Fundamentos Do Desenvolvimento Infantil

Fotos capa, da esquerda para a direta:
Primeira linha: 1. Shutterstock / 2. Lo Sanches / 3. Lo Sanches / 4. Lo Sanches

Segunda linha: 1. Lo Sanches / 2. Lo Sanches / 3. Lo Sanches / 4. Thinkstock
Terceira linha: 1. Shutterstock / 2. Thinkstock / 3. Lo Sanches
Quarta linha: 1. Thinkstock / 2. Shutterstock / 3. Lo Sanches / 4. Thinkstock
P E L A P R I M E I R A I N F N C I A
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fundamentos do desenvolvimento infantil : da
gestao aos 3 anos / [organizador Saul Cypel]. --
So Paulo : Fundao Maria Ceclia Souto
Vidigal, 2011.
Vrios autores.
Bibliografia.
1. Crianas - Desenvolvimento 2. Puericultura
I. Cypel, Saul.
CDD-649.1
11-14120 NLM-WA 320
ndices para catlogo sistemtico:
1. Desenvolvimento infantil : Puericultura
649.1
Programa Primeira Infncia
Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
Maio 2013
FUNDAMENTOS DO
INFANTIL
DESENVOLVIMENTO
DA GESTAO AOS 3 ANOS
ORGANIZADOR SAUL CYPEL
Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
COLABORADORES
Adriana Friedmann, doutora em Antropologia pela PUC/SP. Mestre em
Metodologia do Ensino pela UNICAMP. Pedagoga pela USP. Consultora,
palestrante e docente sobre a temtica da infncia, brincar, espaos,
programas e desenvolvimento de educadores. Fundadora da Aliana
pela Infncia. Criadora e docente do curso de ps graduao Educao
Ldica em contextos escolares, no formais e corporativos no Instituto
Superior de Educao Vera Cruz.
Anna Maria Chiesa, enfermeira, professora livre-docente da Escola de
Enfermagem da USP. Consultora tcnica do Programa de Primeira Infn-
cia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
Claudia Medeiros de Castro, doutora em Cincias. Mestre em Psico-
logia Social. Especialista em Psicologia Hospitalar. Psicloga. Docente
do curso de Obstetrcia da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da
Universidade de So Paulo.
Conceio Aparecida Mattos Segre, doutora em Pediatria Neonatal
pela Universidade Federal de So Paulo. Atualmente professora visitan-
te do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, pro-
fessora do curso de ps graduao em Perinatologia do Instituto Israelita
de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, membro associado da Associao
de Pediatria de So Paulo e editora executiva da revista Einstein.
Lia Rachel Colussi Cypel, psicanalista, analista didata e membro efetivo
da Sociedade Brasileira de Psicanlise de SP (SBPSP). Coordenadora do
Grupo de Casal e Famlia da SBPSP e coordenadora do Departamento
de Famlia da Fepal.
Sandra Regina Souza, pediatra, mestre em sade pblica pela Facul-
dade de Sade Pblica da USP, departamento de Sade Materno-Infantil.
Responsvel pela coordenao da rea Tcnica de Sade da Criana da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, desde 2007.
Saul Cypel, professor livre-docente de Neurologia Infantil pela FMUSP (Fa-
culdade de Medicina da Universidade de So Paulo). Consultor tcnico do
Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
Umberto Gazi Lippi, graduado em Medicina pela Universidade Federal
de So Paulo, com especializao em Administrao Hospitalar pela Fa-
culdade de Sade Pblica de So Paulo. Doutor em Medicina (Obstetr-
cia) pela Universidade Federal de So Paulo. Livre-Docente de Obstetrcia
pela UNITAU. Atualmente docente da Disciplina Sade da Mulher no
curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo
A Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal informa que a responsabilidade dos textos dos respectivos autores.
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
DA GESTO AOS 3 ANOS
AGRADECIMENTOS
com muito orgulho e satisfao que a Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) entrega ao
pblico esta obra que, ao elencar os fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos,
acabou por determinar, de fato, os fundamentos, ou melhor, as fundaes do trabalho da FMCSV.
Foi orientada pelo conhecimento contido neste livro que a FMCSV abraou defnitivamente a causa da
Primeira Infncia e que, em 2009, a equipe concebeu o Programa Primeira Infncia, com seus Projetos
de Interveno Local, aplicados com sucesso em seis municpios, e que agora ganham vida prpria se
expandindo por novas cidades.
Tambm foi o ensejo de divulgar os princpios apresentados nos textos deste livro que impulsionou a
FMCSV a desenhar seus cursos, defnir suas publicaes e organizar workshops e eventos.
Por isso, a FMCSV s tem a reconhecer e admirar aqueles pioneiros que souberam escolher um
caminho e construram uma bssola que os orientou e ainda orienta os colaboradores atuais. Para esse
grupo, nas pessoas de Marcos Kissil e Saul Cypel, assim como os membros dos Conselhos e Comits,
a FMCSV quer expressar seu mais profundo agradecimento pela grande tarefa realizada.
Eduardo de C. Queiroz
Diretor-Presidente
Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
PRESENTAO
A
Saul Cypel
O investimento na Primeira Infncia, e mais especifcamente nos trs primeiros anos de vida, in-
cluindo a gestao, vem adquirindo enorme importncia em quase todos os pases e seus progra-
mas de governo. Existe o pleno reconhecimento de que cuidar e favorecer o desenvolvimento sau-
dvel da criana nesse perodo promover a organizao de alicerces que favorecero o indivduo,
no futuro, a lidar com as complexas situaes que a vida venha a lhe apresentar.
Em todos os programas voltados para essa fase, sempre enfatizado que a ateno criana deve
ser integral e integrada. Entretanto, na realidade, verifcamos com frequncia que as aes so
fragmentadas e dependentes dos setores que as desenvolvem, ora na sade, ora na educao ou
em outras reas.
Em 2007, o Conselho de Curadores da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal tomou a deciso de
criar a rea programtica do Desenvolvimento Infantil, mais recentemente renomeada para Desen-
volvimento na Primeira Infncia. Houve um claro entendimento, j naquela ocasio, de que o foco
deveria centrar-se no perodo de 0 a 3 anos, pois as evidncias acenavam para a importncia dessa
etapa da vida, considerando tambm a gestao.
A partir de ento, com esse propsito, organizou-se um Comit de Especialistas de diversas reas
do conhecimento para elaborar de modo integral o contedo que deveria orientar as estratgias a
serem adotadas para favorecer o melhor desenvolvimento das crianas nessas idades.
O esforo vigoroso daquele grupo de trabalho redundou neste compndio (ou referencial) que esta-
mos editando, no qual procuramos ampliar o olhar para os cuidados com as crianas, com aquele
propsito integral e integrado, tratando de construir os fundamentos que do suporte a um conjunto
de aes. Trata-se de uma obra aberta e passvel de futuras revises medida que novas evidncias
venham a ser colocadas.
Esperamos com esta contribuio participar e auxiliar aqueles que buscam estratgias para melhor
planejar e implementar os programas de desenvolvimento na Primeira Infncia.
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO
INFANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS
10 FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS
NDICE
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL DA GESTAO AOS 3 ANOS 11
INTRODUO ....................................................................................................... 12
A SADE INTEGRAL DA CRIANA ....................................................................... 18
O DESENVOLVIMENTO INFANTIL ......................................................................... 32
O PR-NATAL ....................................................................................................... 40
Assistncia materna ............................................................................................... 41
Consulta pr-natal com o neonatologista ................................................................. 54
Aspectos emocionais ............................................................................................. 55
O NASCIMENTO ................................................................................................... 66
Parto .................................................................................................................... 67
Assistncia ao recm-nascido ................................................................................ 78
Puerprio ............................................................................................................. 90
Assistncia ao recm-nascido ................................................................................ 94
A CRIANA DO 1 AO 12 MS .......................................................................... 104
O neurodesenvolvimento ...................................................................................... 105
Aspectos emocionais ........................................................................................... 110
Expresses e estmulos ........................................................................................ 119
A CRIANA DOS 13 AOS 24 MESES .................................................................. 138
A CRIANA DOS 25 AOS 36 MESES .................................................................. 152
SUGESTES DE BRINQUEDOS ........................................................................... 168
NTRODUO I
Saul Cypel
Os primeiros anos de vida da criana so fundamentais para estabele-
cer os alicerces das suas aquisies futuras. Reconhece-se que investi-
mentos para aprimorar as condies de vida nesse perodo permitem a
criao de sociedades harmnicas, acolhedoras e respeitosas com o ser
humano. Um ambiente assim estruturado oferecer oportunidade para
que as pessoas adquiram e desenvolvam melhor suas potencialidades
humanitrias, com maior produtividade econmica.
Os progressos tecnolgicos tm sido fartos em nosso tempo, e os avan-
os na comunicao permitem uma difuso rpida das informaes.
Ao mesmo tempo, a expectativa de vida cresceu mais nos ltimos 40
anos do que nos quatro mil anos anteriores. O mundo tornou-se muito
competitivo, passando a incluir, no ano de 2000, cerca de 6 bilhes de
pessoas participando do mercado econmico, comparados aos 3 bilhes
de 1980.
Entretanto, nesse perodo houve um aumento de 100 milhes de pesso-
as a mais vivendo em estado de pobreza comparado aos nmeros de dez
anos anteriores, sendo que muitas destas so crianas.
Estimativas mencionadas em 2007 por Joy Phumaphi, do Banco Mun-
dial, indicam que 219 milhes de crianas com menos de 5 anos no
tero oportunidade de se desenvolver plenamente. Os fatores que mais
infuenciam essa determinao so pobreza, condies precrias de
sade e nutrio e, especialmente, uma estimulao muito escassa. So
barreiras trgicas com consequncias devastadoras sobre o aprendiza-
do, a produtividade e o potencial dos indivduos. Num prisma mais amplo,
sero evidentes as repercusses para a organizao e o sustento das
famlias, e mesmo para a economia dos pases.
Embora essas perspectivas sejam mais sombrias para determinadas
regies, como sia e frica, sabemos que esses problemas atingem
mesmo pases em boa condio de desenvolvimento. Em um mundo
no qual as distncias geogrfcas so menos importantes e onde as re-
laes econmicas so interdependentes, as limitaes impostas pelas
vicissitudes sociais, pela pobreza, determinam repercusses mesmo nos
locais mais privilegiados.
Muitos so os desafos que vo nos mobilizar nos prximos anos. Sabida-
mente, tecnologias avanadas sero necessrias para os vrios setores,
mas, com a velocidade das comunicaes e a facilidade de aquisio,
podero ser introduzidas pelos vrios pases em prazos relativamente
curtos.
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O que de fato far diferena ser a educao esta foi a tnica unnime
durante o 1 Congresso de Educao Inicial e Pr-escolar, realizado em
2007, na cidade de Monterrey (Mxico). A educao ser no s o gran-
de diferencial, como o grande equalizador, e todo esforo dever ser feito
para que as oportunidades sejam oferecidas maior parte das crianas.
Esse empenho deve incluir a educao formal, escolar, mas principal-
mente a no formal, sobretudo para crianas de 0 a 3 anos, no que se
chama de educao inicial. Esse o perodo decisivo para a estruturao
fsica e psquica do indivduo, que lhe oferecer a possibilidade de um
melhor desempenho na vida.
H todo um conjunto de aes com objetivo de favorecer o desenvolvi-
mento infantil nas etapas iniciais. Para que modifcaes nesse sentido
possam ser estabelecidas, ser necessria uma conscientizao dos v-
rios setores da sociedade, desde o pblico, passando pela mudana de
atitude das empresas e do conjunto de foras da sociedade civil.
Como j foi enfatizado no ano 2000, por ocasio da 1 Conferncia do
Banco Mundial sobre Desenvolvimento Infantil Inicial: Nunca muito
cedo para comear a envolver-se, mas facilmente poder ser muito tar-
de. A urgncia dessas aes permanece, pois continua alto o nmero
de crianas em condies marginais e, por outro lado, so evidentes os
benefcios observados em muitos programas nos quais as intervenes
foram realizadas.
A escolha feita pela Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV)
organizar programas de interveno para promover o Desenvolvimento
Infantil expressa a preocupao com o tema e signifca uma
mobilizao por meio de uma proposta que visa atender as crianas
de modo integral e integrado. Esto sendo implantados, nesse sentido,
projetos sociais em municpios de So Paulo, reunindo o setor pblico,
os servios universitrios e as foras da sociedade civil. As aes tm
carter intersetorial, favorecendo com isso a participao dos servios
de sade, educao e bem-estar social e atuando para que as atenes
(no pr-natal, durante o parto e logo aps o nascimento) incluam os
cuidados fsicos e psquicos necessrios promoo das melhores
condies para a criana que est sendo gerada e para seus familiares.
Esse atendimento estende-se at a idade de 3 anos, com os mesmos
objetivos. O programa agora chamado de Primeirssima Infncia mostra
a preocupao da FMCSV em considerar a sade mental como alicerce
indispensvel para a construo de uma sociedade democrtica com
justia, liberdade e respeito pelas diferenas.
A conscincia de que a base da formao bio-psico-social do indivduo
est na famlia e nos primeiros anos de vida faz com que se planeje
a concentrao de investimentos e esforos nessa direo. Busca-se,
assim, oferecer nesse perodo as condies mais favorveis possveis
para que o ambiente familiar possa ajudar a constituir um ser humano
integral e integrado.
Nessa perspectiva, torna-se imperioso resgatar a famlia como respon-
svel pelo desenvolvimento da pessoa at torn-la sujeito de si mesma,
possibilitando sua individuao e autonomia, seu senso de respeito ao
outro e a si mesma, com esprito de cidadania e de solidariedade ao
sofrimento alheio, e capacitada a lidar de modo responsvel com a sua
prpria vida e com os aspectos sociais e culturais, protegendo-a deste
modo da marginalidade e da violncia.
A elaborao e a implantao desse projeto baseiam-se em reconheci-
dos conceitos das Neurocincias e da Psicanlise sobre Vincularidade
nos primrdios da vida humana. Da constata-se a necessidade de res-
peitar o binmio de interdependncia mente/corpo em qualquer ao
profltica ou teraputica. Fica claro, tambm, como as relaes afetivas
entre me e flho, da gestao at os trs anos, so importantes para
defnir a sade fsica e emocional de ambos e para ajudar a criana a
alcanar sua futura realizao pessoal e profssional.
As pesquisas da neurocincia vm enfatizando a importncia da gentica
e a infuncia do ambiente (entorno) na organizao da estrutura psquica
do indivduo. Embora o beb, por fatores hereditrios, tenha tendncia
a desenvolver determinados comportamentos, eles passaro a ser mo-
dulados pela interveno dos primeiros cuidados (pai e me) desde os
momentos mais precoces da vida (epigentica).
O modo como esses vnculos forem se estabelecendo determinar a for-
matao neurobiolgica cerebral, com a consequente organizao das
redes circuitrias neuronais, como se fossem aprendizados sucessivos,
interdependentes e de complexidade crescente de tal forma que o
mais complexo necessitar da boa organizao dos mais simples para
sua adequada instalao. Serviro como alicerces seguros para o de-
senvolvimento integral do indivduo e, mais especialmente, para a sua
progressiva maturidade emocional.
Para alcanar esses objetivos, o Programa Primeirssima Infncia enfatiza,
em todo o processo, a interveno profssional mais humanizada na
relao com os familiares. A fnalidade valorizar esses aspectos e criar
condies para que desde a gestao os pais possam estabelecer uma
ligao mais ntima e afetiva com seu beb. Essa postura humanizada
dever fazer parte dos cuidados de rotina, iniciando-se no pr-natal,
seguindo-se depois no nascimento e puerprio, mantendo-se nas
outras faixas etrias includas no Programa. Tais cuidados devero estar
inseridos entre as atuaes que habitualmente privilegiam os aspectos
relativos sade fsica, alimentao, higiene etc.
A valorizao dos vnculos afetivos familiares do incio da vida expressa
a relevncia da preocupao em constituir e preservar a condio de
humanizao da pessoa, o que demanda v-la de maneira holstica. Esse
ngulo de viso norteia a atitude de todos os profssionais do projeto
envolvidos em cada rea de interveno.
Toda a equipe estar consciente de que a aquisio dessa humanizao
se d nica e exclusivamente no contato, na relao com outro. E de que
todo ser humano precisa de outro ser humano para se tornar humano.
E de que as caractersticas dessas ligaes primordiais infuenciaro
a instaurao da vida mental e defniro a qualidade da subjetividade
resultante. Do mesmo modo, gradativamente vo determinar as rotas
mais favorecedoras ou no de desenvolvimento das potencialidades f-
sicas, cognitivas e afetivas do individuo, certamente dentro dos limites
de sua constituio biolgica. Os vnculos afetivos iniciais entre me e
beb, pai, e eventualmente irmos, dependem certamente do amor e do
carinho espontneos de que so investidos. Porm, embora imprescin-
dveis, esses elementos muitas vezes no so sufcientes, demandan-
do um preparo para que as ligaes aconteam de modo adequado e
efciente para o desenvolvimento do beb. Convm lembrar que, ainda
nos tempos atuais, e independentemente da classe social, costuma ser
muito pouco conhecida pelas prprias gestantes e famlias a importncia
das transformaes fsicas e psicolgicas da mulher durante a gravidez,
do feto e de ambos aps o nascimento. Alm disso, no dada devida
importncia para a necessria interdependncia da psicodinmica entre
eles no incio da vida.
O QUE FAZ A DIFERENA
Uma refexo importante a ser feita por que inmeros projetos de de-
senvolvimento infantil, mesmo os de boa qualidade e com condies
signifcativas de apoio pblico ou privado, encontram difculdades de im-
plantao e de continuidade e, com certa frequncia, fracassam.
Acreditamos que possivelmente este pouco sucesso esteja ligado nfa-
se dada transmisso terica e racional dos conhecimentos, privilegian-
do os aspectos fsicos e objetivos do empreendimento, em detrimento
da vivncia emocional nos diferentes vnculos, que deve permear toda
a implantao do projeto. Desde a etapa inicial de capacitao at todo
e qualquer contato que os diversos profssionais venham a estabelecer
com a me, o beb e a famlia comeando pela gestao, passando
pelo parto e perodo perinatal at o 3 ano de vida deve estar presente
a considerao pelos momentos que propiciam contato concreto, apa-
rente, objetivo da realidade externa e fazem parte da realidade interna do
outro ser humano que pertence relao (seu estado emocional, seus
sentimentos e anseios, suas angstias, expectativas, seus medos, suas
fantasias, suas idealizaes sobre as vivncias relativas maternidade,
criao de flhos e ao contexto familiar).
Nossa base a convico de que qualquer contedo a ser transmitido,
seja no contato com os profssionais includos nos projetos ou na relao
direta destes com me/beb/famlia, deve levar em conta a singularidade
daquele vnculo e as condies e necessidades emocionais que vigoram
naquele encontro.
Em decorrncia da convico de que seja esta a abordagem de sustenta-
o do Programa Primeirssima Infncia, elegemos como eixo organiza-
dor terico e operativo o conceito de Continncia, que abrange o que foi
descrito anteriormente. Por Continncia entende-se a qualidade intrn-
seca potencial do vnculo afetivo de um modo geral, a ser desenvolvida
como espao na relao para o acolhimento dos estados emocionais
pertinentes a determinada situao. Particularmente, na relao afetiva
me/beb, a Continncia uma condio da funo materna de estar
presente afetivamente e dando acolhimento ao flho em suas demandas
emocionais.
Haver Continncia num determinado vnculo signifca que existe, antes
de tudo, uma escuta sensvel, uma ateno ao que est sendo vivenciado
emocionalmente pelo outro. Inclui uma atitude franca e genuna de:
Esclarecimento (sobre o contedo objetivo necessrio a ser transmitido
tanto aos profssionais quanto destes me, ao flho e ao pai);
Compreenso (em relao ao contexto emocional presente e tambm
ao contexto relacional signifcativo ligado famlia nuclear da gestante,
famlia de origem ou no caso de capacitao, da situao vivida pelos
profssionais e suas demandas);
Acolhimento com segurana e permanncia (atitude amorosa de sus-
tentao afetiva, considerao e respeito pela dor do outro, e disponibili-
dade para ajudar na elaborao dos confitos).
Esse modelo de Continncia, no sentido de poder conter, dar guarida e
ajudar a sustentar a realidade emocional presente, s pode acontecer
de fato numa experincia emocional vivenciada. Ou seja, o aprendizado,
seja qual for, acontece pela prpria situao vivida o aprendizado pela
experincia. Que ser justamente aquela aprendizagem que se faz com
sentido, com signifcado, e que somente assim poder ser assimilada e
transmitida.
Coerente com o modelo adotado, a condio de Continncia deve ser
buscada ou estar disponvel em todos os vnculos do processo e estar
presente em todas as etapas, comeando pela capacitao.
Tambm quanto aos profssionais se procura, com a prpria experincia
de serem acolhidos em sua singularidade de demandas emocionais, que
aprendam com a experincia e possam ser efetivamente acolhedores
com as gestantes. Estas, por sua vez, ao vivenciar isso, tambm pode-
ro oferecer acolhimento ao seu beb, porque haver mais do que uma
orientao sendo passada, haveria transformao pessoal, o que ser
decisivo para o desenvolvimento benigno do beb.
Trata-se de um modelo que se replica, porque ter um signifcado vi-
venciado, e nisso consiste seu diferencial. E, esperamos, tambm suas
possibilidades de xito.
um grande desafo, que demanda ousadia e extrema responsabilidade,
ingredientes indispensveis quando se busca o que se considera essen-
cial e verdadeiro.
Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos ser neces-
srio abordar o cuidado desde o perodo pr-natal. Portanto, preciso
discutir a maternidade, ou, mais precisamente, os sentidos da materni-
dade e da famlia para os grupos que so objetos de nossa interveno.
Assim, ainda que seja fundamental cuidar da dimenso orgnica, dos
acontecimentos fsiolgicos da gravidez e do parto, consideramos im-
portante abordar o tema como fenmeno historicamente construdo e
produto de construes sociais. Ao aceitar plenamente o carter histrico
da maternidade, destacamos, porm, que, assim como so mltiplas as
histrias das mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos
dados para a maternidade dado que as experincias so singulares
, estas so marcadas por semelhanas referentes linguagem social
prpria dos grupos aos quais pertencem.
Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas
de atitudes em relao criana, que comeou a reinar nos lares.
Nesse processo, o amor materno se naturalizou e a maternidade, se por
um lado passou a ser considerada vocao natural da mulher, por outro
foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao,
no imaginrio popular, da fgura da santa mezinha.
Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternida-
de como a principal funo social da mulher uma ideia que persiste em
vrios extratos sociais e que parece ser especialmente forte nas classes
socioeconmicas menos favorecidas. O que explica, em parte, o fato de
mulheres que engravidaram em situao adversa e sem planejamento
qualifcarem o evento como algo maravilhoso e muito vinculado com um
projeto de realizao pessoal. Assim, quando uma mulher suspeita estar
grvida, ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confrmao da
gravidez no primeiro trimestre da gestao e vive a ambivalncia
de sentimentos caracterstica do perodo, difcilmente encontrar espao
junto sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de suas d-
vidas, suas fantasias e seus medos relacionados gestao, pois ter de
confrontar seus sentimentos com as expectativas sociais de que se sinta
plena e realizada. Portanto, quando propomos a Continncia como eixo
estruturante de nossa interveno, fundamental que os servios de sa-
de garantam espao adequado para o acolhimento emocional da gestante
desde o primeiro trimestre gestacional. Consideramos que o acolhimento
na fase inicial que propiciar gestante ter condies emocionais para
aderir a outras atividades, bem como estar disponvel para receber as in-
formaes sobre as modifcaes corporais, os cuidados com ela prpria
e com o futuro recm-nascido. Esperamos que os servios de sade pas-
sem do pr-natal convencional para o pr-natal abrangente, o que sig-
nifca dar ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante e valorizar
sua rede de apoio social (parceiro, familiares, amigos), bem como aceitar
os diversos arranjos familiares que podero ser apresentados aos servi-
os. Este investimento inicial j a partir da gestao estar mobilizando
os pais e sensibilizando-os para os subsequentes aspectos afetivos que
estaro existindo nas relaes que iro se estabelecer com seus flhos e
que certamente devero permear o desenvolvimento da criana da para
diante. Estar atento e lidar com este olhar mais diferenciado para o dia
a dia de seus flhos permitir aos pais atitudes acolhedoras e adequadas
para a melhor promoo do seu desenvolvimento integral e integrado.
CAPTULO 1
SADE INTEGRAL
DA CRIANA
Sandra Regina Souza
A
INTRODUO
Os primeiros anos de vida da criana, a Primeira Infncia, so essen-
ciais para seu desenvolvimento fsico, emocional, cognitivo e cultural. A
mesma neuroplasticidade que deixa a regulao emocional, a adaptao
do comportamento e as habilidades vulnerveis ao rompimento precoce
por causa de ambientes estressantes, tambm permite seu desenvol-
vimento bem sucedido com intervenes adequadas durante perodos
sensveis na sua maturao. Nessa fase da vida deve ser combinado
o favorecimento do enriquecimento cognitivo com uma maior ateno
na preveno de adversidades signifcativas para o desenvolvimento do
crebro (SHONKOFF, 2011).
O investimento na Primeira Infncia a melhor maneira de reduzir as
desigualdades, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com con-
dies sociais e ambientais sustentveis.
A promoo da sade integral da criana e o aprimoramento das aes
de preveno de agravos e assistncia so objetivos que, alm de re-
duzirem a mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se pro-
ver qualidade de vida. Assim, ela poder crescer e desenvolver todo o
seu potencial (BRASIL, 2008 e BRASIL, 1990). Alguns estudos mostram
que, com investimento em creches e pr-escolas, aumenta em 18% o
poder de compra dessas crianas quando adultas. Tambm melhoram
a sua escolaridade e a chance de colocao no mercado de trabalho
(UNICEF, 2008). A organizao de uma rede integrada de assistncia se
baseia nos princpios garantidos na Constituio Federal, no Estatuto da
Criana e do Adolescente e no Sistema nico de Sade. So eles: o
direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque
no indivduo e na sua assistncia, garantindo atendimento adequado e
equidade. Deve contemplar o processo de trabalho integrado entre os
diversos nveis de complexidade da assistncia: ateno bsica, ateno
especializada, servios de urgncias, aes complementares de assis-
tncia (assistncia farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar.
Tambm integram o processo aes intersetoriais, que envolvem cre-
ches e abrigos para o grupo etrio de 1 a 36 meses, assim como aes
para controle das injrias, promoo da segurana e criao de rede
promotora da paz.
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INTERSETORIALIDADE
preciso toda uma aldeia para cuidar de uma criana
Provrbio africano
Aproximadamente 11,5 milhes de crianas 56% dos brasileiros de
at 6 anos de idade vivem em famlias com renda mensal per capi-
ta inferior a salrio mnimo por ms, segundo a Pesquisa Nacional
por Amostra de Domiclios de 2006 (BRASIL, 2008). Impossvel falar em
promoo da sade e do desenvolvimento infantil e ignorar o contexto
no qual a criana nasceu e vive: famlia, casa e comunidade (FIGUEIRA,
2006).
Avanos na neurocincia, biologia molecular, epigentica, cincias so-
ciais vm mostrando que durante o processo de desenvolvimento, co-
meando na vida intrauterina, o crebro infuenciado por condies
ambientais. Isso inclui modo de criao, cuidado e estmulos que o indi-
vduo recebe. O funcionamento cerebral depende da passagem rpida e
efciente de sinais de uma regio do rgo a outra. Os neurnios fazem
conexes sinpticas entre si. Esses processos, essenciais para o apren-
dizado, unem-se para formar os circuitos neurais.
Quando uma criana interage com o meio, novos estmulos transitam por
esses caminhos, implicando um aumento muito rpido na produo das
sinapses durante os trs primeiros anos de vida.
O crebro humano tem a incrvel capacidade de moldar-se de maneiras
diferentes em resposta s experincias (neuroplasticidade). Pode mu-
dar, por exemplo, o modo de resoluo de problemas, o que acontece
principalmente na Primeira Infncia. Como o rgo vai se moldando, so
muitas as oportunidades para incentivar, promover e apoiar o desenvol-
vimento das crianas (SHORE, 2000).
O cuidado inicial e a criao tm impacto decisivo em como as pessoas
formam a capacidade de aprendizado e o controle emocional. As ma-
neiras como os pais, as famlias e outros cuidadores iro relacionar-se
com as crianas pequenas e assim como a mediao que fazem entre
a criana e o ambiente, podero afetar diretamente os circuitos neurais.
Um ambiente de relaes estveis, estimulantes e protetoras com cui-
dadores atentos e carinhosos parece ter uma funo biolgica protetora
contra traumas e o estresse, e construir um terreno slido para uma vida
de aprendizado efetivo.
Com base nesses conhecimentos, polticas e prticas para a Primeira
Infncia devem ser estruturadas em um entendimento crescente da di-
menso com a qual experincias vividas na infncia so incorporadas
no desenvolvimento do crebro para melhor ou para pior (SHONKOFF,
2011).
Assim, parece estratgico considerar o modelo socioecolgico de Uri
Bronfenbrenner (1996) na construo de estrutura para promover sade
e desenvolvimento infantil. O autor conceitua a ecologia do desenvol-
vimento humano como o estudo cientfco da acomodao progressiva
mtua entre um ser humano ativo e as propriedades mutantes dos am-
MODELO DE GRFICO SIMPLIFICADO*
* Modifcado de Bronfenbrenner, 1996
Ambiente fsico e social
Famlia
Comunidade
Sociedade
Criana
(vtima)
Vetor
(veculo)
Agente
(energia)
Fatores culturais
Fatores institucionais
Fatores interpessoais
Fatores intrapessoais
bientes imediatos em que a pessoa em desenvolvimento vive.
As intervenes para resoluo dos diversos problemas vo se tornar
efcazes defnindo-se as prioridades para a sade e o desenvolvimento
da populao infantil local, e estabelecendo-se as interfaces com a ar-
ticulao das diversas polticas sociais e iniciativas implementadas no
municpio e nas unidades de sade e educao.
Deve-se pensar a sade e o desenvolvimento da criana envolvendo o
maior nmero de equipamentos pblicos ou privados disponveis (FI-
GUEIRA, 2006). A intersetorialidade pressupe a defnio de objetivos
comuns, para os quais cada ator contribuir com o seu saber espec-
fco e com sua prtica, que somados e compartilhados resultaro na
articulao de aes j existente ou na produo de novas aes. Esse
conceito desperta para a necessidade de participao da unidade de
sade e educao nas redes sociais locais, sempre com foco na criana
e a partir da famlia.
DA INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA
A assistncia integral da criana contempla todas as aes de sade e
educao para a produo do cuidado adequado e oportuno e para a
promoo de sade e desenvolvimento da criana em toda a sua poten-
cialidade. No se restringe apenas s demandas apresentadas e, sempre
que possvel, envolve toda a comunidade, contexto real e dinmico em
que vive a criana.
Compreende, ainda, a integrao entre todos os servios de sade: des-
de a ateno bsica integrada rede de creches e famlia at a ateno
hospitalar de maior complexidade, passando pelo cuidado especializado,
com apoio diagnstico e teraputico e pela assistncia farmacutica.
COMO A CRIANA CHEGA NO SISTEMA?
...Lhe damos as boas vindas, boas vindas, boas vindas
Venha conhecer a vida...
Caetano Veloso
A porta do sistema de promoo de sade e desenvolvimento infantil
deve estar sempre aberta para receber a criana e sua famlia. Isso s
alcanado com a adequada organizao em rede dos equipamentos
de sade e educao da comunidade e do municpio. Implica receber a
famlia que leva o flho para o servio de sade com disponibilidade para
atendimento, defnindo o encaminhamento mais adequado para a reso-
luo das situaes identifcadas. Deve-se adotar o acolhimento como
uma atitude, que efetivar a entrada da criana na rede de ateno,
evitando fazer desse processo de acolhimento uma prtica burocrtica,
que distancia o usurio e posterga o encontro com o servio que est
procurando. O acolhimento acontecer na primeira oportunidade para
cada criana, seja no retorno ao hospital onde nasceu, seja na visita
domiciliar, seja na sala de vacinao ou na primeira consulta na unidade
de sade. A Ateno Bsica (unidade/equipe) preferencialmente assu-
me o paciente, estabelecendo compromisso e responsabilidade sobre
suas necessidades de sade e desenvolvimento. A consulta mdica no
deve ser a nica proposta de abordagem da criana. Toda a equipe deve
acompanhar o problema do usurio, potencializando-se a capacidade de
resposta e interveno. So, dessa forma, encaminhadas para a consulta
mdica apenas as crianas que dela necessitam (BRASIL, 2004). Uma
vez, acolhida, essa criana deve ser acompanhada e receber cuidados
oportunos na famlia, na creche, na unidade de sade, feito que s ser
possvel com a instalao e a manuteno de comunicao clara e
dinmica entre todos os cuidadores e os servios.
MONITORAMENTO E AVALIAO
O monitoramento e a avaliao da assistncia prestada devem ser aes
permanentes para identifcar eventuais problemas. Utilizando o monito-
ramento como importante ferramenta de gesto, possvel fazer ajustes
em tempo real no planejamento da assistncia, alcanando melhores
resultados, com incremento nas relaes de custo-efetividade e aumen-
tando o leque de intervenes oportunas.
A LINHA DE CUIDADO E A
GARANTIA DA INTEGRALIDADE
Na perspectiva do cuidado, podemos defnir a ateno sade e educa-
o como um processo baseado na valorizao de cada pessoa no seu
contexto, ou seja, no seu lugar e no seu tempo.
O cuidado em sade e desenvolvimento demanda viso integral do
usurio em todos os aspectos de sua vida: emocional, social, cultural e
biolgico. necessrio presena no cuidado, convidar para captar preco-
cemente, acolher, escutar com ateno, possibilitando o estabelecimento
de vnculo com os profssionais e com o servio, levando a responsabi-
lizao sobre o cuidar.
Linha de Cuidado entendida como o conjunto de saberes, tecnologias e
recursos necessrios ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condies
especfcas do ciclo de vida, a ser ofertado de forma articulada por um
dado sistema de sade. Uma linha de cuidado deve se expressar por
meio de padronizaes tcnicas que explicitem informaes relativas
organizao da oferta de aes de sade em um dado sistema.
A linha de cuidado pressupe assistncia em equipe para que os dife-
rentes saberes gerem uma viso global da criana ampliando a promo-
o da sade e desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida. Da
mesma maneira, preciso uma viso integral da rede de assistncia,
potencializando os recursos disponveis para oferecer a resposta mais
adequada e completa necessidade do usurio. Organizar a assistncia
de sade e desenvolvimento em linha de cuidado encurta as distancias
entre os nveis de ateno; descreve o conjunto de aes e atividades a
serem desenvolvidas em cada unidade de ateno sade e de apoio
diagnstico que compem um determinado sistema, bem como aponta
os profssionais envolvidos e os recursos necessrios, incluindo medica-
mentos e insumos.
Em todas as etapas e oportunidades de assistncia e cuidado deve haver
um registro claro que identifque as necessidades e potencialidades de
cada indivduo, no Brasil adotamos a Caderneta da Criana, documento
criado e proposto pelo Ministrio da Sade para o registro do crescimen-
to e do desenvolvimento, assim como o histrico de sade e doena. O
uso da caderneta e o seu correto preenchimento so importantes para a
ligao entre os diferentes nveis de assistncia e entre os diferentes cui-
dadores na famlia, na comunidade, nas escolas, creches e nos servios
de sade. (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; BRASIL 2012).
LINHAS DE CUIDADO
1. O NASCIMENTO
A taxa de mortalidade infantil vem declinando no pas e se concentrando
no perodo neonatal. Guardadas as devidas desigualdades entre o nascer
e o morrer nas diferentes regies, a mortalidade neonatal responsvel
por 70% dos bitos de menores de um ano, e aproximadamente um
tero das mortes de menores de cinco anos, a cada ano. O nascimento
um evento em que os cuidados e as prticas dispensadas me e ao
beb sofrem profunda interseco. Um parto seguro e confortvel impli-
ca em segurana nas escolhas e na prtica de cada profssional, de pro-
tocolos baseados em evidncias e tecnologia utilizada oportunamente. O
documento Alm da Sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao
parto, benfcas para a nutrio e a sade de mes e crianas (BRASIL,
2011) prope trs prticas com benefcios imediatos e no longo prazo:

