en las aberraciones pticas.
FACTORES PTICOS:
DEFINICIN, MEDIDA Y REPRESENTACIN DE LAS
ABERRACIONES PTICAS
Los factores pticos limitantes de la visin (difrac-
cin, aberraciones pticas y scattering o dispersin)
contribuyen a que la imagen de un punto que se obtie-
ne en la retina no sea tal, sino una mancha. De todos
ellos, mencionados anteriormente, las aberraciones
pticas son las que ms contribuyen a la degradacin
de la imagen retiniana.
El ojo presenta aberraciones pticas que deterioran
la calidad de la imagen formada en la retina. En los
ltimos aos, el personal investigador en ciencias de
la visin y los cirujanos refractivos han adquirido la
tecnologa suficiente para poder cuantificar las aberra-
ciones pticas del ojo y poder de este modo realizar
procedimientos refractivos personalizados (4-9), exis-
tiendo en la actualidad numerosos dispositivos capa-
ces de medir las aberraciones tanto oculares (de todo
el dioptrio ocular) como nicamente las corneales
(10-15).
De hecho, la medida de las aberraciones pticas
ha demostrado ser muy til para comprender los
mecanismos de formacin de la imagen en el ojo y
poder comprender el deterioro que experimenta la
misma tras diversos procedimientos como la ciruga
refractiva corneal o intraocular y la alteracin de la
superficie corneal que ocurre en la ectasia corneal,
entre otros.
Consecuentemente, han sido publicados diversos
estudios que ponen de manifiesto los cambios pticos
inducidos por distintos procedimientos quirrgicos
(ciruga refractiva corneal (5), trasplante de crnea
(16), ciruga de catarata) (17), procesos biolgicos
(envejecimiento [18] o acomodacin [19]), o condi-
ciones patolgicas (queratocono [20] o alta miopa).
Asimismo, problemas de inters bsico en fisiopatolo-
ga, como el proceso de emetropizacin y el desarro-
llo de errores refractivos del ojo comienzan a consi-
derar una posible involucracin de las aberraciones
pticas del ojo (21).
Aberraciones pticas: Definicin
El ojo terico o ideal sera aqul capaz de represen-
tar cada punto infinitesimal del espacio objeto en otro
punto infinitesimal correspondiente en el plano de la
retina (3). En otras palabras, no existira ningn tipo de
desenfoque o deterioro de la imagen para cada punto
de la escena (3).
Pero para poder comprender mejor qu son las abe-
rraciones, primero es necesario conocer y definir qu es
un frente de ondas y qu es la aberracin del frente de
ondas. Un frente de ondas a la entrada de un sistema
ptico es una superficie imaginaria compuesta por pun-
tos tales que el camino ptico que recorre la luz (es
decir, el producto de la distancia que recorre la luz por
el ndice de refraccin (n) del medio) para viajar desde
el punto objeto hasta cualquiera de ellos es el mismo.
Los frentes de ondas provenientes de un punto objeto
son perfectamente esfricos y se propagan de forma
divergente (3). Asimismo, si estos frentes de ondas esf-
ricos atraviesan un sistema ptico ideal, convergeran
en frentes de ondas esfricos (3).
En el caso en el que estos frentes de ondas emer-
gentes de un punto objeto atraviesan un sistema ptico
real (caso tpico del ojo humano), la imagen perfecta
nunca ocurre, por lo que los frentes de ondas no con-
vergeran perfectamente en un punto, sino que su
aspecto esfrico incidente se vera alterado en mayor o
menor medida. A la desviacin experimentada por el
frente de onda convergente respecto a superficies esf-
ricas perfectas en el interior del sistema ptico se le
conoce con el nombre de aberraciones pticas. Direc-
tamente de esta definicin se extrae que cuanto mayor
sea el cambio experimentado por el frente de ondas al
atravesar el sistema ptico, mayor grado de aberracio-
nes pticas presentar.
Estas aberraciones pticas tpicamente suelen ser
clasificadas en dos grandes grupos: monocromticas y
cromticas (3).
Las aberraciones monocromticas se dan para espe-
cficas longitudes de onda del espectro visible y pueden
ser clasificadas segn el grado de contribucin a la
degradacin de la imagen retiniana: las de bajo orden
(segundo o inferior) que son las comnmente corregi-
das mediante lentes oftlmicas o de contacto (desenfo-
que y astigmatismo) y las de alto orden, (tercero o supe-
rior) las cuales no son capaces de ser corregidas
mediante dispositivos pticos convencionales (esfrica,
trbol o trefoil, coma, etc.) (3,22) (fig. 4). Son las abe-
rraciones que suelen tenerse en cuenta para tratamien-
tos personalizados de la refraccin.
Las aberraciones cromticas o policromticas son
debidas a la dependencia del ndice de refraccin (n) de
muchos de los medios refractivos del ojo para diferen-
tes longitudes de onda. Podramos explicarlo como un
desenfoque, pero dependiente de (). Existen dos
tipos fundamentales de aberraciones cromticas: abe-
rracin cromtica longitudinal (LCA), que representa el
cambio de foco dependiendo de la longitud de onda y
la aberracin cromtica transversal (TCA), que se refie-
re a la dependencia de la desviacin angular experi-
mentada con la longitud de onda.
Aberraciones pticas: Medida o Cuantificacin
Sin duda, las aberraciones pticas constituyen el pri-
mer lmite fsico a la formacin ntida de la imagen reti-
niana. Por tanto, su conocimiento ser crucial para poder
comprender el comportamiento del sistema diptrico
ocular por un lado e intentar optimizar los procedimien-
tos refractivos avanzados que interactan sobre ste, por
otro. Pero llegado a este punto, es conveniente plantearse
qu tipo de instrumental y qu tipo de tecnologa asocia-
da permiten la cuantificacin de las aberraciones pticas.