O clampeamento tardio do cordo umbilical
Aps o nascimento, durante um perodo ainda h circulao entre o re-
cm-nascido e a placenta; na veia umbilical o fuxo de sangue da placen-
ta para o recm-nascido continua por aproximadamente trs minutos,
aps insignifcante.
Benefcios imediatos do camplemaneto tardio para o recm-nascido pre-
maturo ou baixo peso:
Diminui o risco de hemorragia intraventricular e sepse de incio tardio;
Diminui a necessidade de transfuso sangunea por anemia ou baixa
presso sangunea, surfactante, ventilao mecnica;
Aumenta hematcrito, hemoglobina, presso sangunea, oxigenao
cerebral, fuxo de glbulos vermelhos.
Benefcio imediato para o recm-nascido a termo:
Fornece volume adequado de sangue e de reserva de ferro ao nas-
cimento.
Benefcio a longo prazo para o recm-nascido prematuro ou baixo peso:
Aumenta a hemoglobina com 10 semanas de vida
Benefcios a longo prazo para o recm-nascido de termo:
Melhora o estado hematolgico dos 2 aos 4 meses de idade;
Melhora as reservas de ferro at os 6 meses de idade.
Contato pele a pele imediato e contnuo
entre me e o seu recm-nascido
Aps o nascimento o bebe deve ser colocado em contato pele a pele
com a sua me. O contato pele a pele regula a temperatura, promove
um comportamento pr-alimentar, ou seja, o beb inicia movimentos
de busca e suco, a explorao do espao, localiza a mama, abocanha
e comea a mamar.
Benefcios imediatos para o recm-nascido:
Melhora a efetividade da primeira mamada e reduz o tempo at a
conquista da suco efetiva;
Regula e mantm a temperatura corporal.
Benefcio imediato para a me:
Favorece o comportamento de afeto e o estabelecimento de vnculo.
Benefcio a longo prazo para o recm-nascido:
Existe associao positiva entre ndices de aleitamento materno nos
primeiros 4 meses ps-parto e maior durao de amamentao.
Benefcios a longo prazo para a me:
Melhora o comportamento de afeto e apego;
Incio precoce do aleitamento materno exclusivo;
A importncia do aleitamento materno para a nutrio infantil, para a
reduo da mortalidade infantil e preveno de morbidades, incluindo
as crnicas bem estudada e comprovada. Logo aps o nascimento o
beb deve ser deixado em contato com a me durante a primeira hora
de vida, sem interrupes, sempre que possvel. Os procedimentos de
rotina podem ser adiados para que haja oportunidade do encontro en-
tre me e beb e consequentemente promoo da amamentao nessa
primeira hora.
Benefcios imediatos do aleitamento materno para o recm-nascido:
Previne a mortalidade e a morbidade neonatais;
Amamentao ao nascimento est associada a maior durao do alei-
tamento materno e do aleitamento materno exclusivo.
Benefcios imediatos do aleitamento materno para a me:
Estimula a liberao de ocitocina, que provoca contrao uterina;
Possvel efeito protetor nos transtornos do estado de nimo materno.
Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para o recm-nascido:
Diminui risco de infeces respiratrias;
Diminui risco de internaes;
Diminui incidncia de gastroenterites inespecfcas;
Diminui obesidade, diabetes tipo 1 e tipo 2;
Diminui sndrome de morte sbita;
Diminui enterocolite necrosante;
Melhora o desenvolvimento motor.
Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para a me:
Posterga futuras gestaes;
Protege reservas de ferro materno;
Favorece a perda de peso mais rpida;
Diminui risco de diabetes tipo 2, cncer de ovrio e cncer de mama.
Cuidar para que essas medidas sejam implementadas, favorecem um
incio de vida com experincias mais positivas e menos adversidade.
2. INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno tema fundamental para a garantia da sade e
do desenvolvimento da criana, alm de ser a ao que isoladamente
tem maior impacto na reduo da mortalidade infantil. Traduz-se na edi-
fcao de trs importantes pilares erguidos sob a tica da promoo, da
proteo e do apoio ilimitado e reforado mulher, comeando no incio
da gestao. Iniciar bem a vida fundamental. Isso s pode acontecer
se houver condio favorvel para a prtica da alimentao saudvel
acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar, proporcionados pela
amamentao. So inmeras, inegveis e inquestionveis as vantagens
para a criana, sua me, a famlia e a sociedade.
A amamentao, quando praticada de forma exclusiva at os 6 meses
e complementada com alimentos apropriados at os 2 anos de idade
ou mais, demonstra grande potencial transformador no crescimento, no
desenvolvimento e na preveno de doenas na infncia e idade adulta.
As evidncias cientfcas comprovam que o leite humano proporciona um
melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razes, prioridade
empreender vrias aes de promoo do aleitamento (BRASIL, 2004).
Estudos importantes vm sendo realizados por Snia Venncio a partir
da verifcao de inqurito epidemiolgico sobre amamentao em
campanhas de vacinao. Em uma pesquisa publicada pela mesma
autora, em 2003, evidenciado que alguns grupos poderiam ser
priorizados pelos programas de incentivo. Em relao amamentao
exclusiva, verifcou-se que mes com baixa escolaridade, adolescentes
e primparas constituem categorias de risco para introduo de outros
alimentos.
O fato de a me trabalhar no apresentou signifcncia quando analisado
em conjunto com outras variveis. A verifcao dos fatores associados
ao aleitamento materno em menores de 1 ano mostrou que o traba-
lho informal e o desemprego infuenciam no desmame precoce. J a
escolaridade e a idade da me no so fatores signifcantes. Alm dis-
so, concluiu-se que o fato de o beb nascer em um Hospital Amigo da
Criana (HAC), reconhecido por cumprir os Dez passos para o sucesso
do aleitamento materno propostos pela OMS/UNICEF (WORLD HEALTH
ORGANIZATION e Unicef, 1989) pode ter um impacto signifcativo na pr-
tica do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e do Aleitamento Materno
(AM). Mais que isso: nascer em um municpio que tem pelo menos um
HAC mostrou associao signifcativa com o AME e com o AM, o que leva
hiptese de que tipo de instituio de sade pode ser disseminador de
aes de incentivo amamentao.
O impacto da iniciativa HAC foi bem documentado em Santos (SP), onde
se verifcou que a mdia da durao da amamentao de crianas ex-
clusivamente com leite materno era duas vezes maior no terceiro ms
de vida entre bebs nascidos em um dos hospitais HAC em relao a
nascimentos em um hospital sem programa de aleitamento.
Estmulo ao aleitamento materno nas
unidades bsicas de sade pr-natal
As equipes de ateno bsica devem estar capacitadas para acolher
precocemente a gestante, garantindo orientao apropriada quanto aos
benefcios da amamentao para a me, a criana, a famlia e a socieda-
de. O pr-natal uma excelente oportunidade para que sejam ofertadas
informaes para que a mulher faa suas escolhas. Ser importante
enfatizar a necessidade do alojamento conjunto, a importncia da ama-
mentao sob livre demanda e os riscos do uso de chupetas, mamadei-
ras e qualquer tipo de bico artifcial.
A apropriao de orientaes quanto ao correto posicionamento da
criana e pega da arola, como realizar a ordenha manual do leite, como
guard-lo e/ou do-lo, como superar difculdades ingurgitamento ma-
mrio, por exemplo , oferecendo apoio emocional e estimulando a troca
de experincias, com tempo para ouvir suas dvidas, preocupaes e
difculdades (BRASIL, 2004). Assim, ajuda-se a aumentar sua autocon-
fana para a capacidade de amamentar, envolvendo os familiares e a
comunidade no processo. As atividades de promoo, proteo e apoio
ao aleitamento materno podem ser realizadas individualmente ou em
grupo, aproveitando cada oportunidade de encontro com a mulher, otimi-
zando o tempo na sala de espera e envolvendo diferentes profssionais
(WORLD HEALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993).
As creches tambm precisam ser includas na abordagem desse tema,
a partir de discusso da manuteno da amamentao depois que a
me se separa do lactente durante as horas de trabalho, deixando-o aos
cuidados das educadoras. Voltar a trabalhar um processo repleto de
dvidas e inseguranas, imprescindvel o apoio da famlia e de todos
os profssionais que tem contato com essa me e com esse beb. Uma
mulher mais confante, com autoestima fortalecida, vnculo estabelecido
com os servios de sade e educao, aumenta a chance de continui-
dade do aleitamento materno quando a voltar ao trabalho e o beb for
para a creche.
Estmulo ao aleitamento materno na sala de parto e maternidade
Considerando o fato de que, no Brasil, a maioria dos partos acontece em
ambiente hospitalar, essa uma grande oportunidade de promover, pro-
teger e apoiar o aleitamento materno. Toda equipe de sade que presta
cuidados s mes e aos bebs deve ser habilitada para o adequado
acolhimento mulher em trabalho de parto e seu acompanhante e ca-
pacitada para a execuo de prticas de promoo, proteo e apoio ao
aleitamento materno.
O curso de Manejo em Aleitamento Materno OMS/Unicef (WORLD HE-
ALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993) um instrumento importante e
amplamente utilizado para capacitar as equipes das maternidades para
o manejo clnico dirio da amamentao.
Os profssionais capacitados devem:
Ajudar e apoiar as mes para que tenham a possibilidade de iniciar a
amamentao;
Na primeira hora aps o parto oferecer o alojamento conjunto por 24
horas, do nascimento at a alta, para garantir que me e beb no se
separem desnecessariamente;
Estimular a amamentao sob livre demanda;
No oferecer nenhum alimento ou lquido alm do leite materno a be-
bs alimentados;
No dar bicos artifciais ou chupetas a bebs alimentados ao peito;
Ensinar as mes como amamentar e como manter a amamentao
caso necessitem ser separadas de seus flhos;
Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, alm de
praticar a observao e avaliao da mamada em todas as oportunida-
des em que esto sendo avaliadas a me e/ou a criana.
A iniciativa Hospital Amigo da Criana objetiva estimular e certifcar as
instituies que adotam tais prticas.
Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade
Os bebs e suas mes permanecem por aproximadamente 48 horas
nas maternidades. Mesmo considerando uma tima assistncia ao alei-
tamento materno realizada pela equipe do hospital, na volta para casa
que precisamos concentrar esforos, pois o aleitamento materno ser
estabelecido na interao real entre a cultura e o ambiente. No pode-
mos ignorar que nesse contexto que me e recm-nascido construiro
sua identidade e seus papis como lactente e nutriz.
A visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade, no ltimo ms de
gestao e na primeira semana de vida da criana, a participao em
um grupo de apoio e o vnculo com os profssionais na unidade bsica de
sade, no banco de leite humano ou em ambulatrios de amamentao
so aes prioritrias de vigilncia sade da me e do beb e de fun-
damental importncia na promoo, proteo e apoio amamentao.
O Ministrio da Sade sugere a Primeira Semana Sade Integral, quando
todo recm-nascido deve ser acolhido na unidade bsica de sade para
checagem dos cuidados tanto na primeira semana de vida quanto um
ms aps o nascimento, perodo em que ocorre a maioria dos problemas
que levam ao desmame precoce. necessrio avaliar e observar a ma-
mada e reforar as orientaes dadas no pr-natal ou na maternidade,
priorizando a importncia do aleitamento materno exclusivo por 6 meses
e a complementao com os alimentos da famlia at os 2 anos de idade
ou mais. As orientaes devem ser transmitidas com tcnicas de acon-
selhamento sem julgamentos ou crticas que distanciem a mulher do
cuidado do qual necessita.
Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social
Os profssionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s
recomendaes da Conveno dos Direitos Humanos, especifcamente
Conveno dos Direitos da Criana, de 1989, e ao Estatuto da Criana
e do Adolescente, que garantem aos pais o direito de orientao quanto
alimentao saudvel e correta de seus flhos. Igualmente, todos de-
vem estar atentos para o respeito Constituio Federal, que garante s
purperas 120 dias de licena maternidade, sem prejuzo do emprego
e salrio e, ainda, o direito da nutriz, ao voltar ao trabalho, de parar uma
hora por dia, podendo ser parcelada em duas de meia hora, para ama-
mentar seu prprio flho at os 6 meses de idade.
J a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes
e crianas da primeira infncia e a portaria MS 2.051 (BRASIL, 2001a)
protegem o aleitamento materno das estratgias de marketing usadas
pelas indstrias que vendem produtos que interferem na amamentao.
A Semana Mundial da Amamentao Primeira Semana de Agosto, a
Iniciativa Hospital Amigo da Criana, o Dia Nacional de Doao de Leite
Humano e outras iniciativas locais devem ser estimuladas. Assim, vo
melhorar a prtica do aleitamento materno, difundindo informaes e
articulando os gestores e todos os segmentos da sociedade.
Banco de leite humano
O banco de leite humano funciona como um centro de promoo, pro-
teo e apoio ao aleitamento materno. Serve para apoiar as mulheres
que desejam amamentar seus flhos; nesse processo, alm de conseguir
prolongar o aleitamento, muitas descobrem ou aprendem a identifcar
o excesso de leite e se tornam doadoras. O leite humano pasteurizado
no Brasil seguro e atende, prioritariamente, os recm-nascidos pre-
maturos e/ou os que por algum motivo necessitam de internao em
unidades neonatais. Essa rede deve ser divulgada para ampla utilizao
pela populao e contribuio para aumento dos ndices de aleitamento
no pas (ALMEIDA, 1999).
3- INCENTIVO E QUALIFICAO PARA ACOMPANHAR
O CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (CD)
Ao nascer, o beb deve receber a Caderneta de Sade da Criana (BRA-
SIL, 2006), de preferncia ainda na maternidade. O acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral sade
da criana (0 a 6 anos), que inclui o registro, nesse documento, do peso,
da estatura, do desenvolvimento, da vacinao e de intercorrncias, o
estado nutricional, bem como orientaes a me/famlia/cuidador sobre
a ateno com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estmulos)
em todo atendimento.
A equipe de sade deve se preparar e se empenhar para esse acompa-
nhamento, incentivando e reforando os cuidados adequados s crian-
as saudveis e identifcando casos de risco, fazendo busca ativa de
crianas faltosas ao calendrio do crescimento, detectando e abordando
adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento
neuropsicomotor. O seguimento mantm a famlia vinculada ao servio e
propicia um espao de promoo de sade e de desenvolvimento, cons-
truo de conscincia e de hbitos saudveis, preveno de agravos,
alm de prover o cuidado e a interveno em tempo oportuno (World
Health Organization, 2005).
4 - ALIMENTAO SAUDVEL E PREVENO
DE SOBREPESO E OBESIDADE INFANTIL
Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm
desse incentivo e apoio, a equipe de sade deve orientar a transio da
amamentao para a introduo de um regime complementar (incio do
desmame), por se tratar de um momento crtico tanto para o beb como
para a me, em que os distrbios nutricionais acontecem. A avaliao
e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de
todo o atendimento da criana, no apenas no calendrio de acompa-
nhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrncias, mas
em atividades de promoo na creche.
5 - COMBATE DESNUTRIO E ANEMIAS CARENCIAIS
s equipes de assistncia cabe incentivar aes de promoo sade
e preveno da desnutrio. So exemplos a orientao alimentar,
o acompanhamento pr-natal, o incentivo ao aleitamento materno
e a orientao no desmame. Vale enfatizar o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento, o uso do ferro profltico e vitaminas
para recm-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementao
de vitamina A em reas endmicas, suplementao para gestantes
desnutridas, nutrizes e crianas em risco nutricional.
O Programa Nacional de suplementao de ferro recomenda suplemen-
tao de TODAS as crianas de 6 a 18 meses, a partir de 4 meses para
aquelas que no estiverem em aleitamento materno exclusivo e ainda
mais cedo para os nascidos com idade gestacional abaixo de 37 sema-
nas (BRASIL, 2005).
No h razo para diagnstico laboratorial de rotina para todas as crian-
as desde que haja suplementao oportuna. Recomenda-se o rastre-
amento sistemtico apenas para as crianas de risco (BRASIL, 2012).
Os agentes devem estar prontos para avaliar o Carto da Criana em
todos os atendimentos, promover atividades educativas criativas e que
estimulem a ativa participao da famlia e outros cuidadores.
ainda papel das equipes de sade, em colaborao com educadoras
CALENDRIO NACIONAL DE VACINAO DA CRIANA*
das creches, identifcar as necessidades e priorizar o atendimento das
famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distri-
buio de alimentos disponveis.
6 IMUNIZAO
Os avanos que ocorrem na imunologia e na biologia molecular per-
mitem a descoberta de novas vacinas que tendem a ser, com o tempo,
incorporadas ao Calendrio Nacional de Vacinao da Criana.
Mesmo com os avanos no controle das doenas imunoprevenveis na
ltima dcada erradicao da febre amarela urbana, da varola e da
poliomielite e eliminao da circulao autctone do vrus do sarampo ,
muito deve ser feito para se atingir a meta de vacinar no mnimo 95%
das crianas que nascem a cada ano (BRASIL,2004). O papel da imuni-
zao na preveno e na promoo da sade muito bem estudado e
documentado no nosso pas. O Programa Nacional de Imunizao uma
estratgia de forte impacto na proteo da sade infantil.
desejvel uma cobertura vacinal adequada por estado, garantindo as-
sim a interrupo da circulao dos agentes etiolgicos das enfermida-
des imunoprevenveis.
importante ressaltar que o protocolo de imunizao deve respeitar no
s as evidncias cientfcas como as possibilidades de aquisio das va-
cinas em cada localidade.
Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunopreven-
veis, importante conhecer a situao dessas enfermidades. Para isso,
as doenas prevenveis com imunizao (como poliomielite, hepatite B,
sarampo, rubola, caxumba, ttano, coqueluche e difteria) devem ser
notifcadas imediatamente pela equipe de sade, para se traarem me-
didas de preveno e controle. A unidade de sade deve garantir o fun-
cionamento contnuo da sala de vacina, sem restrio de horrios, para
favorecer o acesso e no se perder a oportunidade de imunizar toda a
populao. As equipes de sade e as educadoras das creches precisam
se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua
rea, realizar o controle e a busca ativa de faltosos pelo arquivo de vaci-
nao com a segunda via do carto.
Calendrio
Nomenclatura
(RDC N
64/2012
ANVISA)
BCG
Vacina
BCG
Vacina
hepatite B
(recombinante)
Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis,
hepatite B
(recombinante)
e Haemophilus
infuenzae B
(conjugada)
Penta
Vacina poliomielite
1, 2 e 3 (inativada)
e Vacina
poliomielite 1, 2
e 3 (atenuada)
- Esquema
sequencial
Vacina
Pneumoccica
10-valente
(conjugada)
Vacina
rotavrus
humano
G1P1 (8)
(atenuada)
Vacina
Meningoccica C
(conjugada)
Vacina
febre
amarela
(atenu-
ada)
Vacina
sarampo,
caxumba,
rubola
Vacina
adsorvida
difteria
e ttano
adulto
Sigla BCG Hepatite B Penta VIP e VOP Pneumo Rotavrus Meningo C
Febre
Amarela
Triplice
Viral
Trplice
Bacteriana
Criana
Ao nascer Dose nica Dose ao nascer
2 meses 1 dose 1 dose (com VIP) 1 dose 1 dose
3 meses 1 dose
4 meses 2 dose 2 dose (com VIP) 2 dose 2 dose
5 meses 2 dose
6 meses 3 dose 3 dose (com VOP) 3 dose
9 meses
Dose
inicial
12 meses Reforo 1 dose
15 meses
1 reforo
(com DTP)
Reforo (com VOP) Reforo 2 dose
2 anos
2 anos
2 reforo
(com DTP)
*Fonte: portal do Ministrio da Sade, consultado dia 29/04/2013
7 - ATENO S DOENAS PREVALENTES
Destaque para as diarreias; sflis e rubola congnitas; ttano neonatal;
HIV/Aids e doenas respiratrias/alergias.
As doenas diarreicas e respiratrias so graves problemas para a crian-
a e, quando associadas desnutrio, colocam em risco a sua vida. As
enfermidades respiratrias so o primeiro motivo de consulta em ambu-
latrios e servios de urgncia. Isso exige capacitao das equipes de
sade para uma ateno qualifcada, com continuidade, da assistncia
at a resoluo completa dos problemas, evitando internao hospitalar
desnecessria e, posteriormente, a morte por esse motivo.
A pneumonia um dos principais males da infncia e a segunda causa
de bitos em menores de 1 ano. A asma e sua associao com alergia e
pneumonia merecem ateno especial, seja por ser uma das principais
causas de internao e procura em servios de urgncia ou pela inter-
ferncia na qualidade de vida. As parasitoses intestinais seguem com
prevalncia signifcativa na infncia, interferindo no desenvolvimento
adequado, o que demanda, junto com a doena diarreica, aes interse-
toriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e esgotamento
sanitrio, alm de tratamento adequado.
A estratgia de Ateno s Doenas Prevalentes na Infncia (ORGANI-
ZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2004) uma importante ferra-
menta para a identifcao de sinais de risco e qualifcao do manejo
dos casos. Ela no deve ser negligenciada nem nas grandes cidades,
onde h maior oferta de servios de pronto- socorro e pronto atendi-
mento, pois as desigualdades no acesso aos servios ainda no foram
superadas.
As aes em DST/HIV/Aids voltadas para crianas objetivam,
primordialmente, diminuir o risco da transmisso do HIV e da sflis
da me para o flho (transmisso vertical). As aes de preveno
esto concentradas no pr-natal, parto e puerprio. Para tal, so
disponibilizados exames sorolgicos, tratamento e proflaxia adequados
durante a gestao (pr-natal), no parto e no puerprio. A populao
deve estar ciente sobre o risco e a possibilidade de ser portador do vrus
e do risco da transmisso vertical e de suas consequncias, assim como
sobre o direito a exames e tratamento.
O pr-natal fundamental para a gestante, que ser orientada a reali-
zar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas sflis
e HIV/Aids, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado.
O aconselhamento deve ser uma estratgia importante por oferecer o
ambiente e o espao para a conversa, independentemente do resultado
do exame. A gestante soropositiva tem direito a medicamentos e, quando
tratada adequadamente, possui maiores chances de dar luz um beb
saudvel. Se ela no fez o pr-natal ou se no h a informao sobre
sua condio sorolgica, importante que, na hora do parto, se realize
o teste rpido para o HIV. Tambm preciso fazer testes confrmatrios
para a sflis, a fm de que se intervenha efetivamente para a reduo da
transmisso vertical dessas doenas, como tambm do desenvolvimento
de sequelas tardias da infeco congnita, sempre aps aconselhamen-
to e consentimento.
O recm-nascido de me soropositiva para HIV deve receber quimio-
proflaxia imediatamente aps o nascimento e durante as seis primeiras
semanas de vida (42 dias).
O aleitamento materno contraindicado, mas deve-se garantir o supri-
mento da frmula lctea infantil por seis meses. A me tem de receber
inibidores de lactao e inibio mecnica da lactao, mas principal-
mente deve ser acolhida e aconselhada nesse momento de tanta inse-
gurana e tantas dvidas em relao ao futuro.
O acompanhamento em servio de sade para crianas expostas ao HIV
tambm necessrio e tanto maior ser a adeso da famlia quanto
melhor for o vnculo estabelecido nesse incio com os profssionais e
com o servio.
O beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse ser-
vio, em que ser seguido o fuxograma para utilizao de testes, de
acordo com orientao do Ministrio da Sade. direito de toda criana
soropositiva ter acesso ao tratamento com antirretrovirais.
O uso desses medicamentos prolonga signifcativamente a sobrevida e
retarda o desenvolvimento clssico da Aids. Todo ato de discriminao
deve ser veementemente repelido e denunciado. A Aids atualmente tem
status de doena crnica e deve ser acompanhada como tal.
A transmisso vertical do HIV, da sflis e da rubola congnita e do ttano
neonatal merece destaque como eventos-sentinela, ou seja, situaes
que refetem problemas no sistema de sade, dado que existem aes
de preveno e controle para essas doenas. Diante de ocorrncias
indesejveis e prevenveis como essas, a informao sobre cada caso
deve retornar equipe de ateno bsica de sade, retroalimentando
as aes dos servios. Assim, comea a investigao e avaliao crtica
sobre as circunstncias de suas ocorrncias, de modo que as medidas
pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos casos.
8 - ATENO SADE BUCAL
O aleitamento materno colabora para a sade dos dentes e o correto
crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodnticos e da
fala. Como ponto de partida, preciso conhecer por meio de traba-
lhos em grupos, consultas, visitas e observao qual a importncia
atribuda pela gestante sua sade bucal e quais os seus hbitos de
vida, principalmente alimentares e de higiene. importante a discusso
construtiva sobre as funes e a importncia da boca para a sade e
nas relaes sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas
bucais durante a gestao e aps o nascimento.
O vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que a
criana no se sinta ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas
e permite que hbitos sejam identifcados e modifcados.
Crianas submetidas a aes de promoo da sade bucal tem menor
chance de serem tratadas por urgncias odontolgicas. A introduo de
alimentos aps a fase de aleitamento materno exclusivo deve ser feita
de maneira criteriosa. recomendvel no usar acar (nem em mama-
deiras, chs, sucos etc.). A introduo de hbitos alimentares adequados
nos primeiros meses de vida garante uma vida mais saudvel em todos
os aspectos, com grande impacto na sade bucal.
Os cuidados com a higiene da boca (acesso gua fuoretada, uso de
panos, gaze, escova e fo dental) devem ser constantemente estimulados
e construdos nas diversas aes das equipes de sade como a nica
maneira de controlar a microbiota bucal no dia a dia. Os hbitos de hi-
giene devem ser introduzidos precocemente, nos primeiros dias de vida,
com a remoo do leite aps a mamada e a consequente sensibilizao
para a manipulao da boca.
Demandam ateno permanente a transmissibilidade da crie ou outras
doenas da boca, os medicamentos com manifestao sobre as estru-
turas dentrias tetraciclina, por exemplo , o surgimento dos dentes e
os fenmenos que os acompanham (incmodos, febre, irritao) e o uso
excessivo de chupetas.
Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade
bucal. A manuteno da sade bucal pode e deve ser realizada com
acompanhamento constante.
9 - ATENO SADE MENTAL
Inmeros fatores concorrem para a sade mental das crianas. Nesse
sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados com a me, antes
mesmo do nascimento do beb, so importantes tambm para a sade
mental da criana. A forma de assistncia famlia, sua relao com
o beb, a maneira como os pais vo cuidar da criana e seu percurso
escolar desde os primeiros anos so fatores fundamentais para a sade
mental. Nesse contexto, todos os profssionais que atuam na rede de
cuidados, que se relacionam com a famlia, com a criana e com a escola
(desde a educao infantil) tm responsabilidade em zelar tambm por
sua sade mental. O acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento se coloca como o eixo privilegiado desse processo, possibilitando
a identifcao de necessidades especiais que merecem abordagem
oportuna e deve ser realizado pela equipe de sade, conforme protocolo
do Ministrio da Sade.
A partir de seu trabalho com mdicos da Proteo Materno-Infantil na
Frana, a psicanalista Graciela Cullere-Crespin sistematizou um nmero
de sinais observveis nas consultas de rotina ou no cotidiano das cre-
ches que parecem ser a traduo clnica do sofrimento das crianas,
principalmente dos lactentes (CRESPIN, 2004). Esses sinais so geral-
mente conhecidos pelos profssionais que trabalham com crianas pe-
quenas, tanto nos servios de sade como educao infantil, geralmente
causam certo mal-estar pelo fato de agentes no saberem muito bem
como proceder. Os sinais de sofrimento precoce podem ser divididos
em duas sries: a barulhenta, assim chamada porque tem a caracte-
rstica de sempre alertar os mais prximos de que algo no vai bem, e
a silenciosa, em que esses sinais passam despercebidos. A, cabe ao
profssional ter discernimento para identifc-los.
Da srie barulhenta, destacamos a recusa alimentar, a criana que no
olha nos olhos, que dorme pouco, que no brinca, que chora muito e de
forma inconsolvel, e que demora a sentar, engatinhar e andar.
A srie silenciosa caracterizada quando a criana recebe alimento sem
contestar, at que o adulto pare de lhe dar comida. So bebs que f-
xam o olhar em um ponto ou que paream estar longe, que dormem
muito e que no se concentram em nenhuma brincadeira em especial.
Tambm passam de brinquedo em brinquedo sem muito interesse, so
muito quietos e no respondem fala dos cuidadores (podem passar por
tmidos) nem se acomodam no colo.
Pelo que foi exposto, desejvel que profssionais da sade e da edu-
cao infantil estejam habilitados a buscar e reconhecer esses sinais
para assistir essas crianas adequadamente no seu desenvolvimento e,
principalmente, orientar os pais ou encaminhar para ajuda especializada.
As equipes de sade mental devem ser habilitadas a intervir nos casos
em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais espec-
fca. preciso defnir a rede e o fuxo de assistncia capazes de fazer
o acolhimento de bebs para avaliao e o tratamento psicoteraputico
de crianas. Os profssionais tm de identifcar e referenciar as crianas
que demandam interveno quando h sintomas indicativos de autismo,
psicose ou neuroses mais severas.
Nos demais casos, indispensvel que os profssionais da sade mental,
em parceria com as equipes de assistncia famlia, verifquem em que
medida os problemas apresentados pela criana podem ser resolvidos
com sua incluso em atividades de socializao, em ofcinas culturais
e esportivas da prpria comunidade. Muitas das demandas atuais em
sade mental decorrem da impossibilidade de a cidade oferecer espaos
de participao social, de exerccio do protagonismo infanto-juvenil, bem
como da falta de perspectivas e de oportunidades para a produo de
talentos, aptides e mesmo de efetivo exerccio de cidadania. E por
isso que se deve reconhecer a importncia e o signifcado dos espaos
de construo coletiva e de efetivo exerccio da intersetorialidade, fun-
damentais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na
comunidade e na cidade.
10 - PREVENO DE ACIDENTES, MAUS
TRATOS/VIOLNCIA E TRABALHO INFANTIL
Alguns problemas relevantes em sade pblica na atualidade como a
violncia urbana, as agresses dentro de casa, os acidentes domsticos
(quedas, choques eltricos, queimaduras e ingesto de substncias qu-
micas) e do trnsito so causas importantes de morbidade na infncia
e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. Portanto, trazem
aos servios de sade uma necessidade de estruturao diferenciada
(BRASIL, 2004). A violncia contra a criana agravada pela alta depen-
dncia que esses seres em desenvolvimento tm dos seus cuidadores.
A violncia se apresenta como uma das maiores adversidades a que
uma criana pode ser submetida, tendo um forte e muitas vezes irre-
versvel impacto no seu desenvolvimento. A violncia se apresenta ainda
como uma ameaa vida. No Brasil, em 2007 as agresses ocupavam
a quinta causa de bito em menores de um ano de idade. Crianas mais
novas sofrem mais violncia fsica, predominando nessa faixa etria os
meninos. As meninas esto mais expostas violncia sexual.
Desde 1996 a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a vio-
lncia um problema de sade pblica. O abuso sexual, o abandono, a
negligncia e a violncia psicolgica, deixam marcas nem sempre vi-
sveis por toda a vida e podem tambm levar a morte. Cabe s equi-
pes de sade identifcar e notifcar os casos de violncia e maus tratos,
comunicar e referenciar as ocorrncias suspeitas ou confrmadas, de
acordo com fuxo local. Tambm precisam estar atentas para proceder
ao acolhimento, assistncia, ao tratamento e aos encaminhamentos
necessrios, utilizando a rede de apoio existente Pastoral da Criana,
juizado, Conselho Tutelar, delegacia, hospital, servios de sade mental,
abrigo etc. (BRASIL, 2001b). O fato de a violncia ser um assunto que diz
respeito a todos ns, causa desconforto e temores. As equipes devem
ser capacitadas e qualifcadas para oferecerem o cuidado e a proteo
necessrios a essas crianas e ter a oportunidade de discutir e trabalhar
os seus problemas pessoais relativos a esse tema.
UMA CONCLUSO PARA
COMEAR A HISTRIA
A criana deve ser cuidada como um cidado do presente, sua sa-
de deve ser promovida desde antes do seu nascimento, no pr-natal e
nenhuma oportunidade deve ser perdida, com o objetivo de que cresa
saudvel e com alegria.
Um bom comeo de vida, cuidados oportunos e relaes positivas com
vnculos seguros formam a base para um bom desenvolvimento individu-
al e para a real mudana no mundo, contribuindo para uma verdadeira
cultura de paz e bem-estar entre as pessoas.
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CAPTULO 2
DESENVOLVIMENTO
INFANTIL
Saul Cypel
O
A IMPORTNCIA DAS RELAES INTER-
PESSOAIS INICIAIS E O DESENVOLVI-
MENTO NEUROBIOLGICO
Muito se tem avanado nos conhecimentos morfofuncionais do sistema
nervoso, especialmente em relao s aquisies em crianas em idade
escolar, adolescentes e, mais ainda, nos adultos. Entretanto, no perodo
de vida que vai do nascimento at cerca dos 3 anos, as correlaes
entre funo e estrutura so bem mais restritas, estando precipuamente
dirigidas aos aspectos motores e da linguagem.
Sabemos que se trata de uma poca importante da vida do indivduo, tal
a nfase com que diversos ramos da cincia a apreciam, como neu-
rologia, pediatria, psicologia, psiquiatria, psicanlise, etologia e outros
tantos, na busca de uma compreenso mais diferenciada do comporta-
mento humano. Mas, se por um lado vamos encontrar desde longa data
concepes tericas sobre a organizao dinmica do aparelho psquico,
verifcamos que so escassas as suas correlaes com os aspectos neu-
robiolgicos que seriam a expresso estrutural correspondente queles
comportamentos.
A partir desses pressupostos, trataremos de considerar desde o beb,
de forma mais abrangente, a organizao neurobiolgica que acontece
concomitante aos sucessivos processos de aprendizado determinados
pelas vivncias interpessoais e pelo ambiente.
O desenvolvimento morfolgico do sistema nervoso inicia-se j nas
primeiras semanas do perodo embrionrio, com a formao da placa
neural originada do ectoderma. A partir desse momento, sabemos que
diferentes modifcaes vo se sucedendo at o nascimento, tanto do
ponto de vista macroscpico como microscpico, organizando as estru-
turas e redes neuronais, preparativos para as exigncias funcionais que
vo se instalar no processo maturacional. Mas, do ponto de vista estru-
tural, o que ocorre quando o recm-nascido (RN) inicia suas interaes
com o meio ambiente? E o que acontece quando se iniciam os contatos
com os pais, as vivncias acolhedoras ou no, ou as experincias de
risco e ameaadoras? E se, por infortnio, houver complicaes clnicas
que requerem cuidados intensivos num perodo prolongado de interna-
o numa UTI neonatal? Que impacto e interferncia sofre e como se
organiza a circuitao neuronal com a sucesso das vivncias que a
criana vai tendo?
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OS VNCULOS INTERPESSOAIS E A
ESTRUTURAO NEUROBIOLGICA:
O PROCESSO DE TRANSFORMAO
DO CREBRO EM MENTE
Como j mencionado, o encfalo, durante o perodo gestacional, passa
por um processo intenso de transformao estrutural, verifcando-se na
sua intimidade a multiplicao e a migrao neuronais, e a organizao
peculiar e seletiva da citoarquitetura nas diversas camadas corticais
e estruturas subcorticais; em sequncia, j concomitante s vivncias
ps-natais, h o crescente progresso de sinaptizao e mielinizao
(VOLPE, 2008).
Fatores neuroqumicos vo mediar o desenho desses mapas neuronais
(DESPOSITO,2002), como a NCAM (Neural Cell Adhesion Molecule), a
GAP-43 (Grow Associated Protein) e a LAMP (Limbic System Associated
Membrane Protein) participando dos deslocamentos neuronais e de sua
precisa localizao.
Em outro contexto, todo um complexo neuroqumico de neurotransmis-
sores (principalmente a dopamina, a noradrenalina e a serotonina, entre
outros) vai atuar concomitante e progressivamente para ativar esses
circuitos, promovendo seu funcionamento e interao. Este tema parti-
cularmente instigante e ao mesmo tempo de alta complexidade; porm,
sua descrio no momento foge ao escopo deste trabalho.
No nascimento, o crebro do RN mostra-se j bastante bem constitudo,
com boas condies de iniciar seu contato com os estmulos do mundo
externo. No entanto, a criana, nesse perodo, um indivduo somatos-
sensorial, inteiramente dependente, que necessita de cuidados essen-
ciais para a manuteno da sua vitalidade e integridade (CUNHA, 2001).
Possui competncias peculiares, est em condies de dependncia e
precisa estabelecer relaes com os chamados primeiros cuidadores
(me e pai) e o ambiente que a cerca para poder sobreviver. No pode
ser considerada uma tbula rasa, pois j teve vivncias intrauterinas, nem
fcar reduzida a um tubo digestivo que s mama e dorme precisa ser
reconhecida e tratada como pessoa para vivenciar essas relaes iniciais.
importante deixar registrado que desde esses momentos precoces da
vida os vnculos que o beb estabelece com as pessoas sua volta
favorecem ou no sua evoluo intelectual e emocional, no sentido de
modifcar a condio de absoluta dependncia inicial do recm-nascido,
promovendo o desenvolvimento e a aquisio de uma progressiva auto-
nomia (WINNICOTT, 1990; MCGAUGH, 1992).
Sabemos que o beb possui uma constituio gentica que o predispor
a determinadas tendncias comportamentais; entretanto, essas tendn-
cias iro receber as infuncias do entorno, e dessa composio que
resultaro os comportamentos futuros do indivduo.
Um aspecto importante e atualmente reconhecido pelos profssionais que
atuam nas neurocincias que essas relaes vinculares, medida que
iro acontecendo, estabelecem ou modifcam comportamentos, haven-
do um correspondente processo de modelao da circuitao neuronal.
Ou seja, o estabelecimento contnuo e permanente dos vnculos entre o
meio ambiente e a criana atua como aprendizados cujos registros tero
expresso na estrutura neurobiolgica (SHORE, 2002 e 2003; TREVAR-
THEN e AITKEN, 1994; SEARLE, 1997; EDELMAN, 1989; GOLSE, 2004).
Sendo assim, adquire valor destacado a relao que ser desempenhada
pelos chamados primeiros cuidadores, mais especifcamente a me.
no seu acolhimento, no fato de ser continente e assimilar as angstias
do RN, respondendo com ateno e carinho e atendendo suas necessi-
dades, que a funo de maternagem vai favorecer a organizao do self
do beb (KLEIN, 1963). A essa atitude de continncia materna Bion, em
1962, chamou capacidade de revrie.
Deve ressaltar-se que as vivncias emocionais desses tempos iniciais de
vida sero determinantes do comeo da organizao das redes neuronais
funcionais, essenciais na adequao e expresso dos comportamentos e
aes futuras e no desenvolvimento da capacidade para pensar.
Saliente-se tambm que o intercmbio entre me e beb determinar
modifcaes neurobiolgicas para ambos, especialmente para a crian-
a, criando os alicerces para aquisies funcionais. Para adquirirem uma
estrutura consistente, as conexes sinpticas dependero da qualidade
e, principalmente, da persistncia da sucesso desses estmulos.
A organizao contnua e minuciosa dessa autonomia ser responsvel
pela construo e pelo desenvolvimento do self, enquanto expresso da
totalidade da personalidade individual. A homeostase desse conjunto
estrutural estar representando a adequao ou no das reaes do
beb frente a situaes de prazer ou de frustrao. Processa-se o que
chamamos de self regulation, ocorrendo ento o registro das primeiras
memrias, e por sua vez, j se estabelecendo a partir desses momentos
os primrdios elementares das funes executivas.
As funes executivas correspondem a um conjunto funcional diferen-
ciado e peculiar espcie humana. Estruturam-se desde esses mo-
mentos iniciais de vida, e organizam-se progressivamente em crescente
complexidade. Corresponde capacidade do indivduo de estabelecer
objetivos, planej-los adequadamente, corrigir a sua rota se houver ne-
cessidade e fnalmente ao concluir a proposta verifcar se o objetivo de
fato foi atingido (FUSTER, 1997; DESPOSITO, 2002; BARKLEY, 2001).
O hemisfrio cerebral mais envolvido com este funcionamento inicial
o direito. A regio pr-frontal com sua rea rbito-frontal, o cngulo
anterior e a amgdala ou ncleo amigdaloide, do ponto de vista
estrutural, constituem os locais nos quais esta circuitao vai se
formando e assentando (FUSTER, 1997; GROSSMANN, 2003; SHORE,
2002 e 2003). A amgdala desempenha papel-chave nesses eventos,
de tal forma que seu volume proporcionalmente maior no nascimento
se comparado s estruturas pr-frontais em pocas posteriores. Ela
tem a funo de acionar e intermediar o comportamento emocional
(EICHENBAUM et al., 1999). responsvel pelas reaes de ansiedade
e medo, desencadeando manifestaes autonmicas simpticas e
parassimpticas (modifcaes circulatrias de taquicardia e aumento
da presso arterial, do tnus muscular, de su-dorese e palidez). Alm
disso, interfere no funcionamento endcrino por meio das suas conexes
hipotalmicas, que liberam precursores hormonais como ACTH, TSH
e outros cujos hormnios desempenham papel vital na estrutura da
clula neuronal (eixo hipotlamo hipfse supra renal). Estas reaes,
extremamente necessrias e indicadoras da solicitao de proteo pelo
RN, so muitas vezes exageradas no incio, mas vo se adequando
medida que o primeiro cuidador o atende e acolhe, aplacando o alerta
determinado pela amgdala. Este acolhimento identifcado e aprendido
pelas estruturas pr-frontais, para que, quando a situao se repetir
em outros momentos, possa ser identifcada, propiciando reaes mais
tranquilas e coerentes.
Observa-se, dessa maneira, que junto com as vivncias que vo acon-
tecendo o beb segue num roteiro de busca da melhor adaptao, cuja
expresso ser a somatria dos resultados das experincias dos apren-
dizados prvios e dos mais recentes, com a correspondente moldagem
da sua estrutura neurobiolgica.
Ser necessrio que em sua trajetria experimente e conviva no s
com o prazer, mas tambm com as frustraes ou seja, com o no,
importante para o crescimento emocional. A relao dialgica do beb
com a me ser um grande trunfo e uma oportunidade para vivenciar
um conjunto de complexos sentimentos: presena, ausncia, perda e
frustrao, entre outros.
Inicialmente, o beb sente que ele e a me so uma pessoa s, indiferen-
ciada. A presena materna ocorre sempre que a solicita, seja para alimen-
t-lo, trocar suas fraldas, acalent-lo. Assim permanece durante algumas
semanas, at quando passa a perceber que sua me outro indivduo,
separado dele e nem sempre disponvel para atender suas solicitaes.
Comeam suas vivncias do Eu e do Outro (eu/no eu) e a frustrao
consequente de no ser atendido de imediato, de ter de esperar a dis-
ponibilidade de terceiros (BION, 1962; FONSECA, 2005). O beb passar
sucessivamente por essas experincias, de tal forma que possivelmente
se desencadear um aprendizado de espera, de tolerncia, de aquisio
de confana gradativa e de mais segurana, sabendo que num breve
momento ser atendido. Aos poucos j no vai se angustiar exagerada-
mente, poder at esboar um choro sinalizador ameno, cujo objetivo
ser mais comunicar que necessita de ateno do que expressar a sen-
sao de sria ameaa.
Ficar favorecida a possibilidade de aprender a conviver com os outros,
com os sentimentos de falta e de ausncia materna. A criana progres-
sivamente vai internalizando essas vivncias e a de que a me retorna
e a acolhe momentos depois isto , embora no esteja ali visvel nem
o esteja tocando, o beb sabe que ela est por perto ou que reaparece-
r; estar construindo ento um referencial interno (uma representao
interna) da fgura materna, o que corresponde aos processos iniciais de
simbolizao.
Esses so os primrdios do trajeto de aquisio da independncia e da
autonomia, que se ampliar com a sucesso de acolhimentos e o esta-
belecimento de regras e disciplinas iniciais. Embora possa parecer um
excesso descrever desta forma, importante desde cedo que o beb
se habitue rotina familiar. Convm, por exemplo, que os horrios de
mamadas ao seio, embora no se faam a perodos rgidos, sejam razoa-
velmente determinados e ocorram a intervalos de 3 a 4 horas, permitindo
me tempo para descanso e para outros cuidados e interesses. O mes-
mo poderia ser dito em relao ao sono: a repetio de atos sequenciais
preparatrios (banho, alimentao e colocao no bero) vo educando
o beb e favorecendo a adaptao rotina familiar.
A partir das situaes do cotidiano que vo se sucedendo, inclusive em
complexidade, organiza-se e amplia-se a circuitao neuronal, que a
expresso anatmica e dinmica da estrutura neurolgica responsvel
pela manifestao das reaes comportamentais.
A DESADAPTAO
Quando essas relaes interpessoais precoces acontecem de modo ina-
dequado, o desenvolvimento se faz de maneira desadaptada, enveredan-
do por caminhos mais difceis e exaustivos.
Mesmo num beb de termo, se o primeiro cuidador (me) no for conti-
nente para acolher suas angstias, atend-lo e confort-lo, a ansiedade
e a insegurana desencadeadas no ncleo amigdaloide acabaro por
desfavorecer a organizao de circuitos neuronais apaziguadores com
a regio pr-frontal. Essas sensaes tendero a intensifcar-se: o beb
vai dar demonstraes de grande irritao, chorar com muita frequncia
e, s vezes, por longos perodos.
Vrios comportamentos so efeitos dessas condies insatisfatrias
iniciais que se retroalimentam. Observa-se grande voracidade nas ma-
madas; a criana chega a engasgar com facilidade e tende a solicitar
mamadas em perodos mais curtos, s vezes de hora em hora, levando a
me exausto. Mostra ainda difculdades precoces no sono, acordando
depois de pouco tempo, com choro estridente; inicia-se ento um em-
balar de colo por tempo indeterminado, buscando aquiet-lo, o que nem
sempre tarefa fcil. E, quando o beb fnalmente acalma, basta que se
o coloque novamente no bero para que o choro recomece.
So crianas que muito cedo se mostram avessas a regras e disciplina,
seguem o seu roteiro sem a percepo adequada do outro, no tolerando
mesmo mnimas frustraes. Reagem de modo intenso e desproporcio-
nado como se de fato estivesse ocorrendo algo muito srio e ameaador
sua vitalidade. semelhana do mecanismo de kindling observado
na epilepsia em que, depois de certo tempo de experimentao animal
com substncias convulsivantes, pequenssimas doses so capazes de
desencadear crises , verifca-se nesses bebs, a partir de certo tem-
po, que estmulos de pequena monta resultam em comportamentos de
extrema irritabilidade e desconforto. A me surge como indivduo que,
mesmo muito imbudo de esforo e dedicao, v-se engolfada pela tur-
bulncia da relao com o beb, sem conhecimento nem instrumenta-
o necessrios para compreender a situao, sem recursos nem apoio
emocional para lidar com a prpria ansiedade, incapaz de conter esses
comportamentos. Agregue-se que, em algumas circunstncias, a cola-
borao paterna limitada e precria.
Verifcamos com certa frequncia comportamentos semelhantes em be-
bs prematuros que permaneceram por longo tempo em cuidados inten-
sivos, ou mesmo bebs de termo que tiveram algum tipo de complicao
clnica que requisitou maior permanncia hospitalar. Infeces, interven-
es cirrgicas, respirao controlada por aparelhos e outras situaes
de risco signifcam certamente condies de ameaa vida da criana,
aguando a ansiedade e o medo.
Alm dessas condies do parto, h outras que favorecem vnculos de-
sadaptados e que ocorrem em mes que vivenciaram a gestao com
excessiva ansiedade ou mesmo depresso, por razes diversas: aborta-
mentos prvios, depresso pr ou ps-natal, perda de familiares, doen-
as importantes na famlia, difculdades conjugais, alcoolismo e outras
drogas etc. Nessas circunstncias, as mes no tero valncias afetivas
livres para conviver e acolher emocionalmente bem seu beb; o faro
com pouca tolerncia, muitas vezes com descuido no manuseio, sentin-
do somente a sobrecarga de ter de cuidar, sem poder perceber as ne-
cessidades do recm-nascido e usufruir da oportunidade de ser me.
s vezes, resistem mesmo em aprender cuidados bsicos, delegando a
babs ou enfermeiras em planto permanente as tarefas da rotina di-
ria (banho, troca de roupas, preparao para dormir...). Com o passar do
tempo, perdem momentos essenciais e irrecuperveis de vivncia ma-
terna. O desperdcio dessas oportunidades muitas vezes no chega a ser
percebido como tal pela me, que se sente at valorizada e socialmente
admirada por manter seu conforto e bem-estar e tambm por oferecer
ao beb os excelentes cuidados da equipe de funcionrios que escalou.
Comportamentos semelhantes so bastante frequentes dentro de uma
mesma famlia ou entre famlias de amigos, e em boa parte das vezes
ocorrem devido a um completo desconhecimento da importncia dos
vnculos precoces, da provvel consequncia disso no desenvolvimento
global da criana, e, principalmente, hoje sabemos, no desenvolvimento
neurolgico (CYPEL, 2006).
importante ressaltar que, embora possam existir condies adversas
para o beb durante a gestao e o nascimento, a existncia de um
ambiente com acolhimento e ateno adequados vai minimizar os riscos
antes citados, favorecendo a atualizao das suas potencialidades.
Outras razes de fundo emocional para tais atitudes familiares so de-
veras complexas, e mereceria um captulo parte uma abordagem so-
bre as dinmicas psquicas que as favorecem; certamente seriam mais
bem contextualizadas atravs de uma profunda e experiente elaborao
psicanaltica.
Entretanto, possvel mencionar uma consistente bibliografa de inves-
tigaes bem conduzidas sobre, por exemplo, o prognstico relacionado
aos aspectos emocionais e a evidncia de psicopatologia em prematuros
nascidos com muito baixo peso (menos do que 1,5 kg). Mais especial-
mente, durante a infncia e adolescncia so descritas maiores inci-
dncias de alteraes comportamentais em gestaes de risco, quando
comparadas a uma amostra de recm-nascidos a termo e de peso nor-
mal. As mais comuns so as difculdades de ateno e a hiperatividade
caracterizando os quadros TDAH - transtorno de dfcit de ateno com
ou sem hiperatividade (CYPEL, 2006), retraimento, comportamentos dis-
ruptivos, ansiedade e depresso, alm de difculdades na sociabilidade
(HACK et al., 2004; BOTTING et al, 1997, TAYLOR et al, 1998, HOY et
al, 1992). Outros trabalhos fazem referncia a riscos de psicopatologias
mais graves, como esquizofrenia, distrbios afetivos e comportamentos
antissociais (CANNON et al, 2002; DONE et al, 1991; BUKA & FAN, 1999;
HODGINS et al, 2001).
Como perspectiva ampliada e de valorizao de tudo o que foi dito,
entende-se que as bases funcionais bem estabelecidas vo favorecer
a sequncia de aquisies inicialmente elementares, mais complexas
no decorrer da vida favorecendo a maturao do indivduo no sentido
da sua autonomia, promovendo a sua capacidade de pensar e o pleno
exerccio das funes executivas (CYPEL,2006). A aquisio minuciosa
dessa autonomia expressa o desenvolvimento do self, a totalidade da
personalidade individual (KLEIN, 1963; BARKLEY, 2001).
BARKLEY, R.A. The executive functions and self-regulation: An evolutionary neuropsychological perspective. Neuropsychological Review, 11:1-29, 2001.
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CAPTULO 3
PR-NATAL
n Assistncia materna
Anna Maria Chiesa
Umberto Gazzi Lippi
n Consulta pr-natal com o neonatologista
Anna Maria Chiesa
Conceio Aparecida Mattos Segre
n Aspectos emocionais
Claudia Medeiros de Castro
O
ASSISTNCIA MATERNA
o conjunto de aes destinadas a preservar o bem-estar fsico e ps-
quico da gestante, a sade do produto da concepo, o equilbrio familiar,
e a implementar medidas preventivas e educativas de sade pblica.
Ao se abordar o fenmeno relacionado ao processo sade-doena,
importante resgatar as principais mudanas sociais e demogrfcas que
vm ocorrendo na realidade brasileira nessa rea.
As taxas de fecundidade esto caindo em todas as regies desde 1970.
Era de 5,8 flhos por mulher naquele ano. Em 1999, atingiu a mdia de
2,2 crianas. Em nvel estadual, as taxas variaram de 1,8, em Gois, a
3,3, em Roraima (BRASIL, 2001). As diferenas no se restringem ao
nmero de flhos. A idade materna na primeira gestao indica que h
mais mulheres engravidando antes dos 19 anos (a chamada gravidez
na adolescncia) e aps os 35. Alm disso, a maior disponibilizao de
tecnologias de correo da infertilidade tem levado ao aumento de ges-
taes gemelares.
Outro aspecto socioeconmico atualmente observado o aumento do
nmero de famlias chefadas por mulheres, em todas as classes sociais,
e a maior participao delas no mercado de trabalho. A gravidez, portan-
to, no somente um fenmeno reduzido s alteraes fsiolgicas do
perodo gestacional. As formas de vida e de trabalho das mulheres, suas
constituies familiares e seus projetos de vida infuenciam na vivncia
desse processo que engloba diversas alteraes fsicas, emocionais e
sociais a serem observadas. A assistncia pr-natal deve englobar, pois,
cuidados de monitoramento, avaliao, interveno e construo de pro-
jetos de assistncia adaptados a cada realidade singular que a mulher
representa clnica ampliada (CUNHA, 2005).
O acompanhamento pr-natal pode representar a vivncia positiva desse
processo. Quanto mais cedo comear, melhor, pois h problemas cujos
tratamentos tm melhor resultado nos trs primeiros meses como a
sflis , evitando assim complicaes para o feto e o recm-nascido.
De um modo geral, a assistncia pr-natal bem estruturada associa-se
reduo dos partos prematuros, da frequncia do baixo peso ao nascer
(os problemas cruciais da sade pblica perinatal, na atualidade), das
complicaes da hipertenso arterial na gravidez, bem como da trans-
F
o
t
o
:

D
i
v
u
l
g
a
o
misso vertical de afeces como HIV e hepatites, para citar algumas
das mais importantes.
Um servio de sade deve estruturar-se de modo a:
Ampliar o acesso entre as mulheres em idade frtil residentes em
sua rea de responsabilidade ou que constituem sua clientela, no caso
de servios privados para todas as aes clnicas e de propedutica
subsidiria objetos da assistncia pr-natal j desde o diagnstico clnico
e/ou laboratorial precoce do estado gravdico;
Capacitar os profssionais de sade e aqueles que lhes do suporte (ex.
escriturrios, seguranas, etc.) a se mostrarem acolhedores no atendi-
mento de mulheres que procurarem o servio;
Realizar busca ativa de gestantes para incio do pr-natal desde a
suspeita de gravidez. Nos servios que atuam com a estratgia de sade
da famlia (PSF) ou com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS), isso se torna bastante vivel, em razo da visita mensal que os
agentes fazem s casas das famlias cadastradas. fundamental, ainda,
que os servios identifquem grupos vulnerveis quer sob o aspecto so-
cial (trabalhadoras rurais, adolescentes) quer sob o aspecto clnico, para
incorpor-los rapidamente ao atendimento sade perinatal;
Capacitar os profssionais para desenvolverem atividades educativas
grupais, utilizando-se principalmente das trocas de experincias e di-
logos compreensveis sobre o processo em curso. Isso deve ser feito
a fm de ampliar o conhecimento das gestantes sobre as modifcaes
tpicas da gravidez, os sinais de perigo em qualquer poca da gestao,
os direitos sociais e trabalhistas das gestantes;
Capacitar os profssionais de sade que realizam consultas de pr-na-
tal a observarem se a gravidez foi desejada pelo casal e se a gestante e
seu companheiro conversam sobre as expectativas em relao ao beb.
Eles devem observar se h apoio familiar gestante, se as condies de
trabalho materno oferecem risco gravidez, se a gestante se dispe a
evitar o fumo, o consumo de lcool e drogas, bem como as prticas de
automedicao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003);
Estimular a participao do pai nas consultas e nos grupos educativos;
Flexibilizar o agendamento e estabelecer sistema gil de comunicao
distncia com a clientela para evitar mobilizao das pacientes para
buscas no agendadas pelo servio;
Estimular a produo de material educativo para facilitar o dilogo
entre o consenso cientfco (repertrio do profssional) e o senso comum
(conhecimento da populao), buscando maior entendimento entre am-
bos na relao teraputica (MARQUES e DUARTE, 1997).
Tais questes so gerais e podem servir para qualquer servio, pblico ou
privado, em situaes de acompanhamento de pr-natal de baixo risco.
Porm, nem sempre a gestao se mantm na condio de baixo risco.
fundamental, nesse caso, que as unidades bsicas de sade ou os am-
bulatrios estejam ofcialmente articulados com servios 24 horas para
atendimento com profssionais especializados e para a realizao ime-
diata de exames de imagem ou laboratoriais, bem como receber essas
mulheres de volta to logo sejam liberadas pelo outro servio. o que
se chama de referncia e contrarreferncia entre servios de diferentes
complexidades, a fm de assegurar a integralidade da assistncia, de
acordo com a necessidade da populao que utiliza os servios.
Outra importante lacuna a ser superada para melhoria dos ndices de
sade materna e assistncia ao nascimento o acesso ao parto hos-
pitalar, sem que a mulher passe por peregrinaes em vrios servios.
Segundo Tanaka (2000), essa falta de integrao responsvel pelos
elevados coefcientes de mortes maternas por causas evitveis, o que se
confgura como uma condio de iniquidade.
A superao desses problemas fundamental para que se incorpore
uma atitude de cuidado em relao gestao, que depois poder ser
revertida no cuidado responsivo com o beb, assegurando oportunidades
para seu desenvolvimento.
Considerando que o objetivo desse projeto a otimizao dos cuidados
com a criana nos trs primeiros anos de vida, pertinente que se ima-
gine quo importante ter um nascituro sadio, a me nas melhores con-
dies fsicas e psquicas e a famlia em seu pleno estado de equilbrio.
As pautas contempladas na assistncia gestante e ao recm-nascido
e criana foram enunciadas nos documentos do Ministrio da Sade
que criaram a Rede Cegonha (Portaria 1.459 de 01/07/2011 e Portaria
2351 de 05/10/2011).
Embora a puerperalidade seja um acontecimento fsiolgico, est cabal-
mente demonstrado que, para seu xito total, so recomendveis medi-
das assistenciais. Isso fca claro num estudo em que Kaunitz et al (1984)
compararam os resultados perinatais de um grupo religioso do estado de
Indiana (EUA) com o restante da populao. As condies de vida eram
absolutamente semelhantes, com a exceo de que os religiosos no
podiam receber qualquer tipo de assistncia mdica. Os autores verif-
caram que aumentou o risco para mortalidade perinatal (2,7 vezes), fetal
(3,6 vezes), neonatal (1,9 vez) e materna (92 vezes). Essa observao
pe mostra a importncia da assistncia global gravidez, ao parto e
ao puerprio. Lippi et al (1993a) demonstraram especifcamente o efeito
de assistncia pr-natal intrainstitucional em um grande hospital de So
Paulo. Seus resultados revelam que a frequncia de prematuridade , de
forma estatisticamente signifcante, maior entre as mes sem assistn-
cia pr-natal.
O mesmo foi demonstrado para a ocorrncia de baixo peso ao nascer.
Quanto mortalidade perinatal, verifcou-se queda com o aumento do
nmero de consultas durante a gravidez.
Herbst et al (2003) compararam, em estudo multicntrico, 7.656 mu-
lheres que tiveram assistncia pr-natal com 409 que no tiveram. Ob-
servaram diferena signifcativa entre os grupos quanto frequncia de
prematuridade, de baixo peso ao nascer e de escore de Apgar <7 ao
quinto minuto, bem como quanto mdia de peso ao nascimento.
ATRIBUTOS DESEJVEIS PARA A ASSISTNCIA PR-NATAL
Para que a assistncia pr-natal seja de fato efetiva, preciso que haja
os seguintes atributos:
Captao precoce
Frequncia e periodicidade adequadas
Extenso de cobertura
Qualidade
Captao precoce
Quanto antes for feito o diagnstico da gravidez e a integrao da mulher
aos cuidados da equipe de sade perinatal, mais precocemente podem
ser constatadas afeces ou impropriedades de modo de vida, passveis
de controle ou correo e capazes de impactar o resultado fnal perinatal.
Tambm se deve lembrar que, se a pesquisa de marcadores para cro-
mossomopatias for desejvel, o perodo ideal para sua realizao entre
10 e 13 semanas e 6 dias de gestao.
Com o avano tecnolgico dos ltimos tempos o primeiro trimestre vem
se tornando um perodo de alto interesse assistencial, pois mtodos
biofsicos e bioqumicos aprimorados podem revelar marcadores de
afeces que em outras circunstncias deveriam ocorrer apenas nas
fases avanadas da gestao.
de alto interesse que o sistema de sade seja informatizado a ponto de
detectar os casos positivos dos testes para diagnstico precoce da gra-
videz. Agentes de sade comunitrios ou do programa sade da famlia
devem encaminhar essas pessoas o quanto antes para assistncia. Ain-
da pela informatizao, os casos matriculados devem ser cotejados com
aqueles de diagnstico laboratorial e, se houver omisso de matrcula,
captar as pessoas atravs de busca ativa.
Lippi et al (1986a) registraram, em uma maternidade que atende somen-
te funcionrios pblicos estaduais e seus dependentes, a captao de
34,8% das pacientes no primeiro trimestre. Lippi et al (1993a) notaram,
em uma maternidade da periferia de So Paulo, que esse nmero era
de 19,9%. Em ambos os estudos, a maioria das gestantes foi captada
no segundo trimestre. Osis, Hardy, Fandes e Alves (1993) verifcaram
que mulheres que vivem com seus companheiros e tm pelo menos
instruo primria completa esto mais aptas a serem captadas nos trs
primeiros meses de gravidez.
Portanto, a recomendao captao no primeiro trimestre da gestao.
Frequncia e periodicidade das consultas
O Ministrio da Sade (2006) recomenda, no mnimo, seis consultas de
pr-natal, assim distribudas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo
e trs no terceiro, recomendao essa tambm feita pela Secretaria da
Sade do Estado de So Paulo. Esse esquema fornece orientao para
os casos de incio tardio do pr-natal (ainda que indesejvel). De qualquer
maneira, uma ou outra orientao aplica-se somente s gestaes de
baixo risco, j que as de alto risco devem ter uma sequncia de consultas
personalizada. O manual do Ministrio da Sade (2000) aponta que
o intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas e pe em
evidncia ainda a recomendao de que no h alta para a assistncia
pr-natal. Ela s se encerra quando o trabalho de parto se estabelece ou se
a gravidez for interrompida eletivamente. Assim, a publicao mostra que,
aps a 36 semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente.
Uma consulta dever obrigatoriamente estar garantida na 40 semana.
Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps
a data esperada, ela dever ter consulta mdica assegurada no local
onde foi acompanhada e encaminhamento para um nvel de referncia
adequado a fm de que seja aplicada propedutica especializada para
confrmao da idade gestacional e avaliao de bem estar fetal. Mesmo
confrmada a idade gestacional de 41 semanas isso no indicao
automtica de interrupo da gravidez.
Em se tratando de gestaes de alto risco necessrio que o nmero e
a frequncia de consultas sejam individualizados, de acordo com a gra-
vidade da afeco obsttrica ou no, que esteja complicando a gravidez.
Casos muito graves podem exigir mesmo internaes prolongadas para
seu controle.
Dessa forma, as recomendaes sucessivas em publicaes subsequen-
tes do Ministrio da Sade permitem afrmar que:
A A primeira consulta deve ser o mais precoce possvel, ainda no pri-
meiro trimestre;
B O nmero mnimo de consultas recomendado de seis;
C ideal que no haja intervalo maior que quatro semanas entre as
consultas;
D As consultas de pr-natal devem seguir sua sequncia at o incio do
trabalho de parto, no existindo por isso a fgura da alta do pr-natal;
E Se a data esperada do parto for superada sem que a criana nasa,
deve estar garantida pelo menos uma consulta aps sete dias.
A partir de um dado basal, discutvel o impacto do nmero de consultas
sobre o resultado perinatal. Assim, McDuffe et al (1996) compararam
Em uma edio anterior (1986) do manual para assistncia ao pr-natal de
baixo risco, o prprio ministrio recomendava a seguinte distribuio:
O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas.
CONSULTAS SEGUINTES (SEMANAS)
6-20 24-28 29-32 33-36 37-40
IG DA PRIMEIRA
CONSULTA (SEM)
AT 15 1 2 3 4 5
16-24 1 2 3 4
25-28 1 2 3
29 E MAIS 1 3
esse resultado em um grupo de estudo de gestantes que receberam nove
consultas e em outro com 14. Verifcaram que, quanto s frequncias
de partos de pr-termo, de baixo peso ao nascer, de pr-eclmpsia e de
cesreas, no ocorreram diferenas estatisticamente signifcativas. A pu-
blicao de Villar et al (2001) e da Organizao Mundial da Sade (2003)
relataram um estudo multicntrico com gestantes de baixo risco submeti-
das a quatro consultas de pr-natal. Elas tinham um cortejo extremamente
simplifcado de exames subsidirios, cujos resultados foram comparados
ao modelo padro com nove consultas e a propedutica usual. Verifcaram
que essas gestantes de baixo risco tiveram a mesma frequncia do que
aquelas que seguiram o modelo padro quanto a partos de pr-termo,
recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, baixo e muito bai-
xo peso ao nascer, rotura prematura de membranas com menos de 35
semanas, indicao de interrupo prematura abaixo de 35 semanas ou
entre 35 e 36 semanas. Um dos procedimentos para o sucesso dessa
experincia foi manter um telefone de comunicao permanentemente
disponvel para a comunicao entre as gestantes e o sistema de sade.
Extenso da cobertura
A assistncia pr-natal para 100% das gestantes. Esse ambicioso
objetivo, que constou daqueles que resultaram da famosa conferncia
de Alma-Ata, jamais foi conseguido. Dados do Unicef e da Organizao
Mundial da Sade (2003) revelavam que a cobertura s atingia nveis
elevados (98%) nos pases industrializados, no superando 68% nos
pases em desenvolvimento e 72% no mundo. No mesmo documento,
observa-se que o nmero registrado para a Amrica Latina e o Caribe era
de 86%. Dados ofciais do Ministrio da Sade, em 2001, mostravam que
havia 4,6% de mulheres sem assistncia pr-natal no pas, com grande
variao por regies 7,9% na regio Norte, 7,4% no Nordeste, 2,4%
no Centro-Oeste, 2,3% no Sudeste e 1,9% no Sul. Esse mesmo relatrio
apontou que 45,6% das grvidas passavam por sete ou mais consultas.
Qualidade
De nada vale captar precocemente para a assistncia pr-natal, um alto
volume de gestantes e oferecer-lhes um nmero adequado de consultas
a intervalos aceitveis se no houver aplicao do melhor conhecimento
e da tcnica capaz de produzir impacto sobre a sade perinatal. Um
grande nmero de estudos faz a qualifcao da assistncia por meio do
nmero de consultas (QUICK et al, 1981). Pelo que foi dito acima, fca
muito claro que os resultados sero pfos se no forem aplicados os pro-
cedimentos oportunos. Assim, trata-se de tarefa muito rdua qualifcar
a assistncia pr-natal, j que as avaliaes devero abranger as aes
somticas, psicolgicas, sociais e educacionais.
Alm do mais, segundo Vidaeff, Franzini e Low (2003), a assistncia pr-
natal constituda por aes que atingem indivduos, mas a avaliao de
qualidade geralmente baseia-se em ndices populacionais, o que uma
complicao adicional para interpret-la.
Segundo aqueles autores, so condies que levam a uma supervalori-
zao dos resultados da assistncia pr-natal:
Mulheres com maiores conhecimentos de sade;
Pacientes com longas internaes na gravidez e pacientes com ges-
taes mais longas isso se constitui no chamado bias do parto de
pr-termo, de acordo com Tyson et al (1990).
Por outro lado, mulheres que j apresentam condies precrias de sa-
de ao engravidar puxam a avaliao para baixo. Para Cunningham et al
(2001), a avaliao da efccia e da qualidade da assistncia pr-natal
deve ser aferida tanto pelos resultados feto-neonatais quanto pelos re-
sultados maternos.
ESTRATGIAS PARA A BOA PRTICA DA ASSISTNCIA PR-NATAL
Procura-se obter os melhores resultados da assistncia pr-natal com a
utilizao das seguintes estratgias:
Atendimento multiprofssional;
Apoio comunitrio;
Planejamento e aes programticas;
Normatizao da assistncia.
Atendimento multiprofssional
Desde 1984, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM),
do Ministrio da Sade, preconiza que o atendimento sade feminina
incorpore a atuao de diversos profssionais. Destacam-se mdicos
(especialistas em obstetrcia e ginecologia), enfermeiros, psiclogos,
assistentes sociais, nutricionistas e fsioterapeutas. A indicao de uma
equipe multiprofssional decorrente da viso ampliada de sade, que
concebe o processo sade-doena como muito mais complexo do que
a simples ausncia de doena, agravo ou enfermidade. Porm, mais do
que somente uma somatria de agentes de diferentes reas do conheci-
mento, o atendimento multiprofssional exige uma postura de integrao
entre os membros da equipe. Assim, busca-se compartilhar os conhe-
cimentos e procurar uma soluo conjunta para as necessidades das
mulheres, sobretudo durante o perodo de gravidez, nascimento e puer-
prio. fundamental que o grupo trabalhe no conhecimento aprofundado
dos perfs epidemiolgicos dos eventos relativos a esse processo no seu
territrio de atuao, para identifcar as necessidades especfcas que
um programa de ateno de qualidade deve impactar. Os dados sobre
mortalidade materna, idade do primeiro flho, utilizao de contracepti-
vos, cobertura de pr-natal da rede bsica e da rede privada, intervalo
intergensico, e a anlise destes segundo recortes territoriais, por ocu-
pao, educao das mulheres ou idade, permitem superar as mdias
que muitas vezes camufam situaes de iniquidades.
Apoio comunitrio
A viso ampliada do processo sade-doena nos remete ao entendimen-
to de que a sade produzida nos diferentes espaos da vida e no so-
mente pelas aes externas. Segundo a 1 Conferncia de Promoo da
Sade de 1986, em Ottawa (Canad), a promoo da sade o processo
de ampliao da capacidade de indivduos e comunidades de melhora-
rem sua qualidade de vida por meio de aes sobre os condicionantes da
sade. O ciclo pode ser operacionalizado por meio dos seguintes eixos:
criao de polticas pblicas saudveis (aes intersetoriais); criao de
ambientes favorveis sade (que visam facilitar as escolhas saud-
veis); apoio participao comunitria (reconhecendo o protagonismo
comunitrio na formulao de projetos que modifquem as condies
desfavorveis sade); ampliao de habilidades de indivduos e gru-
pos (por meio de aes educativas que apoiem o enfrentamento dos
problemas de sade) e reorganizao dos sistemas e servios de sade
(superando a nfase curativa).
Nesse sentido, no possvel pensar num programa de melhoria da as-
sistncia em sade sem que haja envolvimento de grupos comunitrios
que representem a realidade local de atuao. A participao comuni-
tria em um projeto de interveno fundamental desde o incio. Isso
vale para o reconhecimento do problema que se pretende superar, na
identifcao de grupos aliados e resistentes s mudanas desejadas e
no delineamento das aes estratgicas capazes de impactar a realidade
que se pretende modifcar. Em geral, existem muitos espaos de convi-
vncia que exercem infuncia positiva e convergente na modifcao de
comportamentos de indivduos e famlias relativos incorporao de pro-
jetos teraputicos. Eles so denominados de rede social de apoio e pre-
cisam atuar concomitantemente ao setor sade. A rede social de apoio
pode contar com rdios comunitrias, espaos em programas de rdio
e TV, realizao de grupos educativos e de refexo em igrejas, escolas,
associaes comunitrias ou outras entidades de referncia.
Planejamento e aes programticas
Todas as gestantes necessitam dos cuidados que sero discriminados
mais adiante. No entanto, h grupos que exigem medidas especfcas.
Eles se distinguem, por exemplo, pela faixa etria. Assim, o sistema de
sade perinatal estar mais bem aparelhado se houver um programa
de cuidados para mes adolescentes e um que tenha por objetivo aten-
der s necessidades das gestantes tardias, problema que cresceu nos
ltimos anos. A complicao da puerperalidade por algumas afeces,
que redundam em muito alto risco para a gestante e para o produto da
concepo, deve receber ateno diferenciada. o caso das associaes
do estado gestatrio hipertenso arterial de qualquer etiologia, s en-
docrinopatias, especialmente diabetes e tireoidopatias, e s cardiopatias.
Esses grupos podero ser formados segundo a tcnica matricial; porm,
devem englobar profssionais interessados nas especifcidades. uma
estratgia para obter seu aprimoramento permanente alavancado pelo
interesse e, por consequncia, atendimento de nvel cada vez melhor s
mulheres que dele precisam.
Normatizao da assistncia
Normas so pautas escritas que orientam as aes neste caso, do
sistema de sade. Sua elaborao e aplicao so mandatrias, em
nome da qualidade da assistncia, j que deve propor as atitudes mais
adequadas para cada situao, baseada nas evidncias cientfcas. Adi-
cionalmente, essa uniformizao permitir que o sistema de ateno
perinatal tenha parmetros confveis de avaliao aps sua aplicao.
As normas so mutveis com o evoluir dos conhecimentos e com a ava-
liao de suas prprias aplicaes. Isso faz com que se coloquem ao
dispor da populao as aes mais adaptadas sua condio (mdica,
psicolgica, social, nutricional, etc.) e com a melhor aceitabilidade em
cada momento. H uma tcnica apropriada para elaborao das normas;
porm, desejvel a participao dos profssionais que iro aplica-las,
garantindo sua aceitao.
CONSULTA PROPRIAMENTE DITA
O profssional de sade com as caractersticas pessoais abordadas an-
teriormente deve executar uma srie de aes, cujas propriedades de
execuo implicaro maior ou menor qualidade da assistncia prestada.
Em termos gerais, a sequncia da propedutica obsttrica deve ser se-
guida, ou seja, praticando os seguintes tempos:
Contedo da consulta pr-natal
Deste momento em diante, sero expostas, com maior mincia, as aes
a serem desenvolvidas na primeira consulta e nas subsequentes, de
acordo com o quadro adiante.
AES
PRIMEIRA
CONSULTA
OUTRAS
CONSULTAS
Anamnese completa X
Anamnese parcial X
DUM/DEP X
Clculo da IG X X
Peso inicial X
Exame fsico geral X X
Peso atual X X
Adequao P/IG X X
Mucosas X X
Presso arterial X X
Tireide/corao X
Giordano X
Edemas X X
Varizes X X
Exame fsico especial X X
Mamas X Eventualmente
Inspeo do abdome X X
Palpao do abdome X X
Mensurao AU X X
Adequao AU/IG X X
Ausculta do feto X X
Toque X Eventualmente
Especular X Eventualmente
Diagnstico obsttrico X X
Avaliao de risco X X
Devoluo X X
Orientaes X X
DUM: Data da ltima menstruao
DEP: Data esperada do parto
P: Peso
IG: Idade gestacional
AU: Altura uterina
Anamnese
Exame fsico geral sumrio
Exame fsico especial, que compreende:
Inspeo
Palpao
Ausculta
Toque
Exames subsidirios.
A anamnese completa mandatria na primeira consulta. Ela dever
conter os dados explicitados abaixo:
IDENTIFICAO
Nome/Registro/Endereo
Idade
Raa
Naturalidade
Procedncia
Dados sociais
Estado civil
Escolaridade da paciente e do cnjuge
Atividade laboral da paciente e do cnjuge
Condies de habitao
Saneamento bsico
QUEIXA E DURAO
HISTRIA DA QUEIXA ATUAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
No se esquecer de:
Hipertenso
Diabetes
Gemelaridade
Malformaes
ANTECEDENTES PESSOAIS
No se esquecer de:
Antecedentes transfusionais
Antecedentes cirrgicos
Alergias, principalmente a medicamentos
Incluir hbitos e vcios
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Menarca
Caractersticas do ciclo menstrual
Infertilidade prvia
Molstias ginecolgicas
Cirurgias ginecolgicas, especialmente sobre o tero.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Nmero de gestaes anteriores
Nmero de partos anteriores
Desenvolvimento e desfecho de cada evento
Evoluo dos recm-nascidos
Infeces puerperais ou ps-abortamentos
Amamentao
Gravidez atual
Data da ltima menstruao
Data provvel do parto
Regra de Negele
DPP = Data da ltima Menstruao + 7 Dias 3 Meses
Clculo da idade gestacional ( melhor utilizar, para isso, um gestogra-
ma (fg. 1), ou um aplicativo muito simples para ser usado em computa-
dores ou telefones celulares)
Sintomas, sinais ou molstias apresentadas nesta gravidez
Medicamentos usados na gravidez (Ateno para os de uso contnuo)
Peso anterior gravidez.
A anamnese parcial nas consultas subsequentes dever abordar os
eventos desde a sesso anterior, a evoluo de queixas feitas anterior-
mente e o efeito da teraputica aplicada.
As novas reclamaes devero ser expostas. um momento de dilogo,
de esclarecimento, de troca de informaes. preciso sempre arguir
sobre o funcionamento do sistema urinrio e sobre a funo intestinal.
Inquirir ainda acerca da movimentao fetal, pelo menos a partir da 20
semana de gravidez.
FIGURA 1
Grfco de Rosso ( direita) e nomograma ( esquerda) para se obter o dado a ser inserido no grfco:
ALTURA
(cm)
140
142
144
146
148
150
152
154
156
158
160
162
164
166
168
170
172
174
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
10 15 20 25 30 35 40
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
PESO
(Kg)
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
PERCENTAGEM
DO PESO IDEAL/
ALTURA (%)
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
P
E
S
O

M
A
T
E
R
N
O

(
P
O
R
C
E
N
T
A
G
E
M

P
E
S
O
/
A
L
T
U
R
A

I
D
E
A
L
)
IDADE GESTACIONAL (SEMANAS)
A - Peso baixo
B - Peso normal
C - Sobrepeso
A
B
C
Na anamnese deve-se estar atento data da ltima menstruao
(DUM). Com essa informao, calcula-se a data esperada do parto
(DEP) e a idade gestacional (IG) a cada consulta. Sobre estes, sero
avaliados outros indicadores, como ganho de peso e crescimento da al-
tura uterina. H um contingente de mulheres que no capaz de dar a
informao. Nesse caso, busca-se a propedutica subsidiria para se
chegar DEP e aos clculos intermedirios. Outras tm ideia aproxima-
da. Utilizando esse dado impreciso, podem-se fazer clculos estimados,
teis quando no se disponha de exames complementares mais seguros.
A arguio do peso inicial, pr-gestacional ou na primeira consulta, se
essa for no primeiro trimestre, elemento precioso para avaliar o ganho
de peso, a qualquer momento da gravidez, que, por sua vez, um dos
indicadores da nutrio materna.
Fazer ilaes empricas do ganho de peso materno um hbito muito
comum. Orientaes baseadas nesse primarismo frequentemente criam
ansiedade desnecessria, quer para as gestantes, quer para os profs-
sionais de sade. preciso que a avaliao da adequao peso/idade
gestacional seja feita da forma mais objetiva possvel. Para um grande
nmero de grvidas, a utilizao do grfco de Rosso um instrumento
de real valia que se baseia na avaliao do percentual de peso ideal/
altura a cada idade gestacional (fgura 1).
Para utiliz-lo, anotam-se nas barras apropriadas do nomograma a altura
(estatura) e o peso da gestante. Ligando esses dois pontos e prolongando
a linha at a ltima barra, tem-se o percentual de peso ideal por altura.
Esse nmero lanado no grfco a cada consulta de pr-natal. O que
se espera, na melhor condio possvel, que os vrios pontos estejam
na faixa B, os quais devero ser ligados por uma linha que esteja contida
nessa faixa. Na rea A, esto os casos com ganho de peso defcitrio, e,
na C, os casos de ganho de peso superior ao desejado. As ocorrncias
nas quais as linhas migram da faixa B para a A ou para a C devem ser
analisadas com cuidado, para as medidas cabveis.
Ainda que extremamente prtico, o grfco de Rosso vem sendo paulati-
namente substitudo pela avaliao do ganho de peso segundo o ndice
de massa corporal (IMC = peso x altura ao quadrado). O Grfco utilizvel
para o acompanhamento est na fgura 2 Ganho de peso na gravidez
segundo o IMC (Reproduzido do Manual Tcnico do pr-natal e puerprio
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2010).

I
M
C
Semana de Gestao
BP baixo peso A adequado S sobrepeso O obesidade
Grfco de acompanhamento nutricional da gestante
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34
33.5
33
32.5
32
31.5
31
30.5
30
29.5
29
28.5
28
27.5
27
26.5
26
25.5
25
24.5
24
23.5
23
22.5
22
21.5
21
20.5
20
19.5
19
18.5
18
17.5
17
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34
33.5
33
32.5
32
31.5
31
30.5
30
29.5
29
28.5
28
27.5
27
26.5
26
25.5
25
24.5
24
23.5
23
22.5
22
21.5
21
20.5
20
19.5
19
18.5
18
17.5
17
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
O
S
A
BP
A maneira de se avaliar o ganho de peso a cada consulta consiste em
calcular o IMC a cada consulta e coloca-lo no grfco na semana corres-
pondente. Em relao ao grfco de Rosso h uma classe adicional, a de
obesidade. Levando em considerao o IMC os valores recomendados
para o ganho total de peso na gravidez, pelo Institute of Medicine em
1990 e citado por Cunningham et al (2005) est no quadro abaixo:
Recomendaes para o ganho de peso na gravidez segundo o IMC
CATEGORIA DE
PESO/ALTURA
IMC
GANHO DE PESO TOTAL
RECOMENDADO
Baixo < 19,8 12,5 - 18
Normal 19,8 - 26 11,5 - 16
Alto 26 - 29 7,0 - 11,5
Obesidade > 29 > 7
O exame das mucosas, facilmente acessveis, d ideia sobre a anemia,
outro indicador do estado nutricional, embora este achado tenha de ser
confrmado pelo laboratrio.
A aferio da presso arterial um dos procedimentos mais impor-
Figura 2
tantes na consulta pr-natal. Saber se a mulher normotensa, desde o
incio da gestao, fundamental para o diagnstico correto de alguma
alterao tensional que venha a ocorrer mais adiante. A constatao de
uma presso arterial elevada desde o princpio permite o controle ade-
quado, com o que a gravidez pode ocorrer de modo quase normal, o
que facilita a preveno do superajuntamento de uma pr-eclmpsia.
necessrio estar atento, j que a hipertenso arterial a causa principal
de morte materna. Considera-se hipertensa a gestante com presso
arterial >= 140 x 90 mmHg.
A palpao da tireoide obrigatria na primeira consulta. Um pequeno
aumento da glndula ocorre na gravidez, porm, no devem ser encon-
trados ndulos ou aumento conspcuo.
A ausculta cardaca fundamental. inadmissvel deixar passar uma
cardiopatia, assintomtica no incio da gravidez, mas que, com as modi-
fcaes gestacionais, pode tornar-se sintomtica e causar srios trans-
tornos para a gravidez, para a aplicao de alguns medicamentos de
uso frequente e para o parto. Um sopro sistlico suave de ocorrncia
comum e deve-se s modifcaes de posio que o rgo sofre com o
aumento do tero.
Tambm o sinal de Giordano deve ser pesquisado, a fm de afastar uma
afeco renal no referida pela paciente.
De importncia capital a pesquisa de edemas que em geral atin-
gem inicialmente os membros inferiores, depois os superiores, a face e
fnalmente o edema generalizado e da anasarca (edema generalizado
+ derrame de cavidades serosas). Podem ter origem em problemas clni-
cos pr-existentes ou concomitantes, porm, a sua deteco sugere, em
princpio, anormalidade prpria da gravidez (pr-eclmpsia). Nas classif-
caes mais atuais das molstias que constituem a doena hipertensiva
da gravidez pode-se observar que o edema foi excludo como marcador
de qualquer uma delas. A despeito disso continua sendo um sinal clnico
cuja observao obrigatria, pois se no fecha qualquer diagnstico
especfco coloca o clnico em estado de alerta para buscar outros si-
nais de um acometimento. Pode tambm, decorrer de agravamento de
processos pr-existentes (hipertenso arterial crnica). Por vezes, o ede-
ma oculto e seu rastreamento se faz pelo aumento abrupto de peso.
Algumas vezes os edemas de membros inferiores so consequentes a
varizes, ocasionalmente exuberantes.
O primeiro tempo do exame fsico especial a avaliao das mamas.
comum o profssional de sade que atende grvidas, ater-se ao abdome,
esquecendo-se de que as mamas so rgos que sofrem o impacto da
grande alterao hormonal da gravidez. uma necessidade examinar,
sempre, as mamas das mulheres, em qualquer contato com o sistema de
sade. A gestao uma oportunidade real, especialmente para aquelas
que s vo ao mdico quando grvidas. No se pode esquecer que a
idade mdia em que o cncer de mama diagnosticado est fcando
cada vez mais baixa.
A inspeo do abdome mostrar os sinais gravdicos relacionados
hiperpigmentao, o achatamento da cicatriz umbilical, a depender da
idade gestacional. O formato do abdome varia de acordo com a evo-
luo da gravidez, desde o plano, quando o tero for ainda um rgo
intraplvico, globoso e depois ovide. A inspeo acurada poder revelar
movimentos fetais. Estrias so comuns.
A palpao do abdome fundamental no pr-natal. O palpar mensu-
rador serve para aquilatar o crescimento do tero. Consideraes sobre
como usar esse elemento (altura uterina) para julgar a boa evoluo da
gravidez remetem ao uso de um grfco, que mostra a adequao da
altura uterina idade gestacional (fgura 3). As concluses baseadas nos
nmeros absolutos de crescimento da altura uterina so ultrapassadas.
Na abscissa do grfco, registra-se a idade gestacional em semanas.
Na ordenada, a altura uterina medida com tcnica padro e fta mtrica
inextensvel. Os valores medidos a cada consulta so registrados na linha
correspondente idade gestacional da consulta no grfco (fgura 3).
Esses nmeros devero situar-se entre as duas curvas assinaladas, res-
pectivamente o percentil 10 e o percentil 90. Uma linha que una todos
os pontos dever estar nessa faixa. Valores acima do percentil 90, que
podem sugerir macrossomia, gemelaridade e poli-hidrmnio, ou abaixo
do percentil 10, sugestivos de restrio de crescimento intrauterino, de-
vem ser analisados cuidadosamente para que as atitudes cabveis sejam
postas em prtica.
Figura 3 Altura uterina/Semanas de gestao
A
L
T
U
R
A

U
T
E
R
I
N
A

(
C
M
)
SEMANAS DE GESTAO
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
J o palpar explorador, em mos hbeis, revela situao, apresentao,
posio, variedade de posio do feto, quantidade de lquido amniti-
co, bem como etapas da insinuao da apresentao na bacia. A sua
utilizao pode evitar exames subsidirios (ultrassonografa) em fases
avanadas da gravidez, nas quais se quer justamente a avaliao des-
ses indicadores. Evita ainda toques vaginais desnecessrios. A ausculta
fetal parmetro de vitalidade do produto da concepo. Feito com es-
tetoscpio de Pinard ou com aparelhos que utilizam o ultrassom (Sonar-
-Doppler), metodologia de aplicao simples. Estes ltimos minimizam
a presena de panculo adiposo espesso ou mesmo de lquido amnitico
mais abundante que o esperado. O toque geralmente feito em fases
iniciais da gestao, como mtodo adicional para o diagnstico da gravi-
dez. Costuma ser praticado tambm ao fnal para avaliar esvaecimento e
dilatao cervical. s vezes, realizado quando se desconfa que h con-
traes efcientes e que o colo pode estar esvaecendo ou dilatando. Tam-
bm serve para rastrear casos suspeitos de incontinncia istmocervical.
O exame especular feito geralmente na primeira consulta, com o
objetivo de avaliar o aspecto do colo uterino e de colher material para
exame colpocitolgico. mandatrio quando ocorrer sangramento vagi-
nal, em qualquer fase da gravidez. Servir para confrmar a origem do
mesmo, mas, principalmente, para averiguar se h leso hemorrgica
da crvice.Terminado o exame clnico, o diagnstico obsttrico dever
ser feito. Esse compreende os diagnsticos obsttrico de normalidade, de
patologia obsttrica e de afeco clnica ou cirrgica concomitante. Vale
lembrar que eles so evolutivos e, por isso, devero ser feitos em cada
consulta. A avaliao de risco tambm faz parte de cada consulta. Da
mesma forma que o diagnstico, ele evolutivo e, portanto, anotado em
cada sesso. O passo seguinte da consulta ser a solicitao dos exames
subsidirios, de acordo com o quadro abaixo:
EXAMES SUBSIDIRIOS NO PR-NATAL DE ROTINA