Anteriormente expusimos que la mayor o menor
contribucin de las aberraciones pticas de un sistema
en la formacin de imgenes ir en directa relacin con
la distorsin que experimenta el frente de ondas al atra-
vesar el mismo, comparado con una superficie esfrica
perfecta. Aqu reside la clave de los sistemas de medi-
cin y cuantificacin de las aberraciones; es decir, el
instrumental especfico de medida comparar el aspec-
to del frente de onda incidente sobre el ojo con el
aspecto del mismo al atravesar el sistema ptico ocular,
obteniendo un mapa diferencial que representar la
contribucin aberromtrica del sistema.
El instrumento capaz de realizar este proceso se
conoce con el nombre de aberrmetro o sensor de fren-
te de ondas (10-15). Seguidamente abordaremos los
que gozan de una mayor difusin clnica.
Aberrmetro de Hartmann-Shack (H-S)
La medida de las aberraciones pticas mediante este
sensor bsicamente exige un doble paso de la luz a su
Fig. 4: Aspecto caracterstico de la pirmide de coeficientes
de Zernike expresados en diferentes rdenes de aberracin.
Ntese que las aberraciones de alto orden seran aqullas con
orden 3 o superior.
travs, pero con diferente sentido de propagacin. En
primer lugar, un frente de ondas es dirigido hacia el
interior del sistema ptico ocular, proyectndose sobre
la retina del paciente. Posteriormente, este punto foca-
lizado sobre la retina acta como nuevo emisor de fren-
te de ondas pero en sentido contrario, atravesando una
matriz de microlentes ubicada en el interior del dispo-
sitivo que describe el comportamiento del frente de
ondas en cada punto y siendo recogida la informacin
por una cmara o dispositivo CCD que implementa la
informacin a un software de clculo capaz de cuanti-
ficar los resultados (figs. 5 y 6). La imagen proporciona-
da por cada una de estas microlentes que posterior-
mente es recogida por la cmara o dispositivo CCD
recibe comnmente el nombre de centroide.
Por tanto, este aberrmetro mide las desviaciones
del frente de ondas a la salida del ojo, mediante el
registro de una nica imagen en el plano focal (conju-
gado de la retina) de una matriz de microlentes (conju-
gada a la pupila). La desviacin de cada imagen reti-
niana en el foco de las microlentes es proporcional a la
pendiente local del frente de onda (figs. 5 y 6). Poste-
riormente, la aberracin de onda se describe mediante
un desarrollo en polinomios de Zernike (posteriormen-
te los abordaremos).
Sistema de Trazado de Rayos (Ray-Tracing) (TR)
En este mtodo, se muestrea secuencialmente la
pupila del ojo mediante un haz lser. Simultneamente,
se captura una serie de imgenes retinianas, correspon-
dientes a cada posicin de entrada en la pupila. Debi-
do a las aberraciones, los rayos excntricos sufren des-
viaciones con respecto al rayo central. Dichas desvia-
ciones son proporcionales a las derivadas locales de la
aberracin de onda. Dicha aberracin de onda es des-
crita nuevamente mediante un desarrollo en polinomios
de Zernike.
Hartmann-Shack vs Trazado de Rayos
Ambos dos sistemas permiten la obtencin del volu-
men aberromtrico de un sistema ptico, existiendo
importantes diferencias en la metodologa empleada
por cada uno de ellos para realizar tal propsito.
Existen numerosas publicaciones que pretenden
comparar las ventajas de un sistema respecto del otro
en el mbito clnico (15,23,24), siendo las principales
conclusiones que se desprenden de ellos:
1. El sistema de H-S permite una medicin mucho
ms rpida que el sistema de TR.
2. La complejidad del sistema y consecuentemente
del proceso de medida es superior en el sistema de TR
que en el H-S.
3. El sistema de TR permite una mayor versatilidad
que el que presenta el H-S.
Representacin de las Aberraciones pticas
Existen diversos mtodos de representacin del fren-
te de onda resultante de la aberracin de un sistema
ptico, as como diferentes mtricas relacionadas con
la calidad ptica de un sistema ptico que permiten
describir en un entorno clnico las aberraciones pticas.
Seguidamente intentaremos describir de forma
breve aqullas que presentan una aplicacin clnica
ms directa, permitiendo al examinador obtener infor-
macin directa aplicable a los procedimientos clnicos
rutinarios.
Mapas de Frente de Ondas
El frente de ondas aberrado, resultante de la compa-
racin del frente de ondas emergente en el sistema pti-
co ocular con una superficie esfrica, presenta la forma
de una compleja superficie tridimensional (fig. 7) que
puede ser descompuesta matemticamente en un con-
junto de trminos capaces de describir la contribucin
individual de cada componente (esfrica, coma, trbol
o trefoil, etc.) a la aberracin total del sistema
(4,25,26). Estos trminos son utilizados comnmente
para guiar el perfil de ablacin en los tratamientos
refractivos personalizados (4), as como para describir
el comportamiento ptico de ojos que sufren deterioros
Fig. 5: Diagrama esquemtico de un sensor de frente de onda
tipo Hastmann-Shack al determinar un hipottico frente de
ondas terico o ideal. Al incidir sobre la matriz de microlen-
tes, la imagen de cada una de ellas (centroides) no presentara
ningn tipo de desplazamiento respecto de su posicin ideal.