EXAME
PRIMEIRA
CONSULTA
OUTRAS
CONSULTAS
Urina tipo I X Eventualmente
Urocultura + CC + Antb X Eventualmente
Hb + Htc X
Tipo sang. + fator Rh X
T Coombs indireto X se necessrio
Sorologias X 3 trimestre
Sflis X 3 trimestre
Toxoplasmose X 3 trimestre
Rubola X 3 trimestre
Hepatite B X 3 trimestre
Hepatite C X 3 trimestre
HIV X 3 trimestre
Glicemia de jejum X
TOTG simplifcado s vezes
A partir de 20
semanas
Colpocitologia onctica* X
Protoparasitolgico X
Estreptococo do grupo B -
35 a 37
semanas
Ultrassonografa
X X
11-13 semanas
e seis dias
20 24
semanas
34-36 semanas
Vacinao s vezes s vezes
CC: Contagem de Colnias / Antb: Antibiograma / Hb: Hemoglobina /
Htc: Hematcrito / TOTG: Teste Oral de Tolerncia Glicose /
Tipo sang: Tipo sanguneo *Teste de Papanicolaou /
HIV: Vrus da Imunodefcincia Humana (Aids)
O exame de urina tipo I serve para rastrear proteinria e para diagnos-
ticar afeces que se manifestam por alterao dos elementos fgurados
presentes no material. No entanto, neste ltimo aspecto de importncia
capital a coleta correta da urina. Especialmente em mulheres, descuido
nesse tempo conduz comumente a interpretaes equivocadas e a uma
teraputica que pode ser mais prejudicial que benfca. Isto porque
usual a contaminao da urina por material oriundo da vagina, revelando
na urinlise leuccitos que acabam interpretados como originrios de
infeco urinria. A teraputica antibitica que se institui, quando assim
se interpreta, indevida. J a cultura de urina mandatria. Deve ser
realizada em toda primeira consulta de pr-natal, a fm de rastrear a bac-
teriria assintomtica, que, admite-se, pode ter os mesmos malefcios
que uma infeco urinria clinicamente manifesta. Ausente na primeira
consulta, remota a possibilidade de ela existir no restante da gravidez.
Esses dois exames sero repetidos quando manifestaes clnicas assim
o exigirem. O rastreamento da anemia pode ser feito pela dosagem de
hemoglobina e avaliao do hematcrito. Se houver alterao desses
indicadores, a propedutica de anemia dever ser aprofundada, com vis-
tas ao tratamento correto.
obrigatria a pesquisa do tipo sanguneo e do fator Rh como medida
de cautela no s para a necessidade de transfuso, mas tambm para
verifcar condies de risco de doena hemoltica perinatal. Por essa
mesma razo, mandatrio o teste de Coombs indireto, para todas
as gestantes, j que aquela afeco no apangio exclusivo dos fetos
nascidos de mes Rh negativo.
As sorologias so obrigatrias, especialmente aquelas em que as aes
mdicas possibilitem evitar a transmisso vertical das doenas ou trat-
las com efccia na gestao, sem que o feto seja acometido. No primeiro
caso, est a hepatite B. Quando diagnosticada, permite o tratamento
precoce do recm-nascido, evitando que desenvolva a doena. No
segundo, a sflis e a toxoplasmose, que tm teraputica efciente.
Para as pacientes portadoras de HIV, h terapia medicamentosa. Outras
aes (evitar aleitamento materno, manuteno das membranas ntegras
no trabalho de parto mostram-se efcazes para minimizar o nmero de
casos de crianas afetadas pela doena).
O conhecimento de que uma mulher est imunizada para a rubola,
evita muitos aborrecimentos e preocupaes, se ela est sujeita ao con-
tgio. Por outro lado, se no for imune, possvel orient-la para que no
adquira a virose. O rastreamento da hepatite C uma ao de sade
pblica: na maioria das vezes pe a claro para a mulher a existncia
da afeco e permite aes de preveno e orientao para tratamento
aps a gravidez.
O rastreamento universal do diabetes melito recomendado pelos
estudiosos nacionais e internacionais (GOBBI, 2006). Admite-se que a
melhor forma de faz-lo seja a realizao do teste oral de tolerncia
glicose simplifcado (dosagem da glicose plasmtica uma hora
aps a ingesto de 50 g de glicose). Valores acima de 130 mg/dl so
considerados suspeitos e implicam a realizao da uma curva glicmica
completa (GTT), com sobrecarga de 75 ou de 100 g de glicose, para
ser feito o diagnstico. O teste com 50 g, de rastreamento tem sua
execuo recomendada acima de 20 semanas de gestao, poca em
que a resistncia perifrica insulina est exacerbada. Convm lembrar
que, em grvidas, glicemia de jejum acima de 85 mg/dl tambm
suspeita e, se no se dispuser do teste com sobrecarga, esse achado
obriga realizao da curva completa. A colpocitologia onctica deve
ser colhida de todas as mulheres no pr-natal, desde que o exame no
tenha sido realizado h um tempo aceitvel. Embora no se relacione
diretamente ao evento perinatal, essa uma pesquisa de interesse em
sade pblica. A vinda da paciente para cuidados durante a gravidez
passa a ser um momento precioso para que a deteco do cncer de
colo seja feita. Para utilizar a assistncia pr-natal como um momento
para aes adicionais, tambm se realiza o exame protoparasitolgico.
Algumas parasitoses podem se relacionar a condies que complicam a
gravidez, como a anemia. Porm, a maior parte delas no tem infuncia.
Quase todas as infestaes podem ser tratadas aps o terceiro ms
da gestao, mas, mesmo que no o seja durante esse perodo, fca o
alerta para o tratamento posterior gravidez. A coleta para pesquisa do
estreptococo do grupo B feita na regio perianal e na frcula vaginal.
Sua positividade coloca o recm-nascido sob o risco de infeco por essa
bactria, por vezes fatal. A proflaxia dessa infeco feita no trabalho
de parto ou nas horas prvias cesrea. Quanto ultrassonografa,
recomenda-se um exame entre 10 e 13 semanas e 6 dias de gestao
com quatro objetivos fundamentais:
a) confrmar a idade gestacional (muitas vezes esse o nico parme-
tro disponvel para isso, porque a gestante desconhece a data da ltima
menstruao ou tem ciclos muito irregulares); b) rastrear cromossomo-
patias, especialmente trissomia do 18 e do 21; c) diagnosticar gemelari-
dade e zigocidade; d) criar a ocasio para o estreitamento da relao da
equipe com os pais, facilitado pelo momento da visualizao do feto. Com
a evoluo tecnolgica dos equipamentos e da pesquisa bioqumica e
biofsica outros marcadores precoces de doenas fetais podero ser de-
tectados, tornando esse primeiro exame de grande importncia. Hoje ele
j chamado de exame morfolgico de primeiro trimestre. Outro exame
recomendvel entre 20 e 24 semanas, o classicamente chamado de mor-
folgico, em que j h a possibilidade de detalhamento de todos os rgos
do feto. Geralmente complementado por dopplervelocimetria de artrias
uterinas e umbilicais e s vezes de artria cerebral mdia. Embora este
exame seja feito por via transabdominal, recomenta-se uma complemen-
tao por via transvaginal a fm de medir o comprimento do colo do tero
e fazer o rastreamento doa sndrome do colo curto, bom marcador de
prematuridade. O terceiro exame recomendado entre 34 e 36 semanas
para aquilatar o crescimento fetal, o volume de lquido amnitico, a apre-
sentao, a posio e outros dados que possam interessar ao obstetra.
Nas gestaes de alto risco, testes adicionais podero ser necessrios.
AES ADICIONAIS
AES
PRIMEIRA
CONSULTA
OUTRAS
CONSULTAS
Vacinao s vezes s vezes
Preenchimento de
pronturio
X X
Preenchimento da
carteira da gestante
X X
Orientaes
X X
Dieta
Cuidados com a pele
Fumo
lcool
Esportes
Viagens
Atividade sexual
Atividade profssional
Quando ir ao hospital
De modo geral, o estado gestacional no poca propcia vacinao.
As imunizaes com vrus atenuados no so recomendadas. A nica
vacina que faz parte das normas das autoridades de sade a antite-
tnica, em esquema completo ou reforo. Muitos Servios esto atual-
mente vacinando as grvidas contra a hepatite B. Tambm, em caso de
pandemia, recomenda-se a vacinao contra a gripe (infuenza).
O preenchimento do pronturio da mulher e da Carteira da Gestante
faz parte da qualidade da assistncia. Alm de ser, o pronturio, docu-
mento com fundamento legal, ambos so formas de comunicao leg-
tima, intrainstitucional o primeiro e interinstitucional a segundo. Deve-se
lembrar que preench-los quer dizer colocar os fatos ocorridos com a
paciente com a veracidade e preciso devidas, bem como faze-lo de for-
ma a que possam ser lidos facilmente, com grafa integralmente legvel.
A orientao diettica faz parte do conjunto de informaes que a ges-
tante deve receber durante a assistncia pr-natal. Admite-se que as
necessidades bsicas de uma grvida normal so as seguintes:
NUTRIO NA GRAVIDEZ
1
NECESSIDADES QUANTIDADE DIRIA
Energia 2500 2550 kcal
Protenas 38 60 g
Carboidratos 300 - 450 g
Gorduras 50 6 g
Ferro 18 30 mg
cido flico 400 microgramas
Quanto ao hbito de fumar, a orientao dever ser radical: est vetado
na gravidez. Lippi et al (1993b) mostraram que, entre 1.400 pacientes
sucessivas, a frequncia de baixo peso no nascimento dos bebs foi de
7% entre as no fumantes e de 17,8% em fumantes. Diferena signifca-
tiva, sob o ponto de vista estatstico: chi-quadrado = 15,76 p<0,0001. O
risco relativo de baixo peso ao nascer, nesse grupo, foi de 1,67 (IC: 1,32
2,11). Quanto ao nmero de cigarros, Lippi et al (1986b) mostraram
que a frequncia de baixo peso entre os flhos de 5.855 mulheres foi de
10,5% entre no fumantes, de 17,1% entre as que fumavam de 1 a 10
cigarros ao dia e de 20,5% entre as que consumiam 11 ou mais cigarros
no mesmo perodo. Nesse mesmo trabalho, os autores mostraram que o
1. DELASCIO, Guariento, 1970; HYTTEN, Chamberlain, 1991; CUNNINGHAM et al, 2001; TRUMBO et al (Food and nutrition board, 2001).
peso mdio das crianas nascidas com 37 e 38 semanas foi de 2.787
g para mes fumantes e de 3.084 g para as no fumantes. Esses dados
pem por terra a ideia errnea de que se possa admitir que a gestante
fume com parcimnia. Ainda quanto ao hbito de fumar, Martinez, Wri-
ght, Taussig (1994) mostraram que, quando somente o pai fumante,
o dfcit de peso ao nascer das crianas em relao aos casais em que
ambos no fumam foi de 88 g.
Hoje, os dermatologistas receitam procedimentos variados de proteo
pele. No entanto, de maneira bem sinttica, pode-se recomendar a
todas as grvidas uma boa hidratao, principalmente das mamas e do
abdome, e proteo solar rigorosa, com protetores farmacolgicos e ves-
timentas apropriadas.
No que diz respeito a bebidas alcolicas, conhece-se o fato de que
mes que as consomem pesadamente correm o risco de terem fetos
com a sndrome fetal alcolica (BRIGGS, FREEMAN, YAFFE, 1998). No
entanto, h pessoas que consomem baixas quantidades de lcool, at
por tradio, como acontece com famlias europeias. Dessa forma, esta-
beleceu-se que o nvel crtico de ingesto diria de bebidas alcolicas
de 15 g/dia, o que corresponde a uma taa de vinho.
Quanto a viagens, no h restries, inclusive de avio, j que a pres-
surizao das aeronaves modernas preserva o bem-estar materno-fetal.
Nos deslocamentos por terra, mandatrio o uso de cinto de segurana
e til que a paciente no permanea imobilizada por mais de 2 horas,
devendo caminhar um pouco a cada intervalo desses.
O trabalho, em condies no exaustivas nem arriscadas, pode ser per-
mitido at o fnal da gravidez. Os exerccios aerbicos usuais so permi-
tidos e devem at ser estimulados. Para pacientes comumente seden-
trias, rpidas caminhadas so teis. H algumas grvidas portadoras
de patologias especfcas s quais se deve recomendar o sedentarismo
(cardiopatas, hipertensas). A atividade sexual permitida para a ges-
tante sadia, sem restries, com exceo do ltimo ms de gestao.
Uma orientao que no se pode deixar de fornecer quanto ao reco-
nhecimento do trabalho de parto ou, mais amplamente, em que condi-
es as grvidas vo buscar o hospital. Deve-se deixar bem claro o que
so contraes efcientes (rtmicas e dolorosas) e a importncia da perda
de lquido amnitico e/ou de sangue, bem como a pouca importncia do
chamado sinal de parto (Rolha tampo de Schroeder).
CONSULTA PR-NATAL COM
O NEONATOLOGISTA
A consulta pr-natal com o neonatologista complementa o acompanha-
mento realizado pelo obstetra, propiciando uma parceria entre a gestan-
te, o pai e os mdicos, tendo como foco o beb que vai nascer (RIELLI,
2002 e MALDONADO, 1988).
POCA DA GESTAO
O terceiro trimestre da gestao o momento mais propcio para a re-
alizao da consulta pr-natal com o neonatologista, pois nesse pe-
rodo que comeam a se tornar mais frequentes as dvidas a respeito
da futura criana. s vezes, em funo de maior ansiedade dos pais,
torna-se necessria uma consulta um pouco mais antecipada. Em geral,
isso ocorre em casos de gestao de risco, em que muito importante
a uniformidade de informao entre obstetra e neonatologista para tran-
quilizar a famlia (RIELLI, 2002).
As dvidas podem ser tantas, e a ansiedade dos pais de tal ordem, que
apenas uma consulta no ser sufciente. Assim, o nmero de encontros
com o mdico poder variar, conforme o casal.
NMERO DE PARTICIPANTES
A consulta pr-natal pode ser feita apenas com um casal, apresentan-
do como vantagem a possibilidade do esclarecimento de dvidas perti-
nentes quela gestao, ou com grupos de mes e pais, o que torna o
encontro mais dinmico. Afnal, ocorre interao entre os casais. Even-
tualmente, poder contar com a presena do obstetra (RIELLI, 2002 e
MALDONADO, 1988).
DINMICA DA CONSULTA
O neonatologista deve estabelecer uma relao mdico-paciente de
compreenso e confana, sem assumir o papel de conferencista ou
professor. preciso tomar cuidado para no usar terminologia tcnica,
muitas vezes incompreensvel para os pais. bom estar pronto para
ouvi-los e entender o porqu de suas dvidas (RIELLI, 2002).
ASPECTOS A SEREM ABORDADOS
Os casais devem explicitar as dvidas que desejem esclarecer, mas con-
vm elaborar previamente um roteiro mnimo para facilitar a exposio:
O papel do pai: a gestante, que vem sendo acompanhada pelo obstetra
ao longo da gestao, tem oportunidade de discutir problemas e dvidas
com o seu mdico. No entanto, o pai tambm tem dvidas e preocupa-
es que no teve a oportunidade de verbalizar. Como a me tem direito
a um acompanhante na sala de parto (BRASIL, 2005), o homem surge
como presena importante, de modo que muitos aspectos relativos a
essa participao devem ser discutidos e esclarecidos para evitar desa-
gradveis surpresas do encontro com o desconhecido;
O recm-nascido na sala de parto: os pais devem estar cientes da
presena obrigatria do neonatologista na sala de parto (MINISTRIO DA
SADE, 1993) e ter pleno conhecimento dos procedimentos nesse local.
A importncia dos primeiros momentos no estabelecimento do vnculo
me-flho, como a colocao do beb normal junto ao seio materno logo
aps o nascimento, precisa ser ressaltada. As rotinas a que so submeti-
dos os bebs, como a realizao da manobra de Cred, de preceito legal
(MINISTRIO DA SADE, 2005), identifcao, at o encaminhamento ao
alojamento conjunto, tambm so fundamentais;
O recm-nascido no alojamento conjunto: abordar a importncia do
alojamento conjunto me-beb, o estabelecimento do vnculo me-flho
e as vantagens da decorrentes (SEGRE, 2002). Esclarecer dvidas re-
lativas s modifcaes que o beb vai apresentar nos primeiros dias
de vida como, por exemplo, a ictercia neonatal, a eventual presena de
conjuntivite qumica, o eritema txico, choro, clicas etc.;
Aleitamento materno: a abordagem imperativa. Explicar de maneira
clara e sucinta os principais pontos da fsiologia da lactao, o preparo
das mamas e a tcnica de aleitamento (ANDRADE E SEGRE, 2002);
Cuidados de higiene com o recm-nascido: abordar questes relativas
ao primeiro banho. aconselhvel, mesmo, o uso de uma boneca, caso
haja necessidade de uma demonstrao prtica. Cuidados com o coto
umbilical devem ser esclarecidos; tirar dvidas sobre o uso de perfumes,
cremes, talcos (RIELLI, 2002), etc.;
Preveno de infeces: noes sobre o tema, particularmente em re-
lao higiene das mos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
Outras dvidas do casal: com frequncia, pai e me apresentam dvidas
que fogem ao roteiro. O neonatologista deve estar preparado a respond-
las, sempre com uma informao clara.
MATERIAL NECESSRIO
Para que as recomendaes na consulta sejam mais efcazes, interes-
sante utilizar um boneco para algumas demonstraes, como tcnica de
amamentao ou cuidados de higiene. Na demonstrao do banho, til
a colocao de uma banheira prpria para bebs, alm de material para
curativo umbilical (RIELLI, 2002).
ASPECTOS EMOCIONAIS
Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos necessrio
abordar o perodo pr-natal nas dimenses psicolgicas e sociais, alm
da j tradicional abordagem fsiolgica. Isso signifca buscar uma aproxi-
mao dos sentidos da maternidade e da famlia para os grupos que so
objeto de nossa interveno. Assim, ainda que seja preciso considerar a
dimenso orgnica dos acontecimentos fsiolgicos da gravidez e do par-
to, avaliamos que se deve abordar o tema maternidade como fenmeno
historicamente construdo e produto de construes sociais. Destacamos
que, assim como so mltiplas as histrias de mulheres que vivenciam
a gravidez e mltiplos os sentidos dados para a maternidade pois as
experincias so singulares , h semelhanas referentes linguagem
social prpria dos grupos aos quais pertencem (CASTRO, 2001; DEL
PRIORE, 1993).
Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudan-
as de atitude em relao criana, que comeou a reinar nos lares
(Aris, 1978). Se por um lado o amor materno passou a ser naturalizado
e a maternidade considerada vocao natural da mulher, por outro foi
revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao,
no imaginrio popular, da fgura da santa mezinha (Del Priore, 1993).
Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da ma-
ternidade como a principal funo social da mulher, revestida muitas
vezes de carter sagrado, uma ideia que persiste em vrios extratos
sociais e que parece ser especialmente forte nas chamadas camadas
populares. Isso explica em parte o fato de mulheres que engravidaram
em situao adversa, e sem planejamento, qualifcarem o evento como
uma coisa maravilhosa e muito vinculada a um projeto de realizao
pessoal (Silva, 1999). Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida,
ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confrmao da gravidez
no primeiro trimestre da gestao , e vive a ambivalncia de senti-
mentos caracterstica do perodo, difcilmente encontrar espao em sua
rede familiar ou nos servios de sade para falar de dvidas, fantasias e
medos. A expectativa dos que compem seu grupo social (companheiro,
familiares e amigos) e dos prprios profssionais de sade a de que a
mulher sente e expressa apenas a felicidade proporcionada pela gesta-
o, e que esta seja forte o sufciente para evitar confitos psquicos e at
mesmo sociais. Cite-se, por exemplo, a carncia de recursos fnanceiros,
que faz com que o cotidiano seja ameaador e a vinda de uma vida seja
algo que vai tornar mais difcil a sobrevivncia da mulher que o gesta e
daqueles que dela dependem.
A considerao desses aspectos leva a propor o vnculo afetivo como
eixo estruturante de nossa interveno. fundamental que os servios
de sade garantam espao adequado para o acolhimento emocional da
gestante desde o primeiro trimestre.
Cabe destacar que o acolhimento, um dos eixos e diretrizes da Poltica
Nacional de Humanizao e da Ateno Obsttrica e Neonatal do Minis-
trio da Sade, assim descrito:
... implica a recepo da mulher, desde sua chegada na unidade de
sade, responsabilizando- se por ela, ouvindo suas queixas, permitin-
do que ela expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno
resolutiva e articulao com os outros servios de sade para a conti-
nuidade da assistncia, quando necessrio. Cabe equipe de sade, ao
entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na
comunidade, buscar compreender os mltiplos signifcados da gestao
para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente.
(BRASIL, 2006).
Consideramos que o acolhimento afetivo na fase inicial propiciar ges-
tante melhores condies emocionais para que esteja disponvel para
receber as informaes sobre as modifcaes psquicas e corporais da
gestao, sobre a importncia dela, gestante, para o desenvolvimento
fsico e emocional do beb, sobre o autocuidado, o que promover a
sade fsica e mental de ambos, bem como resultar em maior interesse
em aderir s atividades do acompanhamento pr-natal como retorno
s consultas, realizao de exames laboratoriais e volta para consulta
puerperal aps a gestao.
Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional
para o pr-natal abrangente, que signifca a ateno aos aspectos biop-
sicossociais da gestante e a valorizao de sua rede de apoio social, que
tem como base a famlia.
Sabemos que os integrantes da famlia so importantes em todos os
extratos sociais; porm, como bem indica a literatura sobre o tema,
devemos considerar que em nossos dias no h uma famlia, mas muitos
modelos de famlia. desejvel que tal diversidade seja observada
pelos profssionais de sade, pois conhecer o tipo de ambiente no qual
a gestante est inserida poder ser um facilitador da comunicao
da mulher com sua rede social, o que resultar em maior adeso ao
acompanhamento pr-natal. Fonseca (2005), num estudo em que
discute as diferentes concepes de famlia, cita autores que indicam
que, em grupos populares, a famlia confgurada como uma rede
composta no apenas por me, pai e flhos, mas tambm por avs, tios,
sobrinhos, primos, cunhados, ex-cunhados, compadres e at amigos.
Em muitos casos, h uma rede de parentesco ampliada envolvida nas
tarefas cotidianas e em atividades de ajuda mtua, o que oferece maiores
garantias de sobrevivncia para o grupo. Fonseca (2005) cita a frase
lema de Vanilda, uma de suas informantes Onde come um portugus,
comem dois ou trs , quando conta sobre a disposio da entrevistada
em ajudar os familiares, mesmo sendo uma viva com cinco flhos para
criar. Afnal, quando precisou, recebeu ajuda das pessoas de sua rede
de apoio. A autora postula tambm a distino entre vida familiar e a
unidade domstica casa, pois, para muitos, a vida familiar vivida em
um espao maior, o ptio ou quintal, compartilhado por vrias pessoas,
uma vez que sempre h lugar para construo de um quarto para
algum. Claro que o compartilhar e partilhar nem sempre se d sem
confitos. A capacidade de administr-los garantir maiores condies
de enfrentamento das difculdades cotidianas para o grupo. Em extratos
sociais com maior poder econmico, ainda que ocorra aproximao do
modelo de famlia nuclear, vrios so os arranjos possveis, com suas
consequentes repercusses psquicas. Retomando o tema maternidade,
no cenrio descrito acima que muitas mulheres vivem a gestao,
integradas numa rede familiar ampliada, o que nos faz considerar
que, se, como afrmado por Soifer (1980), o parto um fato social,
o mesmo se aplica gravidez. Portanto, na ateno pr-natal, h que
se considerar no apenas o companheiro ou marido ou namorado, mas
tambm a famlia como elemento importante para aceitao da gravidez
e investimento no pr-natal, incluindo-os como elementos importantes
nas medidas psicoproflticas.
INCORPORAO DA PSICOPROFILAXIA NA ATENO GESTAO
A preparao psicoprofltica pode se dar nas consultas individuais, nos
grupos de discusso ou grupos educativos e em outros encontros da
equipe de sade com a gestante e sua famlia. Oferecer espao para
compartilhar as noes que a mulher tem sobre a gestao, o trabalho
de parto e o parto propriamente dito, ao permitir o comentrio pessoal e
sua identifcao com as vivncias das demais componentes do grupo,
proporciona a recontextualizao dessas vivncias. Tambm propicia
gestante oportunidade de fortalecer-se e viver uma experincia que po-
der contribuir para seu conhecimento e desenvolvimento pessoal, bem
como adquirir novas informaes, proporcionadas pela equipe de sade.
possvel promover nas atividades em grupo aprendizagem sobre tcni-
cas de relaxamento, massagens e outras abordagens corporais que re-
sultem em maior bem-estar e conforto para a mulher. Os grupos podem
ser apenas de mulheres grvidas, de casais, mistos ou incluir pessoas
da rede social das gestantes. recomendvel que adolescentes sejam
atendidas em grupos prprios e, quando no for possvel, que se atente
para as peculiaridades desta faixa etria. Quando no h local especfco
para tais atividades, possvel realizar grupos de sala de espera, em
que se aproveita o tempo de espera para a consulta obsttrica.
RASTREAMENTO DE FATORES DE RISCO PSQUICO NO PR-NATAL
Existem instrumentos de avaliao psicolgica, como questionrios, es-
calas e testes projetivos, usados para rastrear e diagnosticar transtornos
emocionais na gestao e no puerprio.
Lartigue et al, em estudo realizado no Mxico em 2008, prope que, nos
servios de ateno bsica onde so realizados os pr-natais de baixo
risco, os enfermeiros, obstetrizes, mdicos ou agentes comunitrios de
sade possam fazer indagaes que permitam rastrear fatores de risco
emocional na gestao. Sugere perguntar se:
Usava mtodos contraceptivos quando engravidou;
A gravidez foi ou no planejada;
Qual a percepo dos movimentos fetais;
Como era o relacionamento com a prpria me;
Se cuidou de irmos menores (no Mxico, as meninas cuidadoras so
conhecidas como pequena madre). Muitas delas sentem-se esgotadas
e no to disponveis para assistir outra criana;
Se perdeu irmo ou irm na infncia e se estava sob seus cuidados.
possvel, ainda, usar rotineiramente os questionrios de avaliao de
sade mental, usados para a populao em geral, como o de Goldberg.
Ele tem algumas questes que avaliam a sade mental de adultos, em-
bora no especfcas do perodo gestacional; mas, quando h alteraes,
estas so consideradas fatores de risco psquico na gestao.
Quando os riscos emocionais so identifcados, e necessrio proce-
der avaliao psicolgica, segundo Lartigue, pode-se usar a Escala
de Edimburg, que demonstra bons resultados na aplicao durante a
gestao. Recomenda o uso da entrevista em profundidade para com-
pletar a avaliao.
Sendo necessrio o acompanhamento psicolgico, possvel que seja
feito individualmente ou em grupo.
importante que a mulher receba informaes sobre o desenvolvimen-
to da gestao, sobre as transformaes fsicas e psquicas esperadas
nesta fase, que seja esclarecida em suas dvidas e que se sinta acolhida
pela equipe, pelo companheiro e pela rede social a qual pertence. Poder
expressar seus sentimentos em relao ao beb que est gerando e a
gestao, pode propiciar sua adaptao maternidade e favorecer a
construo do vnculo com o flho.
No que diz respeito ao feto, estudos indicam que, desde as primeiras
semanas de gestao, estes j tm capacidade de reagir aos estmulos
que recebem durante a vida uterina, como veremos a seguir.
AS CAPACIDADES DO FETO
O advento das imagens obtidas pela utrassonografa, usadas em estu-
dos e rotineiramente em exames com fnalidade obsttrica nos anos 70,
permitiu estudar o feto em seu ambiente natural, sem oferecer riscos ao
desenvolvimento do futuro beb. O ultrassom abriu uma janela para o
tero (Chazan, 2008), e foi incorporado na rotina da assistncia obs-
ttrica.
Embora seja certo que a interao real comea depois do nascimento,
agora o feto tem uma vida muito mais concreta. As imagens fetais permi-
tem que o futuro beb seja apresentado aos pais e a famlia muito antes
de nascer: sabe-se seu sexo, suas caractersticas e pode-se acompa-
nhar passo a passo sua evoluo. No raro que a famlia da gestante
seja convidada a assistir as imagens do feto na sala de estar, obtidas por
meio dos exames ultrassonogrfcos.
Pode-se afrmar que ocorre um nascimento virtual (Chazan, 2008).
A vida intrauterina, que antes era misteriosa e inacessvel, atualmente,
devido aos avanos da tecnologia, tem sido mostrada com riqueza de
detalhes. O tero, que at pouco tempo atrs era imaginado como um
lugar totalmente protegido, escuro, quase inacessvel ao som, ao qual,
acreditava-se, chegavam poucos estmulos e cuja atmosfera interna era
sempre muito confortvel para o feto, se revela bastante diferente dessa
descrio.
Imagens do desenvolvimento fetal e observaes das reaes do feto
diferentes estmulos, revelam que o som, a luminosidade, bem como al-
gumas substncias ultrapassam a barreira uterina e so percebidos pelo
feto. Estudos mostram que a atmosfera intrauterina muda constante-
mente durante a gestao. O feto modifca o ambiente em que habita e
modifcado por ele, por exemplo, engole lquido amnitico e excreta.
As capacidades sensoriais e motoras do feto so objeto de interesse
e tem sido muito estudadas. Os primeiros movimentos costumam ser
esperados e bem recebidos pela gestante, pois so sentidos como um
sinal de que o feto est bem. Embora a estes movimentos se atribuam
muitos signifcados, os que a me capaz de perceber so poucos,
se comparados com aqueles observados nas imagens. O repertrio de
movimentos fetais amplo: movimenta o tronco, move braos e pernas,
espreguia-se, faz movimentos musculares para treinar a respirao,
boceja, abre a boca, chupa, engole, move os olhos e muda bastante de
posio. Os movimentos apresentam um padro, de acordo com a idade
gestacional, porm possvel identifcar variaes individuais (STOCCHE
e FUNAYAMA, 2006).
Quanto aos sentidos humanos sabemos, hoje, que j esto bastante de-
senvolvidos durante a gestao, especialmente a audio. O feto capaz
de ouvir os constantes estmulos sonoros produzidos pelo corpo da ges-
tante, como os rudos que produz quando se alimenta ou pelos seus ba-
timentos cardacos. Experincias feitas com microfones que funcionam
em meio lquido, indicam que a os sons externos so ouvidos de dentro
do tero, claro, distorcidos pelos tecidos do corpo materno. Mes que
leram contos, cantarolaram msicas ou colocaram msicas durante a
gestao, notam que as crianas mostram uma preferncia por contos e
msicas que ouviram repetidas vezes enquanto estavam sendo geradas,
demonstrando que h traos de memria deste perodo (Wilhem, 1997).
Sem dvida, um signifcado central tem a voz materna. Estudos feitos
com recm-nascidos mostram que eles preferem a voz feminina e,
quando so estimulados pela voz da me e de outra mulher, apresentam
reao de procura pela voz da materna.
O conhecimento do desenvolvimento fetal tem despertado o interesse
tanto do pblico profssional, quanto do pblico leigo e as informaes
sobre o tema circulam em revistas destinadas ao pblico em geral.
Tomando como referncia todo conhecimento produzido recentemente,
podemos considerar que existe uma comunicao fsiolgica e trocas
perceptivas, nunca antes imaginada, entre me e feto durante toda a
gestao. Situaes ruins vividas pela me so percebidas pelo feto,
por exemplo, se ela leva um grande susto, ter uma descarga de adre-
nalina que chegar a ele. Sabe-se hoje que os fetos diferem em suas
manifestaes individuais, havendo em sua mente registros mnmicos,
algo como uma pr-memria, das experincias sensoriais pelas quais
passaram no perodo pr-natal. Alguns autores afrmam que essas ins-
cries passam a fazer parte da bagagem inconsciente, exercendo in-
funcia tanto sobre a personalidade ps-natal quanto sobre a conduta
e o comportamento futuro do sujeito.Certamente situaes de tenso e
confito fazem parte da existncia humana e esto presentes no cotidia-
no, inclusive durante a gestao. O importante que, dado o conheci-
mento que hoje se tem sobre os acontecimentos desse perodo, que a
gestante seja acolhida, que possa falar sobre suas inquietaes e, em
situaes muito confitivas, que possa receber ajuda profssional para
conseguir lidar melhor com o que a afige, para preservar seu bem-estar
e do futuro beb.
SENTIMENTOS FREQUENTES NA GESTAO
A gravidez repercute emocionalmente e gera sentimentos e reaes que
variam de acordo com a histria da mulher e caractersticas de per-
sonalidade. Porm, dois deles merecem uma ateno especial, pois se
trata de sentimentos frequentes e esperados nesta fase: a regresso e
a ambivalncia.
Regresso: um sentimento que leva a gestante a retornar aos as-
pectos mais frgeis de sua personalidade, mas que necessrio, pois
favorece sua aproximao com a vida psquica que se inicia no beb.
Tambm favorece que a mulher desenvolva a gestao psquica, to ne-
cessria para que se vincule ao flho que vai nascer.
Ambivalncia: a manifestao de sentimentos que se referem a que-
rer e no querer e oscilao entre desejar e no desejar o flho. algo
esperado, que pode acontecer mesmo quando a gravidez planejada e
deve ser acolhido pelos que rodeiam e assistem a mulher, pois sentimen-
tos contraditrios coexistem em todo ser humano.
Devemos lembrar que cada gravidez implica ajustes necessrios, provo-
cados pela chegada do novo ser, pela mudana que acarretar na vida
da mulher e de sua famlia, independentemente de tratar-se de uma
primeira gestao ou das seguintes.
Como vimos acima, na gravidez ocorrem modifcaes fsiolgicas,
acompanhadas de alteraes psquicas. Estudos de autoras como Ra-
quel Soifer (1980) e Maria Teresa Maldondado (1992) indicam que fases
especfcas da gravidez podem causar um aumento da ansiedade, que
pode durar dias ou semanas, chegando, segundo as autoras, a produzir
sintomatologia fsica prpria.
Para Soifer (1980), so eventos psquicos cuja magnitude pode resultar
em somatizaes e alteraes do funcionamento corporal, chegando
a autora a relacionar tais manifestaes a alguns casos de aborto ou
parto prematuro. Essas manifestaes intensas de ansiedade caracte-
rizam-se por fantasias bem determinadas e especfcas, e prudente
o acompanhamento por profssional de sade, capaz de trabalhar com
os aspectos emocionais da gestao, para prevenir um agravamento
da situao. necessrio considerar, alm disso, que a gravidez um
evento social, posto que envolve no somente a mulher, mas tambm o
companheiro, a famlia, a rede social da gestante, que d sentidos dife-
rentes e pode ter diferentes maneiras de lidar com a gestao.
Para Soifer (1980), que a autora de referncia quando o tema psico-
proflaxia da gestao, parto e puerprio, apesar das variaes individu-
ais, admite-se uma regularidade de manifestaes e sentimentos que se
referem ao primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais.
PRIMEIRO TRIMESTRE
Geralmente, a primeira suspeita do estado de gravidez est relacionada
ausncia de menstruao, mas muitas mulheres relatam tambm ter
sentido excesso de sono. Sentem que precisam de mais tempo de sono
do que esto habituadas. Mesmo dormindo mais, continuam cansadas,
sonolentas. Sentem que h algo diferente acontecendo com elas, mas
no sabem muito bem o que , no conseguem nomear. Parece que
alm das mudanas hormonais, fsiolgicas, h uma percepo incons-
ciente do novo acontecimento. Algumas fcam mais retradas, mais vol-
tadas para si, apresentam certo isolamento.
Essa situao indica que a mulher est ingressando no estado psicol-
gico que defnimos acima como regresso. Necessria para que psiqui-
camente a mulher possa se identifcar com o feto. Pode tambm ser
considerado como uma defesa fsiolgica, pois mais horas de repouso
contribuem para que o corpo da mulher esteja em melhores condies
para o trabalho que se inicia. Por sua vez, a insnia pode ser um alerta,
pode ser considerada como uma expresso de uma situao de maior
ansiedade diante da situao de gravidez.
O companheiro tambm pode ter alguma percepo da mudana.
Manifesta alguns em sonhos, cujo contedo est relacionado ao tema
gravidez: sonhos com mulheres grvidas, com bebs. Se for possvel es-
clarecer ao homem sobre estas percepes, estar dada a oportunidade
de acolh-lo precocemente, diminuir a tenso que pode afetar o vnculo
conjugal e contribuir para ele tenha melhores condies de acolher a
gestante.
Se j tem flhos, muitas vezes, h alterao no comportamento, como se
eles tambm percebessem que h uma mudana a caminho, algo que
os ameaa, que ameaa a ateno que recebem da me. Para Soifer,
trata-se da percepo da chegada de um rival, aquele que lhes tirar
a me. Assim, em alguns casos birras voltam a acontecer, podem fcar
mais irritados, acordar chorando noite, enfm, apresentar mudanas no
comportamento perceptveis pelos que os cercam.
Com a manuteno da ausncia da menstruao, se a mulher ainda no
buscou a confrmao da gravidez por exames laboratoriais, o apareci-
mento de outros sintomas com enjoos, vmitos, mudanas de apetite,
maior sensibilidade a odores, promove a ansiedade relacionada a estar
grvida, e incerteza por no ter confrmada a gravidez.
Aps confrmar a gravidez, pode sentir-se insegura, pode desejar a gra-
videz, e ao mesmo tempo pode tambm rejeit-la. Mesmo a mulher que
planejou a gravidez ou que a desejou conscientemente, pode apresentar
sentimentos ambivalentes quanto a estar grvida vale destacar que
neste texto no estamos considerando as mulheres que decidem por
interromper a gestao. A ambivalncia afetiva esperada na gestao
e deve ser recebida com naturalidade. O importante a maneira como os
sentimentos contraditrios se mostram e so administrados, o que de-
pende de muitos fatores como a histria pessoal e relacional da mulher e
o contexto no qual o estado de gravidez est sendo vivido.
Portanto necessrio investigar a histria da mulher, suas relaes pa-
rentais, especialmente a relao com a prpria me, que neste perodo
poder assumir especial relevncia para a mulher, pois podero ser re-
ativados sentimentos vividos em tenra idade. Situaes que indicam vi-
vncias mais confitivas merecem maior ateno. Por exemplo, algumas
mulheres que decidem pela gravidez, mas inconscientemente a rejeitam,
podem manifestar seu temor e rejeio por meio de sintomas como a
hiperemese gravdica (vmitos em excesso) que, segundo Soifer, indicam
o desejo de expulsar o feto.
Essa ansiedade inicial expressa o confito de ambivalncia, pois deseja a
gravidez, mas tambm tem dvidas sobre tal desejo: pode ter medo de
que lhe digam que no est grvida, que foi um engano. Pode ter medo
de que lhe usurpem o flho, ou pode ter fantasias de aborto. Pode temer
que o ser que cresce em seu ventre a esvazie, que a consuma. Pode
sentir um temor ao flho, que um estranho, um desconhecido. Pode du-
vidar de sua capacidade de gestar uma criana saudvel, bem como de
cri-la adequadamente. um perodo em que precisa elaborar e aceitar
o desenvolvimento deste outro ser em seu ventre, um ser que depende
totalmente da mulher que o gesta, mas que outro, com vida prpria.
As mulheres podem se benefciar com os esclarecimentos sobre os sen-
timentos e sensaes desse perodo, o que poder resultar no controle da
ansiedade. Em situaes de maior confito, algumas mulheres podem
demandar uma ao profltica psicoterpica individual, destinada a aju-
dar a lidar com a situao da maternidade.
SEGUNDO TRIMESTRE
Neste perodo, podemos dizer que a gravidez j mais social, no sentido
de que as mudanas corporais so evidentes e o entorno da mulher
composto por parentes, amigos, vizinhos e colegas de trabalho j cons-
tata a gravidez com facilidade. As transformaes no corpo indicam que
a gravidez adquire caractersticas de um fato concreto. (SOIFER, 1980).
A percepo dos movimentos fetais, to esperada por muitas mulheres,
ajuda a constatar que o beb est vivo e tambm indica que no poder
voltar atrs, o que poder desencadear fantasias relacionadas sua ca-
pacidade de dar luz, ao medo de malformaes, medo do parto, medo
da prpria morte.
Entretanto, a mulher tambm experimenta fantasias de gerar o beb
perfeito, chamado por Freud sua majestade o beb, aquele que con-
cretizar seus sonhos. Essas fantasias do a condio de investir psi-
quicamente na gravidez e enfrentar os pensamentos de destruio ou
de malformao.
Os movimentos podem ser sentidos por muitas como algo brusco, atos
de um ser que agride com seus chutes e pontaps, algo que as ame-
aa. Outras atribuem ao fenmeno caractersticas psicolgicas e de per-
sonalidade que desejam que a futura criana tenha. A forma como no-
meia e descreve os movimentos fetais sinaliza que a mulher os interpreta
de acordo com a maior ou menor aceitao da gravidez, as expectativas
com relao ao novo ser e ao desempenho do papel de me. A ansieda-
de e, s vezes, a culpa que permeiam esse perodo relaciona-se com o
fato da gestante, por um lado sentir-se ameaada pelo ser abrigado em
seu ventre e por outro, experimentar com ele uma proximidade to ntima
e pessoal que no permite a interferncia de ningum mais.
Concomitantemente, h a necessidade de ajuste psquico da gestante
s mudanas corporais. Com o desenvolvimento da gravidez, aumenta a
altura abdominal e das mamas, o que em geral no acompanhado do
imediato ajuste psquico a tais mudanas. Tal descompasso entre a ima-
gem corporal que construiu ao longo de sua vida e a alterao corporal
pode ser exemplifcado com ocorrncias cotidianas, como as tentativas
de vestir roupas de antes da gravidez, e de passar por espaos reduzi-
dos, como a roleta do nibus ou do trem. Isso leva constatao de que
o corpo mudou concretamente.
O desconforto com as mudanas corporais e os sentimentos e fantasias
despertados com a gestao podem gerar queda do interesse sexual.
Na relao com o companheiro, a mulher pode sentir-se feia, ou tomar
atitudes para afast-lo. Os cuidados com os aspectos psicolgicos do
companheiro so muito importantes, uma vez que, quanto melhor estiver
emocionalmente, mais poder ajudar a gestante em suas afies. Tam-
bm para o homem sero reativados os confitos com o casal parental
da infncia. Ele pode tanto sentir-se excludo, como pode aproximar-se
da esposa para saber como a gravidez, o que ela est vivendo, acom-
panhar os movimentos do beb e sentir-se em condies emocionais
adequadas para amar o flho que est sendo gerado.
recomendado que as relaes sexuais sejam mantidas durante a gra-
videz, devendo ser interrompidas apenas se houver indicao mdica.
Entretanto, o homem, por defesa, poder fazer uma diviso entre a ima-
gem feminina de mulher/ me, aquela santifcada no imaginrio popular
e a mulher/sexual. Ao idealizar a primeira, poder evitar relacionamento
sexual com companheira. Se as fantasias de contedo punitivo forem
mais intensas, poder haver receio do ato sexual e aparecer impotncia
diante da mulher grvida, muitas vezes racionalizada como medo de ferir
a criana.
A inveja e o cime da gravidez se expressam mediante uma clara hosti-
lidade ou indiferena pela rejeio sexual ou com sintomas psicossom-
ticos. Acolher o casal que apresenta tais difculdades poder contribuir
para melhorar o relacionamento.
Alm da percepo dos movimentos fetais, outro evento marcante o
conhecimento do sexo do beb. As expectativas da me e do pai por ter
uma menina ou um menino, e a possibilidade do conhecimento do sexo
j na gestao, fato que se tornou habitual no pr-natal, suscitam senti-
mentos variveis. Piccinini et al (2004), em estudo com 39 gestantes no
Rio Grande de Sul, descrevem que 53% delas relataram possuir crena
sobre qual seria o sexo antes dos exames de imagem. Apenas 11% no
relataram crena alguma. As implicaes do conhecimento do sexo na
gestao foram relacionadas a algumas atitudes: uma identifcao por
correspondncia de sexo (25%), que se refere atribuio de caracters-
ticas psicolgicas e comportamentais do sexo dos genitores; defnio
de um papel/lugar a j ser ocupado na famlia, como o por pessoas
daquele sexo (22%); e s prticas educativas (17%). Isso diz respeito ao
que ser ensinado e permitido para a menina ou para o menino naquela
famlia. Oferecer espao para que as gestantes e seus companheiros
possam falar de suas fantasias poder atenu-las e ajudar a lidar melhor
com essa fase.
TERCEIRO TRIMESTRE
Nos ltimos meses, esperado que a mulher j tenha se ajustado ao cor-
po grvido e aos movimentos fetais. Algumas gestantes desejam que a
percepo dos movimentos fetais tambm seja compartilhada por outros
membros de sua rede social, com a permisso de carcias na barriga e a
exibio desta. Agora, a mulher encontra-se numa fase em que comea
a se preparar o parto.
Gestantes participantes do estudo realizado por Piccinini et al (2004)
encontravam-se no terceiro trimestre e indicaram que nessa fase h
sentimentos que revelam todo um trabalho psquico dirigido para ofere-
cer identidade ao beb. Isso se traduz no interesse em conhecer o sexo,
como dito acima e, posteriormente, na escolha do nome. Tambm h ten-
tativas de maior interao e de estabelecer comunicao com o feto por
meio de carcias na barriga, uso de msica, conversas e sonhos, alm da
atribuio de caractersticas psicolgicas. Verifcou-se que, ainda que a
literatura indique que no fnal da gestao ocorre um desinvestimento do
beb imaginrio, em muitas gestantes observou-se a ocorrncia do uso
das informaes do real como imagens feitas por ultrassonografa ,
para reforar as expectativas e sentimentos dirigidos para o beb ideal.
Tais manifestaes so importantes por fornecer elementos teis para o
investimento na constituio psquica da criana e na representao da
maternidade. As principais preocupaes sobre a sade do beb, eram
relativas a malformao e prematuridade. As informaes oferecidas
pelos profssionais no pr-natal foram consideradas importantes fontes
para dar tranquilidade sobre o bem-estar e a sade do beb.
Quanto s repercusses psquicas provocadas pelas modifcaes fsio-
lgicas, segundo Soifer, quando o feto se acomoda com a cabea voltada
para o canal de parto, muitas mulheres experimentam uma intensa crise
de ansiedade. A autora relata que algumas gestantes sentem que algo
estranho est ocorrendo. Por exemplo, contam sonhos em que a criana
corre risco de cair. Quando tm uma reao mais consciente, esta des-
crita como sensao semelhante de estar em um elevador se movendo
rapidamente. Para autora, a negao da ansiedade pela proximidade do
parto pode levar a manifestaes somticas, como crises de hipertenso,
constipao, brusco aumento de peso e manifestao grave, que o
parto prematuro (explicaes psicolgicas que obviamente no excluem
os determinantes fsiolgicos desses eventos).
A famlia participa da ansiedade da gestante de um modo geral. O com-
panheiro vive sua prpria ansiedade, mobilizado por seus sentimentos
de responsabilidade, seu medo de que a esposa morra no parto e tam-
bm pela ansiedade da mulher e do ambiente. H relatos frequentes de
mulheres que tem sensao de no perceber mais os movimentos de
feto, associada fantasia de sua morte. Isso acontece tanto porque nes-
te perodo, o feto tem menos espao para se movimentar, ento, se mexe
menos, como tambm est relacionado diminuio da percepo da
me e ansiedade relacionada proximidade do parto. Muitas mulheres
resolvem essa crise com o alarme falso, segundo Soifer, uma forma de
liberar a ansiedade e tambm de ensaiar o que ocorrer logo mais, a ida
para o local onde ocorrer o parto. Nessas circunstancias, fundamental
o acolhimento do profssional que oferece a assistncia obsttrica.
Aps as crises de ansiedade, o sono intenso reaparece na maioria dos
casos, possibilitando novamente o voltar-se para si prpria e a negao
necessria para tolerar as angstias desse momento. Como j afrmado,
a ansiedade gerada pela proximidade do parto, o medo de morrer no
momento de dar luz, as preferncias ou temores sobre as provveis via
de parto normal ou cesrea e o desejo ou/e a dvida sobre a capaci-
dade de cuidar da futura criana so intensifcados no fnal da gestao.
necessrio que no ltimo trimestre, as mulheres j tenham escolhido
ou sido informadas sobre local provvel do parto e desejvel que tenham
feito uma visita instituio.
recomendvel que a gestante e o profssional de sade construam o
plano de parto, em que defnido o local, o tempo que levar para se
locomover at o servio de sade e se deseja ter um acompanhante.
Tambm devem ser oferecidas informaes sobre procedimentos, como
tcnicas a serem usadas para o alvio da dor e o incentivo ao parto nor-
mal. importante ainda que tenham recebido orientaes sobre o traba-
lho de parto e o parto, o que poder ajud-las a controlar a ansiedade.
Deve-se orientar sobre os primeiros cuidados com o beb e sobre a im-
portncia da amamentao. A mulher deve ser informada sobre os seus
direitos e os direitos da criana entre eles, o ter um acompanhante,
o direito da licena maternidade, o registro de nascimento gratuito do
beb. Tais esclarecimentos podero contribuir para atenuar a inseguran-
a e assegurar a capacidade que mulher tem de cuidar adequadamente
da sua criana.
CAPTULO 3 O PR-NATAL
ASSISTNCIA MATERNA UMBERTO GAZZI LIPPI
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CAPITULO 3 O PR-NATAL
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O
CAPTULO 4
NASCIMENTO
PARTO
Umberto Gazzi Lippi
n Assistncia ao recm-nascido

PUERPRIO
Umberto Gazzi Lippi
n Assistncia ao recm-nascido
Anna Maria Chiesa
PARTO
I - ASSISTNCIA MATERNA
As prticas adequadas assistncia ao parto normal foram listadas e
analisadas pelos tcnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e
esto listadas em quatro categorias (WHO, 1996):
Categoria A
Prticas comprovadamente teis e que devem ser encorajadas:
1 Planejar onde o parto ser assistido e por quem, informando aos
familiares;
2 Fazer avaliao de risco na admisso ao trabalho de parto e no
decorrer de todo ele. Alis, esta prtica deve ser adotada durante todo o
pr-natal e em qualquer contato da gestante com o sistema de sade;
3 Monitorar o bem-estar fsico e emocional da mulher no trabalho de
parto e no parto;
4 Oferecer fuidos, por via oral, ao longo do processo;
5 Respeitar a escolha da mulher quanto ao local em que dar luz;
6 Prover servio de trabalho de parto e parto no nvel hierrquico
mais simples do sistema de sade e assegurar que possa ser feito
onde a mulher sinta segurana e confana;
7 Respeitar o direito da mulher;
8 Apoio afetuoso, pelos profssionais, durante o trabalho de parto e o parto;
9 Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante;
10 Fornecer mulher toda informao que ela desejar;
11 Utilizar mtodos no farmacolgicos para alvio da dor durante o
trabalho de parto, como massagens e tcnicas de relaxamento;
12 Auscultao intermitente para o acompanhamento fetal;
13 Uso nico de materiais descartveis e desinfeco apropriada
de materiais reutilizveis no trabalho de parto e no parto;
14 Usar luvas nos exames vaginais, durante o parto e no manuseio
da placenta;
15 Liberdade para escolha de posio e movimentao
durante o trabalho de parto;
F
o
t
o
:

J
u
p
i
t
e
r
i
m
a
g
e
s
16 Estimular a mulher a no permanecer em decbito dorsal;
17 Acompanhamento cuidadoso do trabalho de parto por exemplo,
com o uso de partograma;
18 Uso de ocitocina no terceiro perodo do parto, se houver
risco de hemorragia aps o nascimento da criana ou mesmo
de uma pequena perda de sangue;
19 Cortar o cordo em um procedimento estril;
20 Preveno da hipotermia do recm-nascido;
21 Contato precoce pele a pele entre a me e o recm-nascido e apoio
para iniciar a amamentao na primeira hora aps o parto;
22 Exame cuidadoso da placenta e dos anexos.
Categoria B
Prticas claramente inefcazes ou perigosas e que devem ser eliminadas:
1 Uso rotineiro de enema;
2 Uso rotineiro de tricotomia;
3 Uso rotineiro de infuso intravenosa no trabalho de parto;
4 Uso rotineiro de insero de cateter intravenoso;
5 Uso rotineiro do decbito dorsal em trabalho de parto;
6 Exames por via retal;
7 Uso de pelvimetria radiolgica;
8 Administrao de ocitocina durante o trabalho de parto quando no
h possibilidade de rigoroso controle;
9 Uso da posio de litotomia para o parto;
10 Esforo contnuo de fora para baixo no segundo perodo do parto;
11 Massagem e manipulao do perneo no segundo perodo do parto;
12 Uso de ergotamnicos orais no terceiro perodo do parto
(dequitao) para prevenir ou controlar hemorragias;
13 Uso de ergotamnicos por via parenteral
no terceiro perodo do parto;
14 Lavagem intrauterina aps o parto;
15 Reviso rotineira (explorao manual) do tero aps o parto.
Categoria C
Prticas com evidncia insufciente para que seu uso seja recomendado ou
que devem ser utilizadas com reserva at que novas pesquisas as validem:
1 Mtodos no farmacolgicos de alvio dor, como
chs, imerso na gua e estimulao nervosa;
2 Amniotomia precoce no primeiro perodo (dilatao) do parto;
3 Presso no fundo do tero no trabalho de parto;
4 Determinadas manobras para proteger o perneo
e manipulao da cabea fetal no momento do parto;
5 Manipulao ativa do feto no momento do parto;
6 Ocitocina de rotina, trao moderada do cordo
ou combinao dos dois na dequitao;
7 - Clampeamento precoce do cordo umbilical;
8 - Estimulao do mamilo para promover a
contrao uterina na dequitao.
Categoria D
Prticas frequentemente usadas de modo inadequado:
1 Restrio de alimentos e lquidos durante o trabalho de parto;
2 Controle da dor por agentes sistmicos;
3 Controle da dor por analgesia peridural;
4 Monitoragem fetal eletrnica;
5 Colocao de mscaras e luvas estreis
durante a assistncia ao trabalho de parto;
6 Toques vaginais repetidos ou frequentes,
especialmente por mais de um profssional;
7 Altas doses de ocitocina;
8 Mobilizao da paciente, durante o perodo expulsivo,
do lugar onde o trabalho de parto se desenvolveu para outro;
9 Cateterizao vesical;
10 Estimular a mulher a fazer fora para baixo, fora dos puxos;
11 Adotar uma atitude rgida quanto durao do perodo
expulsivo, quando as condies maternas e fetais so
boas e o parto est em evoluo;
12 Parto operatrio;
13 Uso rotineiro ou liberal da episiotomia;
14 Explorao manual do tero aps o parto.
Deve-se entender que a Organizao Mundial da Sade, ao estabelecer
um conjunto de procedimentos, visa atender s necessidades e aos usos
de todos os pases. Uma simples leitura da sequncia anterior pe
mostra o fato de que vrias prticas j no so adotadas em nosso meio
e outras so severamente condenadas. Embora essas orientaes sejam
baseadas em evidncias, algumas das atitudes preconizadas ou no re-
comendadas no tm aceitao unnime.
Outro ponto que deve ser salientado que essa listagem compreende a
tecnologia apropriada para assistncia ao parto normal, assim defnido
pela prpria OMS:
Parto normal aquele que tem incio espontneo, baixo risco em seu
incio e que assim permanece no trabalho de parto e no parto. A crian-
a nasce espontaneamente em apresentao ceflica fetida entre 37
e 42 semanas completas de gravidez. Depois do parto, me e criana
mantm-se em boas condies.
Na mesma publicao j citada os tcnicos da OMS afrmam que, como
em muitas gestaes de alto risco o parto desenvolve-se de forma
normal, vrias das recomendaes so aplicveis para esses casos.
Deve-se, porm, afrmar o oposto que esses pontos so plenamente
aplicveis aos partos normais e nem sempre aos de alto risco. Querer
atribuir-lhes o valor que no tm para as situaes no contempladas
leva a mal-entendidos e aplicao equivocada das regras.
Analisaremos algumas dessas posturas
de mxima importncia que os prestadores de assistncia sade,
especialmente pr-natal, tenham determinado nitidamente para onde
as parturientes devero dirigir-se para o parto. Essa informao nem
sempre muito clara nas grandes cidades, onde as mulheres fazem,
por vezes, um longo priplo at que sejam recebidas por uma unidade
de sade para seu parto. Mas isso tambm ocorre em pequenas comu-
nidades, que no dispem de profssionais de sade com competncia
para dar assistncia ao nascimento e dependem da boa vontade e da
disponibilidade de municpios maiores. Na verdade, essa situao no
apangio de comunidades muito pequenas ocorre em vrias cidades
perifricas aos centros metropolitanos. Deve fcar muito claro que nem
sempre as comunidades tm condies para dar assistncia de quali-
dade ao parto. Esto, porm, obrigadas a encaminhar as mulheres, com
certeza de recebimento, para outros centros. A responsabilidade pela
assistncia sade, especifcamente perinatal, no pode ser delegada.
Para uma gestante, buscar ao acaso um local onde dar luz pode sig-
nifcar graves complicaes, como sofrimento fetal, rotura uterina, etc.,
alm de profunda sensao de insegurana.
Ento, dentro dos objetivos deste programa de desenvolvimento infan-
til, a certeza da existncia de um local para dar luz de forma
digna e segura obrigatria, e este deve, preferentemente, ser bem
aceito pela mulher. Essa afrmao pode implicar a escolha no de um
hospital, mas de uma casa de parto ou do prprio domiclio. Isso tem,
no entanto, implicaes profundas quanto segurana, j que nosso
sistema de sade, em geral, no est preparado para dar apoio aos
partos extra-hospitalares.
No possvel fazer comparaes com pases como a Holanda, onde o
nmero de partos domiciliares grande, mas h apoio de profssionais
de sade e suporte de um hospital.
Outro ponto importante o respeito hierarquia do sistema de sade.
compreensvel que muitas mulheres desejem ter o parto nos hospitais de
maior complexidade. Atender, porm, a esse anseio implica srios pro-
blemas administrativos, j que essas unidades de nvel tercirio devem
estar preparadas para atender no mximo 20% dos partos da regio
abrangida, exatamente os de maior risco. A tentativa de receber um n-
mero superior, sem que a avaliao de risco assim o determine, resulta
na imploso de um sistema complexo, criando carncia de vagas para os
que as necessitam de fato.
Em nosso meio, a assistncia ao parto tornou-se praticamente um ato
mdico. Isso no signifca, contudo, que esta ideia no deva ser revista,
j que a literatura tem mostrado o papel importante que a obstetriz ou a
enfermeira obsttrica pode executar.
Veja este exemplo:
Frequncia de cesreas entre pacientes atendidas por enfermeiras
obsttricas supervisionadas e por mdicos obstetras (BLACHETTE,
H, 1995 - BERKELEY CA).
TIPO DE CESREA
ENF. OBST.
N = 496
OBSTETRAS
N = 611
Primria 52 (10,5%) 113 (18,5%)*
Iterativa 13 (2,6%) 48 (7,9%)*
Total 65 (13,1%) 161 (26,4%)*
*p < 0,05
A tabela mostra que, de modo estatisticamente signifcante, no grupo
de pacientes cujos partos foram assistidos por enfermeiras obsttricas,
supervisionadas por obstetras, a frequncia de cesrea foi 50% menor
que entre as mulheres atendidas exclusivamente por mdicos obstetras.
Por si s esse j um benefcio pondervel. Deve-se lembrar tambm
que, de maneira geral, a atuao da enfermeira obsttrica tende a ser
mais prxima e permanente que a do mdico, o qual difcilmente pode
dedicar muitas horas seguidas a esse mister. Pela prpria condio de
mulher e, s vezes, de me, a enfermeira obsttrica costuma mostrar-se
mais sensvel aos anseios da parturiente.
Em locais onde no possvel contar com profssionais de sade, at
mesmo pessoas da comunidade (parteiras empricas) podem ser treina-
das para dar assistncia ao parto, o que j foi demonstrado ser efcaz,
como no projeto Galba de Arajo (1981). H quase um sculo dizia Fer-
nando Magalhes (1917): Em Obstetrcia, os diagnsticos se sucedem.
Nos dias atuais, certamente poder-se-ia acrescentar: Em Obstetrcia, os
riscos surgem ou mudam de caractersticas em qualquer momento da
gravidez, do parto ou do puerprio. No seno por esse motivo que
a avaliao de risco tem de ser feita permanentemente, em todas as
consultas de pr-natal, durante todo o trabalho de parto, no parto e no
puerprio. Durante a puerperalidade, deve-se preconizar a avaliao de
risco em qualquer contato da mulher com o sistema de sade. De uma
forma emprica e intuitiva isso feito por qualquer profssional que tenha
atividade junto a grvidas, parturientes e purperas. O mais correto, po-
rm, estabelecer um instrumento de gradao de risco com base em
evidncias cientfcas, de acordo com as normas que orientam o trabalho
sob o enfoque de risco. Apenas para exemplifcar, praticamente toda ce-
srea de urgncia indicada porque surge um fator a comprometer a
sade ou a vida, especialmente do feto, mas tambm da me.
O apoio afetuoso por parte dos profssionais que assistem a parturiente
a base, o cerne, o prprio fundamento da humanizao do parto. O trata-
mento desrespeitoso, grosseiro, frio, impessoal agrava as inseguranas de
quem j est em situao de fragilidade. Alm desse predicado, exige-se,
obviamente, competncia tcnica. O profssional socialmente desejvel na
assistncia mulher em trabalho de parto e no parto deve associar ambas
as qualidades. Outro aspecto importante que o nmero de profssionais
que participem desse processo seja limitado e efetivamente designado
para atender a paciente que lhe for destinada e no para desempenhar
mltiplas tarefas. Isso evitaria a ocorrncia de casos como aquele emble-
maticamente descrito por Hodnett (2003), no qual uma parturiente, duran-
te seis horas em trabalho de parto, foi examinada por 16 profssionais e
assim mesmo permaneceu sozinha grande parte do tempo.
Outro tema relevante o acompanhante da mulher em trabalho de parto
e no parto. fundamental que seja algum de sua escolha, que lhe in-
cuta confana e proporcione amparo. Entenda-se que o acompanhante
no deve ser um mero assistente. muito interessante que receba um
pequeno treinamento para que, alm do conforto fsico e psicolgico que
sua presena confere, ampare fsicamente a parturiente, ajudando-a a
assumir atitudes antilgicas e a praticar massagens, que so formas no
farmacolgicas de alvio dor. Esse um aspecto importante em relao
postura da equipe de sade durante o trabalho de parto (ASHFORD,
2009). A no ser que haja uma indicao formal e muito bem funda-
mentada para determinar a restrio da paciente no leito (quando ento
o decbito lateral mandatrio), a parturiente poder adotar a posio
que melhor lhe aprouver.
Outro personagem que pode oferecer amparo parturiente a doula.
Trata-se de uma pessoa sem habilidades profssionais especfcas para
a assistncia ao parto, mas com experincia em amparar, confortar e
apoiar. Zhang et al (1996) mostraram o impacto da presena dessa pes-
soa ao lado da mulher.
Suporte emocional por doula
(ZHANG, BERNASKO, LEYBOVICH et al, 1996):
Reduz em 25% o tempo de dilatao;
Reduz em 50% a indicao da cesrea;
Reduz em 40% o uso de ocitocina;
Reduz em 60% a necessidade de peridural;
Reduz em 25% a necessidade de frcipe.
No decorrer de todo o processo do trabalho de parto e do parto, a mu-
lher deve ser informada sobre a evoluo, os achados de exame fsico
(principalmente toque e ausculta fetal), a avaliao da equipe de sade
acerca do prognstico quanto ao parto e os eventuais medicamentos
administrados ou prescritos. Esse um momento de trocas; a opinio de
quem est de fato vivendo o processo tem de ser acatada ou, se for total-
mente inadequada, discutida, na tentativa de convencer a gestante sobre
a validade de aes diferentes das que imagina. A colaborao da mu-
lher cresce medida que ela tem conhecimento do que est ocorrendo
provavelmente o prprio limiar de dor sobe, exigindo menos frmacos.
H uma tendncia, estimulada pela indstria de equipamentos mdi-
cos, de usar mtodos eletrnicos para acompanhar o trabalho de parto.
Embora tenham seu mrito indiscutvel em condies de alto risco, so
absolutamente dispensveis nos parto de baixo risco. A utilizao do es-
tetoscpio de Pinard perfeitamente aceitvel se o profssional estiver
treinado para us-lo para a ausculta. Quando possvel, recorre-se a um
sonar, que tem baixo custo e fcil de usar. Est demonstrado conforme
se pode notar na fgura abaixo, atravs de metanlise realizada sobre
58.855 gestaes de alto (GAR) e de baixo risco (GBR) (THACKER SB et al,
2001 e 2006 ) que a monitorizao eletrnica aumenta de forma signif-
cativa a frequncia de partos operatrios. A elevao de 33% (cesreas)
e 23% (partos operatrios por via vaginal). bem verdade que cai em
18% a frequncia de crianas fortemente deprimidas, isto , com escore
de Apgar de 1 minuto menor que 4, e diminui em 50% o nmero de
convulses neonatais. No entanto, no se alteram as internaes em uni-
dade de tratamento intensivo neonatal (UTI) nem a frequncia de crianas
moderadamente deprimidas (escore de Apgar <7) no primeiro minuto.
CTG X AUSCULTA INTERMITENTE DOS BCF NO TP
Thacker SB, Stroup D, Chang M - The Cochrane Library - 2012 - Issue 9
* Cesreas
1,33 / 1,08 - 1,59
* Partos operatrios vaginais
1,23 / 1,15 - 1,31
Apgar 1 min < 7 - NS
*Apgar 1 min < 4
0,82 / 0,65 - 0,98
*Convulses neonatais
0,5 / 0,30 - 0,82
Admisso UTI neonatal - NS
Morte perinatal - NS
identifcados 12 ensaios
clnicos controlados aleatrios
9 includos
58.855 GAR e GBR
59.324 fetos
7 centros USA, Europa,
Austrlia
Deciso conjunta
Obstetra e Paciente
Peto Odds Ratio
(95% CI) Melhora Piora
0,1 0,2 1 5 10
Em 1954, Friedman criou o partograma, um mtodo elegante, de simples
feitura e baixssimo custo, til para diagnsticos ( simples visualizao
de seu traado) e capaz de permitir diagnsticos sobre a evoluo do
trabalho de parto e prognsticos perinatais. Como no precisa ser ela-
borado pelo mdico (pode ser feito por qualquer profssional treinado),
seu uso recomendado nos mais diversos nveis hierrquicos em que se
faa assistncia ao parto. Embora sejam plenamente dispensveis em
circunstncias especiais, podero ser usadas curvas de alerta no parto-
grama conforme proposto por Philpot (1972). O partograma de Friedman
constitudo por um grfco que tem nas abscissas a marcao do tem-
po, na ordenada esquerda a dilatao do colo em centmetros, e na da
direita a descida da apresentao no canal de parto segundo os planos
de De Lee. O plano 0 (zero) corresponde altura das espinhas citicas
no estreito mdio da bacia. A cada centmetro acima vai sendo dado um
valor negativo (-1, -2...), e a cada centmetro abaixo um valor positivo
(+1, +2...). Em relao ordenada da esquerda, a dilatao registrada
centmetro a centmetro cada vez que se examina a paciente bem como
se marca um ponto para a descida da apresentao, tendo por base a
ordenada da direita. Dessa forma, no decorrer do trabalho de parto sero
desenhadas duas linhas, a da dilatao e a da descida, conforme mostra
o padro abaixo. O grfco indica que a evoluo do trabalho de parto
no linear h perodos de evoluo mais lenta e outros de andamento
mais acelerado. A simples observao da fgura abaixo que se vai cons-
truindo durante a evoluo do trabalho de parto possvel depreender se
a evoluo est sendo a contento ou se h alguma anomalia.
PARTOGRAMA DE FRIEDMAN
D
I
L
A
T
A
O
D
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S
C
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N
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PERODO DE LATNCIA
F
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C
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L
E
R
A
O
TEMPO
FASE ATIVA
EVOLUO DA DILATAO E DA DESCIDA DA APRESENTAO
Atualmente, a recomendao para que haja contato pele a pele entre a
me e a criana, imediatamente aps o nascimento, das mais incisivas.
Essa prtica, alm de se constituir um estmulo precoce lactao, tem
importncia fundamental na formao do vnculo.
Nunca demais chamar a ateno para a importncia de assepsia ao
examinar as parturientes. Tambm no exagero afrmar que muitos
profssionais praticam os exames (especialmente os toques vaginais) de
maneira indevida. Mos bem lavadas e enluvadas e uso de lubrifcante as-
sptico so prticas obrigatrias. Tambm obrigatrio que seja seguida
a tcnica adequada para a evoluo do toque, deixando o fundo de saco
vaginal para o fnal do exame. A esterilizao do material cirrgico (pinas
hemostticas, tesoura, porta-agulhas e outros) deve ser primorosa.
Examinar a placenta, as membranas e o cordo tcnica simples, de
baixo custo e efcaz para evitar a permanncia de restos placentrios
no interior da matriz, o que trar, sempre, consequncias indesejveis,
quer sejam elas hemorrgicas ou infecciosas, causam uma alterao no
estado fsico da purpera, o que signifca prejuzo nos cuidados com o
recm-nascido. A recomendao da OMS, no fazer reviso sistemtica
da cavidade uterina, somente implicar um grau de segurana aceitvel
se for realizado o exame da placenta e anexos.
Das prticas consideradas perigosas ou inefcazes pela OMS, vrias j
foram eliminadas. Isso ocorreu com o enema e com a tricotomia ampla.
Ambos no se mostraram teis na assistncia obsttrica nem trazem
vantagens para a mulher ou a criana. Quanto tricotomia, praticada
de forma seletiva: suprapbica para as pacientes que sero submetidas
a cesrea e na poro lateral do perneo, onde eventualmente ser prati-
cada a episiotomia quando a expectativa for de parto vaginal.
Totalmente sem sentido puncionar uma veia perifrica com o intuito
de administrar lquidos para uma parturiente normal. Como no h im-
peditivo para que ela receba lquidos claros por via oral, no h razo
para administrao parenteral. Em relao aos outros itens citados neste
tpico, o que se observa ainda com certa frequncia o uso da posio
clssica de litotomia para o parto, especialmente nas maternidades mais
antigas e com menos recursos, que se valem de mesas cirrgicas para
os partos. Essas mesas no conseguem verticalizar a paciente e deix-la
minimamente confortvel. A simples observao da atitude da me ao
empregar a prensa abdominal durante os puxos mostra que ela busca
a posio mais vertical possvel naquelas condies. Devido compres-
so de grandes vasos e posio relativa da bacia menos adequada
que na verticalizao , necessrio abandonar de vez essa prtica.
POSIO MATERNA NO SEGUNDO PERODO
(GUPKA, NIKODEM 1999)
18 estudos comparando posio vertical ou lateral com supina ou de li-
totomia:
Reduo do 2 perodo: -5,4 min (IC: -3,9)
Reduo nas episiotomias: OR=0,73 (IC: 0,64 - 0,84)
Reduo da dor referida 2 per.: OR=0,59 (IC: 0,41 - 0,83)
Reduo de anormalidades na FCF: OR=0,31 (IC: 011 - 0,91)
Aumento nas roturas perineais 20 g: OR=1,30 (IC: 1,09 - 1,54)
Aumento da perda sangunea estimada: OR=1,76 (IC: 1,34 - 3,22)
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de confana
FCF: Frequncia cardaca fetal
O quadro acima mostra que todos os itens tiveram signifcncia estats-
tica, isto , reduziram-se o tempo do perodo expulsivo (segundo pero-
do), a necessidade de episiotomias, a dor referida no perodo expulsivo
e as anormalidades da frequncia cardaca fetal, tambm nessa fase.
Aumentaram as roturas perineais de segundo grau (at musculatura) e
as perdas sanguneas. Quanto estimulao das mulheres para que
faam fora para baixo fora dos puxos, no infuencia a ocorrncia do
parto e desgasta a parturiente. Alguns profssionais associam esse pro-
cedimento incorreto a outro tambm errneo e prejudicial: a massagem
perineal. Esta no s desfavorece o parto como causa trauma local e dor
no puerprio. Das prticas que, na avaliao da OMS, no tm evidncias
sufcientes para serem colocadas em prtica, pelo menos duas mere-
cem comentrio especial. A amniotomia precoce combatida por muitos
estudiosos, porque privaria o feto de um coxim protetor e favoreceria a
compresso do polo ceflico e o aparecimento de fenmenos vagais,
como as desaceleraes precoces. Outros a defendem porque seria um
procedimento capaz de reduzir a durao do trabalho de parto de forma
signifcativa, alm de ter outras vantagens (FRASER et al, 1999).
AMNIOTOMIA PRECOCE (FRASER, TURCOT, KRAUSS ET AL, 1999)
Reduo do tempo de trabalho de parto
60 a 120 minutos
Risco para cesrea
OR: 1,26 (IC: 0,96 - 1,66)
Apgar 5 min < 7
OR = 0,54 (IC: 0,30 - 0,96)
Diminuio do uso de ocitocina
OR = 0,79 (IC: 0,67 - 0,92)
OR: Odds ratio