Fig. 6: Diagrama esquemtico similar anterior pero en este
caso analizando un frente de ondas aberrado. Obsrvese el
desplazamiento experimentado por la imagen proporcionada
por cada una de las microlentes. A mayor volumen de aberra-
ciones, mayor ser el desplazamiento experimentado por cada
una de las imgenes de las microlentes.
en cualquiera de sus superficies pticas, como ocurre
en caso de ectasias corneales avanzadas.
Descomposicin en Polinomios de Zernike
Actualmente, el mtodo de descomposicin mate-
mtica del frente de ondas con ms aceptacin clnica
es el de Zernike (4,25,26). Los polinomios de Zernike
constituyen un grupo de polinomios perfectamente
ortogonales definidos en un crculo. Sirven de especial
inters para poder analizar exhaustivamente el frente de
ondas (figs. 4 y 8). Los polinomios de Zernike son los
mejores descriptores para ser aplicados en aperturas cir-
culares como en el caso de la pupila aplicada al ojo,
ofreciendo una adecuada expresin matemtica del
frente de ondas. La deduccin de estos polinomios est
influenciada por el finito nmero de puntos estudiados
del frente de ondas, y los posibles errores de medida.
Los coeficientes de los de estos polinomios se usan para
definir el patrn de ablacin a aplicar.
Se pueden clasificar en base a dos subndices: Z (r
n
,
f)= Z
f
n
.
Donde: n representa el grado radial (se refiere al
orden de la aberracin); y f se refiere a la frecuencia
azimutal o angular (se refiere a la localizacin de la
aberracin; a mayor, ms perifrica).
Concretamente, la descomposicin polinmica de
Zernike describe la contribucin de una serie de fun-
ciones seno y coseno (coeficientes de Zernike) al aspec-
to de la superficie del frente de ondas aberrado (4,25).
Cada trmino de Zernike presenta un coeficiente con
una magnitud y signo que indica la contribucin relati-
va y la direccin que cada trmino aporta a la aberra-
cin total, respectivamente (4).
Valor Cuadrtico Medio o RMS
Usualmente, este frente de ondas aberrado tambin
suele ser expresado como la suma de los valores cua-
drticos medios (RMS) de los coeficientes de Zernike
para cada orden considerado (4). Este parmetro pro-
porciona un valor aproximado de la cantidad de des-
viacin del frente de ondas, en comparacin con el
frente de ondas terico o ideal. A mayor valor de RMS,
mayor aberracin y consecuentemente peor calidad
visual. Su valor se extrae directamente a travs de los
polinomios de Zernike, y puede calcularse el valor de
RMS total, o valor correspondiente a la contribucin de
todas las aberraciones a la degradacin del frente de
onda terico, o bien calculada para cada orden de Zer-
nike.
De este modo se puede determinar en qu medida
cada orden est implicado en la degradacin de la cali-
dad de la imagen final. Por norma general, y especial-
mente en pacientes no sometidos a ciruga ocular el
valor de RMS medio disminuye a medida que aumen-
tan los rdenes de Zernike, para cualquier valor del
tamao pupilar. En cuanto a la dependencia del valor
de RMS con el tamao pupilar, existe un claro aumen-
to de su valor a medida que aumenta el valor del di-
metro pupilar.
Funcin de Expansin de un Punto (PSF)
Tambin es interesante conocer la funcin de
expansin de un punto de un sistema ptico, especial-
mente si est fuertemente aberrado, ya que permite al
examinador correlacionar directamente la sintomatolo-
ga visual del paciente con los hallazgos clnicos que se
desprenden de esta medida.
La PSF designa la distribucin de intensidades de la
imagen de una fuente puntual tras su paso por un siste-
ma ptico. Esta imagen puede ser ms o menos difusa
Fig. 7: Aspecto que presenta la representacin tridimensional
de un frente de ondas aberrado. Analizando los colores del
frente de ondas puede presumirse un claro desfase respecto al
frente de ondas terico.
Fig. 8: Diagrama de coeficientes de Zernike en una crnea
afecta de degeneracin marginal pelcida. Puede valorarse un
elevado componente de aberracin esfrica, as como del
componente de 3.
er
orden (coma y trefoil en el meridiano hori-
zontal).
o alterada en funcin de las aberraciones que presente
el sistema ptico atravesado. A mayor cantidad de abe-
rraciones, ms difusa ser la imagen puntual final resul-
tante (fig. 9).
De esta afirmacin se deduce que la PSF cambiar
en todas las situaciones donde exista un cambio en el
valor de las aberraciones:
Cambios de PSF con la Acomodacin: existe una
menor dispersin del punto (menor degradacin de la
PSF) al acomodar.
Cambios de PSF con el Envejecimiento: al
aumentar las aberraciones, se produce un empeora-
miento de la PSF, aunque sean ojos no patolgicos y sin
catarata.
ABERROMETRA DE LA ECTASIA CORNEAL
Bajo el nombre de ectasia corneal se engloba un
conjunto de alteraciones corneales que tienen en
comn un progresivo encurvamiento y adelgazamiento
patolgicos de dicha estructura que redunda en una dis-
minucin progresiva y grave de la AV que, en los casos
ms avanzados, condiciona un importante trastorno de
la funcionalidad corneal por total prdida de su trans-
parencia.