Esse quadro mostra que, com a amniotomia precoce, h evidente redu-
o do tempo de trabalho de parto, cai o risco de depresso neonatal
aos 5 minutos (Apgar <7) e o uso de ocitocina, essa potente substncia
promotora da contrao uterina. O risco para cesrea no aumenta do
ponto de vista estatstico.
Cama PPP (pr-parto, parto e ps-parto)
F
o
t
o
:

D
i
v
u
l
g
a
o
Quanto seco do cordo umbilical, no h consenso entre os autores
sobre qual o melhor momento para realiz-la (ENKIN et al., 2005). Feita
precocemente, permite manobras de ressuscitao imediatas. Tambm
parece serem menores os nveis de bilirrubina no sangue do recm-nas-
cido. Retardada, ajuda na transfuso de sangue da placenta para o feto
(at 20 a 50% do volume sanguneo da criana). Para recm-nascidos
prematuros, j se demonstrou que o retardo por 60 a 120 segundos na
seco do cordo evita transfuses por anemias e hemorragia intracra-
niana (HODNETT, 2003). Segundo Enkin et al. (2005), 30 segundos j so
sufcientes para um grande benefcio.
Das recomendaes feitas pela OMS, muito interessante a que se
refere a no tirar a paciente, para dar luz, do local onde se desenvolveu
o trabalho de parto. As salas home like ou PPP (pr-parto, parto e ps-
parto) atendem a esse requisito, e os resultados perinatais mostraram-se
adequados com seu uso, conforme dados de Hodnett, 2003 abaixo:
EQUIPAMENTO HOME LIKE X TRADICIONAL PARA O PARTO
Cochrane Library, 28/09/1998
Cinco estudos randomizados envolvendo 8000 mulheres
Reduo da necessidade de analgesia/anestesia
OR = 0,82 (IC: 0,72 - 0,93)
Reduo de alteraes na FCF
OR = 0,72 (IC: 0,63 - 0,81)
Aumento na mortalidade perinatal
OR = 1,49 (IC: 0,79 - 2,78)
OR: Odds ratio
FCF: Frequncia cardaca fetal
Observa-se, pelo quadro, que com o uso desse equipamento diminuem
signifcativamente a necessidade de analgesia/anestesia e as alteraes
na frequncia cardaca fetal, sem que haja, de modo estatisticamente
signifcante, aumento da mortalidade perinatal.
Nas salas PPP, colocam-se mesas/camas que se transformam de uma
para outra com a maior facilidade. Quando essas estruturas esto pre-
paradas para a expulso fetal, o encosto fca verticalizado, facilitando o
posicionamento da paciente. Nesses locais, os objetos utilizados para a
assistncia (pinas, tesouras, material para anestesia etc.) no fcam
mostra, sendo expostos to somente na hora do uso. Dispe-se de pol-
tronas para acompanhante, para o profssional de sade e para a prpria
paciente, se ela assim o desejar. H facilidade para banhos aquecidos
e eventualmente instrumentos para que a parturiente os utilize como
mtodos antilgicos (cavalinho, bola). A privacidade fca preservada e
existe espao para que a mulher se movimente com liberdade. fcil
imaginar o incremento da qualidade desse sistema em relao ao tradi-
cional, com grandes salas e mltiplas camas de trabalho de parto, sem
privacidade, sem acomodao para acompanhantes, com impedimento
circulao e banheiro comum. Estas ainda persistem em hospitais mais
antigos, mas deveriam ser banidas totalmente.
A administrao de medicamentos durante toda a gravidez deve ser
judiciosa. No trabalho de parto e no parto, deve ser tomado cuidado
redobrado para a prescrio de ocitcicos. A ocitocina deve ser
aplicada com indicaes precisas: induo de parto nas condies
clnico-obsttricas que impem essa atitude; conduo do trabalho,
especialmente nos casos de distocia funcional hipotnica e aps a
dequitao, principalmente se houver risco de hemorragia (gemelar,
macrossomia, grande multiparidade). H grande risco em se aplicar
a droga durante o trabalho de parto sem superviso adequada. A
possibilidade de taquisistolia, hipersistolia e hipertonia que conduzem
anoxia fetal e at rotura uterina um risco real.
Indicao precisa e tecnologia apropriada para a administrao so
essenciais para o uso do medicamento. Quanto aos ergotamnicos,
pode-se afrmar que devem ser utilizados somente em hemorragias
por falta de contratilidade adequada do tero e no controlveis de
outra forma (ocitocina inclusive). A reviso intrauterina no deve ser
praticada rotineiramente. , porm, obrigatria quando so feitas
manobras intracavitrias ou nas aplicaes de frcipe. Neste ltimo
caso, mandatria tambm a reviso cuidadosa do colo com sutura
bicomissural, reviso da vagina, vulva e perneo, com reparo de leses
porventura existentes. H autores que recomendam essa reviso de colo,
vagina, vulva e perneo, com sutura bicomissural rotineira do primeiro,
em todos os partos vaginais; porm, sua factibilidade depende de a
paciente estar ou no sob analgesia adequada.
Um problema em relao assistncia ao parto normal ainda em dis-
cusso a prtica rotineira da episiotomia. A tabela abaixo mostra o
resultado de metanlise de Carroli & Belizan, 1999 sobre o tema]:
O USO DA EPISIOTOMIA (CARROLI, BELIZAN 1999)
Grupo episiotomia restritiva - 27,6% - 673/2441
X
Grupo episiotomia de rotina - 72,7% - 1752/2409
Trauma perineal posterior: RR = 0,88 (IC: 0,84 - 0,92)
Necessidade de suturas: RR = 0,74 (IC: 0,71 - 0,77)
Complicaes ps-operatrio: RR = 0,69 (IC: 0,56 - 0,85)
Trauma perineal anterior: RR = 1,79 (IC: 1,55 - 2,07)
Trauma vaginal ou perin. sev.: RR = 1,11 (IC: 0,83 - 1,50)
Dispareunia: RR = 1,02 (IC: 0,90 - 1,16)
Incontinncia urinria: RR = 0,98 (IC: 0,79 - 1,20)
OR: Odds ratio
Ps-oper: Ps-operatria
Vag: Vaginal
Sev: Severo

Quando se comparou o grupo em que 27,6% das pacientes tiveram
episiotomia com aquele no qual 72,7% sofreram a interveno,
observou-se diminuio de trauma perineal, necessidade de suturas e
complicaes ps-operatrias, mas aumento do trauma perineal anterior
(melhor denominado trauma vestibular). Esta uma complicao
extremamente indesejvel, por atingir uma regio do genital feminino
muito sensvel e muito frgil aos traumas. Importante, porm, assinalar
que no houve diferenas estatisticamente signifcantes quando a
ocorrncias extremamente indesejveis nos tempos posteriores ao
parto, ou seja, quanto dispareunia e incontinncia urinria de esforo.
Algumas concluses podem ser tiradas da anlise desses nmeros. A
primeira que no h diferenas quanto dispareunia nem quanto
incontinncia urinria. Considerando que os adeptos da restrio batem-
se pelo aumento da dor na relao sexual das que sofreram a inciso
ampliadora, e que os adeptos da prtica rotineira admitem que h mais
incontinncia urinria entre as mulheres que no a sofrem, pode-se ver
que a metodologia estatstica acima aplicada no d razo a nenhum
deles. Outra leitura que se pode fazer que uma proteo perineal
por pessoa treinada realmente resulta em perneo ntegro. Isso nem
sempre garante a integridade dos feixes musculares. Ora, se no h
inciso, bvio que no h necessidade de suturas nem complicaes
ps-operatrias, eventos dos quais as mulheres so protegidas pela
episiotomia seletiva. No entanto, o aumento de 79% no trauma da regio
perineal anterior (trauma vestibular) quando se usa a episiotomia de
modo restritivo um fato que deve ser temido pelos obstetras. Trata-
se de leso sobre tecidos extremamente delicados e frgeis (regio do
clitris e da uretra), cuja sutura no simples e cuja cicatrizao pode
deixar sequelas.
Quanto s leses perineais graves, no h diferena entre os grupos.
As discusses acerca do parto operatrio so infndas. Deve-se lembrar
de que j em 1920, De Lee preconizava o frcipe de alvio como um
procedimento para preservar a mulher do desgaste do perodo expulsivo
e a criana desse perodo estressante. Ele desconhecia o fato, somente
esclarecido muitos anos depois com os trabalhos de Saling, de que, nesse
estgio, no assoalho plvico o sangue fetal revela os valores mais baixos
do pH, ainda que dentro da normalidade. Niswander, em 1973, publicou
uma grande reviso sobre recm-nascidos de parto normal e de frcipes
baixos, dividindo a populao por raa, paridade e tempo de gravidez
acompanhando essas crianas at a idade escolar. Verifcou que a maioria
dos indicadores perinatais estudados era melhor nos recm-nascidos por
frcipe que de parto normal. Foi uma poca em que se difundiu muito
a prtica do frcipe de alvio, a ponto de vrios obstetras o praticarem
rotineiramente. As fantasias decorrentes de aplicaes desastrosas de
frcipes altos e de aplicaes tardias do instrumento em outras ocasies,
alm do aumento da segurana das cesreas, deram origem a um grande
temor nos mdicos quanto ao uso do instrumento, que passou a ser
rejeitado por parte das pacientes. Caiu o nmero de aplicaes, reduziu-
se o treinamento e, atualmente, a prtica pouco frequente, restrita a
obstetras experientes e somente com frcipes de alvio. Isso traz um
prejuzo prtica obsttrica, pois muitas cesreas seriam evitadas com
frcipes baixos aplicados por profssionais devidamente treinados.
J no que tange cesrea assistiu-se, nos ltimos 40 anos, a uma ex-
ploso da sua prtica. Frequncias que nem chegavam a dois dgitos
atingiram valores extremos. O Brasil, especialmente no setor de conv-
nios e na iniciativa privada, ostenta cifras inimaginveis para atender a
um fenmeno natural.
O aumento do nmero de cesreas pode ser atribudo a trs grupos
de fatores. O primeiro compreende os fatores positivos ou seja, que
envolvem condies em princpio benfcas, mas elevam a quantidade
de cesreas. So eles:
Trabalho sob enfoque de risco: conhecendo evidncias que podem re-
presentar risco materno ou fetal, muitas vezes opta-se pela cesrea a
fm de salvaguardar o bem-estar de ambos. Isso pode ser salutar, porm,
no se deve esquecer de que as evidncias so probabilsticas;
Melhor conhecimento sobre efeitos da hipo ou anoxia intrauterina: mui-
tas vezes, h suspeita de que a oxigenao esteja prejudicada (por exem-
plo, mecnio em trabalho de parto) e, por falta de propedutica mais pre-
cisa disponvel, o obstetra d preferncia retirada do feto por cesrea;
Aplicao da propedutica instrumental de forma apropriada e com
indicaes adequadas: o novo arsenal propedutico trouxe mais segu-
rana na assistncia, principalmente nos casos de alto risco, revelando
anomalias no bem-estar fetal de forma precoce e induzindo prtica
da cesrea.
Os fatores negativos so aqueles que, alm de indesejveis, fazem au-
mentar de forma inconveniente a frequncia de intervenes. Incluem:
Formao profssional inadequada: os mdicos que atendem partos
so formados, geralmente, em instituies de referncia, que lidam com
muitos casos de alto risco, para os quais a cesrea est indicada, at
eletivamente, fora de trabalho de parto. O costume da indicao faz com
que isso parea o normal, e assim internalizado. Outro aspecto falho
que as mesmas instituies que esto ensinando esses profssionais for-
mam-nos tambm na rea de ginecologia. Os casos de ginecologia ins-
titucionalizados so, como regra, aqueles que necessitam de resoluo
cirrgica, e isso passa a parecer o recomendvel em qualquer situao
de ateno mulher. Alm disso, por razes variadas, os novos obstetras
tm difculdade em praticar intervenes por via vaginal (frcipe de alvio,
por exemplo). Por isso, na evoluo de um parto, em paciente eucisica,
se ocorrer qualquer alterao em relao ao esperado, eles preferem
retirar o feto por cesrea a corrigir a evoluo com o risco de ter que
praticar uma tocurgia por via vaginal;
Comodidade do mdico ou da paciente: trata-se da prtica de retirada
de fetos por cesrea em datas ou horrios mais convenientes. , por
exemplo, a razo da falta de vagas em maternidades em vsperas de
feriados prolongados. Um aspecto da comodidade para o mdico a
economia de horas. Para realizar a cesrea, o gasto de tempo irrisrio
em relao ao despedido num parto normal;
Distores quanto ao planejamento familiar: a crena de que a laque-
adura tubria deve ser feita ao fnal de uma gravidez. To falsa como essa
a de que preciso fazer cesrea para laquear no parto. Em tempos an-
teriores, a laqueadura era proibida por lei e realizada veladamente durante
uma cesrea. Com o aviltamento das remuneraes, combinar com a
paciente a feitura da laqueadura junto com o parto, mas com pagamento
fora do coberto pelos convnios (especialmente Previdncia Social) pas-
sou a ser uma maneira no tica de complementar honorrios mdicos;
Fator econmico: o item anterior aborda um desses aspectos. Outro
a cobrana diferenciada por tipo de parto;
M interpretao da propedutica obsttrica: se, de um lado, as meto-
dologias mais modernas podem ser muito teis, de outro podem levar a
intervenes por distoro na interpretao de seus resultados, especial-
mente se esses no forem colocados no contexto da clnica e do restante
da propedutica subsidiria. Harlow et al (1995) mostraram que, entre
6.393 primigestas sem patologias associadas, as que fzeram uma ou
mais cardiotocografas anteparto apresentaram um risco relativo de 1,85
(IC: 1,60-2,14) de terem parto por cesrea; entre as que fzeram uma
ou mais ultrassonografas, esse risco relativo foi de 1,31 (IC: 1,15-1,51),
quando comparadas a pacientes que no fzeram esses exames;
Falta de preparo para o parto ou informaes distorcidas, especial-
mente infuncias familiares de parentes submetidas a cesreas;
Iatrogenia da palavra: pronunciamentos de autoridades em obstetrcia
defendendo o uso amplo da cesrea. So declaraes de grande infu-
ncia, especialmente para mdicos mais jovens ou menos atualizados.
Somados a esses, h um fator de realimentao da prtica cirrgica.
A frase de Cragin (1916) uma vez cesrea, sempre cesrea, dita
quando as cirurgias eram feitas com inciso longitudinal do tero e re-
sultavam em 15% de roturas uterinas em um trabalho de parto futuro
acabou sendo tomada ao p da letra por muito obstetras, mesmo para
as cesreas segmentares.
Tanto que, com diversas propostas para baixar o nmero de cirurgias
(auditorias, publicao de listas de obstetras com as respectivas fre-
quncias de cesrea, alteraes de honorrios), a realizao do parto
vaginal ps-cesrea foi uma das bandeiras sobre as quais a literatura
mundial mais incisivamente se manifestou. No entanto, at essa es-
tratgia est sob discusso, e tem sido mesmo abandonada (ECKER e
FRIGOLETTO, 2007). Nos Estados Unidos, a incidncia est crescendo
(ver grfco abaixo). Isso faz prever difculdades para reverter a tendn-
cia operatria.
CESREAS PRIMRIAS, TOTAL DE CESREAS E TOTAL DE PARTOS
VAGINAIS PS-CESREA NOS EUA
T
a
x
a