Dado que la crnea es la estructura que ms poder
diptrico proporciona al sistema ptico ocular (ms de
dos tercios de la potencia total), es lgico pensar que
cualquier alteracin que comprometa severamente la
crnea, originar un claro descenso en el correcto enfo-
que de la imagen retiniana. Por este motivo, el estudio
del frente de ondas resulta especialmente importante en
la ectasia corneal ya que:
1. Permitir comprender la distorsin que experi-
menta la luz al atravesar un sistema ptico fuertemente
aberrado por la presencia de la patologa ectsica en los
diferentes estados de la misma, mediante el estudio de
los diferentes parmetros proporcionados por el propio
instrumental (RMS, PSF, Mapas, Representacin de Zer-
nike).
2. Permite comprender qu grado de contribucin a
la aberracin total del sistema presenta cada uno de los
rdenes estudiados por el aberrmetro, resultando este
hecho especialmente importante en la seleccin de la
opcin teraputica ms adecuada, que optimice las
posibilidades de xito.
3. Directamente derivado de la anterior, el anlisis
del frente de onda en el paciente ectsico permitir
monitorizar de un modo ms preciso la evolucin del
cuadro frente a la opcin teraputica seleccionada
(adaptacin de LC, ciruga refractiva aditiva, etc) y pla-
nificar de un modo ms exitoso alguna de estas opcio-
nes, como por ejemplo mediante la localizacin de la
orientacin de la aberracin comtica (3.
er
orden), que
permitir seleccionar esta zona como la ms adecuada
para realizar la incisin en la opcin quirrgica de
implante de segmentos intracorneales. Estos conceptos
han sido inicialmente propuestos por el Dr. Luis Cadar-
so para la optimizacin del resultado refractivo del
paciente sometido a ciruga aditiva corneal (anillos).
4. Puede resultar un importante coadyuvante en el
diagnstico precoz de la patologa ectsica, bien de
forma independiente con el aberrmetro o bien corro-
borar imgenes sospechosas y muy incipientes de ecta-
sia corneal identificada mediante topografa corneal.
Ello es posible gracias a la identificacin de diferentes
patrones del frente de ondas y determinados coeficien-
tes de Zernike ms proclives a aparecer alterados y/o
elevados en pacientes con algn tipo de desorden de
carcter ectsico (25,27-31).
El diagnstico precoz del paciente afecto de ectasia
corneal es esencial, especialmente en el campo de la
ciruga refractiva, ya que la intervencin sustractiva de
un paciente afecto de ectasia (por ejemplo un querato-
cono subclnico), es una causa mayor de complicacin
tras ciruga LASIK, dados los psimos resultados posto-
peratorios, as como el rpido agravamiento del cuadro
clnico (cambio de queratocono subclnico a avanzado)
(27). En este sentido, la caracterizacin del frente de
ondas de un sistema ptico permite aportar mayor infor-
macin acerca del comportamiento del mismo, infor-
macin que puede ser procesada de forma aislada o
bien contrastarla con la que aportan otras pruebas diag-
nsticas como la topografa corneal, ya que permiten
un mejor despistaje de la patologa corneal.
Dado que la descomposicin en coeficientes de
Zernike permite conocer la contribucin de cada uno
de los trminos a la forma que adopta la superficie del
frente de ondas aberrado, nos puede asaltar la duda de
cuntos rdenes sera necesario estudiar para poder
caracterizar perfectamente una superficie, por ejemplo,
la de la crnea. Incluso, podramos pensar si con los sis-
temas que existen actualmente, no se reproduce de
forma totalmente fiel la superficie corneal y se pierde
Fig. 9: Aspecto de la PSF (funcin de expansin de un punto)
con la contribucin nica del cuarto orden en un ojo afecto
de degeneracin marginal pelcida.
informacin que resulta de inters clnico, por ejemplo
en el diagnstico precoz de la ectasia.
Estudios revelan que la precisin de la descomposi-
cin de Zernike en la caracterizacin de superficies
depende de varios factores, especialmente del grado de
irregularidad de la superficie considerada y del nmero
de trminos u rdenes de Zernike considerados para
reconstruir la superficie (4,25,32-35). El uso de escasos
rdenes de Zernike en superficies con altos grados de
irregularidad (crneas ectsicas, especialmente en esta-
dos avanzados) pueden redundar en una caracteriza-
cin ms suavizada de la superficie corneal, existien-
do irregularidades que pueden pasar inadvertidas. De
este modo podra llegar a pasar desapercibido un
patrn de ectasia corneal (QC, DMP, etc.) incipiente,
que con un mayor nmero de rdenes de Zernike sera
ms fcilmente identificable.
Pese a que ha sido dirigido mucho esfuerzo hacia la
determinacin del frente de onda en ojos no patolgi-
cos (25,36,37) ha sido difcil estimar con exactitud
cuntos rdenes de Zernike son necesarios para repre-
sentar de forma precisa la forma del frente de onda cor-
neal para diferentes condiciones (25).
Aberrometra Corneal: Ventajas sobre la topografa?
Es importante conocer que existe instrumental
capaz de proporcionar el valor de aberracin total pre-
sente en el sistema ptico ocular as como tambin es
posible obtener la contribucin aberromtrica nica-
mente de la cara anterior de la crnea mediante el pro-
cesado de la informacin obtenida por los mapas de
elevacin topogrfica.
El examen topogrfico de la crnea permite al clni-
co determinar el valor de astigmatismo irregular corres-
pondiente a la crnea de forma cualitativa mediante la
representacin grfica de mapas de curvatura/potencia
codificados mediante escalas de colores y cuantitativa-
mente mediante el anlisis de diferentes ndices topo-
grficos que se correlacionan directamente con la AV
(29,38,39).
Consecuentemente, en casos de ojos con patologa
ectsica, afectos de QC, numerosos estudios han inten-
tado mostrar las caractersticas de anormalidad topo-
grfica utilizando diferentes tipos de instrumental
(29,40,41).
Sin embargo, medir el astigmatismo irregular en tr-
minos de refraccin del paciente parece ser ms apro-
piado para evaluar su calidad visual de pacientes con
patologa ectsica que intentar conocer el astigmatismo
irregular corneal (29). Sin embargo, resulta enorme-
mente complejo determinar la cuanta de astigmatismo
irregular comprendido en la refraccin del paciente con
los procedimientos de diagnstico convencionales tales
como la refractometra o la simple medida de AV (29).
Es por ello por lo que creemos que la tecnologa de
frente de onda resulta especialmente indicado en estos
casos, ya que constituye un elemento diagnstico muy
vlido en la determinacin del componente de astig-
matismo irregular comprendido en la refraccin del
paciente con QC (29).
Pese a que mayoritariamente el diagnstico de la
patologa ectsica tal como el QC suele basarse en la
alteracin de la superficie corneal identificada median-
te topografa de forma precoz o incipiente, pensamos
que la caracterizacin del astigmatismo irregular
mediante el estudio del frente de ondas puede ayudar a
diagnosticar el QC, incluso en estados ms precoces
que con la topografa corneal simplemente. Ello es
debido a que aunque los ndices topogrficos permiten
etiquetar los QC incipientes como queratoconos frus-
trados o subclnicos (QCF), no existe un umbral mni-
mo de definicin de esta condicin capaz de ayudar a
su diagnstico (28).
Asimismo, la tecnologa de frente de ondas (aberro-
metra) tambin resulta de especial ayuda en el diag-
nstico de la ectasia iatrognica, dado la alta y caracte-
rstica aparicin progresiva de aberraciones de alto
orden. En este caso, donde la crnea est alterada por
la actuacin del lser excmer sobre ella, la tecnologa
de frente de ondas pude mostrarse como un coadyu-
vante idneo a la topografa corneal (29), existiendo
artculos que describen la superioridad de esta tcnica
sobre la topografa corneal en el diagnstico del QC
(27,28,30,31,42,43).
EL PAPEL DE LA ABERROMETRA EN
EL QUERATOCONO: CARACTERSTICAS
Y DIAGNSTICO PRECOZ
La aplicacin de la tecnologa de frente de ondas al
diagnstico precoz de la patologa ectsica, especial-
mente el QC, constituye una de las grandes lneas de
investigacin dentro del mbito de la oftalmologa y las
ciencias de la visin.
Existen diversos artculos que tratan de describir el
comportamiento genrico o estndar del frente de
ondas en superficies corneales afectas de patologa
ectsica de diferente severidad (20,27-29,44).
Dado que la superficie corneal es la que ms poder
diptrico confiere al sistema ptico ocular, las AAO cor-
neales sern ms significativamente elevadas en los
pacientes afectos de QC que en aquellos que presenten
crneas normalizadas (27). La medida de las AAO en la
poblacin afecta de QC constituye el primer paso hacia
la correccin de las mismas y hacia la mejora de la cali-
dad visual de estos pacientes. Mas all, el conocimiento
del comportamiento del frente de ondas en estos pacien-
tes ayudar al diagnstico precoz de la patologa (27).
Concretamente, el anlisis del frente de ondas
mediante la descomposicin en coeficientes de Zernike
permiten al clnico (27):
1. Realizar un screening o despistaje del querato-
cono subclnico.
2. Determinar el comportamiento del frente de
ondas corneal en diferentes grados de severidad de la
patologa.
Caractersticas del Frente de Ondas en pacientes con QC
Una de las peculiaridades ms importantes del an-
lisis del frente de ondas en pacientes con QC es la
dominancia de las aberraciones de carcter comtico
coma-like aberrations (entiendo las mismas como la
contribucin del 3.
er
y 5. rdenes a la degradacin del
frente de ondas (S
3+5
) sobre las aberraciones de carcter
esfrico spherical-like aberrations (entendiendo
como tal a la contribucin del 4. y 6. rdenes a la
degradacin del frente de ondas (S
4+6
) (fig. 10) (29). En
ojos afectos de QC, el vrtice del cono se muestra en la
mayora de los casos desplazado ligeramente respecto
del centro de la crnea (45), por lo que la asimetra en
la distribucin diptrica de la crnea (especialmente en
el meridiano vertical o ligeramente oblicuo) es debido
a este desplazamiento del pex.
El aumento en los ndices topogrficos tales como (I-
S) (diferencia de poder diptrico entre la zona medio-
perifrica superior e inferior de la crnea) o el (SAI)
(ndice de asimetra de superficie) representan clara-
mente esta asimetra existente en cuanto a la distribu-
cin de potencia y tiene una directa correlacin con el
aumento experimentado en la aberracin de carcter
comtico (S
3+5
) en los pacientes afectos de QC (29).
Pese a que est descrita tambin la presencia de QC
superior, la inmensa mayora de QC presentan despla-
zamiento inferior del vrtice del cono, explicando de
este modo el patrn aberromtrico caracterstico en este
perfil corneal. Los mapas de representacin del frente
de ondas muestran comnmente un patrn asimtrico
nfero-superior con un retraso relativo del frente de
onda respecto al frente de onda terico en la regin
inferior (correspondiente con la zona de mayor poten-
cia corneal, que genera una mayor convergencia del
frente de onda) y un adelanto relativo del frente de onda
respecto al frente de onda terico en la regin superior
(correspondiente con la zona de la crnea no alterada
por la patologa ectsica) (figs. 11 y 12).