p
o
r

1
0
0

n
a
s
c
i
d
o
s

v
i
v
o
s
Year
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2004 2005
PVPC
35
30
25
20
15
10
5
0
Total de cesreas
Cesreas primrias
PVPC: partos vaginais ps-cesreas
A fgura indica que no incio dos anos 90 houve um estmulo prtica do
parto vaginal ps-cesrea, com o intuito de diminuir a frequncia das in-
tervenes, muito alta para os padres americanos. Isso teve realmente
algum efeito (note-se a queda na curva de total de cesreas). No entanto,
a partir do fnal da dcada a tendncia se inverteu, por conta de compli-
caes mdicas e da insatisfao de pacientes submetidas a trabalho de
parto que acabaram por dar luz atravs de cesrea.
Outro tema frequentemente debatido o alvio da dor. Parece indiscutvel
que constitui funo primordial do profssional de sade alivi-la. No
se pode falar em humanizao do parto se esse ocorrer permeado por
dores intensas. Mas isso no quer dizer que se deva exagerar na medi-
calizao. Tambm no se pode esquecer que a sensao de dor varia
de pessoa a pessoa (ENKIN et al, 2005). conveniente discutir com a
mulher, durante o pr-natal, suas expectativas em relao ao assunto.
As tcnicas para atingir esse objetivo podem ser no farmacolgicas e
farmacolgicas. Dentre as no farmacolgicas esto as que diminuem os
inevitveis estmulos dolorosos. A mais simples permitir a movimenta-
o livre da parturiente e mudanas de posio. A bola e o cavalinho
so instrumentos simples que contribuem para isso. H ainda metodolo-
gias que ativam receptores sensoriais perifricos. Aqui esto os toques
nos pontos sobre os quais h maior sensao lgica e as massagens,
que facilitam o relaxamento. A acupuntura tambm se coloca nesta cate-
goria, podendo ser reforada por estmulos eltricos (eletroacupuntura).
Os banhos mornos so teis isso difere da imerso na gua para o
parto que no tem apoio em evidncias cientfcas.
Quanto ao alvio farmacolgico da dor, tcnicas de analgesia/anestesia
raquidiana e peridural (ou ainda combinadas) so as mais efcazes, tanto
em trabalho de parto, no perodo de dilatao, como no perodo expulsivo,
permitindo reviso do canal aps a dequitao, o que uma vantagem
adicional. No perodo expulsivo, especialmente se houver episiotomia,
ainda se usa, em muitos lugares, o bloqueio pudendo e a anestesia local.
So tcnicas absolutamente superadas, insufcientes, que no trazem
alvio para a dor da distenso do canal do parto. Neste momento esto
abandonadas as tcnicas inalatrias em nosso meio.
Cavalinho usado em trabalho de parto
PARTO HUMANIZADO
A humanizao pode ser defnida como o respeito vida humana que
inclui circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas, presentes
em todos os seres humanos e consequentemente nas relaes interpes-
soais. Este respeito (...) deve ser suplementado pelos aspectos tcnico-
-cientfcos (ROCHA e CARVALHO, 2008).
Segundo o Ministrio da Sade (2008), o conceito de ateno huma-
nizada (perinatal) amplo e envolve um conjunto de conhecimentos,
prticas e atitudes que visam promoo do parto e do nascimento
saudveis e a preveno da morbi-mortalidade materna e perinatal.
Inicia-se no pr-natal e procura garantir que a equipe de sade realize
procedimentos comprovadamente benfcos para a mulher e o beb, que
evite as intervenes desnecessrias e que preserve sua privacidade e
autonomia. muito interessante que essa conceituao ressalte o valor
da autonomia das mulheres e o princpio de evitar intervenes (medica-
mentosas e/ou cirrgicas) desnecessrias. Porm, de signifcado ainda
mais importante a distino feita entre parto e nascimento. O parto
um fenmeno mecnico, da passagem de um mvel (feto) atravs de um
conduto (canal de parto), por ao de uma fora (contrao uterina).
regido por uma srie de acontecimentos e de leis mecnicas sobeja-
mente conhecidas e discutidas (mecanismo do parto). J o nascimento
um fenmeno amplo, cujas repercusses fsicas, psquicas e sociais so
extensas. A transformao da mulher em me, do homem em pai e das
jovens senhoras em avs um fenmeno que transcende as respon-
sabilidades que os primeiros adquirem pelo resto de suas vidas. Indica
uma mudana radical, uma virada na vida dessas pessoas, quer esse
nascimento seja o primeiro ou no. Toda criana que vem ao mundo
implica um compromisso de toda a sociedade (embora esta, em seu
conjunto, pouco se d conta disso): deve prover alimentao, educao,
sade, teto, lazer, etc. Portanto, cada nascimento, os milhares dirios,
a fonte dos elementos de transformao permanente da sociedade. O
profssional de sade que tem o privilgio de estar presente a um desses
acontecimentos testemunha ocular e privilegiada do fenmeno mpar,
porque jamais se repetir, do nascimento de um novo ser. Entender esse
acontecimento e todo o processo que nele resulta a base da humani-
zao, muito alm de locais, formas ou procedimentos.
II - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
INTRODUO
A organizao de servios de sade fundamental para que se promova
uma efetiva melhoria no atendimento gestante e ao recm-nascido. A
hierarquizao e a regionalizao dos servios em nveis de referncia,
obedecendo a critrios de risco, permitem otimizar recursos, colocando-
-os na medida da necessidade de cada usurio (SEGRE, 2001).
A hierarquizao, feita desse modo, cria nveis de complexidade distin-
tos e possibilita que os pacientes que exigem maiores recursos sejam
agrupados nos servios com nveis de resolutividade maior, ou seja, mais
complexos. O sistema deve garantir amplo acesso aos diferentes nveis,
tendo por base um efciente mecanismo de referncia e contrarrefern-
cia.Com a regionalizao, o atendimento pode ser dimensionado confor-
me a capacidade de abrangncia e hierarquizao dos servios de sade
a serem prestados populao, garantindo qualidade no atendimento
(STARK, 2004).
Entre os princpios fundamentais para que um sistema de ateno re-
gionalizado e hierarquizado em sade materno-infantil atue de maneira
adequada, esto:
Abrangncia de uma determinada populao;
Padro nico de qualidade em todos os nveis de ateno;
Identifcao de instituies com vrios graus de competncia, de
modo a propiciar diferentes graus de cuidados para diferentes grupos;
Movimentao mnima de pacientes na rea de abrangncia;
Organizao do uso de facilidades e de pessoal;
Trabalho de equipe;
Deciso poltica.
As instituies devem realizar o atendimento me e ao recm-nascido
com procedimentos humanizados, objetivando melhor segurana e qualida-
de na assistncia prestada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
ESTRATGIAS
Devem ser distinguidos, didaticamente, trs tipos de programas em um
sistema regionalizado e hierarquizado, todos com estratgias especf-
cas. O primeiro diz respeito aos cuidados preventivos e curativos, regio-
nalizados e hierarquizados segundo o enfoque de risco; o segundo est
relacionado capacitao de pessoal; o terceiro, elaborao de um
programa de informao e educao da populao, sem o qual os outros
difcilmente sero concretizados. Na verdade, esses trs programas se
superpem, tendo como base o enfoque de risco e, consequentemente,
a hierarquizao do sistema de sade (SEGRE, 2001). Segundo o enfo-
que de risco, trs nveis de ateno podem ser considerados (primrio,
secundrio e tercirio), dependendo das necessidades da populao
os cuidados mais complexos correspondem quelas de maior risco. J
o conceito de regionalizao prev que a movimentao das pacientes
deva ser a mnima possvel, de modo a permitir o acesso aos equipamen-
tos de sade dos diferentes nveis de ateno, conforme o caso.
AES
1. Melhoria dos cuidados durante o trabalho de parto e o puerprio:
As estatsticas sugerem que a defcincia se situa muito mais na qua-
lidade de assistncia ao parto que na cobertura (FREITAS et al, 2006).
Quanto assistncia mulher enquanto purpera ou nutriz, nem todas
as instituies oferecem atendimento, ou, quando o fazem, no disponi-
bilizam dados para avaliao.
2. Melhoria dos cuidados de reanimao do recm-nascido na sala de parto:
possvel, com bastante segurana, afrmar que a melhoria do atendi-
mento na sala de parto implica queda importante na mortalidade e na
morbidade perinatais. Para tanto, so necessrios equipamento bsico
mnimo para reanimao e pessoal devidamente treinado, atendendo a
todos os partos em qualquer nvel de ateno.
3. Implantao de unidades perinatais de maior complexidade, destina-
das ao atendimento a gestantes e recm-nascidos de alto risco.
Evidentemente, so necessrios equipamentos prprios a esse tipo de
ateno, bem como equipe de sade em nmero adequado e com o
devido treinamento.
4. Capacitao de pessoal.
Imperioso se faz um programa de aperfeioamento das equipes de sa-
de em ateno perinatal, com vistas humanizao no atendimento.
OBJETIVOS
1. Ateno humanizada ao parto e ao recm-nascido normal.
2. Reduo de mortalidade perinatal: a mortalidade perinatal constitui um
indicador muito sensvel da qualidade dos cuidados obsttricos e neona-
tais. Para reduzi-la, preciso seguir as medidas adotadas pelos pases
que conseguiram diminuir suas taxas de mortalidade neonatal. Neles, a
ateno s gestantes e aos recm-nascidos baseada em importante
infraestrutura de servios preventivos integrados queles curativos e o
sistema hierarquizado fato consumado.
3. Reduo da morbidade perinatal: trata-se de objetivo muito amplo,
que engloba preveno de sequelas fsicas e mentais. Como a maio-
ria das mortes neonatais e as sequelas a longo prazo ocorrem entre
os recm-nascidos de pr-termo, torna-se importante a elaborao de
programas para preveno da prematuridade, do baixo peso ao nascer
e da m nutrio fetal.
4. Reduo do baixo peso ao nascer: atendimento ao recm-nascido na
sala de parto/reanimao, na unidade neonatal e no ambulatrio
Para mudar o mundo, preciso mudar a forma de nascer
Michel Odent
A forma de nascer ter um forte impacto nas primeiras relaes e per-
cepes do mundo. Partos violentos so responsveis por desencadear
estresse ps-traumtico na mulher, o que compromete de forma indel-
vel o encontro entre o beb e o mundo externo mais especifcamente,
entre o beb e sua me.
A chamada Humanizao do Parto e do Nascimento legitimada por
meio de prticas baseadas nas evidncias cientfcas e no direito. Em
sntese, oferece-se uma assistncia qualifcada, individualizada e com
toda a tecnologia apropriada e oportuna disponvel.
A legislao estadual vigente reforada pela legislao federal, e am-
bas, quando cumpridas, favorecem que o parto seja uma experincia
ntegra e prazerosa para a mulher, para seu companheiro e para o novo
membro da famlia que est chegando.
No nascimento do beb, os profssionais de sade envolvidos na assis-
tncia ao parto sero convocados a testemunhar pelo menos um grande
encontro, o da me com seu mais ntimo desconhecido; o momento e
o ambiente estaro tomados por diferentes expectativas, nem sempre
alinhadas.
Espera-se na sala de parto um acompanhante da escolha da mulher (Lei
Estadual n 10.241-1999, Lei Estadual n 10.689-2000, Lei Federal n
11.108), um profssional habilitado para assistir o parto e um profssio-
nal habilitado para assistir o recm-nascido (neonatologista ou pediatra,
conforme a Portaria SAS/MS n 31, BRASIL, 1993).
O atendimento ao recm-nascido (RN) em sala de parto tem-se tornado
cada vez mais importante, por poder auxiliar na transio da vida intrau-
terina para a extrauterina, assegurando uma assistncia adequada s
suas necessidades. Aproximadamente 10% dos RN apresentam difcul-
dades nessa transio, requerendo um tipo de interveno pronta, rpida
e efcaz, propiciada por profssional habilitado (SEGRE, 2001).
Retomando a fala de Golse (2004) preciso entrar em contato com o
beb, mas faz-lo com tato (no contato h o tato) para no forar, no ser
intrusivo , e considerando as interaes do beb com o novo ambiente
fsico e psquico e o impacto que suas primeiras percepes tero em
suas interaes futuras, devemos, para alm de todo protocolo a ser
seguido e procedimentos a serem executados, focar a ateno na forma
de prestarmos a assistncia ao recm-chegado.
Essa proposta de assistncia suave e individualizada provavelmente dar
conta dos 90% de bebs que no apresentam nenhuma difculdade
na transio entre o intra e o extratero. Essa grande maioria dos
recm-nascidos necessita de pouco mais que vias areas livres e calor
adequado para suportar os primeiros minutos de adaptao vida
extrauterina (ENKIN et al, 2000).
O planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar a re-
cepo de recm-nascido de maneira sequencial ao parto, assim como
o nascimento de fetos mltiplos. Deve-se dispor de rea fsica, equi-
pamentos, material e equipe especfca para cada criana (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002, 2003, 2004; ALMEIDA et al., 2004).
Conforme anteriormente assinalado, s pacientes de baixo risco pode ser
oferecido um atendimento opcional em salas nicas e individuais para o
controle do trabalho de parto, parto, cuidados com o recm-nascido e
alojamento conjunto conhecidos tambm como labor, delivery, recovery
(LDR), ou, em portugus, como salas PPP (pr-parto, parto, puerprio).
Esses locais podem estar disponveis em todos os nveis de ateno, de-
vem ser prximos do centro obsttrico, em caso de necessidade, e dispor
de equipamentos necessrios ao atendimento ao parto e reanimao
neonatal (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
A reanimao do recm-nascido deve ser realizada por pessoal treina-
do e com equipamento padronizado, segundo as normas da Socieda-
de Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics (KAT-
TWINKELL, 2000).
A presena do pai, ou de um acompanhante, deve ser prevista e esti-
mulada. O atendimento ao recm-nascido normal na sala de parto deve
propiciar o mais precocemente possvel o contato pele a pele com a me,
no intuito de fortalecer o vnculo afetivo, estimulando a suco imediata,
importante fator para o aleitamento materno. Ao RN de risco, garantir
condies para transferi-lo o quanto antes ao setor correspondente na
unidade neonatal.
Uma completa infraestrutura para atendimento integral ao recm-nasci-
do implica (ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006):
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao;
Setor de admisso ou estabilizao para recm-nascidos de mdio e
alto risco;
Alojamento conjunto, para o recm-nascido normal;
Unidade de cuidados intermedirios neonatais;
Unidade de cuidados intensivos neonatais;
Unidade de cuidados contnuos ou de convalescentes;
Transporte neonatal intra e interinstitucional;
Ambulatrio de acompanhamento de recm-nascidos de baixo risco;
Ambulatrio de ateno integral ao desenvolvimento de recm-nasci-
dos de risco.
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao
Como j foi dito, o planejamento da infraestrutura da sala de parto deve
contemplar o nascimento tanto de RN nicos quanto de fetos mltiplos.
Assim, deve-se dispor de rea fsica, equipamentos, material e equipe
especfca para cada concepto (BRASIL, 1994; AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006).
RECURSOS FSICOS
rea de 8 m dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica,
ou uma sala com, no mnimo, 6 m exclusiva para realizar a reanimao
neonatal com pontos de oxignio e vcuo;
Rede eltrica de emergncia.
RECURSOS MATERIAIS/EQUIPAMENTOS
Mesa de trs faces para reanimao em sala de parto ou em sala de
reanimao neonatal com fonte de calor radiante;
Relgio com ponteiros de segundos em cada mesa/sala de reanimao;
Material para aspirao: sondas traqueais sem vlvula 5, 6, 8, 10, 12
e 14; sondas de aspirao gstrica 6 e 8; dispositivo para a aspirao
de mecnio na traqueia;
Material para ventilao: balo autoinfvel com, no mximo, 750 ml,
reservatrio de oxignio aberto ou fechado, vlvula de segurana com
escape entre 30-40 cm H2O e/ou manmetro; mscaras faciais para
recm-nascidos a termo e pr-termo;
Material para entubao: laringoscpio com lminas retas 0 e 1 e c-
nulas traqueais de dimetro uniforme sem balonete 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0
mm; fo guia estril opcional;
Material para medicaes: adrenalina diluda 1:10.000, soro fsiol-
gico, bicarbonato de sdio 4,2% e hidrocloreto de naloxona; colrio de
nitrato de prata 1% e vitamina K; seringas de 1, 10 e 20 ml, agulhas
e gaze;
Material para cateterismo umbilical: campo fenestrado, cadaro de
algodo e gazes; uma pina Kelly reta de 14 cm; um cabo de bisturi
com lmina no 22; um porta agulha 11 cm e fo agulhado mononylon
4.0; sonda traqueal sem vlvula no 6 ou cateter umbilical 3,5 ou 5F;
clorhexidina alcolica 0,5%;
Outros: estetoscpio, clampeador de cordo, material para identifca-
o da me e do recm-nascido; balana eletrnica, antropmetro e fta
mtrica; material para drenagem torcica e abdominal;
Incubadora de transporte com oxignio, oxmetro e bomba de infuso.
RECURSOS HUMANOS
Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treina-
da em reanimao neonatal segundo as normas atualizadas da Socieda-
de Brasileira de Pediatria, cujos princpios fundamentais so (ALMEIDA
et al., 2004; SIELSKI e MCKEE-GARRETT, 2008):
Minimizar imediatamente a perda calrica;
Estabelecer a respirao normal e a expanso pulmonar;
Garantir a oxigenao;
Garantir o dbito cardaco.
AES
1. Manuteno da temperatura
Imediatamente aps o parto, o recm-nascido deve ser envolvido e seco,
por campos ou toalhas previamente aquecidos, para evitar a perda de
calor por evaporao. O RN de termo, hgido, poder ser colocado nos
braos da me, ainda envolto nos campos aquecidos, sem que haja dis-
sipao signifcativa de calor. Se for constatado algum desvio da nor-
malidade, ou em caso de impossibilidade materna, coloc-lo ento em
um bero de calor radiante que possibilite as manobras de reanimao
neonatal, se e quando necessrias. Descartar, a seguir, essas toalhas ou
campos, inclusive aqueles sobre os quais o recm-nascido foi colocado.
imperativo verifcar se a criana permanece aquecida. Proceder s
manobras seguintes, em funo das condies do recm-nascido e de
acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria.
2. Cuidados com o funculo
Logo aps o parto, o funculo pego entre duas pinas de Kocher, a 10-
15 cm do abdome. Tratar a superfcie cruenta com uma soluo de lcool
70 GL, mantendo o curativo descoberto.
3. Medidas proflticas
Todo o recm-nascido deve receber a proflaxia da oftalmia gonocci-
ca na primeira hora aps o nascimento, independentemente do tipo de
parto. Isso feito por meio da instilao, em cada olho, de 1 gota de um
colrio de nitrato de prata a 1%, de preparao recente.
Administrao de vitamina K uma dose nica de vitamina K1 de 1
mg, via muscular, deve ser aplicada at seis horas depois do parto. No
recm-nascido de pr-termo de extremo baixo peso (<1000 g), a dose
deve ser de 0,5 mg.
Preparaes orais de vitamina K no so recomendadas.
4. Incio da amamentao
O leite materno o alimento de primeira escolha para crianas sadias,
em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos e imu-
nolgicos, de seus efeitos psicolgicos e de seu impacto no desenvol-
vimento da criana, com importantes vantagens para o estabelecimento
do vnculo me-flho.
Quanto mais cedo acontecer a primeira mamada, maior a chance de que
a amamentao seja bem-sucedida. Desde que o RN nasa sem pro-
blemas, ele estar alerta e pronto para sugar imediatamente. Se a me
no estiver em condies, deve-se ajud-la a lateralizar-se, apresentar a
criana mama, colocando seu abdome contra o corpo da me. Se no
for possvel a mamada nesse instante, estimular o contato olho a olho e
o toque com o RN.
Manter me e flho em lugar confortvel e colocar o beb para mamar
entre 30 e 60 minutos aps o nascimento. Se a amamentao for de
todo impossvel nesse momento, o RN dever fcar em contato com a
me, assim que ela esteja em condies de assistir seu flho. No h
necessidade de dar gua nem soro antes da primeira mamada. Man-
ter o recm-nascido aquecido, envolvendo-o com um campo cirrgico
previamente acalorado ou usar uma fonte de calor radiante (ANDRADE
e SEGRE, 2002).
Me, pai e RN devem fcar juntos na primeira meia hora de vida. Em
condies normais, a primeira mamada deve ocorrer nesse perodo, mas
no necessrio apressar o beb para isso. Me e RN devem manter-se
em contato pele a pele at que ambos estejam prontos para a mamada.
5. Identifcao do recm-nascido
O nome da me deve ser colocado em pulseira a ser usada pelo recm-
nascido, imediatamente aps o parto. O transporte da criana da sala
de parto ao alojamento conjunto (ou outro setor da unidade neonatal,
conforme o caso) somente ocorrer depois da devida identifcao.
SETOR DE ADMISSO OU ESTABILIZAO
A unidade de admisso ou estabilizao destinada ao recm-nascido
que no tem condies de fcar no alojamento conjunto de imediato, em
funo do peso ao nascer, controle trmico ou qualquer outro problema
que demande uma vigilncia contnua da equipe de sade at sua com-
pleta estabilizao. O tempo mdio de permanncia nesse setor , em
geral, de 4 a 6-8 horas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002;
ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Esta unidade dispensvel nos locais em que o sistema de atendimento
se d em LDR, desde que seja garantida assistncia contnua de enfer-
magem ao binmio me-flho. Essas mesmas consideraes se aplicam
aos casos em que o recm-nascido permanece junto me logo aps o
parto, nas salas de recuperao ps-parto.
O tempo mdio de permanncia nesse setor de 4 a 6-8 horas (AME-
RICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE
et al., 2006).
Beros aquecidos com calor radiante e monitor de temperatura;
Distncia mnima de 1 metro entre os beros;
Duas tomadas de rede eltrica, uma fonte de O2, vcuo e ar compri-
mido por leito;
Rede eltrica de emergncia;
Estetoscpio, oftalmoscpio, rgua antropomtrica, fta mtrica de
plstico e termmetro;
Material para reanimao, aspirao e medicao;
Uma pia para lavagem de mos.
RECURSOS HUMANOS
Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada
no atendimento ao RN (um tcnico de enfermagem para cada 5 a 8 leitos).
ALOJAMENTO CONJUNTO
O alojamento conjunto um sistema hospitalar em que o recm-nascido
sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por
dia, at a alta hospitalar. Tal sistema efetiva o estabelecimento do vnculo
me-flho, possibilita a prestao de todos os cuidados assistenciais e a
orientao me sobre sua sade e a do flho (BRASIL, MINISTRIO DA
SADE, 1993; SEGRE, 2002).
Esse tipo de atendimento recomendado a mes com condies clnicas
que permitam o contato com seu recm-nascido, que devem apresentar
boa vitalidade, controle trmico e capacidade de suco e deglutio.
OBJETIVOS
Psicolgico: estabelecimento de vnculo afetivo me-flho-pai-famlia;
incentivar aleitamento natural efetivo e duradouro;
Educacional: oferecer aos pais a possibilidade de aprender princpios
corretos com relao aos cuidados da criana;
Mdico-administrativo: possibilitar a reduo da incidncia de infeco
intra-hospitalar.
VANTAGENS
1-Para a me: satisfao de ter o recm-nascido a seu lado o tempo
todo; tranquilidade por estar continuamente observando seu flho, aten-
dendo suas necessidades e aprendendo a cuidar dele de maneira ade-
quada; contato maior com a equipe de sade;
2-Para o recm-nascido: atendimento imediato de suas necessidades
primrias; maior estmulo ao aleitamento materno, tanto pelo contato
mais ntimo e precoce entre me e flho como tambm em funo do
sistema de alimentao em autodemanda em que fcam esses recm-
nascidos;
3-Para a famlia: a participao do pai no aprendizado de cuidados, em
visitas que devem ser liberadas em qualquer horrio, refora o entrosa-
mento familiar;
4-Para o ensino mdico: os residentes de pediatria e de obstetrcia tm
a oportunidade de avaliar me e recm-nascido como um todo, possibili-
tando uma viso mais adequada de seus problemas futuros. Alm disso,
aprendem a reconhecer o normal, sem o que difcilmente sabero dar
o devido valor ao anormal;
5-Para a instituio: diminuio da infeco intra-hospitalar.
IMPLANTAO
Exige alguns requisitos bsicos:
Estabelecimento de uma equipe multiprofssional para o planejamento
do sistema. Essa equipe bsica deve se constituir, no mnimo, de um
obstetra, um neonatologista, um enfermeiro, um administrador hospitalar
e um assistente social. Sempre que possvel, um psiclogo deve fazer
parte do grupo.
SELEO DE PESSOAL
A prpria equipe da unidade escolher o pessoal mais interessado no
programa e no trato do binmio e que possua ao mesmo tempo qualida-
des de transmitir ensinamentos. O nmero de elementos de enfermagem
dever ser um para quatro binmios me-flho ou, se de todo impossvel,
um para cada seis binmios, no mximo.
RECURSOS FSICOS
rea mnima de 6 m2 para leito materno e bero, sendo o mximo de
6 binmios me-flho por quarto;
Beros posicionados com uma separao mnima de 2 metros;
Sanitrios e uma pia por sala, para lavagem de mos;
Um aspirador com manmetro e oxignio para cada quarto;
Local para coleta de exames;
Relgio de parede.
Leito hospitalar para a me, com mesinha;
Bero, de preferncia de acrlico, que possa permitir tambm o banho
do recm-nascido;
Uma cadeira para cada binmio me-flho;
Bandeja individualizada com termmetro, material de higiene e curati-
vo umbilical (sabonete, algodo, hastes de algodo, lcool a 70%);
Balana eletrnica, rgua antropomtrica e fta de plstico;
Um aparelho de fototerapia convencional, com lmpadas superiores ou
inferiores localizadas abaixo do bero, para cada 20 leitos;
Estetoscpio e oftalmoscpio;
Um carrinho de emergncia para reanimao neonatal;
Um hamper para roupas usadas (a serem recolhidas duas vezes ao dia).
RECURSOS HUMANOS
Equipe bsica:
Um neonatologista para cada 20 recm-nascidos;
Um obstetra para cada 20 mes;
Um enfermeiro para cada 30 binmios e um auxiliar de enfermagem
a cada seis binmios;
Um assistente social;
Um psiclogo (sempre que possvel).
O administrador hospitalar deve compor a equipe para dirimir questes
administrativas da unidade. A equipe multiprofssional treinada em alei-
tamento materno dever atuar de maneira integrada. As altas hospitalares
so recomendadas, no mnimo, com 48 horas de vida, com documenta-
o completa em relao ao atendimento durante a internao.
CRITRIOS DE INCLUSO DE MES
De preferncia, mes que fzeram pr-natal e j estejam previamente
motivadas. No entanto, qualquer gestante de parto normal, frcipe de
alvio ou cesrea, na ausncia de doena materna ou do recm-nascido,
poder tambm ser includa.
CRITRIOS DE INCLUSO DO RECM-NASCIDO
Condies de nascimento:
Recm-nascido que no tenha apresentado necessidade de reanima-
o ativa ao nascimento;
Peso maior que 2.000 g ao nascer;
RN de termo ou pr-termo limtrofe, apropriado para a idade gestacio-
nal e sem doenas.
O primeiro exame clnico ser efetuado ainda na sala de parto, antes
de o recm-nascido ser encaminhado ao alojamento conjunto. O exame
neonatal detalhado ser realizado no alojamento conjunto, 12 a 24 horas
aps o nascimento.
CRITRIOS PARA EXCLUSO DO RN
Boletim de Apgar abaixo de 5 no quinto minuto;
RN encaminhado para observao em outros setores da unidade ne-
onatal, a partir da sala de parto, ou presena de quaisquer afeces
encontradas no exame imediato na sala de parto ou na sala de admisso;
Recusa da me.
AES
Alimentao: seio materno em horrio livre.
O uso de frmulas no recomendado e, se absolutamente imprescind-
vel, ser restrito, e exclusivamente a critrio mdico. No oferecer gua
ou glicose ao recm-nascido;
Banho: o recm-nascido poder tomar banho, desde que seus sinais
vitais estejam estabilizados. O procedimento dever ser feito no alojamento
conjunto, pelo enfermeiro responsvel pelo binmio, para que a me possa
acompanhar a tcnica e aprend-la. Ser um banho de imerso, com gua
tpida, colocada no prprio bero de acrlico, que poder servir de banhei-
ra. Utilizar sabonete neutro, de uso exclusivo para cada recm-nascido;
Troca de fraldas: as trocas de fralda sero efetuadas aps cada ma-
mada, ou sempre que o recm-nascido apresentar evacuaes. Avaliar,
assim, a diurese e a eliminao de mecnio;
Higiene do coto umbilical: o clampeamento do cordo deve ser retirado
24 horas aps o nascimento. O curativo deve ser feito a cada troca de
fralda. Efetuar a limpeza com soluo alcolica a 70 GL. Deixar aberto;
Vacinao: solicitar autorizao dos pais para administrao da pri-
meira dose da vacina contra hepatite B, mesmo se a me for HBsAg
negativa. Casos especiais (me HBsAg positiva) devero receber orien-
tao mdica;
Teste do pezinho: realizar antes da alta hospitalar;
Triagem auditiva neonatal universal: realizar antes da alta hospitalar,
aps autorizao dos pais.
INTERRUPO DO ALOJAMENTO CONJUNTO
Raramente o alojamento conjunto precisa ser interrompido por exem-
plo, naqueles casos em que a me, por condies obsttricas, est im-
pedida de cuidar do recm-nascido ou pode pr em risco seu bem-estar.
Outra possibilidade seria o aparecimento de alguma intercorrncia no
recm-nascido que exija cuidados mdicos especiais.
Deve-se observar ainda que:
Todo recm-nascido que no fcar em alojamento conjunto voltar ao
berrio ou, conforme o caso, para a sala de cuidados intermedirios ou
para a UTI, com avaliao e exames realizados pelo mdico;
Os recm-nascidos do alojamento conjunto que necessitarem de co-
lheita de sangue sero atendidos em sala apropriada da unidade, perma-
necendo em observao no prprio alojamento conjunto at a chegada
dos resultados dos exames;
Toda me eliminada do programa dever sair do quarto destinado ao
alojamento conjunto.
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS NEONATAIS
A unidade de cuidados intermedirios tambm denominada de mdio
risco ou semi-intensiva. Destina-se ao atendimento do recm-nascido
considerado de mdio risco, nas seguintes condies: transferncia da
unidade de terapia intensiva, nas primeiras 24 horas; observao nas
primeiras 72 horas de vida de RN com peso entre 1500-2000 g; presen-
a de desconforto respiratrio leve; necessidade de venclise para infu-
so de glicose, eletrlitos, antibiticos; fototerapia; prematuros em fase
de ganho de peso que no passaram pela UTIN, entre outros, conforme
a rotina de cada servio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002;
ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
RECURSOS FSICOS
rea de 4,5 m2 por leito, com espaamento de 1 metro entre os beros
e paredes, exceto cabeceira;
Dois pontos de rede eltrica, dois pontos de oxignio, dois de ar com-
primido e dois de vcuo para cada leito;
Um ponto de rede eltrica para raio-x porttil em cada sala;
Torpedo de oxignio de reserva;
rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
Uma pia a cada cinco leitos, para lavagem de mos;
Posto de enfermagem, sala de servio, sala de acolhimento para ama-
mentao e ambientes de apoio;
Relgios de parede visveis para os leitos.
Beros com calor radiante, incubadoras
de parede simples e beros simples;
Capacetes de oxignio;
Um oxmetro de pulso e monitor cardaco para cada leito;
Uma bomba de infuso para dois leitos;
Um aparelho de fototerapia para quatro leitos;
Bandejas para procedimentos;
Estetoscpio e termmetro individuais;
Balana eletrnica, negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio;
Um monitor de presso arterial no invasiva;
Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
RECURSOS HUMANOS
Um pediatra-neonatologista com certifcado de Especialista em Pedia-
tria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) diarista, exclusivo para
15 leitos ou frao;
Um pediatra com Ttulo de Especialista em Pediatria (TEP), plantonista,
para 15 leitos ou frao por turno de trabalho;
Um enfermeiro coordenador;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para 15 leitos ou frao, para
cada turno;
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem
para cinco leitos ou frao, por turno;
Um fonoaudilogo;
Um funcionrio exclusivo para limpeza do servio.
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS
A unidade de tratamento intensivo ou de cuidados intensivos destina-se
ao atendimento de pacientes graves ou com risco de vida e que dis-
pem de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas. Tm ainda
equipamentos especfcos prprios, recursos humanos especializados e
acesso a outras tecnologias destinadas a diagnstico e teraputica. No
perodo neonatal destina-se a portadores de instabilidade hemodinmi-
ca, distrbios metablicos graves, insufcincia respiratria, alteraes
das funes vitais, peso ao nascer inferior a 1.500 g, nutrio parenteral,
cateterismo central, necessidade de cirurgia, entre outras indicaes.
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004;
SEGRE et al., 2006).
RECURSOS FSICOS
Ambiente climatizado com iluminao passvel de regulao;
rea de 6 m2 por leito, com espaamento de 1 m entre os beros e
paredes, exceto cabeceira;
Dezesseis a 20 pontos de rede eltrica, trs a quatro pontos de oxig-
nio, de ar comprimido e de vcuo para cada leito;
Ponto de rede eltrica para raio-x porttil para cada sala;
Torpedo de oxignio de reserva.
Relgios de parede visveis para os leitos;
Uma pia a cada quatro leitos para lavagem de mos;
rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
Posto de enfermagem, sala de servio, de coleta de leite humano e
ambientes de apoio;
Sala de informao mdica ou multiprofssional;
rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior este-
rilizao;
Repouso mdico com sanitrio;
Sala de estar de enfermagem com sanitrio;
Sala de secretaria;
Depsito para materiais.
RECURSOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
Beros aquecidos para cuidados intensivos, incubadoras de parede
dupla e umidifcadas;
Um oxmetro, um monitor cardaco e um ventilador com umidifcador
por leito;
Um conjunto de presso positiva contnua em vias areas (CPAP) na-
sais para cada leito;
Um monitor de presso no invasiva por leito;
Um balo autoinfvel com reservatrio e mscara por leito;
Duas bombas de infuso por leito;
Um aparelho de fototerapia para cada dois leitos;
Bandejas para procedimentos de sondagem, punes, drenagens e
acessos venosos;
Balana eletrnica de incubadora, monitor de presso invasiva e cap-
ngrafo;
Negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio;
Um termmetro e um estetoscpio por leito;
Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
Uma geladeira para leite humano e outra para medicaes;
Uma incubadora de transporte com oxignio, ar comprimido, oxmetro
e bomba de infuso;
Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
RECURSOS HUMANOS
Um pediatra-neonatologista responsvel tcnico, com certifcado de
Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN)
ou certifcado de Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Me-
dicina Intensiva Peditrica (TETIP);
Um pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo para cada cinco lei-
tos, no mximo, nos turnos da manh e tarde;
Um pediatra com TEN plantonista para cada cinco leitos, no mximo;
Um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos, no mxi-
mo, por turno de trabalho;
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada dois leitos, no m-
ximo, por turno;
Um fsioterapeuta para cada cinco leitos, no mximo, em cada turno;
Um fonoaudilogo;
Um psiclogo;
Um nutricionista;
Funcionrios exclusivos pela limpeza do servio.
TRATAMENTO ACSTICO DAS UNIDADES
Os sistemas de ventilao, monitores, incubadoras, bombas de aspira-
o, ventiladores, pessoal da equipe de sade devem ser intermitente-
mente monitorizados para medio dos nveis de rudo nas UTI neonatais.
O barulho de fundo no deve ultrapassar 70 dB (2) (SEGRE et al., 2006).
UNIDADE DE CUIDADOS CONTNUOS E DE CONVALESCENTES
Destina-se aos recm-nascidos egressos da unidade de terapia intensi-
va que tiveram seus problemas mais graves resolvidos, mas ainda no
esto em condies de alta. E tambm a RNs prematuros em fase de
ganho de peso. Em virtude dos cuidados a serem prestados, esse setor
dever dispor de recursos fsicos, materiais e humanos semelhantes aos
dos cuidados intermedirios neonatais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIA-
TRICS, 2002 e 2003; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
CONTROLE DE QUALIDADE DO ATENDIMENTO
As unidades/setores devero dispor de:
Protocolos dos procedimentos escritos e atualizados periodicamente;
Treinamento e capacitao em nvel assistencial mdico e de enfer-
magem;
Impressos padronizados para o atendimento ao recm-nascido;
Fluxo de informao aos familiares.
Tambm devero utilizar indicadores com a fnalidade de traar metas
para a melhoria da assistncia neonatal. Tais dados, que devem ser cal-
culados mensalmente e divulgados para a equipe assistencial, compre-
endem:
Taxa total de partos cesreos e especfca em primigestas;
Taxa de recm-nascidos ventilados em sala de parto;
Taxa de recm-nascidos de baixo peso, muito baixo peso e extremo
baixo peso ao nascer;
Taxa de ocupao e tempo de permanncia dos recm-nascidos nos
vrios setores;
Taxa de recm-nascidos ventilados e/ou com cateter central;
Taxas de infeco hospitalar e perfl de sensibilidade e resistncia aos
antimicrobianos;
Estatstica vital, estratifcada por peso ao nascer e idade gestacional;
Causas dos bitos neonatais precoces e tardios.
Alm desses, podem ser avaliados continuamente outros indicadores da
qualidade da assistncia hospitalar em relao satisfao dos clientes
internos e externos.
ALTA HOSPITALAR
A alta hospitalar da me e do recm-nascido vai depender das condies
de sade de ambos, da habilidade que a me demonstrar em cuidar
de si mesma e do seu flho, do apoio que poder ter em casa e das
facilidades de acesso ao seguimento ambulatorial apropriado. Todos os
esforos devem ser envidados para que a alta de ambos seja simultnea
(FREITAS, 2002).
A deciso sobre o momento em que isso ser feito deve se basear nas
avaliaes da equipe de sade que cuida do binmio. Um perodo de
permanncia hospitalar mnima de 48 horas aps o parto tem sido
observado na maioria dos servios de neonatologia, para mes e recm-
nascidos sadios. Contudo, a avaliao mdica imprescindvel, para
examinar as condies do RN, tais como a eliminao de mecnio,
a diurese, a presena de ictercia neonatal e, principalmente, se o
aleitamento materno se estabeleceu adequadamente. A partir dessa
anlise, o retorno ambulatorial dever ser programado.
No caso especfco de ictercia neonatal, verifcar possibilidades de incre-
mento e adiar a alta do recm-nascido para avaliao posterior, em 24
horas, ou dar alta se houver possibilidade de retorno para reviso dentro
de 24-48 horas.
No recomendada a alta precoce (antes de 48 horas).
AES
Orientaes para a alta: informaes escritas, alm daquelas transmi-
tidas verbalmente, devem ser entregues aos pais;
As mes devem ser orientadas quanto dieta, cuidados de higiene
pessoal, processo de involuo uterina, processo de evoluo e caracte-
rsticas da loquiao, cuidados com a episiorrafa (se houve) e/ou com a
inciso cirrgica (se o parto foi cesariano);
Quanto ao recm-nascido, essas informaes devem conter, resumi-
damente, os dados pertinentes ao tipo de parto, boletim Apgar de 1 e
5 minutos, idade gestacional, classifcao do recm-nascido, medidas
antropomtricas e o histrico da sua permanncia no hospital, com todas
as intercorrncias eventualmente verifcadas.
Amamentao: as orientaes sobre o aleitamento materno devem ser
reforadas. Ensinar s mes os fundamentos das tcnicas de amamen-
tao correta reduz as chances de desconforto fsico durante esse pro-
cesso, melhora a pega do mamilo e aumenta a passagem do leite para a
criana. A assistncia direta purpera e o fornecimento de informaes
sobre as tcnicas mais adequadas (reforadas por folhetos, fguras, v-
deos explicativos em circuito fechado e programas de acompanhamento
e avaliao na prpria instituio) so fatores que contribuem para o
sucesso do aleitamento.
Registro civil: encaminhar o pai ao cartrio da rea correspondente
para efetuar o registro civil de seu flho.
CARTO DE ALTA (MELO, 2004)
Por ocasio da alta hospitalar, a instituio dever ser responsabilizada
por:
Realizar, no prprio local ou em outra instituio conveniada ou tercei-
rizada, pelo menos as triagens para: fenilcetonria, hipotireoidismo, he-
moglobinopatia e fbrose cstica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
2002; ALMEIDA et al. 2004; SEGRE et al., 2006);
Realizar a triagem auditiva neonatal em todos os recm-nascidos
(CHAPCHAP, 2002);
Realizar avaliao sistemtica de todos os RNs antes da alta, para o
risco de ictercia acentuada e informar aos pais sobre a ictercia do RN
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004).
Marcar a primeira consulta ambulatorial de retorno, preferencialmente,
com at 72 horas de vida.
TRANSPORTE NEONATAL INTRA E INTERINSTITUCIONAL
O transporte do recm-nascido de risco no meio intra-hospitalar ocor-
re mais frequentemente entre a sala de parto e a unidade neonatal de
cuidados intermedirios ou intensivos, ou entre a unidade neonatal e o
centro de diagnstico e/ou cirrgico (ALMEIDA et al., 2004).
O transporte interinstitucional acontece usualmente das instituies me-
nos para as mais especializadas. Tem incio aps a adequada estabiliza-
o do paciente no hospital de origem e feito em comum acordo com
a equipe do hospital de destino e com vaga assegurada. (SEGRE, 2001).
O objetivo do transporte do recm-nascido de alto risco para um centro
de referncia aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
Pode se dar de trs maneiras:
Transferncia do feto ainda in utero (portanto, da gestante de risco):
Trata-se do sistema ideal de transporte. feita por meio de uma ambu-
lncia comum, que leva a me para o centro de referncia, com custo
baixo, mantendo-se o feto protegido pelo ambiente materno;
Transferncia interinstitucional: exige uma ambulncia com equipa-
mento adequado, profssionais treinados e com experincia em terapia
intensiva neonatal, alm de equipamentos portteis e autnomos que
atendam s necessidades dos pacientes. Implica custo elevado e riscos
para o recm-nascido;
Contratransferncia: implica o retorno do RN aos nveis de menor com-
plexidade, desde que seus problemas graves tenham sido resolvidos.
RECURSOS FSICOS
Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o
funcionamento de incubadora a bateria e ligada tomada do veculo de
12 volts, com suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxig-
nio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora
deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fxadas quando
dentro da ambulncia.
O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso
com segurana para o paciente, a equipe assistencial e o motorista.
Devem ser mantidos exclusivamente para a realizao do transporte
neonatal:
Incubadora de transporte com aquecimento por conveco;
Dois cilindros de oxignio acoplados incubadora;
Material para oxigenoterapia e ventilao com presso positiva: venti-
lador eletrnico com umidifcador aquecido, sistema de ventilao ma-
nual com fuxo contnuo e regulagem de presso ou balo autoinfvel;
Material para monitorao: oxmetro de pulso, monitor cardaco, este-
toscpio, termmetro, ftas para controle glicmico;
Bombas de infuso e seringas;
Material para reanimao neonatal, incluindo material para cateteris-
mo e drenagem torcica;
Material para coleta de exames e hemoculturas;
Material para infuso e preparo de medicamentos.
RECURSOS HUMANOS
Um mdico e um profssional de enfermagem capacitados para o atendi-
mento do recm-nascido de risco.
III - ASPECTOS EMOCIONAIS
ANSIEDADES NA SITUAO DE PARTO
Aps viver tantas ansiedades at conseguir adaptar-se gravidez, quan-
do j havia integrado o feto como parte de seu esquema corporal, se
acostumado s mudanas metablicas, hormonais e fsiolgicas, aps o
parto a mulher ter de passar por um novo processo de ajuste, agora ao
corpo no grvido. Ao mesmo tempo, fnalmente ver o seu beb, poder
toc-lo, senti-lo em seus braos.
O nascimento uma mudana decisiva para me e beb, e uma ex-
perincia bastante forte. A separao de dois seres que at ento viviam
de modo interdependente, em ntimo e permanente contato, impacta
emocionalmente a cada um deles. Essa mudana reativa a angstia de
nascimento da mulher, leva-a a reviver inconscientemente o trauma do
prprio nascimento, do desamparo experimentado ao nascer pela perda
do estado de vida uterino e pelo medo do desconhecido. Trata-se de uma
ansiedade associada sensao de perda, esvaziamento, de sentir-se
despojada de parte sua, de ter que enfrentar um desconhecido, o flho. O
interjogo dessas ansiedades pode produzir um estado confusional, com
sensaes de estranhamento, despersonalizao e perda de identidade.
A ansiedade trazida pela percepo das primeiras contraes, ao ser
adequadamente reconhecida e nomeada, deve se esvanecer em segui-
da, com a parturiente mantendo-se em relativo equilbrio. Se isso no
for possvel, como uma forma de defesa psquica, algumas mulheres
sentem uma diminuio na frequncia das contraes, o que pode ser
interpretado como uma reao inconsciente a algo que a agride interna-
mente. Para algumas mulheres a dor intensifcada resulta em aumento
da angstia, que pode se estender aos familiares. Para outras, a dor
sentida como anncio da proximidade do parto e tida como uma aliada.
Quanto ao apoio emocional, ter por perto uma fgura que traga sereni-
dade, compreenso e seja acolhedora pode aliviar a crise e trazer segu-
rana. Isso facilita o contato e a comunicao com os profssionais do
hospital, promovendo a sensao de segurana e atitudes de colabora-
o da parturiente e da prpria equipe. Nesse sentido, ajuda muitssimo
a presena de um acompanhante de escolha da mulher na sala de parto,
podendo ser o companheiro, sua prpria me ou pessoa de sua rede