La combinacin de la tecnologa de frente de ondas
permite conocer la contribucin aberromtrica de la cr-
nea, as como tambin la total del sistema ptico total,
obteniendo la contribucin del cristalino sin ms que res-
tar al valor obtenido para todo el sistema ptico, el valor
obtenido para la superficie corneal anterior (29).
Utilizando esta forma de anlisis, algunos estudios
han podido corroborar que la contribucin aberrom-
trica del cristalino en los pacientes afectos de QC es
mnima, siendo la crnea la principal fuente de aberra-
ciones.
Siguiendo con la caracterizacin del patrn aberro-
mtrico del QC y su diagnstico precoz, Bhren y cols
Fig. 10: Representacin del comportamiento de los diferentes
coeficientes de Zernike en un paciente afecto de Queratoco-
no avanzado. Obsrvese el impacto que presenta sobre la abe-
rracin total el 3.
er
orden. Tambin es apreciable en este caso
el valor de la aberracin esfrica.
Fig. 11: Aberrometra ocular mediante sensor de frente de
onda tipo Hartmann-Shack de un paciente afecto de querato-
cono avanzado. Ntese el importante componente comtico
que se desprende de la visualizacin del mapa. Los colores
clidos se corresponderan con retrasos del frente de ondas
respecto al terico y los colores fros se corresponderan con
adelantos del mismo.
Fig. 12: Esquema que modeliza el comportamiento del frente
de ondas al atravesar una superficie corneal ectsica. Obsrve-
se que el comportamiento del frente de ondas coincide plena-
mente con lo acontecido en la imagen anterior.
(28) concluyen afirmando que aunque existe un eleva-
do grado de toricidad en los ojos afectos de QC, los
coeficientes de Zernike ms representativos de los cam-
bios experimentados en la superficie corneal son los
correspondientes a la aberracin comtica vertical pri-
maria y secundaria (Z
3
-1
, Z
5
-1
) (fig. 10), dando clara
muestra de la asimetra vertical que se produce en esta
patologa corneal. Asimismo, llegan a la conclusin de
que el coeficiente ms representativo para la deteccin
del QC subclnico es el del coma primario (Z
3
-1
),
teniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad
del 93,8% (28), valores que concuerdan con los obte-
nidos por Gobbe y cols (27). Segn estos autores, dada
la baja especificidad que presenta la RMS comtica y la
RMS de 3.
er
orden (73,6% y 68,2%) respectivamente,
no la consideran un parmetro ptimo para analizar de
forma individual en el despistaje del QC subclnico
(28), pero s resulta de un buen coadyuvante al compo-
nente comtico vertical (Z
3
-1
) en el diagnstico precoz.
Dada la gran importancia del diagnstico precoz del
QC (QCF), es preferido siempre el criterio diagnstico
que presente la mayor sensibilidad posible, siempre que
la especificidad no sea excesivamente baja (27). En este
sentido la combinacin del componente comtico ver-
tical (Z
3
-1
) y la RMS de alto orden (especialmente la
especfica para el 3.
er
orden) es propuesta por Gobbe y
cols. como la combinacin ms sensible para el diag-
nstico precoz del QC (27). Estos autores consideran (-
0.116m) como el valor umbral de (Z
3
-1
) a partir del
cual, valores ms negativos implican tendencia a for-
mas frustradas y establecidas de QC. Por otro lado, con-
sideran (0,512 m) como el valor umbral de la RMS de
3.
er
orden a partir del cual, valores ms elevados sugie-
ren la presencia de QC (27).
Pensamos que, ante todo, la ciruga refractiva ha de
ser segura y por tanto ha de realizarse un exhaustivo
anlisis del paciente candidato a la misma, evitando
intervenir pacientes que presentan patologa ectsicas
incipientes o subclnicas que sin duda se agravan drsti-
camente tras la intervencin debilitante mediante lser
excmer (especialmente en las tcnicas lamelares), resul-
tando la mayor causa de ectasia iatrognica conocida.
EL PAPEL DE LA ABERROMETRA
EN LA DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA.
MONITORIZACIN DEL PACIENTE
La Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) es un
trastorno corneal perifrico de carcter ectsico, bilate-
ral, caracterizado por la presencia de un rea o banda
de adelgazamiento de 1-2 mm de anchura, tpicamente
localizada en la zona inferior, entre las 4 a las 8 h (46)
(fig. 13). La crnea ubicada sobre esta zona adelgazada
presenta un espesor normal, pero protruye hacia delan-
te, resultando en un alto valor de astigmatismo irregular
y un consecuente deterioro de la visin (46) (fig. 14).
El estudio del comportamiento del frente de ondas
resulta interesante en este tipo de pacientes, al igual
que ocurre en aqullos afectos de QC, con el propsito
de poder realizar un correcto diagnstico precoz que
traiga consigo un mejor manejo de la patologa. Asi-
mismo, la comparacin con la topografa corneal per-
mitir un mejor seguimiento y monitorizacin de los
cambios ms sutiles que pueda experimentar el cuadro
y que cursen sin descenso de AV, ya que los estados
donde existe deterioro de la AV suelen ser moderada-
mente avanzados.
Fig. 13: Aspecto biomicroscpico de la superficie corneal
anterior de un paciente afecto de degeneracin marginal pel-
cida. Ntese la zona de adelgazamiento estromal perifrico
inferior caracterstico de esta patologa.
Fig. 14: Aberrometra del paciente anterior. El mapa superior
izquierdo se corresponde con el aspecto del frente ondas total
(includo bajo orden). El mapa superior derecho corresponde-
ra al frente de ondas de alto orden y la figura inferior izquier-
da muestra la point spread function PSF de este paciente.
Obsrvese el elevado valor de astigmatismo inducido por la
patologa ectsica que redunda en una disminucin de la AV.
Caractersticas del Frente de Ondas en pacientes
con DMP
Respecto al comportamiento del frente de ondas al
atravesar una crnea afecta de DMP, la literatura revela
la semejanza con el aspecto que presenta al atravesar
una crnea con QC (46).
En un estudio de seguimiento durante 11 aos de un
paciente afecto de DMP, Kamiya y cols. (46) estudian el
comportamiento del frente de ondas mediante el anli-
sis en coeficientes de Zernike de los datos de elevacin
corneal obtenidos mediante topografa. Analizando el
valor de RMS de las aberraciones de 3.
er
y 4. orden lle-
gan a la conclusin de que las caractersticas morfol-
gicas de la crnea afecta de DMP produce un aumento
en el volumen neto de aberraciones comticas (factor
de aumento de 1,67) en los 11 aos de seguimiento del
paciente. Por otro lado, afirman que el 4. orden (espe-
cialmente la aberracin esfrica) permanece prctica-
mente estable durante el periodo de seguimiento
(fig. 8). Estos autores correlacionan el aumento en las
aberraciones de carcter comtico con la progresin de
la patologa y el aumento de la asimetra topogrfica,
producindose un claro aumento del astigmatismo a
medida que la crnea protruye y correlacionndose
este hecho con lo acontecido en el frente de ondas.
Este aumento en un factor de 1,67 en el incremento de
las aberraciones de carcter comtico excede con creces
el incremento natural experimentado por el sistema ptico
ocular con los cambios relacionados con la edad. Por ello
concluimos que el estudio del comportamiento del frente
de ondas es un mtodo clnicamente muy vlido para la
monitorizacin del paciente afecto y para el diagnstico
precoz de pacientes que presentan patologa ectsica, bien
de modo individual, o bien como coadyuvante de otras
pruebas diagnsticas, como la topografa corneal.
Finalmente, es interesante conocer que la mayor
parte de las aberraciones en los ojos afectos de patolo-
ga que compromete a la crnea (en el caso que nos
ocupa patologa ectasiante) van a venir dadas por la
propia crnea. Esto resulta de inters ya que existen dis-
positivos en el mercado que son capaces de proporcio-
nar el valor de las aberraciones de todo el sistema pti-
co ocular (aberraciones totales) y teniendo en cuenta
que el cristalino de pacientes jvenes tiende a compen-
sar parcialmente las aberraciones corneales (especial-
mente la esfrica positiva de la crnea), se deber ana-
lizar la informacin para no enmascarar cambios que
puedan tener significacin clnica.
El modo que consideramos ms idneo para el diag-
nstico precoz de la patologa y su posterior evolucin
es comparar las aberraciones corneales con las totales,
ya que en ocasiones la compensacin de unas con otras
pueden llegar a sorprendernos y a infraestimar el com-
portamiento de algunas de ellas, haciendo especial hin-
capi en las de origen corneal ya que sern las que
mayor peso especfico tendrn sobre el volumen total.
FUENTES DE ERROR EN LA MEDIDA DEL FRENTE
DE ONDAS
A lo largo de este captulo hemos analizado los fac-
tores ms contribuyentes a la degradacin de la imagen
retiniana (especialmente los pticos) y hemos llegado a
la conclusin de que el estudio del comportamiento del
frente de ondas resulta muy interesante en la caracteri-
zacin de superficies con elevado grado de irregulari-
dad, como ocurre en las crneas que presentan altera-
cin ectsica.
Por ello, dado que el anlisis y posterior interpreta-
cin de esta prueba pueden ayudar al especialista a
tomar decisiones teraputicas, es muy importante con-
siderar los posibles errores o artefactos que pueden lle-
var al especialista a una mala interpretacin del examen
diagnstico.
Las posibles fuentes de error ms probables que
pueden afectar al resultado de la prueba podran resu-
mirse en:
Mal Posicionamiento del Paciente
La incorrecta disposicin del paciente en el instru-
mental de medida puede condicionar problemas de
enfoque que tengan como consecuencia una errnea
o inexacta medida del frente de ondas. Por otro lado,
movimientos torsionales de la cabeza pueden acarre-
ar medidas alteradas del frente de ondas que pueden
no coincidir con la posicin que adopta el paciente en
durante la intervencin, minimizando los beneficios
de una posible ciruga guiada por frente de ondas. Esta
serie de problemas de posicionamiento tendr espe-
cial trascendencia en pacientes con crneas muy abe-
rradas (patologa ectsica) y en pacientes lmite,
donde la topografa parece mostrar un caso dudoso y
se pretende contrastar con el estudio del frente de
ondas.
Problemas de Sequedad Ocular y Falta de Parpadeo
El estudio del frente de ondas proporciona un valor
cualitativo y cuantitativo del estado de la calidad pti-
ca del sistema visual y gran parte de la contribucin de
la calidad ptica la proporciona la pelcula lagrimal,
puesto que constituye la primera superficie ptica del
sistema visual. Diferentes estudios han analizado el
comportamiento los cambios experimentados por el
frente de ondas tras el parpadeo (47,48) y llegan a la
conclusin de que se obtienen cambios que pueden
tener repercusin clnica.
Por otro lado, problemas severos de ojo seco contri-
buirn a alterar la superficie corneal y por lo tanto pue-
den conllevar a obtener medidas errneas o artefacta-
das del frente de ondas (fig. 15).
Dispersin de la luz o Scattering ocular
La dispersin ocular sin duda es uno de los contri-
buyentes a la degradacin de la imagen retiniana junto
con las aberraciones pticas y la difraccin (3). Su prin-
cipal influencia aparece en pacientes con presencia de
opacidades lenticulares (catarata) y en aquellos que
presentan algn tipo de irregularidad en la superficie
corneal que genera que la luz se disperse de su trayec-
toria al incidir sobre la misma (49).
Este efecto es importante tenerlo en cuenta a la hora
de realizar un estudio aberromtrico, ya que en la
mayora de ocasiones interesa obtener tamaos de
pupila por encima de 6 mm para obtener parmetros
clnicamente vlidos y para ello se ha de instilar colirio
midritico. Est descrita la interaccin que muchos de
los colirios utilizados habitualmente durante la explora-
cin oftalmolgica sobre el epitelio corneal, entre los
que se encuentran algunos midriticos.
El conocimiento de este efecto es importante, ya que
si se realiza la medida aberromtrica mucho despus de
aplicar el colirio midritico, puede aparecer un fen-
meno de dispersin o scattering marcado que puede
artefactar los resultados de la misma debido al edema
epitelial inducido por la exposicin prolongada de la
superficie corneal a dicho colirio.
Descentramiento de tratamientos refractivos corneales
La presencia de patrones topogrficos descentrados
tras ciruga refractiva corneal con lser excmer puede
condicionar la presencia de patrones aberromtricos
fuertemente alterados que simulen la presencia de una
patologa compatible con la ectasia corneal.
Especial trascendencia tendrn los descentramientos
en el meridiano vertical, donde pueden aparecer cam-
bios de carcter comtico que pueden simular a los que
acontecen usualmente en la aberrometra de la crnea
ectsica
50
(figs. 16, 17 y 18).
Fig. 15: Aspecto de los centroides proporcionados por el con-
junto de microlentes en un paciente afecto de ojo seco mode-
rado al ser sometido a un examen aberromtrico mediante el
dispositivo Hartmann-Shack. Ntese la irregularidad que pre-
sentan los centroides.
Fig. 16: Topografa corneal de un paciente que presenta un
patrn topogrfico fuertemente descentrado tras intervencin
mediante LASIK. Ntese el marcado descentramiento inferonasal.
Fig. 17: Aspecto del frente de ondas del mismo paciente ante-
rior. Ntese la importante alteracin del mismo en el rea del
descentramiento que recuerda al patrn caracterstico de la
crnea ectsica.
Fig. 18: Descomposicin de los coeficientes de Zernike en el
caso del descentramiento anterior. Ntese el grado compro-
miso del tercer orden aberromtrico.
Alteraciones de la Superficie Corneal
La aparicin de alteraciones en la superficie corne-
al como el crecimiento de clulas epiteliales en la inter-
fase post LASIK, la presencia de causticaciones, leuco-
mas, etc. van a sugerir la presencia de patrones aberro-
mtricos muy alterados por la alta irregularidad que
genera la presencia de las mencionadas alteraciones a
la superficie corneal (50) (fig. 19).
Es importante conocer el efecto adverso de ciertas
pruebas sobre la superficie corneal anterior ya que stas
pueden interactuar negativamente sobre la medida de
las aberraciones pticas. Casos de epiteliopatas tras la
realizacin del test de Schirmmer de modo no cuidado-
so o el efecto epiteliotxico de ciertos colirios pueden
condicionar los resultados del examen aberromtrico.
CONCLUSIONES
Como conclusiones finales al captulo, podramos
hacer las siguientes consideraciones:
Las aberraciones de bajo y alto orden se encuentran
presentes en todos los ojos, aunque el valor de RMS en
aqullos que no presentan alteraciones de la superficie
corneal (post-quirrgicas o patolgicas) suele ser mode-
rado o bajo.
Cualquier modificacin de los elementos pticos
del ojo traer asociado un aumento en las aberraciones
de alto orden. Las enfermedades ectsicas de la crnea
presentan una elevacin significativa del componente
comtico, en especial del vertical, que puede ser utili-
zado como elemento diagnstico de primer orden dada
su sensibilidad y especificidad.
Ojos fuertemente aberrados (RMS elevada) traern
normalmente asociados deterioros de la AV.
En ojos afectos de grandes aberraciones (especial-
mente con patologa de carcter ectsico), es muy
importante analizar el comportamiento del frente de
ondas, pero las medidas han de ser tomadas con pre-
caucin. Pueden existir ocasiones en las que el aberr-
metro no pueda medir una superficie por exceso de
irregularidad presente en la misma.
La topografa corneal es un interesante comple-
mento de las medidas aberromtricas, pues proporcio-
na indicaciones tiles acerca del tipo de aberracin
dominante en un ojo tras cualquier tipo de ciruga,
trauma o distrofia que afecte la estructura corneal,
sobre todo la informacin derivada del mapa de ele-
vacin anterior.
La orientacin del componente comtico resulta
muy til en la planificacin de la localizacin de la
incisin en el tratamiento del queratocono mediante
anillos intracorneales con el objetivo de optimizar la
reduccin de las aberraciones pre-existentes, segn el
concepto propuesto por el Dr. Luis Cadarso (fig. 20).
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en esa rea de examen; inferior izquierdo).
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La principal importancia de la crnea reside,

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