apoio, dada a necessidade de proteo da parturiente, em meio a seu
desamparo e exausto. Algumas mulheres contam com Doulas, que ofe-
recem apoio mulher desde a gestao e esto presentes no trabalho
de parto e parto. Cabe equipe de sade acolher o acompanhante
e facilitar sua presena desde o pr-natal, bem como no trabalho de
parto, parto e puerprio. Segundo o Ministrio da Sade, h estudos que
comprovam que a presena do acompanhante traz benefcios que vo
desde o sentimento de maior segurana e confana das gestantes at
a reduo de medicamentos para alvio da dor e da durao do trabalho
de parto. Os estudos sugerem impacto positivo na reduo da depresso
ps-parto (BRASIL, 2006). O acompanhante tambm importante para
identifcar sinais de que algo no vai bem e buscar a ajuda necessria,
o que pode contribuir para evitar maiores complicaes e risco vida
da mulher.
Durante o processo de dilatao, necessrio continuar a oferecer
parturiente a sensao de que est sendo afetivamente cuidada e prote-
gida. Ao viver seu trabalho de parto, a mulher experimenta-o como algo
sob sua vontade, como sendo protagonista do evento. Caso contrrio,
quando no houve a adequada tranquilizao das ansiedades, o quadro
pode se tornar dramtico, com vivncias de muita ameaa, de ser vtima
de um processo incontrolvel. No Brasil, o parto hospitalar ocorre em
mais de 95% dos casos. Como o ambiente hospitalar muitas vezes um
ambiente hostil, algumas iniciativas no sentido de garantir um ambiente
mais adequado para o parto vm sendo tomadas, tais como a criao de
centros de parto normal, que proporcionam um cenrio mais adequado
para o evento. Para outras mulheres o local escolhido para o parto a
prpria casa. Devemos lembrar que o parto um evento fsiolgico, so-
cial e emocional, que diz respeito mulher, ao beb, a seu companheiro
e a sua famlia, portanto, obrigao de todos (gestores, profssionais
de sade e sociedade) oferecer condies para que sejam respeitadas a
intimidade e as emoes do parto e do nascimento.
A incorporao das medidas preconizadas pela Organizao Mundial de
Sade (2003) na ateno ao parto (por exemplo, evitar o uso rotineiro
e sem indicao precisa de procedimentos como tricotomia, episioto-
mia e enemas), aliada s prticas que comprovadamente so benfcas
(como a permisso para ingesto de lquidos e alimentos, o incentivo a
deambulao, banhos e massagens para alvio da dor), contribui para o
bem-estar da parturiente.
No fnal do trabalho de parto, torna-se confusa a percepo do que
vaginal ou anal. Isso pode reativar fantasias e sentimentos da infncia
sobre os mitos do nascimento e angstias ligadas ao processo de apren-
dizado esfncteriano, como s referentes as fantasias de castrao. Nas
manifestaes de sintomatologia oral, a ansiedade diz respeito ao medo
de esvaziar-se totalmente e fcar dissolvida no nada. A mulher pode se
sentir invadida por fantasias de perigo, aniquilamento e morte, relativas
angstia do prprio nascimento. Tudo isso indica a necessidade de apoio
emocional da parturiente nesse momento, tanto pelo acompanhante
como por parte de pessoas especializadas e familiarizadas com esses
conceitos, como podem ser os obstetras, as obstetrizes, as enfermeiras
e as doulas. Na situao expulsiva, a fonte de ansiedade refere-se
proibio da sexualidade, uma vez que o alvio prazeroso provocado pela
passagem do beb pode ser vivido confusamente como prazer da rea
sexual. Ver o flho recm-nascido e t-lo em seus braos fator que
possibilita recobrar a identidade perdida no estado confusional e tolerar
da melhor forma a sada da placenta. Alm do mais, ao nascer, o beb se
mostra com vida prpria e se incorpora como integrante novo na famlia,
que solicita ateno e provoca interao.
PUERPRIO
I - ASSISTNCIA MATERNA
Puerprio, ps-parto ou sobreparto o perodo que vai da dequitao
volta do organismo materno s condies pr-gravdicas (DELSCIO e
GUARIENTO, 1970). Segundo o Ministrio da Sade, o puerprio inicia-
-se 1 a 2 horas aps a sada da placenta (MINISTRIO DA SADE, 2001).
Dentro do ciclo gravdico-puerperal, a gravidez a fase evolutiva, o parto
a resolutiva e o puerprio, a regressiva. Mas isso no uma verdade
por inteiro, j que nesta ltima fase h um rgo que atinge o mximo de
sua funcionalidade: a mama. preciso estar atento ainda para o fato de
que o puerprio traz consigo modifcaes psicolgicas para a mulher,
nem sempre devidamente valorizadas.
Costuma-se dividir o puerprio em imediato (at o dcimo dia), tardio (at
o 42) e remoto (da em diante). A preservao da sade no mais am-
plo sentido, isto , fsico, mental e social nessa fase de importncia
fundamental para a vinculao saudvel me/flho/famlia.
No deveria ser comum ver mulheres aps o parto exaustas, extenuadas
por esforo seguido e por falta de hidratao adequada, levando-se em
conta as reiteradas recomendaes para aliment-la e hidrat-la durante
o trabalho de parto e as medidas para aliviar a dor e abreviar o tempo
penoso da expulso fetal. Aps alguns minutos da dequitao, costumam
ocorrer calafrios, cuja etiologia controversa e que no exigem medidas
especiais para que desapaream. Apesar desse desconforto, o que se
espera uma mulher feliz e tranquila com o sucesso do seu parto, en-
cantada com a viso do novo ser.
Segundo a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (2010), so, de
forma ampliada, os seguintes os objetivos da assistncia ao puerprio:
Acompanhar o estado de sade da mulher e do recm-nascido;
Orientar e apoiar a famlia para a amamentao;
Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido;
Avaliar a interao mar-recm-nascido;
Identifcar situaes de risco e tomar as atitudes pertinentes;
Orientar o planejamento familiar.
A ASSISTNCIA CLNICA MULHER PURPERA COMPREENDE:
1 Anamnese:
Embora a anamnese seja mais simples, j que se espera a tomada
completa por ocasio da internao para o parto, tem uma importn-
cia crucial, desde que o examinador no se atenha apenas aos sinais e
sintomas fsicos e entenda que ele est diante de uma nova mulher. A
situao est signifcativamente alterada. Ela tornou-se me pela primei-
ra ou por mais uma vez, o que traz uma nova confgurao do psiquismo,
para o bem ou at para o mal (exemplo: rejeio). muito importante
que o obstetra tenha disponibilidade para conversar e sensibilidade de
avaliar, em cada visita do puerprio, mudanas de comportamento que
podem caracterizar os blues, ou at mesmo sinais e sintomas de uma
depresso que vai se manifestar com mais intensidade logo adiante (vide
aspectos emocionais do puerprio).
Do ponto de vista somtico, a anamnese deve obter informaes acerca de:
A Dor: a mulher que d luz em parto normal sem episiotomia tem
escassos fenmenos lgicos. Quando eles se manifestam, respondem a
teraputica muito simples com analgsicos comuns. A presena de epi-
siorrafa , porm, um fator agravante desse sintoma. Se a sutura foi feita
com boa tcnica, a dor minimizada, mas por certo existe. Os analgsicos
devem ser ministrados de maneira sistemtica a fm de alivi-la. Preferir
aqueles que tenham menor efeito sedativo, j que manter a me vgil do
interesse do recm-nascido, para que tenha amamentao por demanda
e outros cuidados necessrios sem maior difculdade. Problema maior no
que se refere dor est nas pacientes que deram luz em cesrea. Atu-
almente, com as anestesias de conduo complementadas por morfna, a
gestante passa muitas horas sem fenmenos dolorosos. Depois disso,
preciso usar medicamentos para atenuar a dor. Um grande erro cometido
por muitos cirurgies obsttricos utilizar anti-infamatrios. So drogas
cujo princpio farmacolgico de ao atenta contra o processo de cicatri-
zao, que fundamentalmente infamatrio. s vezes h necessidade
de analgsicos potentes apenas nas primeiras horas aps o desapareci-
mento do efeito da morfna, podendo-se passar para outros mais brandos
nos dias subsequentes. No se pode negar que o alvio com drogas mais
potentes pode prejudicar a relao da me com a criana enquanto durar
seu uso; porm, a dor um obstculo maior ao relacionamento. Rara-
mente as clicas ps-parto exigem medicao especfca.
B Deambulao: espera-se que as purperas deambulem muito preco-
cemente. Mesmo submetidas a anestesia de conduo e a parto opera-
trio, pede-se que elas se mobilizem to logo se sintam aptas a faz-lo.
C Funes fsiolgicas: deve-se arguir a purpera acerca das mices.
Mesmo com a potencializao da anestesia por morfna, muito rara a
reteno urinria, quando se mantm sonda vesical por cerca de seis
horas. Em partos extremamente laboriosos ou em casos de aplicao
de frcipe, pode surgir a isquiria paradoxal. Nesses casos, a purpera
queixa-se de fortes dores abdominais, h falsas mices que nada
mais so que perdas do excesso da urina que a bexiga j no pode
conter e forma-se um tumor abdominal que pode ser palpado do pube
at a cicatriz umbilical, s vezes. Trata-se da bexiga repleta de urina,
que empurra o tero para um dos fancos, geralmente o direito, onde
difcil de ser reconhecido caso no se pense nessa possibilidade. As
evacuaes costumam retardar um pouco, um ou dois dias, difcilmente
mais na atualidade, em que no so usados mais os enemas. O retardo
em seu restabelecimento nem sempre exige teraputica medicamento-
sa, bem como no uma condio obrigatria para manter internao no
puerprio. Muitas vezes basta a volta da paciente para sua casa e seus
costumes para que essa funo se normalize.
D Amamentao: deve-se pesquisar se a paciente est amamentando,
se recebeu as instrues necessrias para faz-lo corretamente e se h
leses de mamilos que devem ser cuidadas (vide aspectos emocionais
da amamentao).
O exame fsico rotineiro da purpera deve abranger:
Exame das mucosas e dados vitais: o exame das mucosas pode
espelhar clinicamente a presena de anemia. Sua intensidade dever ser
avaliada laboratorialmente. A aferio da presso arterial mandatria,
especialmente nos casos em que se registrou hipertenso arterial ao
fnal da gravidez. A medida da temperatura pode revelar a presena de
morbidade puerperal defnida como encontro de 38 C em dois dias
consecutivos, excludas as primeiras 24 horas, com tomada feita por
meio de tcnica padronizada. A despeito desse conceito, qualquer ele-
vao da temperatura precisa ser observada atentamente, porque pode
ser um primeiro sinal de processo infeccioso se instalando. Tambm
necessrio estar atento no somente ao conceito acima quando houver
infeco intraparto, porque o processo pode prosseguir com hipertermia
j desde o incio do puerprio. De muita valia a aferio do pulso.
Costuma ser lbil e manter-se entre 50 e 60 batimentos por minuto.
Oscilaes de 25 a 50 batimentos, ocasionais, no so incomuns. O
puerprio costuma cursar com nmero de batimentos menor que na
mulher em condies usuais. A taquisfgmia pode sugerir anemia, mas
tambm ser sinal precoce da instalao de processo infeccioso ou de
febotrombose.
Mamas: avaliar cuidadosamente o grau de ingurgitamento, que vai se
instalar em algum momento, bem como fssuras que se apresentam nos
perodos iniciais da amamentao e que podem servir de porta de entra-
da para infeces do rgo. Observar se a purpera est mantendo-as
elevadas, como desejvel, a fm de evitar complicaes.
Abdome: observao geral para aquilatar se h algum grau anmalo
de distenso, especialmente no ps-cesrea. Auscultar os rudos hidro-
areos nessa circunstncia. Avaliar o tero quanto a retrao, involuo,
consistncia e sensibilidade. Caso o parto tenha sido por cesrea, exa-
minar a cicatriz.
Perneo: observar as caractersticas dos lquios: cor, quantidade e
odor. Examinar qualquer cicatriz que haja, quer seja de episiorrafa quer
de sutura de rotura perineal.
Membros inferiores: verifcar se h edemas. Eles costumam aparecer,
ainda que discretamente, mesmo em pacientes que no os tinham ao
fnal da gestao. Exacerbam-se nas que j o apresentavam. Trata-se
de redistribuio de lquidos, e regrediro espontaneamente. No so
motivo de preocupao quando isolados. Pesquisar cuidadosamente
empastamento das panturrilhas, a fm de rastrear trombose venosa.
preciso que fque claro que essa a rotina especfca a se aplicar em
purperas normais. Quando presente alguma afeco, a conduta pro-
pedutica e teraputica dever atender s necessidades do problema
existente. Quanto medicao da purpera durante a institucionalizao,
o mais comum o uso de analgsicos, sobre os quais j se comentou
anteriormente. Questionvel o uso de antibiticos na confgurao
teraputica, porm com objetivo profltico. De modo geral, as purperas
de partos normais no requerem terapia antibacteriana. Nos casos de
parto operatrio, uma anlise judiciosa tem de ser feita caso a caso. Nas
cesreas, rotina a antibioticoterapia profltica durante o ato cirrgico,
o que dispensa continuidade da medicao nos casos de cirurgia ele-
tiva, bolsa ntegra, manipulao delicada dos tecidos. Quando, porm,
houver manipulao exagerada de tecidos, prolongamento de inciso,
perda sangunea abundante e condies de risco para infeco (diabe-
tes, obesidade), convm manter a sua administrao. Nos partos vagi-
nais, especialmente com esgaramento de tecidos e prolongamento de
incises, tambm interessante manter a teraputica. Outros medica-
mentos sero prescritos de acordo com as necessidades. Discutvel
o uso de medicao tpica nos mamilos (vide aspectos emocionais da
amamentao).
RECOMENDAES PARA APS A ALTA
As recomendaes elencadas a seguir podero ser feitas para grupos
de purperas por um profssional de sade ou por equipe multiprofs-
sional. Em algumas instituies, esses grupos se formam para orientar
as mes quanto aos autocuidados aps a alta e s precaues com o
recm-nascido. Eles so teis porque discutem orientaes relativas
sade propriamente dita do binmio e porque se preocupam em fornecer
diretrizes acerca das leis que protegem especialmente as mes trabalha-
doras, e em orient-las sobre o registro civil de sua criana. Para certas
populaes, isso de grande valia. Em outros casos, as orientaes so
dadas individualmente, geralmente pelo mdico assistente ou por outro
profssional de sade a quem essa funo seja delegada.
Quanto a medicamentos, ao receber alta a purpera dever ser orien-
tada para tomar os antibiticos, se estes foram receitados, at completar
a dose total prescrita. Analgsicos sero recomendados de acordo com
as necessidades da mulher. Preconiza-se manter a ingesto de ferro e
cido flico at dois meses aps o parto. Isso facilita o retorno aos nveis
hematimtricos normais e costuma prover a recuperao dos depsitos
de ferro diminudos. til, mas, no obrigatria, a administrao de oci-
tocina em spray para facilitar a ejeco lctea e, com isso, a suco
pelo recm-nascido.
A higiene corporal dever ser enfatizada nas orientaes de alta. Como
regra geral, as cicatrizes de cesrea no exigem maiores cuidados alm
da limpeza com gua e sabonete. No so necessrios curativos se a
cicatrizao estiver ocorrendo de forma satisfatria. As cicatrizes de epi-
siotomia devem ser higienizadas frequentemente, com gua e sabonete,
de preferncia sempre que a mulher urinar ou evacuar. No necessi-
tam de curativos especiais, em condies de normalidade, mas devem
manter-se secas.
comum as purperas arguirem sobre o uso de cintas elsticas, prin-
cipalmente as cesareadas. Devem ser informadas de que no h con-
traindicao a seu uso, mas tambm que no existe indicao formal
para faz-lo. Convm esclarecer que no o uso dessa pea que vai
reduzir o tamanho do abdome, fazer com que as estrias desapaream
ou melhorar a cicatrizao. Esse um bom momento para orient-las
sobre as vantagens de exerccios fsicos, especialmente abdominais, no
momento oportuno.
Nunca deixar de recomendar que fquem atentas a sinais de alerta das
principais complicaes que podem ocorrer aps a alta hospitalar. Febre
e loquiao ftida, ou mesmo suspenso da loquiao, s vezes indicam
infeco. Lembrar, porm, que a presena de lquios com mau cheiro,
isoladamente, pode ser sinal de higiene precria. Mais tardiamente, dor
e manchas avermelhadas nas mamas, acompanhadas de febre, suge-
rem a instalao de mastite, que, se cuidada precocemente, regride
com tratamento clnico. Dor e endurecimento da panturrilha, geralmente
unilateral, so indicativos de febotrombose. Edema bilateral, sem dor,
nos primeiros dias de ps-parto, costuma ser apenas consequente re-
distribuio dos lquidos orgnicos e no exige cuidados especiais, pois
desaparece espontaneamente.
recomendvel que a paciente retorne ao sistema de sade ou ao seu
mdico ou ainda que receba visita domiciliar uma semana aps a alta,
para reforo das recomendaes referentes amamentao embora ou-
tros aspectos possam ser orientados.
Se a purpera tiver sido submetida a cesrea e os pontos forem aparen-
tes, o obstetra indicar obrigatoriamente retorno em 5 a 7 dias aps o
parto, para retirada dos mesmos. Alm desse prazo, grande o risco de
o entorno da cicatriz fcar defnitivamente marcado. Essa consulta poder
ser aproveitada para outras aes que forem necessrias. Caso a cicatriz
seja intradrmica, com fo absorvvel ou no, o retorno ser solicitado em
cerca de 15 dias para o corte das extremidades do fo (absorvvel) ou sua
retirada (inabsorvvel).
Imperiosa a marcao da consulta ps-parto para todas as
purperas geralmente em torno de 40 dias do puerprio. Nessa fase,
pelo menos teoricamente, as condies morfolgicas da genitlia
retornaram s condies pr-gravdicas. Nas mulheres que amamentam,
o estado endcrino ainda mantm alteraes notrias da mucosa vaginal,
e na grande maioria no h retorno dos ciclos menstruais. Arguir sobre
a amamentao e perdas vaginais. Nessa consulta, o exame clnico das
mamas e dos genitais deve ser minucioso. Ainda costuma-se observar
a presena de lquios (loquia alba). Tendo ocorrido alguma complicao
clnica na gravidez e/ou no parto, apurar se est sanada ou sob controle.
Orientar sobre aquilo que ainda no esteja satisfatrio, com a busca
de especialistas para determinadas condies. Reforar orientao
anticoncepcional. Esta deve ser dada j na alta hospitalar, at porque no
se sabe quando o casal voltar atividade sexual. Lembrar que, embora a
amamentao exclusiva fornea certa proteo nos primeiros tempos do
puerprio, ela no de todo segura. Recomendam alguns especialistas
a contracepo injetvel, especialmente com progestgenos de durao
prolongada. Outros, anticoncepcionais hormonais orais de baixa dosagem
e com base tambm em progestgenos. Lembrar que nem uns nem
outros so destitudos de efeitos colaterais indesejveis (sangramento
anmalo, amenorreia aps o efeito esperado do medicamento, falha). Os
injetveis so interessantes para mulheres que no devem engravidar,
pelo menos em curto prazo, por conta de afeces vrias, e nas quais
a recomendao de outros mtodos no seja confvel. Sabe-se que
existe possibilidade de modifcao da composio do leite com o
uso de progestgenos. O que no se sabe, em essncia, se essas
modifcaes tm resultados indesejveis signifcativos para a nutrio
do recm-nascido. Para casais esclarecidos, uma orientao segura, em
direo ao uso de mtodos de barreira, pode ser aconselhvel. Quando
a escolha para o prazo mais prolongado recair sobre anticoncepcionais
orais, talvez o melhor seja escolher o frmaco adequado aps o fnal
da amamentao e o retorno de ciclos menstruais normais. Informar ao
casal que o intervalo intergestacional recomendvel (entre o fm de um
episdio reprodutivo e o incio de outro) de pelo menos um ano.
II - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
O PRIMEIRO MS DE VIDA
importante destacar o primeiro ms de vida do beb, quando a famlia
ter de pr em prtica uma srie de cuidados que alteram substancial-
mente sua rotina. Trata-se de um perodo de adaptao complexa, pois
h muitos processos de mudana em curso. Muitas vezes, o retorno
para casa acontece num contexto em que a me ainda est se recupe-
rando do parto, a lactao ainda no se efetivou e a irregularidade de
sono e os horrios de mamada do beb geram insegurana.
Quando h outros flhos pequenos, comum que manifestem cimes
em relao ao beb e demandem maior ateno dos pais, sobretudo
da me, para a realizao de tarefas cotidianas em que a autonomia
se perde.
Nesse contexto, fundamental que o profssional de sade realize uma
visita domiciliria, visando identifcar as demandas biolgicas da me e
do beb, a organizao do cuidado familiar frente ao contexto, e apoio
famlia, valorizando seus aspectos positivos e indicando medidas de
suporte para as necessidades desta etapa (SEGRE et al, 2006).
A visita domiciliria est prevista nos servios que atuam com a Estra-
tgia Sade da Famlia (PSF) e recomenda-se que seja realizada pelo
enfermeiro na primeira semana em que a me retorna da maternidade.
Em relao mulher, o exame fsico abarca a identifcao de sinais
de gravidade (infeco puerperal, hemorragia, depresso ps-parto),
queixas de desconforto (dor na inciso, mamas ingurgitadas, mamilos
sensveis, problemas gastrointestinais) e difculdades com relao ao
trabalho domstico.
Em relao ao beb, o exame fsico busca identifcar sinais de gravidade
(possvel infeco bacteriana, letargia), alteraes de pele, aspecto do
coto umbilical, padro de mamadas e presena de refexos. A maneira
como a famlia organiza o cuidado fundamental para reverter eventu-
ais problemas e prevenir outros.
Em geral, os cuidados a serem colocados em prtica j foram explica-
dos na maternidade e reforados por ocasio da alta. Mas somente
quando a famlia encontra-se no seu espao de autonomia e com a
responsabilidade real que as dvidas surgem. comum que haja inse-
gurana sobre o banho (melhor horrio, temperatura da gua, melhor
posio do beb, uso de loes para o banho seco), o curativo com
o coto umbilical (como avaliar a cicatrizao, se o clip est forando,
presena de secreo), a viglia e o sono (melhor posio, horrios), o
choro (signifcados, interpretao e respostas dos pais) e, principalmen-
te, sobre a amamentao (presena ou ausncia do leite, quantidade
satisfatria, posio adequada, pega adequada, intervalos) (SIELSKI &
MCKEE GARRETT, 2008).
Esses aspectos so verifcados em diferentes contextos socioeconmi-
cos, indicando que, mesmo quando se est diante de uma famlia com
escolaridade universitria, as dvidas e inseguranas existem e devem
ser abordadas pelos tcnicos de sade.
O profssional tem um papel importante no aconselhamento, sobretudo
valorizando os aspectos positivos encontrados e buscando a superao
dos problemas atravs do envolvimento dos interessados na defnio
das medidas cabveis.
Mais do que prescrever, cabe ao profssional utilizar boas tcnicas de
comunicao, demonstrando interesse, disposio de ouvir atentamente
e incluir elementos da rede familiar e social de apoio na resoluo dos
problemas identifcados. Dado que o cuidado necessrio dever ser pos-
to em prtica pela prpria famlia, fundamental que o profssional de
sade exponha sua avaliao acerca dos parmetros de normalidade
encontrados, visando ampliar a confana dos cuidadores.
O uso de instrumentos como genograma e ecomapa (manual) pode fa-
cilitar a identifcao da rede e do que signifcativo para cada famlia
durante esse primeiro ms de contato.
Dado que se trata de um perodo de muitas mudanas e alta vulnerabi-
lidade, fundamental informar os sinais de gravidade (para a sade da
mulher e do beb), tornando o servio disponvel para atendimento de
ambos em qualquer dvida sem necessidade de agendamento prvio,
exigncia de documentao ou qualquer outro aspecto burocrtico que
difculte o contato com o servio de sade.
AMAMENTAO
A fm de assegurar uma deciso verdadeiramente informada sobre a
alimentao da criana, a educao para a amamentao deve se iniciar
no pr-natal e ser voltada a todas as gestantes, no apenas s que j
desejam amamentar. Devero ser abordados os principais aspectos
relativos fsiologia da lactao, os benefcios para a me e para o recm-
nascido, integrados aos aspectos culturais (ANDRADE e SEGRE, 2002).
As aes que promovem o aleitamento materno compreendem: incio da
amamentao na primeira meia hora aps o parto, alojamento conjunto,
sistema de livre demanda, orientaes que impeam o uso de suplemen-
tao alimentar desnecessria, uso de bicos artifciais, conhecimento e
envolvimento da equipe sobre a amamentao e apoio apropriado no
perodo ps-alta quanto tcnica correta de amamentar.
Colostro: na primeira semana depois do parto, a secreo mamria um
fuido espesso e amarelo chamado colostro. Sua composio impor-
tante para a adaptao fsiolgica do recm-nascido vida extra-uterina.
A composio do colostro diferente daquela do leite maduro, tanto
pela natureza de seus componentes, como pelas propores relativas.
A densidade do colostro acha-se entre 1.040 e 1.060. Seu valor ener-
gtico mdio de 67 Kcal/100 ml, e seu volume varia de 2 a 20 ml por
mamada nos primeiros trs dias. O colostro rico especialmente em IgA
secretora, bem como em IgM, e o nmero de clulas mononucleares
imunocompetentes est em seu nvel mais elevado.
O colostro facilita o estabelecimento da fora bfda no trato digestivo e a
expulso do mecnio. Por ser rico em anticorpos, pode proteger contra
as bactrias e vrus presentes no canal de parto ou associados a outros
contatos humanos. O nvel de vitaminas tambm difere daquele do leite
maduro: o nvel de vitamina A no terceiro dia e o de vitamina E podem
ser trs vezes maior.
Leite de transio: leite produzido entre a fase de colostro e leite madu-
ro, com mudanas graduais em sua composio. Esta fase se prolonga
desde os sete a dez dias aps o parto at duas semanas.
As concentraes de imunoglobulina e protenas totais diminuem, en-
quanto crescem as de lactose, gordura e calorias totais. As vitaminas
hidrossolveis aumentam e as lipossolveis se reduzem at os nveis do
leite maduro.
Leite maduro: o leite maduro a sequncia natural do processo de
amamentao. o alimento de primeira escolha para crianas sadias,
em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos, imunol-
gicos e benfcos ao desenvolvimento, com importantes vantagens para
o estabelecimento do vnculo me-flho.
Durao da mamada: embora seja uma caracterstica individual, a
maioria dos RN mama aproximadamente 15 a 20 minutos de cada lado.
Nos primeiros dias, 5 a 10 minutos podem ser sufcientes, ou mesmo
apenas uma s mama pode satisfazer o recm-nascido. Com o tempo,
desde que o RN esteja mamando correta e vigorosamente, deve-se dei-
x-lo alimentar-se por quanto tempo quiser, at largar o mamilo. Depois
de esgotar a primeira mama, deixar arrotar e oferecer a segunda, at que
fque satisfeito. A durao da mamada determinada pelo prprio beb.
Intervalo entre as mamadas: regra geral: de acordo com as neces-
sidades da criana (sinais de fome) ou da me (mamas cheias). O RN
precisa ser amamentado com frequncia nos primeiros dias dez a 12
vezes em 24 horas. Lembrar que o tempo de esvaziamento gstrico de
aproximadamente 1 hora e meia.
s vezes, o beb pode dormir por 3 a 4 horas. melhor acord-lo para
mamar, deixando-o s de fraldas, colocando-o sentado, em posio de
alerta, no esquecendo, contudo, de evitar o esfriamento. O RN deve
mamar tambm noite, pois isso estimula a produo de leite.
preciso salientar: cada criana tem seu o prprio ritmo, que deve ser
respeitado. Quem faz o horrio a criana, no o relgio. O controle deve
ser feito pelo exame do RN: atividade, vivacidade, turgor frme, diurese,
evacuaes e aumento de peso.
Imunizao no perodo neonatal: alm da vacina contra a hepatite B,
anteriormente mencionada e aplicada antes da alta da maternidade, o
recm-nascido deve receber a BCG oral.
Triagem auditiva neonatal: se no foi realizada na maternidade, a tria-
gem auditiva deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal
(antes de 28 dias de vida). (CHAPCHAP, 2002).
Teste do pezinho: mesma situao do item anterior: se no foi realizada
na maternidade, a triagem para fenilcetonria, hipotireoidismo e hemo-
blobinopatias deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal.
Consultas de puericultura: a primeira consulta de puericultura do
recm-nascido sadio deve ser marcada para o 15 dia de vida, a fm de
se avaliarem o aleitamento materno e as condies gerais do beb. Se
necessrio por exemplo, nos casos de presena de ictercia neonatal
, a primeira consulta poder ocorrer 24 a 48 horas depois da alta da
maternidade. Realizar os controles de peso, comprimento, permetro ce-
flico e avaliao clnica completa e do desenvolvimento.
AMBULATRIO DE ACOMPANHAMENTO
DE RECM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO
O retorno ambulatorial de todos os recm-nascidos de baixo risco, os de
termo em alojamento conjunto, deve ser realizado 72 horas aps a alta
hospitalar, na presena da me, para avaliar o aleitamento materno e a
evoluo da ictercia neonatal, se presente (ALMEIDA et al. 2004).
Marcar consulta de retorno com 1 semana e aos 15 dias de vida.
RECURSOS FSICOS
Uma sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2;
Sala para secretaria com mesa e cadeira;
Sala de espera com cadeira para amamentao.
Mesa para atendimento com trs cadeiras;
Mesa para exame fsico com colchonete;
Balana para peso at 8 kg, rgua antropomtrica e fta mtrica de plstico;
Bandeja de uso individual com termmetro, abaixador de lngua, algo-
do, hastes de algodo e lcool a 70%;
Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio.
RECURSOS HUMANOS
A equipe assistencial deve ter treinamento em aleitamento materno. Para
o atendimento durante oito horas dirias so necessrios:
Um pediatra;
Um enfermeiro;
Um auxiliar de enfermagem;
Um(a) secretrio(a).
AMBULATRIO DE ATENO INTEGRAL AO
DESENVOLVIMENTO DE RECM-NASCIDOS DE RISCO
Os recm-nascidos de risco para alteraes de crescimento e desenvol-
vimento neuropsicomotor compreendem aqueles com: peso ao nascer
inferior a 1.500 g, idade gestacional inferior a 34 semanas, tamanho pe-
queno para a idade gestacional, asfxia perinatal, doenas neurolgicas,
infeces congnitas, entre outros fatores. O ambulatrio interdisciplinar
de recm-nascidos de risco tem como objetivo realizar a interveno
profltica, a deteco e a teraputica precoce dos desvios de cresci-
mento e das defcincias motora, visual, auditiva, de linguagem, mental e
cognitiva, com viso global da criana e de sua famlia (FREITAS, 2002).
Profssionais de sade que devem fazer parte desse atendimento: mdicos
(pediatra, neuropediatra, cirurgio peditrico, oftalmologista, otorrinolarin-
gologista ou outros), enfermeiro, fsioterapeuta, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, especialmente
treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco.
Devem ser especifcamente privilegiadas as seguintes aes:
Deteco da defcincia auditiva;
Deteco da retinopatia da prematuridade;
Controle do desenvolvimento neuropsicomotor.
RECURSOS FSICOS
Cada sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2;
Sala para secretaria, com mesa e cadeira;
Sala de espera com cadeiras para amamentao.
Mesa para atendimento com trs cadeiras;
Mesa para exame fsico com colchonete;
Uma balana para lactentes e outra para pr-escolares e escolares,
rgua antropomtrica e antropmetro, fta mtrica de plstico;
Termmetro e abaixador de lngua de uso individual;
Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio;
Material especfco utilizado por profssional da equipe.
RECURSOS HUMANOS
Equipe multidisciplinar: mdicos (pediatra, neuropediatra, oftalmologis-
ta, ou outros), enfermeiro, fsioterapeuta, terapeuta ocupacional, fono-
audilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, preferencialmen-
te treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco.
AVALIAO DO SISTEMA
A instituio dever manter os seguintes mecanismos de vigilncia:
Comit de estudos de mortalidade materna;
Comit de estudos de mortalidade perinatal;
Comisso de controle de infeco hospitalar.
Proposta de implantao de um sistema baseado no enfoque de risco
Um sistema de sade implantado segundo o enfoque de risco deve ter
algumas caractersticas prprias, de modo a formar uma pirmide,
tendo como base o atendimento no nvel primrio, mais numeroso e
difundido na comunidade, e como pice o atendimento tercirio, em
nmero menor e destinado, fundamentalmente, a casos de alto risco
materno-fetal-neonatal (SEGRE, 2001), conforme ser exposto a seguir.
O grupo de baixo risco perinatal, uma vez identifcado, tem suas neces-
sidades atendidas com procedimentos simples de recuperao (nvel
primrio de ateno ambulatorial e ateno ao parto).
Consideram-se como pertencentes ao nvel primrio todas as unidades
que atendem sem restries demanda espontnea e do resolutivida-
de adequada, inclusive encaminhamento aos nveis de maior complexi-
dade. Podem prestar atendimento at a 3.000 partos/ano.
Unidades consideradas como nvel primrio:
Unidades bsicas de sade (Centros e Postos de Sade) para atendi-
mento ambulatorial;
Unidades mistas para atendimento ao parto normal.
RECURSOS HUMANOS
Equipes de sade existentes no nvel primrio, devidamente capacitadas.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS
NAS UNIDADES DE NVEL PRIMRIO
Dar orientao individual e/ou em grupo de mes no pr-natal;
Identifcar e classifcar o risco da gestante;
Ter capacidade de encaminhar aos nveis de maior complexidade
sempre que necessrio (manter intercomunicao entre os nveis);
Atendimento ao parto de gestantes de baixo risco;
Promover o atendimento ao recm-nascido em sala de parto: presen-
a de pediatra para realizar reanimao neonatal segundo as normas da
American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Localizar o recm-nascido em alojamento conjunto logo aps o parto;
Dar apoio aos familiares;
Fazer agendamento da primeira consulta mdica peditrica e/ou
atendimento de enfermagem precoce 72 horas aps o parto e sete dias
ps-parto (incio da puericultura);
Promover agendamento de demais consultas de retorno, de acordo
com o cronograma de puericultura;
Marcar consulta mdica e/ou atendimento de enfermagem de retorno
precoce para mes com risco de desmame;
Promover orientao individual e/ou em grupos de mes sobre aleita-
mento materno exclusivo at os seis meses;
Realizar exames laboratoriais simples;
Promover educao sanitria da comunidade.
Um grupo de risco mdio, que demanda tcnicas mais especializadas,
ter sua resoluo em um nvel de ateno secundria, com equipe de
sade adequadamente treinada, dispondo de equipamentos pertinentes
ao nvel de risco.
Considerar como nvel secundrio:
Ambulatorial: unidades adaptadas para recepcionar gestantes de m-
dio risco;
Hospitalar: unidades capacitadas a dar cobertura de 3.000 a 8.000 par-
tos/ano, providas de:
Unidade de internao obsttrica localizada em hospital geral para
gestantes normais e de mdio risco de sua prpria regio de infuncia
Salas de parto com facilidades de salas cirrgicas de hospital geral;
Instalaes para alojamento conjunto;
Unidade de berrio de mdio risco, para atendimento a problemas
menos complexos do perodo neonatal.
RECURSOS HUMANOS
Equipe de sade existente no nvel secundrio para o adequado desen-
volvimento das aes correspondentes.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS NAS
UNIDADES DE NVEL SECUNDRIO
As mesmas do nvel primrio;
Na sala de parto: presena do pediatra/neonatologista para atendi-
mento imediato ao recm-nascido, segundo as normas da American
Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Atendimento ao recm-nascido normal em alojamento conjunto;
Atendimento ao recm-nascido com problemas de mdio risco;
Realizar exames laboratoriais especfcos pertinentes ao risco;
Ter capacidade de encaminhamento ao nvel de maior complexidade
(tercirio) sempre que necessrio; ou, uma vez sanado o problema que
deu origem ao risco, encaminhar a gestante ao nvel de menor comple-
xidade (manter intercomunicao entre os nveis);
Fazer agendamento precoce da purpera e de seu recm-nascido
para a unidade de nvel primrio que os enviou (contrarreferncia) mais
prxima de sua residncia.
Os casos de risco elevado, que correspondem minoria, necessitam de
tecnologias ainda mais complexas, que devem ser utilizadas por pessoal
altamente especializado, constituindo o terceiro nvel de ateno.
So considerados equipamentos de nvel tercirio:
Ambulatorial: ambulatrio de especialidades hospitalar com as se-
guintes caractersticas:
- Unidades obsttricas que possam dar cobertura (superviso)
de 8.000 a 20.000 partos/ano;
- Atuar, excepcionalmente, como nvel primrio e secundrio para
as gestantes de sua rea especfca de atuao;
- Receber todas as gestantes de risco transferidas pelos nveis
primrio e secundrio de sua rea de infuncia;
- Dispor de instalaes para alojamento conjunto;
- Dispor de facilidades para mes e recm-nascidos de risco,
com infraestrutura completa de atendimento, compreendendo
UTI neonatal e de adultos;
- Dispor de equipe multiprofssional de sade;
- Dispor de servios de apoio 24 horas/dia;
- Dispor de laboratrio para preparo de solues para
alimentao parenteral.
RECURSOS HUMANOS
Equipe multidisciplinar especifcamente treinada para o atendimento da
me e do recm-nascido de alto risco.
AES A SEREM DESENVOLVIDAS
NUM NVEL DE ATENDIMENTO TERCIRIO
As mesmas dos nveis primrio e secundrio;
Na sala de parto, presena do neonatologista para atendimento ime-
diato ao recm-nascido normal e de risco, segundo as normas da Ameri-
can Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Ter capacidade de atender ao recm-nascido de risco com afeces
graves e prprias do perodo neonatal;
Realizar ventilao mecnica;
Atender o recm-nascido de baixo peso, muito baixo peso e extremo
baixo peso (recm-nascido fetal);
Dar ateno ao recm-nascido de risco cirrgico e/ou malformado;
Propiciar alimentao parenteral durante 24 horas;
Capacidade de realizar exames laboratoriais complexos pertinentes
aos casos durante 24 horas;
Promover a educao sanitria da comunidade;
Promover a normalizao de condutas;
Promover a capacitao de pessoal;
Fazer a superviso e dar apoio aos nveis de ateno primria e se-
cundria;
Promover a investigao cientfca;
Promover a coleta e processamento de dados;
Organizar o sistema de transporte;
Promover a anlise de custos e resultados.
III - ASPECTOS EMOCIONAIS
PERODO PUERPERAL E NEONATAL
recomendvel que o primeiro contato visual e ttil da me com o beb
ocorra logo aps o parto, antes do corte do cordo umbilical. Em alguns
servios permitido que o acompanhante realize o corte do cordo.
Coloca-se o beb junto do corpo da me, para ento proceder ao corte.
Essa prtica traz inmeros benefcios. Para a me, poder olhar e tocar
seu beb traz o conforto de saber que est vivo, e a auxilia a adequar a
imagem mental que construiu (o beb ideal), diferente daquele apresen-
tado a ela (o beb real). Estudos indicam que a imagem mental de um
recm-nascido, criada pelas mes e por outros adultos, corresponde
de um beb de trs meses de idade. Portanto, deparar-se com o beb
real que tem pele com aspecto esbranquiado pelo vrnix-caseoso,
cabea ligeiramente alongada, pois os ossos do crnio tiveram de se
ajustar para a passagem no canal vaginal pode levar muitas mes
a uma sensao de estranhamento, de no reconhecimento de que
aquele ser apresentado a ela o produto da sua gestao. Algumas
mulheres chegam a relatar fantasias de que o beb foi trocado. Assim,
possibilitar que ambos fquem prximos, que tenham contato pele a
pele, possibilitar o gradual reconhecimento, a identifcao de aspec-
tos familiares, de traos fsicos semelhantes aos genitores ou outros
familiares e a formao do vnculo. (SOIFER, 1980).
Na perspectiva fsica, por exemplo, o contato permite que a proximidade
ajude a fortalecer o sistema imunolgico do beb, pois a me o coloniza
com os microrganismos de seu ambiente. Isso ajuda em sua adaptao
imunolgica ao meio em que viver. Na perspectiva psquica, estudos
indicam que o beb nasce com registros de memria rudimentares e
inconscientes, os registros mnmicos, demonstrando familiaridade
com sons, como o da voz materna. Assim, quando a me fala ao beb
em geral ele se acalma. O contato pele a pele tambm pode fornecer
conforto, pois permite que o recm-nascido oua o som familiar dos
batimentos cardacos da me e se acalme com os movimentos respira-
trios dela. O contato tambm poder ajud-lo a enfrentar a mudana
do estado intrauterino para o estado da vida fora do corpo materno, a
enfrentar o desamparo, as novas e atemorizantes sensaes causadas
pelo desconhecido. Promover a proximidade fsica tambm facilitar a
ocorrncia da amamentao na primeira hora de vida de beb, o que
traz inmeros benefcios fsicos e est estreitamente ligado ao fortale-
cimento do vnculo.
O puerprio um perodo de muito trabalho psquico para a mulher. Ela
ter de lidar com a perda do corpo grvido. Nesse perodo, algumas re-
latam sensao de esvaziamento, outras contam que continuam a sentir
os movimentos fetais. Sabe-se que, em sculos passados, ao tero era
dado o nome madre, uma entidade cujo equilbrio estava diretamente
relacionado ao equilbrio psquico. Em grupos culturais mais tradicio-
nais, dito que a me do corpo que est a se movimentar. Nesse
momento de ajuste, ocorrem alteraes fsicas e hormonais importan-
tes. E a forma como so nomeadas revelam o sentido que cada uma d
a esses acontecimentos. Como j mencionado acima, agora a mulher
ter de se ajustar e investir no corpo no grvido, ajuste que ocorrer
acompanhado da lenta volta ao corpo anterior, de antes da gravidez.
Ter ainda de viver o luto pelo beb ideal, ajustar suas expectativas e
investir no beb real, que agora um ser que tem vida prpria, inde-
pendente. Agora, de fato dever exercitar a maternidade, demonstrar
para si e para os outros que capaz de ser me. Dever aprender a ser
me para o seu beb.
Encontra-se, ento, em um estado de importantes alteraes hormo-
nais, fsicas e emocionais, que, dependendo de sua histria anterior e
da continncia oferecida pelos que a cercam, poder resultar no ade-
quado ajuste psquico em maior ou menor tempo. Entretanto, algumas
mulheres necessitaro da ajuda de um profssional de sade mental.
Sabe-se que as alteraes emocionais so comuns no puerprio.
Estima-se que entre 50 e 70% das mulheres apresentem um estado
depressivo leve e transitrio, com cerca de duas semanas de dura-
o, conhecido como blues puerperal. H manifestaes emocionais de
fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confana
em si prpria e sentimentos de incapacidade por exemplo, sentir-se
incapaz de cuidar do beb, incapaz de continuar a cuidar da casa, da
famlia (BRASIL, 2006b).
Manifestaes mais graves, que caracterizam o quadro de depresso
ps-parto, acometem entre 10 e 15% das purperas, que tm sinto-
mas como perturbao do apetite e do sono, decrscimo de energia,
sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes
de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao
beb (BRASIL, 2006b). Tais casos necessitam de acompanhamento de
profssionais de sade; pode ser necessrio tratamento psicoterpico e/
ou medicamentoso.
Deve-se considerar que o companheiro tambm vive os efeitos do pe-
rodo puerperal. Pode se sentir excludo da relao to ntima que
estabelecida entre a me e o beb. Tambm poder no compreender
as reaes da mulher no puerprio, sendo necessrio esclarec-lo so-
bre as manifestaes do perodo, favorecendo assim o ajuste de ambos
entrada do novo membro na famlia. Quanto sexualidade, ajustes
podero ser necessrios, considerando-se que o beb demanda muita
ateno e prontido para atender suas necessidades, o que levar o
casal a arranjos que possibilitem garantir espao para sua intimidade
e atividade sexual. Quando h outros flhos, podem ocorrer alteraes
de comportamento, como atitudes agressivas e hostis dirigidas me e
ao beb. Podero ainda ocorrer regresses, como episdios de enurese
noturna, fala mais infantilizada e at agressividade.
Devemos considerar que o nascimento de um beb impacta todos,
pois com ele nasce uma nova famlia.
CAPTULO 4 O NASCIMENTO
PARTO ASSISTNCIA MATERNA UMBERTO GAZZI LIPPI
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A
CAPTULO 5
CRIANA DO
1 AO 12 MS
n O neurodesenvolvimento
Saul Cypel
Lia Rachel Colussi Cypel
n Expresses e estmulos
Adriana Friedmann
O NEURODESENVOLVIMENTO
Neste tema do Neurodesenvolvimento sero abordadas trs reas signi-
fcativas relativas s crianas de at os trs anos de idade. Estes aspec-
tos sero: o desenvolvimento motor, a linguagem e o sono, sendo que
entremeados aos mesmos sero feitas referncias a outras condies
desenvolvimentais. No presente captulo, sero feitas referncias as
crianas de 1 a 12 meses.
O DESENVOLVIMENTO MOTOR
O recm-nascido (RN) a termo apresenta comportamento motor peculiar,
que corresponde s suas condies de maturidade neurolgica (LEFE-
VRE,1950; PRECHTL & BAITEMA, 1964; DIAMENT, 1976). Sua postura
no bero caracterstica, fcando em decbito dorsal com os membros
semifetidos (postura em fexo). Apresenta um conjunto de refexos t-
picos desta fase:
INCIO DESAPARECIMENTO
Preenso palmar Nascimento 2 meses
Preenso plantar Nascimento 10 meses
Apoio plantar Nascimento 3 meses
Marcha refexa Nascimento 2 meses
Moro Nascimento 3 meses
Pontos cardeais Nascimento 3 meses
Suco refexa Nascimento 3 meses
Alguns desses refexos estaro presentes somente neste perodo e vo
se extinguir nos meses seguintes (Moro). Outros desaparecero, para
retornarem meses mais tarde como atividade voluntria (marcha refexa)
e alguns outros, durante a maturao, transitam de uma atividade refexa
para voluntria (preenso palmar).
Os refexos de preenso palmar e plantar so desencadeados pela colo-
cao de um objeto ou mesmo de um dos dedos do examinador na pal-
ma da mo ou planta do p, respectivamente, observando-se resposta
com fexo vigorosa dos dedos ou dos artelhos.
F
o
t
o
:

T
h
i
n
k
s
t
o
c
k
O apoio plantar ocorre erguendo-se o tronco do beb como se fosse
fcar na posio ereta de p, notando-se que coloca as plantas dos dois
ps apoiadas na superfcie do bero. A seguir, ao fazer-se a inclinao
do tronco para frente, observa-se que o RN alterna passos refexamente,
como se estivesse caminhando.
Desencadeia-se o refexo de Moro com o RN em decbito dorsal, provo-
cando-se um movimento sbito com o lenol ou mesmo um rudo mais
intenso. Nota-se a extenso e a abduo dos membros superiores e
extenso dos inferiores, seguidas de fexo dos quatro membros e choro.
No primeiro ano de vida, ocorrem aquisies importantes no desenvolvi-
mento motor (COLE & COLE, 2003). Esses movimentos voluntrios se or-
ganizam no sentido crnio-caudal, obedecendo sequncia do processo
de mielinizao. Ou seja, acontece primeiramente na poro ceflica e,
mais tardiamente, nos membros inferiores.
Assim sendo, podemos destacar trs etapas fundamentais do desenvol-
vimento motor (DIAMENT & CYPEL, 2010):
Sustentao da cabea: entre o 2 e o 5 ms
Sentar sem apoio: entre o 7 e o 10 ms
Andar sem apoio: entre o 12 e o 18 ms
Entremeados a essas aquisies, percebemos outros detalhes. No pri-
meiro ms de vida, a criana costuma alternar comportamentos diversos
entre sono e viglia.
Poderamos esquematicamente descrev-los como:
ESTADO 1 Sono profundo Descansa tranquilamente
ESTADO 2 Sono rpido
Move-se enquanto
dorme e reage aos sons
ESTADO 3 Sonolncia
Olhos cerrando-se.
Dormir em seguida
ESTADO 4
Viglia
descontrada
Olhos abertos com
expresso radiante
ESTADO 5 Viglia ativa
Mmica facial.
Todo corpo se move
ESTADO 1 Choro Chora, at grita. Agita o corpo
Tambm no primeiro ms de vida, a criana consegue elevar a cabea do
bero quando colocada de bruos e fxa um ponto luminoso. No segundo
ms, tem maior habilidade nessa posio e consegue explorar o am-
biente, rodando a cabea e olhando o que se passa em volta. Consegue
tambm proteger-se de fcar desconfortavelmente com a face fxada ao
travesseiro, podendo rod-la voluntariamente.
Sorri espontaneamente em determinados momentos, sem relao com
o que ocorre no entorno, e com certa frequncia durante o sono, prova-
velmente motivado por sentimentos internos. capaz de perceber sons e
pode rodar a cabea para o lado de onde ouve uma voz.
No segundo ms, fxa o olhar em objetos ou pessoas e segue seu deslo-
camento, fazendo isso com mais constncia at o terceiro ms, sorrindo,
emitindo sons orais ou dando pequenas gargalhadas no contato com os
pais. Comea a adquirir movimentos voluntrios com as mos, sendo ca-
paz de lev-las at a mamadeira. Os movimentos manuais vo se apri-
morando. No quarto ms, apanha objetos e os leva boca, usando uma
preenso de tipo palmar, usando os dedos e a palma das mos ao faz-lo,
ainda sem condies da preenso em pina com o polegar e o indicador.
Em torno do terceiro ao quinto ms, mostra-se mais independente, re-
velando maior atividade e interao. Passa a reconhecer visualmente
os familiares e a relacionar-se de modo mais evidente. O beb tambm
se diverte observando as prprias mos e seus movimentos. Expressa
maior interesse pelo seu entorno, especialmente com seu cuidadores,
em geral me e pai, reconhecendo-os por meio do olhar e pela voz,
respondendo ao contato por meio de sorriso e emisso de rudos com a
boca. capaz de permanecer mais tempo sozinho, distraindo-se por sua
prpria conta, com bons perodos e maiores de tranquilidade.
Modifca-se progressivamente a postura dos membros em fexo do pe-
rodo de RN para a aquisio de movimentao espontnea e ativa, ora
estendendo-os, ora fexionando-os. Iniciam-se tambm movimentos com
o tronco, podendo rodar do decbito dorsal para a posio de bruos
com o auxlio dos membros superiores, deslocando-se pelo bero. O cui-
dado com o lactente dever ser redobrado, principalmente se colocado
para higiene no trocador, de modo a evitar quedas e traumatismos.
Suas condies visuais progridem rapidamente, fxando melhor o olhar e
mostrando maior capacidade de seguir o deslocamento de pessoas e ob-
jetos, com percepo tridimensional e noes de aproximao e distan-
ciamento. Ser capaz de apanhar ou bater com a mo em um brinquedo
que se desloca diante de si. Da percepo inicial de brilho e intensidade
de cores, passa em torno do quarto ms capacidade de perceber toda
a gama de cores. Comea desde essa poca a apresentar preferncia
por determinados tipos e formas de objetos e cores.
Nesse perodo, a audio segue com progressos. Ressalte-se que as
suas condies de audio j esto presentes desde a 30 semana de
vida intrauterina. O beb demonstra interesse especial pela voz humana,
mais nitidamente a de seus pais. A voz da me lhe proporciona prazer e
tranquilidade. Ouve seus prprios rudos e sons produzidos com a vibra-
o dos seus lbios. Algumas vezes, ocorrem em resposta fala que a
me lhe dirigiu, como se estivesse respondendo.
A partir do quinto e do sexto ms, suas condies de equilbrio de tronco
permitem que comece progressivamente a sentar com apoio. Nas se-
manas seguintes, apresenta melhor postura, mesmo sem apoio. Nessa
poca, aprimora tambm sua habilidade manual, conseguindo manipular
melhor os objetos e trocar de mos, iniciando aos poucos a preenso do
tipo pina, com o polegar e o indicador.
Esse progresso motor voluntrio dos membros superiores lhe permitir
usar o apoio protetor das mos ao cair para os lados se estiver sentado.
Mais interessado nos objetos e brinquedos, o beb ser capaz de ob-
servar melhor os detalhes, mostrando inclusive uma preferncia por
determinada cor. Sua percepo e assimilao visuais esto mais ama-
durecidas, e sente prazer em passeios em que observa o ambiente
(parques e supermercado, por exemplo). Entre o stimo e o oitavo me-
ses demonstra interesse e preferncia por certos desenhos ou mesmo
fguras de livros infantis.
Aproveita a posio de sentado, passando a ver o mundo de modo mais
amplo e interessante, com ampliao do seu campo visual, aumentando
a capacidade de rastreamento.
Consegue tambm mobilizar-se melhor, sendo capaz de virar de bruos
e desvirar.
O engatinhar, que comea entre o dcimo e o 12 meses, constitui-se
uma aquisio motora de importncia relativa certamente dar melho-
res condies de mobilidade criana. Entretanto, pode no se manifes-
tar em um bom nmero delas, o que no sinal de anormalidade. Alguns
bebs chegam a fcar na posio do engatinhar, porm no realizam os
movimentos com os membros. O fato de no engatinhar no trar quais-
quer prejuzos futuros tanto com relao aos aspectos motores quanto
a outras aquisies funcionais mais complexas (linguagem, aprendizado
escolar).
Mas podem deslocar-se de outras maneiras. Por exemplo, movimentos
de fexo e extenso dos membros inferiores quando esto sentados, se
deslocando para frente, sobre as ndegas. Dessa forma seguem explo-
rando o ambiente.
Durante esse mesmo perodo, mais prximo dos 12 meses de idade,
comea a fcar de p com apoio. Em seguida, esboa dar alguns pas-
sos, apoiando-se em mveis ou sendo seguro por uma das mos. Certo
nmero de crianas poder ter essa reao mais tardiamente, at os 18
meses. Tambm um tempo normal.
Alguns pais, no af de ajudarem o estabelecimento da marcha, colocam
seus flhos em andadores. Esses aparatos permitem deslocar-se com
uso da fora dos membros inferiores. No entanto, no sero teis para o
melhor desempenho motor, por no oferecerem criana a oportunidade
para que desenvolva sua prpria capacidade para a aquisio adequada
de postura e equilbrio do tronco. Alm disso, oferecem risco de segu-
rana. Afnal, nos deslocamentos, sem um controle motor adequado, as
crianas fcam expostas a traumatismos de severidade variada.
Quando completa um ano j consegue bater palmas. Pode se ver isso
na festa de comemorao do aniversrio. Seus movimentos manuais so
mais precisos, com utilizao da preenso em pina, conseguindo sur-
preendentemente apanhar objetos de tamanho bastante reduzido.
Passa a apresentar condies motoras para brincar com jogos simples,
como receber e jogar uma bola de volta ou mesmo empilhar alguns
blocos. importante ressaltar que esses perodos demarcados das aqui-
sies motoras podem apresentar caractersticas individuais e ocorrerem
em momentos prximos dos referidos, constituindo o que se considera
como variaes da normalidade. Porm essa tolerncia relativa e tem
limites: quando as aquisies ocorrerem de modo evidentemente discre-
pante dos padres referidos, ser necessria uma ateno cuidadosa
para esclarecimento do atraso observado.
Ainda no mbito neurolgico, importante monitorar o crescimento do
volume do crnio. Isso avaliado pela medida do permetro craniano (PC)
nas consultas mensais com o pediatra. O resultado nos d uma informa-
o indireta do crescimento do crebro, que se desenvolve rapidamente
no primeiro ano de vida, aumentando cerca da metade do que o far at
a vida adulta. Isso expressa, principalmente, a riqueza da estruturao
circuitaria neuronal, a consequente organizao e o progresso funcional.
Da mesma forma que para o peso e altura, para o PC existem tabelas
padronizadas e validadas para a populao brasileira, inclusive de acor-
do com o gnero da criana (Tabela 1. MARCONDES et al.1971, NEL-
LHAUS,1968). Os controles devem ser anotados naquele grfco, o que
permitir se ter uma noo evidente de como o processo est evoluindo.
TABELA 1. PERMETRO CRANIANO
Tabela 1 - Permetros ceflicos para o sexo masculino com regies de
tolerncia baseados em Marcondes e cols., 1971;
6
Nelhaus
7
, 1968.
Meses Anos
Permetro ceflico masculino
60
55
50
45
40
36
30
Cm Pol.
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 4567891012141618
A medida do PC tomada sempre na glabela e no ponto mais saliente
da regio occipital. Do ponto de vista prtico, os RN a termo tm o PC em
torno de 34 a 35 cm, sendo que ao fnal do primeiro ano estar entre 45
e 47 cm. A progresso proporcionalmente maior no primeiro semestre,
reduzindo-se no segundo.
A LINGUAGEM
A aquisio da linguagem desenvolve-se em vrias etapas (BUT-
TERWORTH & MORIRISSETTE,1996). A criana vai sendo exposta a um
mundo sonoro de comunicao por meio dos familiares e do ambiente
que a cerca j desde o nascimento. Ouve a comunicao destes com ela
e entre eles mesmos. Inicialmente, ter uma percepo para a entonao
das vozes, se mais suave ou mais brusca e grosseira. Ser muito impor-
tante que os pais tenham conhecimento de que o beb se comunica e
busca comunicao (RIVA et al., 2006). preciso enfatizar a importncia
de que conversem com seus flhos, fato que ser de grande relevncia
para o desenvolvimento da linguagem. Entre outras coisas, a imitao vai
oferecendo ao lactente a oportunidade de reproduzir sons, principalmen-
te os labiais ao mesmo tempo em que ouve o som, tambm percebe
como o adulto o produz (por exemplo, mam e pap).
A linguagem, mais especialmente a fala, surge em torno dos segun-
do e terceiro meses, com a emisso dos primeiros sons (gugugu...).
Constitui-se no chamado gorjeio ou balbucio, que certamente possuem
contextos de comunicao e afetivo. Na sequncia, em torno dos quatro
meses, ter a percepo mais discriminada dos sons como as vogais
e algumas slabas.
Reagem a rudos e voz dos familiares, dirigindo o olhar e a cabea.
Como j referido, suas condies visuais e auditivas e tambm de inte-
rao esto mais amadurecidas, passando a interagir com o meio e com
as pessoas que os cercam.
J em torno do quinto ms, podem imitar alguns sons emitidos pelos
adultos. Mostram tambm reao s entonaes com signifcado ex-
pressas pelo adulto, sorrindo ou tranquilizando-se com falas mais doces
e reconfortantes, ou mesmo crispando a face e chorando se um tom
mais forte ou mesmo um grito for utilizado.
Por volta do sexto e stimo meses, surgem as vocalizaes de slabas
(bababada - dada), caractersticas do que chamamos lalao. Passam
a ter a compreenso de gestos como no por movimento do dedo
indicador ou por gestos laterais da cabea do cuidador. Mostram uma
interao consistente pelo olhar e por meio de brincadeiras.
Se aos sete meses a criana no estiver emitindo sons ou mesmo se os
emitia e deixou de faz-lo e/ou reage pouco a rudos, ser importante
ouvir a opinio de um profssional para esclarecer o que est ocorren-
do (TREVARTHEN & AITKEN, 1994; FENSON et al, 1994; CYPEL, 2010).
Com certa frequncia poder haver defcincia auditiva, e o diagnstico
precoce, antes do aniversrio de um ano do beb, reveste-se de um
melhor prognstico.
As primeiras palavras vo surgir no perodo dos dez aos 12 meses. As
crianas utilizam para a sua emisso fonemas labiais (pap e mam).
Passam a atender quando chamadas pelo nome. Interessam-se por can-
es infantis e pedem a sua repetio. Usam gestos para solicitar o que
querem e entendem bem mais do que conseguem expressar.
Ser importante falar com a criana de modo correto, embora em alguns
momentos o adulto possa usar afetuosamente expresses com dico
mais infantilizada, imitando um beb falando. O uso de pequenos livros
com fguras ilustrativas certamente despertar interesse e servir para
introduzir palavras e novas informaes.
O SONO
O sono no primeiro ano de vida apresenta variaes medida que os
meses vo transcorrendo (KLEITMAN, 1963; REIMO, 2010).
Habitualmente, at o terceiro e quarto meses, os bebs costumam dor-
mir boa parte do tempo, at cerca de 16 horas por dia. Eles acordam
para as mamadas ou por algum desconforto (fralda molhada, etc.) a cada
duas ou trs horas.
A ciclagem do sono ocorre inclusive durante o perodo noturno, indo
do descanso tranquilo e profundo ao mais ativo (THOMAS & WHYT-
NEY,1989). Este equivale ao sono REM do adulto, perodo de maior ocor-
rncia de sonhos, e ocupa cerca de 50% a 80% do sono do neonato.
O padro muda no restante da vida, com reduo progressiva do sono
REM.
Alguns bebs acordam duas ou trs vezes durante a noite, sem que
haja maiores difculdades em seu entorno. Observa-se que ainda no
adquiriram o hbito do sono noturno mais prolongado. s vezes, dormem
mais durante o dia do que noite (trocam o dia pela noite, como dizem
alguns pais). Nesses casos, preciso acolh-los por curto tempo, sem
retir-los do bero, mantendo a penumbra do quarto, incentivando-os a
dormir novamente, e insistindo na aquisio do sono noturno mais con-
tnuo. Em outras ocasies, h necessidade de correo alimentar, com
aumento da quantidade lctea na ltima mamada. Outras vezes desper-
tam muito cedo pela manh. Isso poder ser contornado colocando-se
cortinas para manter o ambiente mais escuro. Na medida em que essas
atitudes de adequao forem se repetindo, observa-se a recuperao do
hbito noturno do sono.
importante lembrar que os perodos de sono noturno duram em tor-
no de dez horas. Embora existam variaes individuais, ser importante
manter esse parmetro.
J a partir do quinto e sexto meses comeam, durante o dia, a no
dormir no intervalo entre as mamadas. O sono at pode ocorrer aps
se alimentarem, mas um tempo depois acordam e assim permanecem,
interessando-se por algum objeto ou pela interao com o cuidador. Dor-
mem por poucas horas de manh e tarde. J noite, o perodo de sono
mais prolongado, passando a acordar uma vez para mamar, quando
anteriormente o faziam a cada trs ou quatro horas. Entre o stimo e
oitavo meses, mostram-se bastante ativos. Mesmo no incio da noite,
quando chega seu horrio de dormir, por volta das 20hs, querem seguir
entretidos e participando. Ainda que fquem por mais alguns minutos
juntos com os familiares, importante que sejam colocados em seguida
para dormir, conservando-se o hbito j estabelecido. Muitas vezes um
banho quente ou mesmo uma massagem delicada auxilia a que fquem
mais tranquilos.
Outros lactentes acordam com alguma frequncia noite, de duas a
quatro vezes, chorando e gerando estresse nos pais. importante
certifcar-se de que nada de maior risco esteja ocorrendo. Assim,
os cuidadores devem atender o beb, conversar um curto tempo,
procurar acalm-lo e sair do quarto mesmo que ele siga chorando. Essa
manifestao poder estender-se por alguns minutos, mas aos poucos
vai terminando. Algumas crianas tm esse comportamento quando
sentem o ambiente do quarto muito escuro. Uma luz discreta de abajur
poder deix-las mais calmas. Essa seria uma poca adequada para
incentivar sua autonomia, deixando-a dormir em seu prprio quarto.
Conseguem manter perodos de at dez horas de sono noturno, e boa
parte dos bebs j no acorda durante a noite.
Assim seguem at o fnal do primeiro ano, quando algumas crianas dis-
pensam a mamada noturna. Mesmo se acordarem durante a noite, con-
seguiro satisfazer-se com um pouco de gua para logo adormecerem.
O sono segue ciclando entre o superfcial e profundo por perodos de 90
minutos, em torno de seis ciclos por noite. No sono superfcial, o beb
poder abrir rapidamente os olhos, chorar e em seguida voltar a dormir.
Em outros momentos, necessita da presena de um dos pais por poucos
minutos e de uma conversa suave para adormecer novamente.
O sono e a alimentao so duas reas extremamente sensveis s alte-
raes emocionais do beb. Observamos que crianas com anteceden-
tes signifcativos de condies de risco perinatais (ameao de aborta-
mento, por exemplo) ou que percebem modifcaes ocorridas nos pais
(depresso materna e/ou paterna) sofrem mudanas comportamentais.
Nesses casos, os bebs podem se mostrar excessivamente inquietos,
com choro frequente e difculdades para descansar.
Esses comportamentos alterados do sono se manifestam na difculdade
em comear a dormir, fcando no colo e nos embalos da me. Adorme-
cem depois de um tempo razovel. Porm, com certa frequncia, des-
pertam assim que so colocadas no bero e retornam para o colo do
cuidador. Podem seguir dormindo por um curto espao de tempo, des-
pertando novamente, repetindo-se essa situao de trs a quatro vezes
por noite, por vrias semanas, levando os pais exausto.
Na tentativa de acalmar seu beb, a me oferece o peito a cada vez, e ele
o suga vorazmente. Em certas ocasies, insiste em permanecer sugando
por tempo prolongado, mesmo que no esteja mais retirando o leite.
Com nove ou dez meses, podem continuar com as difculdades de sono,
resistindo a acomodar-se no bero, exigindo a presena do adulto, que
muitas vezes deita com seu flho ou o leva para a cama do casal. Seguem
os perodos curtos de sono, acordando diversas vezes e novamente soli-
citando os pais. Observa-se que estes muitas vezes se sentem inseguros
em impor regras mais efcientes e acolhem excessivamente seu flho, o
que determina um reforo na ansiedade e na insegurana do beb.
Os familiares e cuidadores devem ser esclarecidos sobre a importncia
do sono e de como lidar em circunstncias adversas quando a crian-
a mostra difculdades em habituar-se s regras naturalmente estabe-
lecidas. Atitudes cuidadosas, esclarecedoras e frmes, mas com afeto,
ajudam a contornar de modo adequado esses momentos, favorecendo
uma melhor interao e possibilidades de organizao comportamental
e emocional do flho.
ASPECTOS EMOCIONAIS
Tornar-se me e pai, em certo sentido, acontece da noite para o dia, mas
em outro, uma funo na qual devemos crescer por meio da experin-
cia e por meio de erros e acertos que praticamos.
Se observarmos mais de perto a maneira como uma criana cresce em
sua famlia, verifcamos que so inevitveis os confitos de maior ou me-
nor intensidades e importncia entre pais, flhos e irmos. No entanto,
percebemos que estas lutas com o mundo externo iro ajudar a criana,
gradativamente, a encarar os sentimentos, as fantasias e confitos que
se passam em seu interior.
Quando a criana consegue lidar com as difculdades que vo apare-
cendo em cada fase do seu desenvolvimento, acolhida e amparada por
sensibilidade, afeto e compreenso dos pais, adquire segurana em seus
prprios recursos psquicos e emocionais. Passa a confar nos vnculos
que iro sustentar a construo de sua estabilidade emocional, indepen-
dncia e autoestima.
Eis porque importante salientar que, embora o instinto natural dos pais
e o amor seja um guia imprescindvel para a criao do flho, no so
sufcientes, muitas vezes, para levar a criana ao desenvolvimento sau-
dvel de suas reais potencialidades.
Ser fundamental que sejam somados, dentro do possvel, os conheci-
mentos e os insights (compreenso) sobre o desenvolvimento emocional
do bebe e o funcionamento de sua mente. Essas atitudes aprofundam
o entendimento vital sobre as vicissitudes na construo daquele elo da
maior importncia na sua vida: o vnculo afetivo entre pais e flhos.
Contudo, torna-se importante acrescentar, que ao tentarem criar seus
flhos da melhor maneira possvel, os pais estaro lidando, desde o incio,
com seres humanos individuais, com um potencial que pode ser incenti-
vado e gradualmente ser ajudado a se realizar, mas nunca como criaes
dos pais, que podem ser moldadas de acordo com suas vontades, como
menciona Marta Harris (1995).
A ajuda que pode ser dada aos flhos depende dos recursos emocionais
dos pais, dos limites de suas circunstncias e contextos, e tambm de
suas personalidades. Esses fatores podero ser, certamente, mais bem
aplicados quanto mais conscincia se tiver sobre eles.
A IMPORTNCIA DE SER ME E PAI
Sabe-se que o flhote humano tem uma condio nica em relao aos
flhotes de todos os outros mamferos. Enquanto as crias de outras es-
pcies tm um curto perodo de dependncia de cuidados externos, visto
que j vm ao mundo providos de recursos que permitem uma rpida
adaptao vida extrauterina, o beb humano nasce sem condies de
sobrevivncia. Isso exige um longo perodo de dependncia em relao a
outro ser humano que garanta sua vida fsica e psquica.
Tudo que o beb conta ao nascer, alm de seu desamparo e impotncia,
uma quantidade de energia vital, no integrada, indiscriminada e difu-
sa. Sua dependncia total de um contato com outro ser humano que
exera a funo materna, para que venha gradativamente organizar toda
sua energia de vida e construir suas funes adaptativas, que nos outros
mamferos j esto prontas ao nascer.
FUNO MATERNA
No existe tarefa de maior responsabilidade do que a de ser me, de ser
responsvel por uma nova vida que depende tanto dela para seu bem-
estar fsico e mental.
O peso da responsabilidade pelo beb pode ser to grande que a me
acaba podendo fcar excessivamente concentrada nos cuidados fsicos e
pouco sensvel aos seus sentimentos.
preciso grande esforo de imaginao e amor para vivenciar os aspec-
tos emocionais que desde o incio permeiam o vnculo com seu bebe.
Este pequeno ser requer, antes de qualquer coisa, ser compreendido e
ocupar um lugar de importncia fundamental na vida de uma (ou mais)
pessoa(s). (NBREGA, 2005).
importante salientar que a funo materna s pode ser exercida por
um humano, independentemente de ter dado luz, portanto. Pode ser
homem ou mulher, desde que tenha condio de maternagem, ou seja,
deve haver um afeto em relao ao beb, um desejo estruturante de que
ele sobreviva e se desenvolva, um prazer amoroso mutuamente integra-
dor e uma experincia de continncia (acolhimento) que prioriza aquele
pequeno ser em seu universo emocional, inundando-o de amor. Isso sig-
nifca conferir-lhe a importncia de ser nico, fundamental e indispen-
svel em seu existir para aquela determinada pessoa. (CARON, 2000).
O termo maternagem foi usado por Winnicott (1982) em sua obra, em
vrios momentos e refere-se maneira boa e protetora de a me cuidar
de seu beb, o que inclui amparo s necessidades fsiolgicas e todo o
investimento de desejo, amor e aconchego.
Neste vnculo, segundo Winnicott , a me passa ao seu beb os limites
e a proteo, oferecendolhe o mnimo de desconforto possvel no novo
ambiente extra uterino que, por ser desconhecido, pode ser sentido por
ele como hostil ou at mesmo agressivo.
Este conjunto de disposies predominantemente inconsciente e de-
pende da personalidade materna, mas tambm de fatores de sua reali-
dade e proposies intencionais conscientes dela, na busca de melhor
destino para a complexa relao com seu flho.
Da a importncia de buscarmos estratgias e aprimorar tcnicas no sen-
tido de sensibilizar as mes para o valor de sua funo, de lhe facilitar
posicionamentos mais adequados funo e potencializar suas habilida-
des, por meio de informao e refexo interativa.
Os elementos em jogo na dimenso afetiva do encontro me / beb
so extremamente sutis, aqum do verbal. E as sensaes mais ntimas
da me no contato com seu flho, acarretam um fuxo inconsciente de
sentimentos, fantasias, desejos, expectativas que transitam de um para
outro por meio do olhar, do toque, do ritmo e do tom de voz, do odor, etc.
Neste universo vincular de fundamental importncia a oscilao natu-
ral, mas balanceada, entre presena e ausncia da me, o momento de
satisfao e prazer versus o vazio e a frustrao deixados pela sua falta.
Esse desconforto do vazio pode ser vivido pela criana como uma experi-
ncia de ansiedade e medo. Se a ausncia se prolongar, pode ser sentida
como intolervel, gerando uma experincia emocional de inexistncia e
posteriormente, se persistir, de desamparo total, causando danos psico-
lgicos de variadas intensidades.
No entanto, quando h uma ausncia curta, provisria, vivenciar con-
forto X desconforto, prazer X desprazer, o que est dentro X o que est
fora dele mesmo, algo essencial para auxiliar o beb na aquisio do
processo de discriminao, que funda a sua percepo das diferenas.
A diferena percebida e vivenciada afetivamente o suporte para a expe-
rincia de discriminao eu X no eu, ou seja, distinguir eu do outro,
que diferente de mim. Essas vivncias so a base de futuras possibili-
dades do beb de se identifcar, isto , ter como modelo pessoas que o
circundam e de posterior construo da identidade.
O sucesso destes processos depende da me, mesmo quando est afas-
tada, deve manter afetivamente o beb dentro de si. Ou seja, continuar
a ter um beb presente internamente em sua mente mesmo que esteja
longe, o que permite a este construir dentro de si fgura de me como
um ser sufcientemente bom, protetor e permanente.
Esses diversos espaos de falta provocados pelas ausncias temporrias
materna o que vai permitir a aquisio da linguagem e da simboliza-
o posteriormente, uma vez que so mobilizados movimentos psquicos
para criar uma representao no lugar da fgura ausente.
Aparecem ento dor psquica (sofrimento), medo, desamparo, saudade,
falta, raiva, que s sero mitigados na medida possvel da continncia
(aconchego) materna. Esta vivncia que permitir a percepo pela
me desse estado emocional no flho e tornara o desconforto do beb
mais suportvel. Isto ocorre pelo oferecimento de acolhimento e elabo-
rao afetiva no sentido de suportar junto, com afeto, de oferecer uma
mente auxiliar para compartilhar aquele sofrimento com o flho.
A interpretao correta pela fgura materna do que o beb est sentindo,
constri nesta fase o caminho para a sua aquisio gradativa das fanta-
sias enriquecedoras do psiquismo infantil e o gradual reconhecimento da
realidade interna e externa (do que se passa dentro e fora dele).
Se esse tipo de interpretao no for possvel para a me, ou uma inter-
pretao distorcida por difculdades emocionais maternas signifcativas,
haver uma traduo defcitria dos anseios infantis, uma negao ou
indiferena ao beb real. Isso denotar a ausncia do desejo, do inves-
timento afetivo no vnculo, da alegria de compartilhar os prprios sen-
timentos com as respostas dadas pela existncia do beb. No haver
relao, nem interao mtuas satisfatrias. E como uma nvoa no
vnculo impedir o reconhecimento da existncia daquele beb como ser
importante, nico e singular - gerando, como foi dito, comprometimento
psquico, pobreza de pensamentos, ideias, fantasias, de reconhecimento
da prpria vida afetiva e do outro. (ROSENBLUTH, 1973).
FUNO PATERNA
Dar luz uma experincia nica e mobiliza intensa carga emocional
na mulher. Mas esta experincia comovente e extraordinria precisa ser
compartilhada com algum, num vnculo afetivo no qual se sinta acolhida.
Pode ser que a me no saiba verbalizar diretamente este sentimento,
mas importante que o marido esteja presente e compreenda o que ela
est sentindo, que ele se interesse pelos sentimentos dela e tambm
pelo beb.
Compartilhar com o marido suas vivncias e sentimentos de alegria ou
temor naquele momento inicial do vnculo com seu flho ameniza a carga
de intensa responsabilidade que acompanha o prazer de ter dado luz
um beb. (WINNICOTT, 1993).
A fgura paterna dever saber que desempenha um papel importante
neste momento: o de oferecer continncia e reasseguramento afetivo
esposa. E precisa sentir-se til desde o incio. Primeiramente para a
me e, indiretamente, para o recm-nascido; aos poucos, diretamente
til tambm para o beb, complementando a funo de acolhimento da
genitora.
Sua presena sensvel e protetora ser fundamental para favorecer que
a me tolere sua insegurana inicial quanto funo materna, a neces-
sidade de ateno e seus sentimentos de fragilidade e medo. E ser uma
maneira de a fgura paterna satisfazer suas aspiraes maternais que,
mesmo inconscientes ou negadas, existem em todos os pais. Quanto
mais aceitas melhor a identifcao com os anseios e necessidades da
esposa naquele momento.
Essas aspiraes tornam-se inteis quando se estabelece um confronto
com a fgura materna: uma disputa pela ateno e pelo amor do beb.
Quando duas pessoas iro cuidar da criana, precisaro estar num vn-
culo de colaborao e compreenso mtuas. Caso contrrio, a situao
fca bastante confusa para o beb, que se sente abandonado e preterido
frente disputa entre os pais (ou outros rivais como me e av, ou as
duas avs, etc.).
O confnamento da me, nos primeiros dias ou at nos primeiros meses
aps o parto, exige maturidade emocional do marido para no se sentir
ou no tolerar ser deixado, de fato, de lado. Para a me, importante que
o recm-nascido seja sua prioridade.
Quando o pai se sente insatisfeito ou quando suas necessidades infantis
passam a ser preponderantes, ele pode tornar-se uma sobrecarga maior
para a me, disputando sua ateno ou tendo cimes e competindo com
o prprio flho. Grande parte da evoluo saudvel dos vnculos posterio-
res vai depender de a fgura paterna, o mais brevemente possvel superar
essas vivncias imaturas e resgatar a funo de protetor e estabilizador
da situao nova e desconhecida que um nascimento na famlia.
Uma maneira de a esposa ajudar o marido a no ceder aos impulsos de
cime e a sentimentos de fragilidade e rejeio demandar dele ajuda.
Em vez de pedir auxlio aos prprios pais ou amigos, pode dar-lhe a
oportunidade e o espao para sentir-se til, como j dissemos, e para
poder tomar contato com sua funo imprescindvel e essencial, neste
momento, junto esposa e ao flho.
Em cada etapa do desenvolvimento da criana, a importncia e a neces-
sidade da fgura paterna se apresentaro com caractersticas especifcas.
No decorrer do 1 ano, ser muito necessria sua interveno afetuosa,
compreensiva, mas frme e coerente. Isso ser importante a fm de aju-
dar a me e o beb a transformarem o seu vnculo fusional (vnculo de
duas pessoas como se fossem uma s) em algo mais diferenciado em
suas individualidades, acolhendo e elaborando as angustias decorrentes
dessa vivncia de individuao condio imprescindvel para que a
criana evolua de extrema dependncia para sua independncia relativa.
Tambm ser a fgura paterna o principal representante do sistema de
interdio na famlia. Colocando limites, regras, permitir aos flhos sa-
rem do mundo de satisfao plena dos seus desejos, de vivncias de
desconhecimento da existncia do outro para o universo da alteridade,
com respeito pelas diferenas. Assim, podem se inserir em sua cadeia
geracional e em sua histria, assumindo gradativamente a autonomia,
liberdade e a responsabilidade por si e pela sociedade que estar aju-
dando a construir.
O MUNDO DO BEB RECMNASCIDO
necessrio e saudvel que a me tome conscincia de que seu bebe
nico, diferente de qualquer outro bebe de amigas ou de seus outros
flhos que j possa ter tido ou que ir ter e que ela, mesmo sendo a
mesma, tambm ser um pouco diferente para cada um de seus flhos.
Marta Harris (1995), coordenadora durante muitos anos do Departa-
mento de Crianas e Pais, da consagrada Tavistock Clinic, em Londres
menciona com preciso o processo de estabelecimento de vnculos:
O relacionamento se desenvolve com a capacidade de duas pessoas
experimentarem e se ajustarem natureza, uma da outra. Da maneira
como seu flho precisa de alimentao e espao para crescer, precisa da
segurana de um vnculo amoroso, no qual possa se expressar, deixar-se
conhecer e conhecer-se e perceber a grande quantidade de sentimento
por ele vividos. Por meio de sua resposta como me s necessidades
fsicas e emocionais do beb, ele vai aprender a conhecer a me e a
construir sua confana em uma pessoa cuidadosa e prestativa e, por
meio de sua interpretao adequada dos sentimentos dele, o beb vai
aprender a conhecer-se (HARRIS, 1995).
A me no precisa acertar sempre, basta estar genuinamente envolvida
no vnculo e disponvel para aprender com a experincia que estar
sendo vivida. Mas talvez a experincia maior e mais importante seja
a que ela mesma teve quando beb e que, embora no se recorde
conscientemente, estar nos fundamentos de sua capacidade de reagir,
de manter-se vinculada afetivamente e oferecer continncia em nvel
satisfatrio. As primeiras necessidades do beb so ser carregado,
vestido, alimentado e ter algum que gradue o seu contato com os
estmulos do mundo externo para que no sejam to abruptamente
diferentes do meio intra uterino e possam ser gradativamente tolerados,
sem serem vividos como intrusivos e ameaadores.
A proteo do corpo da me, o seu calor, os seus gestos de delicadeza,
empatia e proteo vo lhe garantir a segurana e conforto emocional
necessrios para favorecer novos contatos com o mundo externo des-
conhecido. Como j mencionamos, a me dever estar presente afeti-
vamente e com empatia com o flho para atender tanto suas sensaes
desagradveis, como dor e o desconforto expressos em termos fsicos
(evacuaes, urina, vmitos, gases, etc.), quanto sua necessidade de
alimento e afeto amoroso. Dever tambm compreender os sentimentos
e desejos que a criana expressar nesse incio por contato sensorial,
voz, carinhos, toques, olhar... Essa a funo de continncia materna.
necessrio repetir para dimensionar a importncia do que Winnicott
(1988) denomina preocupao materna primria: estado mental no
qual a me se torna capaz de se colocar no lugar do beb, de segur-lo
bem, de atuar como um ego auxiliar, mesmo que frgil, de tal forma
que o flho possa usufruir de um mnimo conforto quanto s suas agonias
e desconfortos iniciais de vida.
Isto porque, neste incio, a me o mundo do beb, embora ele no a
reconhea como uma pessoa parte. Pelo contrrio, a fgura materna
apenas uma continuidade de seu prprio corpo, com experincias praze-
rosas ou no, e que lhe despertam reaes fsicas e emocionais variadas.
A me o brao que o carrega, a mo que o veste e despe, que lhe d
banho, o colo que o aquece e embala, o seio que o alimenta e sacia sua
fome. s vezes aquela tambm que falha em satisfazer sua necessida-
de imperiosa. Mas o beb no discrimina se o que vive vem de fora ou
de dentro dele, at mesmo porque no tem estas noes. Isto signifca
que a criana e a me so sentidos como extenso um do outro, como
uma coisa s.
A nfase no conhecimento e compreenso dessas experincias iniciais
do recm-nascido at os 3 meses justifca-se porque as necessidades
dessa poca so poucas, mas podem ser afitivas para o beb quando
no atendidas. O grau tolervel de frustrao do beb muito pequeno.
Pouco a pouco ir aumentando gradativamente sua capacidade de tole-
rar a no realizao de seus desejos e necessidades.
A tolerncia aumentar como decorrncia do predomnio de vivncias
de compreenso e satisfao de suas necessidades, que sero interna-
lizadas como recursos positivos e bons, expresso de um vnculo est-
vel e confvel. Esse sentimento lhe dar apoio emocional em eventuais
momentos de sofrimento por frustrao, sem que entre em desespero.
No entanto, o beb ainda no teve tempo para estocar emocionalmente
essas experincias.
A situao de amparo no abrao materno o primeiro vnculo, aps o
caos do nascimento, dentro do qual sua personalidade pode se desen-
volver e ampliar o contato com o mundo ao seu redor.
Depois que o beb adquire um pouco mais conscincia do que est
vivendo, tendo uma ideia melhor sobre suas prprias necessidades por
interpret-las corretamente, comea a se comunicar mais ativamente e
com maior clareza. Contudo, muitas vezes no consegue saber o que
esta querendo at que algum o entenda e o satisfaa e o prepare para
que a experincia negativa seja apagada.
Se predominarem experincias de satisfao das necessidades, as vi-
cissitudes que vm sendo descritas at agora favorecero aos poucos,
a organizao da fgura materna cada vez mais como uma pessoa por
inteiro sua me - a quem o beb pode chamar para consolo, compa-
nhia ou brincadeiras.
E quando acontece o contrrio, quando vive predominantemente experi-
ncias negativas, quando h falta de compreenso ou, pior, h a ausncia
de um vnculo signifcativo que o proteja dos momentos de desconforto
e terror? O beb organiza essas experincias de modo a construir uma
fgura m do qual se afasta, sem querer se relacionar. E o esforo ter
de ser intenso para que um novo vnculo resgate o investimento afetivo,
para que a fora de vida ganhe espao novamente no mundo interno da
criana e renove sua esperana e confana em si mesma, no outro e no
ambiente que a cerca.
AMAMENTAO
Alimentar-se e viver, o que chamamos de amamentao, signifca para o
recm-nascido todo o seu mundo, a fonte privilegiada de suas relaes
com o meio ao seu redor pelo qual estabelece contato emocional, nutrin-
do no somente seu corpo, mas tambm sua mente.
Nesta fase inicial de vinculao afetiva, a situao positiva da amamen-
tao, na qual a mulher se sente confante, capaz de usufruir e se sentir
feliz na doao fsica e ntima, a maneira mais completa de ser alcan-
ado o estado de unidade e harmonia total na relao me/beb. As
evidncias que apontam para a importncia do aleitamento materno so
indiscutveis. O que no pode ocorrer uma interpretao equivocada
que coloque em equivalncia amor pelo flho e desejo de amamentar,
gerando um julgamento depreciativo das mes que por uma ou outra
razo no o fazem.
Nem sempre possvel que a amamentao acontea e a me depen-
der muito de si mesma para alcanar tal condio, aprendendo como
faz-lo, embora seu sucesso ou fracasso, no estabelecimento do aleita-
mento tambm possa ser infuenciado pela ajuda que recebe do mdico,
da enfermeira ou mesmo do marido ou outros familiares.
Nas semanas seguintes ao nascimento, a amamentao o aconteci-
mento mais importante para a me e para o beb. No entanto, no deve
ser forada. Isso deve ser alcanado sem pressa, com cautela, pacin-
cia e tranquilidade. A maioria dos recm-nascidos no sabe bem como
mamar de imediato e precisa de um pouco de estmulo e tentativas de
aproximao ao seio. A me tambm estar sujeita a sentimentos in-
conscientes a respeito da efccia de seu leite para realmente sustentar
o seu beb. A ansiedade s diminui quando ele mama com frmeza, fca
satisfeito e se desenvolve. Quando isto no acontece, ser mais suport-
vel para a me sustentar uma atitude de persistncia por mais tempo se
estiver consciente de que a alimentao o mundo inteiro para o flho
e a fonte de todas suas novas interaes.
Mais importante que as caractersticas do leite, o que importa a ati-
tude da me e sua capacidade de permanecer desejosa de amamen-
tar. Permitir-se dedicar tempo para observar o seu beb e as prprias
reaes frente a ele, no se preocupar em excesso se as coisas no
funcionam bem de imediato e tratar de inventar novas maneiras de esta-
belecer o vnculo. Buscar ajuda, se necessrio, e sobretudo usufruir dos
momentos de experincias prazerosas para recarregar as reservas de
energia afetiva e disponibilidade integral pela convico genuna de que
acha que vale a pena o investimento(BOTBOL, 2005).
Contudo, atualmente sabemos que um nmero enorme de pessoas se
desenvolve satisfatoriamente sem que tenha passado pela experincia
da amamentao no seio. Isto signifca que existem outras formas por
meio das quais um beb pode experimentar um contato fsico ntimo com
a me e criar um vnculo afetivo com ela.
O lamentvel que ambos perdem se no passarem por esta experin-
cia, uma vez que a amamentao no seio uma forma de comunicao
privilegiada. Ali estaro se estabelecendo as bases de uma riqueza de
personalidade, a fora do carter, a oportunidade de fortalecimento da
criatividade, a chance de felicidade de um individuo (WINNICOTT, 1996).
Neste encontro inicial me/beb o que est suposto na amamentao
no de ordem meramente orgnica. Um ser humano est sendo de-
senvolvido a partir de manifestaes e de palavras carinhosas que hu-
manizam. A mulher sustenta o flho com leite, com seu colo e seu olhar,
tentando interpretar choro e construindo signifcados para o que vivem
juntos. Nesse momento, o recm-nascido provido de um conjunto de
sinais da presena materna que implica o desejo da me e constituem
uma experincia de satisfao e prazer para ambos. Estabelece-se um
vnculo no qual a me alimenta seu beb e tambm se alimenta, instau-
rando uma relao no plano psquico e afetivo. A criana ser nutrida
das marcas bsicas de sua subjetividade e a me estar sendo nutrida
simbolicamente pelo afeto de se flho.
O BEB DE 3 MESES
A partir do 3 ms estabelece-se uma linha divisria no desenvolvimento
do beb e em sua estruturao psquica e emocional.
Uma abordagem geral a respeito toma como referencial a publicao
de Miller (1992) salientando os aspectos principais dessa etapa da vida.
O beb se mostra mais estvel e suas experincias so mais articuladas.
Est mais centrado e integrado e o reconhecimento das pessoas que
ama evidente. O sorriso para os pais de puro prazer.
A memria e pensamento j se mostram incipientes. Pode ajustar sua
mente, focar seus olhos e alcanar as coisas com a mo deliberadamen-
te, distinguindo tambm o que gosta e o que no gosta.
As bases de nosso carter so estabelecidas na infncia, e o sentimento do
que temos dentro de ns para lidar com o que a vida nos apresenta se liga
repetio de experincias boas e tranquilizadoras vividas nesta poca.
Embora ningum tenha somente experincias boas, na infncia fun-
damental que estas excedam as ruins. Os pais so os responsveis por
assegurar que as coisas aconteam dessa forma. Milhares de pequenos
eventos geram a ideia de esperana e confana a cada vez que o adulto
atende a uma necessidade do beb (fsica e emocional).
O flho passar a se sentir amado e com confana em si e no outro
sempre que tiver contato com um adulto atento e sensvel ao que a ele
est vivendo,
Ningum fca encantado toda vez que v seu beb e tampouco o beb
estar sempre feliz por ver os pais. bom que se saiba que nessa fase
as crianas fcil e frequentemente vivem uma gama muito grande de
sentimentos. E que muitas vezes difcil para os pais tolerar a raiva, o
medo ou o desamor vindos de um beb que em outros momentos to
amoroso e que pode dirigir estes sentimentos para as pessoas (pais) que
so o mundo inteiro para ele mas, que justamente por isso, tudo que
lhe acontece parece vir deles.
Quando os pais conseguem se manter realistas e lembrar-se de que
estes sentimentos do beb, embora intensos, no so verdadeiros e ni-
cos, colocam-se como metabolizadores, continentes das angustias da
criana, ajudando-a a suport-las.
A tolerncia e a compreenso em relao s angustias pode oferecer ao
beb a grande chance de crescer sem sentir que estes sentimentos ruins
so perigosos demais para encarar e de ser capaz de fazer esta opo ao
invs de tentar sempre evit-los.
A experincia emocional de ser acolhido em suas angustias por uma
me com empatia amorosa e depois ser ajudado a toler-las aps terem
sido digeridas por esta fgura acolhedora, capacita o beb a aprender
com o que vive. A criana passa a armazenar a experincia que teve
para ela um signifcado, de um modo tal que lhe permitir utilizar seu
aprendizado numa situao nova. Isso que tambm o deixar muito
mais seguro e confante. (BION, 1962 a e b).
A presena no vnculo da condio de aconchego da me/cuidador favo-
recer o crescimento mtuo e o desenvolvimento em ambos da capaci-
dade de Resilincia, que a capacidade de se recompor emocionalmen-
te frente s adversidades, com tolerncia frustrao (BAUER, 2007).
No entanto, o ser humano sempre tem seus defeitos e seria irreal levar o
beb a pensar que a vida livre de confitos e sofrimento.
Como tambm seria um erro os pais pensarem que podem evitar que os
flhos se frustrem, mesmo que adorassem fazer isto, protegendo-os da
dura realidade.
Os que tentam evitar que o beb sinta qualquer sofrimento ou ansiedade
esto privando-o da possibilidade de exercitar sua capacidade de lidar
com um pouquinho de sofrimento a cada vez, dentro do tolervel para
ele, fundamental para capacit-lo a aguentar as situaes nas quais ele
no vai poder ter seu desejo atendido.
O difcil, nesta tarefa de educar, est justamente na avaliao da dose
dessas experincias tolerveis - nem to tnues que o beb no as per-
ceba, nem to fortes que supere sua capacidade de cont-las ou de se
manter integrado.
Algumas difculdades podem aparecer nesta poca como: problemas
para dormir e para se alimentar, e que pode ter relao com a condio
emocional vincular pais/beb. Por exemplo, o flho que no consegue
dormir ou acorda com frequncia pode estar expressando sua difcul-
dade em se separar da me, em fcar sozinho. Ela pode ser sensvel
o sufciente para acolh-lo, entendendo-o. O problema que, se isto
persiste por mais tempo, a ansiedade do beb pode afetar os pais, que
tambm comeam a se afigir e a perder a condio de transmitir ao
flho segurana, tranquilidade e afeto que seriam necessrios para que
se acalmasse.
Sabemos que cada beb suscita uma maneira particular de lidar com ele
que infuenciada no s por sua personalidade e suas necessidades,
mas tambm por personalidades, desejos, ideias e realidade de vida de
seus pais.
Sempre so variadas as informaes e sugestes prticas do que deve
ser feito em situaes como estas. Para ns, importa ajudar os pais a
pensar sobre o signifcado do que est acontecendo, saber que estes
problemas podem estar ligados a como o beb esta se sentindo.
Costuma ento ser benfco me e pai refetirem um pouco sobre o que
neles emocionalmente acionado por aquele pequeno ser e que possa
ter a ver com a histria de vida de cada um, nesse momento no qual
a identifcao com o flho necessariamente se d. Com frequncia a
compreenso dessas relaes ameniza a turbulncia. Em suma, assim
como os pais so sensveis ao estado emocional do beb, ele tambm
sensvel ao dos pais.
A chegada de uma criana famlia altera todos os relacionamentos.
E, nesse primeiro ano ela estar muito interessada nas pessoas que a
cercam, parecendo notar as diferenas que existem entre todas. Escuta,
responde, observa e tem que lidar com o misto de emoes que todos
lhe despertam, enquanto vai buscando encontrar o seu lugar. Ela estar
colocando as bases de seus relacionamentos futuros com a famlia e fora
dela. Uma questo que se prope como manter um equilbrio entre dar
ao beb o amparo e proteo de que ele precisa e proporcionar-lhe ao
mesmo tempo oportunidade para que seja estimulada sua curiosidade
crescente pelo mundo.
Os bebs precisam sentir-se seguros e acolhidos, tanto no saber que
esto presentes na mente dos pais como na sua rotina de vida. A partir
da utilizam sua fora natural de vida para buscar novas experincias e
ampliar rapidamente seus interesses. (SPLITZ, 1973).
Iniciando a capacidade para pensar, seus horizontes vo se alargando e
suas respostas sociais sero cada vez mais variadas.
Emergindo para o mundo, grande a sensibilidade e a responsabilidade
do beb, bem como o interesse pelas pessoas e a busca para encontrar
maneiras para pensar o mundo sua volta, a fm de compreend-lo e
dominar o seu signifcado.
No incio, os adultos tm que ajud-lo nisso, pensando por ele e/ou com
ele. Devem prover a experincia de um contato com uma mente que pode
ver as coisas de um ngulo diferente da dele, que compreende o que o
beb no entendeu, que se lembra do que ele esqueceu. Portanto, con-
tinente para as suas necessidades por meio do vnculo afetivo com ele.
Aos poucos, acontece seu crescimento mental. Sua capacidade para
pensar vai se expandindo na medida em que consegue reter na mente
coisas que no esto l presentes, e evocar uma pessoa mentalmente
quando ela est ausente, suportando melhor a sua falta como na hora
em que a me se afasta. Assim, ir contando gradativamente mais com
seus prprios recursos.
A CAPACIDADE DE SEPARAO
Todo esse processo de desenvolvimento emocional descrito at agora
expresso pela criana em sua atividade do brincar e que expressa o seu
aprendizado sobre o mundo externo, mas tambm sobre o seu mundo
interno, seus sentimentos, ideias, fantasias, medos e desejos.
Como menciona Martha Harris (1995): Comea a pensar sobre seme-
lhanas e diferenas, a compreender a ideia do que vem de dentro e o
que vem de fora e da existncia de um espao entres eles e a conceber
a ideia de separao, to fundamental para o seu processo de diferen-
ciao e posterior individuao.
Para realmente avaliar a experincia com as pessoas, a criana precisa
fazer algumas distines entre o que no ela e aquilo que ela fantasia
pertencer a si mesmo, pelo simples fato de assim o desejar.
Chega o momento em que percebe no ser a mesma pessoa que a me
que a carrega, o conforta e a faz feliz. Percebe que no tem controle so-
bre esta presena, da qual tanto depende e que to confortadora. Esta
percepo difcil de ser aceita. O beb tenta reproduzir a experincia
confortadora de todas as formas: por meio dos brinquedos, do prprio
corpo, com sua memria e imaginao.
Muitas vezes fca muito ressentido por no ter o poder absoluto sobre a
fgura materna que percebe ter autonomia e independncia.
A preferncia pelo pai, que aparece em torno dos seis meses, frequente-
mente ocorre com base nestes fatos e expressa o ressentimento do beb
pela no disponibilidade total da me para si.
Quando os pais tm um bom relacionamento e no sentem necessidade
de competir pela ateno do flho, lidam com estas futuaes da prefe-
rncia do beb e o ajudam a elaborar suas complexas emoes de amor,
hostilidade, cimes, culpa e tristeza.
Tambm nessa poca, a importncia da presena do pai se torna mais
evidente, sendo visto como um ser a parte e diferente.
Percebe tambm que o pai e a me tm uma convivncia mtua, bem
distinta do relacionamento com ele. Possuem meios de se comunicar
entre si que no so compreendidos pelo beb.
Muitos pais comeam a perceber que realmente existem para os flhos,
que em alguns momentos so at mais importantes que as mes e que
podero amenizar, muitas vezes, a turbulncia que em vrios momentos
invade a relao me/flho.
Cada beb descobre o mundo em seu ritmo e tem sua maneira particular
de juntar suas experincias emocionais e de aprender ou de recusar-se a
aprender, s vezes. Possui sua maneira de ser, que diferente da do pai,
da me e dos irmos ou de outras crianas. No h vantagens especiais
em querer que ele seja precoce ou adote outras caractersticas que no
as que lhes so as mais verdadeiras.
A CAPACIDADE PARA SE COMUNICAR E O BRINCAR
Como mencionamos, o brincar relaciona-se com a aquisio de novas
experincias, com a maneira de elaborar as vivncias emocionais signi-
fcativas e tambm como um modo de se comunicar consigo prprio e
com os outros. Desde o incio de sua vida os bebs vivenciam as comu-
nicaes inconscientes com outras pessoas para gradualmente tambm
desenvolverem sua capacidade de se comunicar deliberadamente.
O desenvolvimento da linguagem est intimamente ligado ao desenvol-
vimento da compreenso, por parte da criana, de que ela uma pessoa
separada. A comunicao por meio da ao, do brincar ou de palavras
atravessa um espao o espao entre pessoas (MILLER 1992). Os
adultos costumam compreender a necessidade de ajudar os bebs a
desenvolver o potencial de comunicao e o fazem com aes e palavras
desde o incio.
A voz comea, portanto, como um som familiar. Envolve e conforta o
beb e faz parte da sensao de estar amparado por meio de algo co-
nhecido, transmitindo amor e o desejo de compreender.
Nossa linguagem ajuda a dar forma e sentido ao que est acontecendo
e o flho precisa que lhe emprestemos palavras e que suas experincias
lhe sejam nomeadas. H satisfao em experimentar um desejo que
entendido e atendido, em se comunicar com sucesso.
A linguagem no cuida apenas dos desejos. Medos e ansiedades tor-
nam-se mais trabalhveis quando so verbalizados. Um longo processo
se inicia na fase de beb e continua atravs da infncia: o processo
de nomear e compreender ansiedades vagas e amedrontadoras. So a
matria dos pesadelos, as preocupaes que no tm nome, que so im-
pensveis e indescritveis. surpreendente como desde cedo a criana
capaz de responder quando lhe dirigida a palavra, e como parte do
signifcado do que lhe dito captado por ela, antes mesmo que possa
falar. Se voc acha que o seu beb compreende o que voc diz, ele
provavelmente compreende de fato. Seja ctico quanto s pessoas que
dizem que ele nada compreende. ( MILLER, 1992).
No desenvolvimento da criana, no h divises exatas em relao ao
que deve acontecer em cada etapa. No entanto alguns acontecimentos
so esperados prximos ao fnal do 1 ano: o beb engatinha aproximan-
do-se ou afastando se de onde quer e com frequncia j foi desmamado.
Portanto, tem uma existncia separada da me. Isto fez uma enorme
diferena para o beb e para os pais.
DESMAME
Para os bebs amamentados pela me o perodo do desmame ocorre
normalmente durante a segunda metade do 1 ano de vida, quando a
criana j se acostumou aos outros alimentos e est apta a reduzir a
dependncia da fgura materna. O beb que usa mamadeira tende a
se apegar por mais tempo a ela uma vez que a tem sob mais controle.
Em geral, a amamentao representa uma experincia agradvel para a
me, que se sente ajudando o flho no desenvolvimento do flho, numa
convivncia extremamente intima e de grande empatia com a satisfao
do beb.
Mas tanto para o beb como para a me, o desmame experincia
signifcativa. Todas as faltas vividas e ausncias (aparecimento ou desa-
parecimento da me por momentos mais curtos ou prolongados) so um
treino para este momento.
O desmame , portanto, um processo intenso de perda, um ato de en-
carar a separao tambm para a me embora, conscientemente, ela
possa desejar iniciar este processo.
Para o beb, como diz Marta Harris (1995) o desmame constitui o pro-
ttipo de muitas situaes que a criana ou o adulto encontrar em sua
vida, envolvendo separao, perda, mudana e desenvolvimento ou bus-
ca de novas direes. No representa, certamente, o primeiro exemplo
o nascimento em si constitui a primeira separao, o primeiro abandono
do conforto e da segurana do ventre materno, em busca de um mundo
desconhecido e com potenciais desconhecidos de crescimento, mas
com o objetivo de progredir. A perda do seio um elemento indispen-
svel para a consolidao e desenvolvimento de recursos adquiridos.
um momento de vivncia de uma srie de emoes em relao esta
perda sendo importante deixar que a criana expresse sua raiva, tristeza
ou aborrecimento.
Seu medo , sem dvida, que a perda do seio represente a perda real
de sua me. Por isso, a me precisa estar preparada para resmungos
e agarramentos fora do habitual. E tambm atenta para que seus senti-
mentos e defesas em relao sua prpria experincia infantil de des-
mame, separao e perda no difcultem o momento de seu flho ou re-
duzam sua percepo em relao s necessidades dele naquele perodo.
Uma boa soluo quando o pai se dispe a ajudar a ambos, dando
apoio mulher para deixar o beb crescer.
O desmame, como todos os outros progressos e mudanas importan-
tes na vida da criana, dever ser feito gradualmente, para que possa
assimil-lo. Para que cresam com confana em si e em suas capaci-
dades, no podem ser apressadas. Precisam de tempo para conhecer,
para compreender como reagem e incorporar a experincia pela qual
esto passando.
De qualquer modo, importante que nesta fase a experincia de per-
da do seio seja superada pela descoberta dentro de si de alguns bons
sentimentos que costumava ter quando era amamentado, que o beb
descubra que pode se sentir bem sem a ajuda da relao de amamen-
tao. Boas experincias acabaram nessa fase, mas novas esto por
vir. A criana amadurece quando o sofrimento do desmame superado.
Aprender a falar est obviamente bem prximo. O fm do desmame in-
centiva o desenvolvimento, pois h muitos ganhos a serem usufrudos
ao se despedir de um estagio j superado. Nessa fase predominam sen-
timentos confitantes e de ansiedade entre querer a mudana e ir em
frente, ou ao mesmo tempo, permanecer na etapa conhecida.
necessrio ajudar a criana a encontrar o equilbrio e a lidar com o que
quer, mas no pode ter, e com o que no quer, mas precisa fazer. Ela co-
mea a perceber que no to poderosa, que as coisas no acontecem
magicamente e que as pessoas tm mente e vidas prprias - a realidade
pode dizer no aos seus desejos.
Os pais precisam de bom senso, sensibilidade e fexibilidade para lidar
com estas situaes de frustrao. Tambm pode ser difcil para eles
estarem perdendo um beb embora ganhando uma pequena criana.
EXPRESSES E ESTMULOS
INTRODUO
Para iniciar nossa exposio ao desenvolvimento das crianas de zero a
trs anos, partiremos de trs premissas:
a) A ideia de que o desenvolvimento marcado por trs fatores: a heran-
a gentica, a educao e o meio ambiente e a qualidade das relaes
humanas (os vnculos) s quais ela est exposta.
b) A importncia de educadores, pais e cuidadores focarem sua aten-
o na natureza, na singularidade de cada criana para conhecer suas
necessidades, interesses, potenciais e essncia mais profunda, as per-
cepes a partir das quais eles vo introduzir as crianas nos valores das
suas culturas, que iro sendo incorporados pelas mesmas no decorrer
do seu desenvolvimento;
c) Os trs primeiros anos de vida do ser humano so determinantes para
o processo de desenvolvimento integral fsico-motor, psicoemocional,
social, cognitivo, lingustico, criativo e moral - que cada um vai traar no
decorrer da sua histria de vida.
Existem vrias perspectivas tericas que embasam as discusses e re-
fexes a respeito do Desenvolvimento Infantil:
As perspectivas psicolgicas, que se concentram nas foras subja-
centes que motivam o comportamento (FREUD,1953; ERIKSON, 1950 e
DOLTO, 2007, dentre os principais).
A perspectiva da aprendizagem, que v o desenvolvimento humano
basicamente como resposta a eventos externos e cujo foco est nos
comportamentos observveis (WATSON, 1920; SKINNER, 1938; E BAN-
DURA. 1989).
A perspectiva cognitiva, que enfatiza mudanas qualitativas conside-
rando a criana como ativa no seu prprio desenvolvimento (PIAGET,
1951).
A perspectiva etolgica, que se concentra nas bases biolgicas e
evolutivas do comportamento, sobretudo com relao aos perodos cr-
ticos de desenvolvimento do apego (LORENZ, 1957; BOWLBY, 1951;
AINSWORTH, 1964).
A perspectiva social, que v o indivduo dentro de um contexto social
em transformao (VYGOTSKY, 1978).
A perspectiva antropolgica e cultural que considera as crianas atores
sociais, com voz prpria, linguagem e criadoras de culturas (CORSARO,
1997; SARMENTO, 2003; JAMES & PROUT, 1990).
A perspectiva das neurocincias, que vieram corroborar a evidncia de
que o crebro recebe e processa as informaes e os estmulos colhidos
do meio ambiente pelos sentidos (DAMSIO, 2000; MUSTARD, 2011;
SCHONKOFF, 2007).
As contribuies da rea mdico-peditrica (BRAZELTON, 1973).
Pelo fato de nossa perspectiva ser integral e interdisciplinar, no decorrer
desta exposio tomaremos como referncia alguns representantes
das teorias acima elencadas, sobretudo as pesquisas e prticas ps-
modernas. Partindo dos quatro pilares da educao propostos por
Jacques Delors para a Unesco, por meio da Comisso Internacional para
a Educao no sculo XXI (DELORS, 1999), vejamos quais os desafos
que se colocam para educadores e cuidadores de crianas no perodo
da primeira infncia:
Primeiro pilar - aprender a conhecer. Ao contrrio de outrora, no im-
porta tanto hoje a quantidade de saberes codifcados, mas o desenvol-
vimento do desejo e das capacidades de aprender a aprender. Compre-
ender o mundo que rodeia o aluno, tornar-se, para toda a vida, amigo
da cincia, dispor de uma cultura geral vasta e, ao mesmo tempo, da
capacidade de trabalhar em profundidade determinado nmero de as-
suntos, exercitar a ateno, a memria e o pensamento so algumas das
caractersticas desse aprender que faz parte da agenda de prioridades
de qualquer atividade econmica. Este um processo que no se acaba
e se liga cada vez mais experincia do trabalho, proporo que este
se torna menos rotineiro.
Comentrio: A escola tem sido, tradicionalmente, o espao do conhe-
cimento por excelncia. no mbito escolar que se perpetua o papel
do professor-ensinante e do aluno-aprendente. Porm, nesta fase de
transio, questiona-se amplamente se a escola continuaria exercendo
essa funo, hoje em dia to assumida pelos meios eletrnicos e pela
democratizao e maior velocidade do acesso informao. nesse
sentido que a escola vem questionando e refetindo a respeito da sua
funo no mbito do conhecimento. Talvez o grande desafo das institui-
es escolares, j assumido por muitas delas, seja levar aos seus alunos
o conhecimento de estratgias de aprendizagem, pesquisa, desenvolvi-
mento das capacidades e habilidades que lhes forneam instrumentos
para aprender a conhecer. Isso j desde os trs primeiros anos de vida.
Segundo pilar - aprender a fazer. Conhecer e fazer so, em larga medida,
indissociveis. O segundo consequncia do primeiro. Em economias
crescentemente tecnifcadas, em que ocorre a desmaterializao
do trabalho e cresce a importncia dos servios entre as atividades
assalariadas e em que o trabalho na economia informal constante,
deixa-se a noo relativamente simples de qualifcao profssional.
Passa-se para outra noo, mais ampla e sofsticada de competncias,
capaz de tornar as pessoas aptas a enfrentar numerosas situaes e a
trabalhar em equipe. Isso ocorre nas diversas experincias sociais e de
trabalho que se apresentam ao longo de toda a vida.
Comentrio: As teorias no garantem a sua aplicabilidade prtica. O
fazer, a experincia prtica fundamental para uma educao coerente
e complementar junto s crianas e jovens. O corpo e a mo humana de-
vem intervir e vivenciar para que as aprendizagens e o desenvolvimento
se tornem realmente signifcativos, alm de transformadores. Essas ati-
tudes so essenciais e orgnicas no mbito do trabalho com crianas
de zero a trs anos.
Terceiro pilar - aprender a viver juntos, desenvolvendo a compreenso
do outro e a percepo das interdependncias, no sentido de realizar
projetos comuns e preparar-se para gerir confitos. Em contraposio
competitividade cega, a qualquer custo, do mundo de hoje, cabe escola
transmitir conhecimentos sobre a diversidade da espcie humana e, ao
mesmo tempo, tomar conscincia das semelhanas e da interdepen-
dncia entre todos os seres humanos. Para isso, no basta colocar em
contato grupos e pessoas diferentes, o que pode at agravar um clima
de concorrncia, em especial se alguns entram com estatuto inferior.
preciso, para isso, promover a descoberta do outro, descobrindo-se
a si mesmo, para sentir-se na pele do outro e compreender as suas
reaes. E, alm disso, tender para objetivos comuns, trabalhando em
conjunto sobre projetos motivadores e fora do habitual, cuja tnica seja
a cooperao.
Comentrio: Facilitar e formar nas crianas valores de cooperao,
trabalho em equipe, respeito pelas diferenas individuais e
desenvolvimento de projetos o caminho aqui proposto. H inmeras
propostas para trabalhar esses conceitos com o intuito de estimular a
cooperao, contrapondo-a acirrada competio em que se transformou
o cotidiano na vida do ser humano. Com as crianas entre zero e trs
anos, fundamental um trabalho anterior de respeito s singularidades,
no sentido de formar seres humanos na sua integralidade, para que
possam preparar-se, desde o bero, para conviver em grupo.
Quarto pilar - aprender a ser. A Comisso reafrmou que a educao
deve contribuir para o desenvolvimento total da pessoa, isto , esprito e
corpo, inteligncia, sensibilidade, sentido esttico, responsabilidade pes-
soal, espiritualidade. Cabe educao preparar no para a sociedade do
presente, mas criar um referencial de valores e de meios para compre-
ender e atuar em sociedades que difcilmente imaginamos como sero.
Este pilar signifca que a educao tem como papel essencial conferir
a todos os seres humanos a liberdade de pensamento, discernimento,
sentimentos e imaginao de que necessitam para desenvolver os seus
talentos e permanecerem, tanto quanto possvel, donos do seu prprio
destino.
Comentrio: o brincar, as expresses plsticas, os movimentos, os ges-
tos, as expresses musicais, a expresso escrita, entre muitas outras,
constituem-se nas linguagens no verbais e verbais das crianas, atra-
vs das quais elas podem se expressar e se comunicar com os outros.
Por meio delas, as crianas expressam seu ser integral, colocando corpo,
mente, sentimentos e esprito em evidncia. Sobretudo as linguagens
no verbais, as principais das crianas entre zero e trs anos, constituem
um importantssimo canal e essencial possibilidade para elas expressa-
rem e comunicarem, de forma espontnea, medos, angstias, desejos,
emoes, temperamentos, crenas, atitudes, criatividade, valores etc.
Nesse sentido, devem ser incentivadas e possibilitadas nos diferentes
grupos, especialmente na primeira infncia.
A EDUCAO
A principal preocupao da educao deve ser propiciar a todas as crian-
as um desenvolvimento integral e dinmico. Em relao ao conheci-
mento, importante fazer corresponder os contedos ao conhecimento
geral das crianas, aos seus interesses e s suas necessidades, alm de
desafar sua inteligncia.
No que diz respeito ao desenvolvimento moral, as crianas constroem
normalmente seu prprio sistema de valores com base em sua neces-
sidade de confana nas outras. Esse processo uma verdadeira cons-
truo interior. Por meio da construo autnoma, forma-se uma boa
concepo de si, um ego ntegro e uma mente saudvel.
Formar homens e mulheres sensveis, criativos, inventivos e descobrido-
res, espritos capazes de crtica e distino entre o que est provado e o
que no est, deve ser o principal objetivo da educao. Para ajudar os
indivduos a atingirem nveis mais elevados do desenvolvimento afetivo,
cognitivo, fsico e social, deve-se encorajar a autonomia e o pensamento
crtico independente.
Num contexto em que a relao adulto-criana se caracteriza pelo res-
peito mtuo, pelo afeto e pela confana (necessidades bsicas das
crianas), a autonomia ter um campo para se desenvolver, quer do pon-
to de vista intelectual, quer do socioafetivo. A descentrao e a coopera-
o so essenciais para o equilbrio afetivo da criana, do qual depende
seu desenvolvimento integral.
A aprendizagem depende em grande parte da motivao. As necessi-
dades e os interesses das crianas so mais importantes que qualquer
outra razo para que elas se dediquem a alguma atividade. Serem es-
pertas, independentes, curiosas, terem iniciativa e confana nas suas
capacidades de construir ideias prprias sobre as coisas, assim como
expressarem seus pensamentos com convico, so caractersticas ine-
rentes personalidade integral.
Para concretizar esses grandes objetivos, pensando na participao di-
nmica das crianas nesses processos, devem ser levados em conta
seus interesses e necessidades. O educador deve ter bem claras essas
metas. Assim, ao pensar em atividades signifcativas que respondam
aos objetivos, importante articul-las de forma integrada, conforme a
realidade sociocultural das crianas, seu estgio de desenvolvimento e
o processo de construo cognitiva, valorizando o acesso aos conheci-
mentos do mundo fsico e social.
Assim, nas prticas educacionais, interessante a construo progressi-
va de propostas ou programas que respondam aos objetivos formulados.
Tais propostas devem levar em conta a realidade de cada grupo de crian-
as, a partir de atividades que constituam desafos e sejam, ao mesmo
tempo, signifcativas e capazes de incentivar a descoberta, a criatividade
e o esprito crtico.
O PAPEL DAS CRECHES E DOS CENTROS DE EDUCAO INFANTIL
As creches e os Centros de Educao Infantil constituem um dos ele-
mentos de transformao da sociedade, e sua funo contribuir, junto
com outros setores, para que as mudanas se efetivem. Para isso, de-
vem considerar as crianas como seres sociais e trabalhar para que
sua integrao se d de maneira construtiva. Nesse sentido, a educao
deve privilegiar o contexto socioeconmico e cultural delas, reconhe-
cendo suas diferenas, seus valores e sua bagagem de conhecimentos.
Alm disso, tm de possibilitar a todas um desenvolvimento integral e
dinmico (cognitivo, afetivo, lingustico, social, moral e fsico-motor), bem
como o acesso aos conhecimentos disponveis do mundo fsico e so-
cial. A educao deve oferecer s crianas caminhos que possibilitem a
construo de sua autonomia, criticidade, criatividade, responsabilidade
e cooperao.
Tomando como base a concepo das crianas como seres integrais,
constata-se que as atividades que elas realizam nas creches e centros
de educao infantil tm tido, em sua maioria, um tratamento comparti-
mentado: uma hora determinada para trabalhar a coordenao motora,
outra para a expresso plstica, outra para brincar sob a orientao do
professor, outra para a brincadeira no direcionada e assim por diante.
Essa diviso no vai ao encontro da formao da personalidade integral
das crianas, nem de suas necessidades e muito menos dos seus inte-
resses e potenciais.
Algumas creches e Centros de Educao Infantil esto sendo protago-
nistas de profundas e signifcativas transformaes na reformulao de
objetivos, alm da redefnio de contedos curriculares, metodologias,
estudos e pesquisas do seu pblico-alvo. V-se tambm alterao da
postura e do papel dos principais atores (professores, diretores e funcio-
nrios), abertura participao dos pais e da comunidade, bem como o
estabelecimento de parcerias para a manuteno dos espaos fsicos
e dos recursos fnanceiros, materiais e humanos.
Esse j um passo considervel na transio a caminho de uma estrutu-
ra solidria e participativa onde todos, incluindo e partindo das crianas,
tornam-se corresponsveis pela efetivao de uma proposta educacional
condizente com a realidade de cada comunidade que dela usufrui.
As transformaes vm acontecendo tanto em instituies pblicas
quanto privadas. As mudanas so complexas, difceis e profundas. Im-
plicam a capacidade de ser mais tolerante e desconstruir muralhas e
fortalezas para reconstruir espaos externos e internos mais fexveis,
com mais aberturas, portas, acessos, caminhos e possibilidades.
Algumas dessas creches e Centros de Educao Infantil, junto com seus
protagonistas, esto passando por um processo refexivo no qual se faz
uma tentativa de resgatar verdades e valores signifcativos. De modo que
os espaos possam traduzir o perfl dos seus usurios e neles seja pos-
svel errar e recriar, brincar abertamente e no s escondidas, produzir
arte, danar e fazer msica como uma resposta ao mundo vozes no
ar, cantando quem cada um e todos juntos so e representam para
aquela comunidade.
Algumas destas Creches e Centros de Educao Infantil vm perceben-
do que precisam fcar mais abertas e fexveis. Precisam dialogar com o
mundo l fora, pois so esses ambientes o mercado, a mdia, os espa-
os e programas no formais, a famlia e todos os outros participantes
e cuidadores das crianas - que esto educando s nossas crianas
e jovens, ensinando lies de vida que no esto nos livros nem nos
bancos escolares. Assim mesmo, as instituies escolares percebem
que precisam acordar, estar em movimento e conhecer suas crianas
para acolher e adequar suas propostas para a formao signifcativa de
seres humanos.
O que de mais transcendental vem acontecendo nas instituies de edu-
cao infantil a conscientizao dos educadores quanto ao importante
papel e responsabilidade que eles tm junto s crianas. A noo de
que o saber e os seres humanos no so fragmentados e precisam ser
olhados de forma integral, na sua inteireza.
Diretores, orientadores, professores e educadores sentem-se descon-
fortveis, incomodados, angustiados, at com medo frente a tantas in-
certezas que se apresentam nos seus caminhos. So esses sentimentos
e sinais que essa nova conscincia traz. Porm, sem esses incmodos,
difcilmente a transformao acontece.
O BRINCAR NA EDUCAO INFANTIL
O brincar na educao infantil um tema relevante, faz parte dos Par-
metros Curriculares Nacionais e sua importncia vem sendo corroborada
por vrias cincias, dentre elas, a mais recente, as Neurocincias. O
brincar no deve acontecer somente na hora do recreio: precisa ser uma
atitude cotidiana no trabalho do educador, que pode organizar a sala de
forma ldica. Ele pode criar espaos com diferentes temticas, como
cantinhos do faz-de-conta, de jogos, de instrumentos musicais, de livri-
nhos, de artes etc. e, com essa prtica, permitir que as crianas desen-
volvam a autonomia e a livre escolha. O educador precisa incorporar as
atitudes ldicas em todas as atividades que for propor, embora no exista
uma receita para tal. Os educadores precisam poder adentrar e conhecer
o universo das crianas, abrir espaos para trazer esse brincar para a
vida deles prprios. Se eles conseguirem compreender a importncia
deste brincar, vivenciando-o, a brincadeira pode tornar-se um excelente
meio para conhecer melhor suas crianas, observar como elas, de uma
forma espontnea, posicionam-se nas brincadeiras, que brinquedos es-
colhem, como conversam com eles, de que forma criam as cenas etc.
Assim, tero mais elementos para conhecer as crianas com quem con-
vivem e podero observar o que elas precisam, pelo que se interessam,
que materiais ou atividades podem promover para potencializar diversas
habilidades que elas possuam, entre outras possibilidades. Esse um
trabalho desafador, pois requer muita observao e fexibilidade do edu-
cador, que precisar se desapegar do currculo fxo e trabalhar conforme
as necessidades concretas das crianas.
PRINCPIOS LDICOS NA EDUCAO INFANTIL
fundamental compreender os seguintes princpios do jogo de constru-
o e do jogo de papis (simblico):
importante partir das necessidades das crianas brincarem e terem
tempo livre para suas atividades;
Os grupos de brincadeiras precisam ser pequenos;
A classe precisa ser dividida em pequenos cantos de brincar;
As salas tm de se parecer, o mais possvel, com ofcinas;
As reas externas devem ter espaos livres, com areia ou terra, plan-
tas, rvores, se possvel, alm de equipamentos apropriados e seguros;
So necessrios materiais variados e inspiradores para criar diferentes
formas e ambientes;
Os adultos devem ter um papel ativo, atravs da observao, do dilo-
go e do envolvimento no brincar;
Brincadeiras de meninas, de meninos e de meninas com meninos de-
vem ser estimulados;
Uma estrutura ldica deve ser planejada, ou seja, a organizao dos
ambientes para juntar diversos grupos em brincadeiras mais complexas,
atravs de um tema comum.
O primeiro ano de vida o marco que vai traar as bases para toda a
vida psquica e mental do ser humano. nesse perodo que os bebs
descobriro, dia a dia, o mundo sua volta com todo seu organismo, com
seus sentidos e emoes de forma integral.
O primeiro grande brinquedo dos bebs seu prprio corpo, que, no
incio, vai tambm se confundir com o da me, sobretudo com o peito. O
vnculo que as crianas criam na interao com o peito-alimento-afeto-
-brinquedo determinante para sua sade fsica, psquica e mental.
Assim, foi demonstrado que as primeiras experincias tm um impacto
decisivo na arquitetura do crebro e na natureza e qualidade das ca-
pacidades do ser humano. As primeiras interaes afetam diretamente
a forma como o crebro ser tramado. As condies do ambiente
nutrio, cuidados e estmulos o afetaro profundamente. Embora
possam ser levantados aspectos universais a todos os seres humanos,
cada um singular e processa suas experincias com o mundo, com os
outros e com os objetos de forma muito particular: temos aqui o sempre
polmico embate natureza-cultura, impossvel de serem separados
ou polarizados.
As experincias de vida dos bebs, sejam positivas ou negativas, deter-
minaro a trama de seu crebro nas zonas especfcas previstas pelos
genes e infuenciaro sua sade mental, o surgimento de psicopatologias
ou distrbios de motivao.
A natureza de cada beb precisa ser respeitada, acompanhada e reco-
nhecida para que os cuidadores, pais e educadores possam acompanhar
cada criana nos seus interesses e necessidades particulares. Mas, ao
mesmo tempo, elas precisam de diversos estmulos e experincias que
contribuam com seu desenvolvimento e com a descoberta do mundo
sua volta.
O dilogo entre o beb e o adulto se estabelece, principalmente, atravs
do toque corporal, da voz e de diversas expresses, movimentos e gestos
de ambos. As crianas vo adquirindo capacidades expressivas e con-
quistam a sustentao do prprio corpo com viradas, rolamentos etc.,
que as preparam para a locomoo e, consequentemente, o caminho
da sua autonomia. O beb um pequeno investigador, inicialmente do
prprio corpo, do corpo dos seus interlocutores, adultos e crianas, e
do efeito da sua interao com os objetos do mundo exterior. por essa
razo que to importante cuidar dos estmulos do ambiente, do mobi-
lirio, da segurana e dos brinquedos e objetos que lhe so oferecidos.
A grande conquista que se d, atravs de aes de explorao e no
plano da conscincia corporal e da coordenao sensrio-motora, o
gesto de preenso, que vai constituir um recurso com inmeras possi-
bilidades de aplicao.
AS AES FSICAS E/OU MENTAIS DO BEB
O que acontece no decorrer de uma atividade ldica depende essen-
cialmente das aes das crianas em tempo e espao determinados,
com ou sem parceiros ou objetos de brincar. Os bebs, nos primeiros
meses de vida, descobrem o mundo atravs dos seus sentidos: ouvindo,
olhando, cheirando, degustando e tateando. por meio das atividades
sensrio-motoras que as crianas aprendem. medida que elas cres-
cem, pode-se observar que desenvolvem suas habilidades cognitivas,
corporais, emocionais e sociais, que constituem a ponte entre aes pu-
ramente fsicas e concretas e aquelas mais abstratas.
A ao e a reao das crianas durante a brincadeira so os ingredien-
tes bsicos para que a diverso acontea.
Esses aspectos devem ser levados em conta na atividade ldica infantil
na hora de planejar espaos, pensar no currculo, na anlise do brincar e
do comportamento das crianas.
O BRINCAR
O brincar pode ser visto como uma atividade ou um tempo especfcos
de recreao e lazer. Especialistas, pensadores e tericos das mais di-
versas reas de conhecimento, tm contribudo com diversas defnies
e teorias. Assumimos, contudo, o brincar como uma das linguagens das
crianas, uma forma de comunicao no consciente e no verbal, atra-
vs da qual elas expem como sentem, percebem e veem o mundo. As-
sim, por meio do que chamamos de expresso ldica, que as crianas
revelam como compreendem os fatos que ocorrem em sua vida. Esse
brincar, que pode se manifestar com atividades que trabalham as formas,
o movimento, a arte e a msica etc., uma das linguagens expressivas
no verbais fundamentais na primeira infncia, que compreende o per-
odo entre o nascimento e os 6 anos de idade. Por isso to importante
permitirmos esse espao na vida das crianas .
As crianas nascem com um impulso ldico (SCHILLER, 1995) e vo
incorporando a linguagem ldica na medida em que descobrem a si
mesmas e ao mundo sua volta atravs dos sentidos e percepes. Vo
incorporando, aos seus repertrios lingustico-ldicos, os valores dos
diversos contextos culturais nos quais crescem.
fundamental tomar conscincia de que a atividade ldica infantil for-
nece informaes elementares a respeito das crianas: suas emoes,
a maneira como interagem com seus pares ou com outras crianas e
adultos, seu desempenho fsico-motor, seus estgios de desenvolvimen-
to, seu nvel lingustico, sua formao moral, seus interesses, suas ne-
cessidades, seus medos e potenciais, dentre outros.
Para as crianas, o brincar implica muito mais do que o simples ato
em si. Divertindo-se, elas se expressam e comunicam com o mundo.
Para o adulto, o brincar constitui um espelho, uma fonte de dados
para compreender melhor como se d o desenvolvimento infantil. Da
sua importncia.
Quando pensamos na atividade ldica, devemos levar em considerao:
O tempo e o espao de brincar;
A relao entre meios e fns;
O(s) parceiro(s);
Os objetos;
As aes fsicas e/ou mentais do sujeito.
O TEMPO E O ESPAO DE BRINCAR
O ato de brincar acontece em determinados momentos do cotidiano in-
fantil. Partindo da ideia de que uma necessidade para as crianas,
constatamos que o tempo gasto com o brincar vem se tornando cada vez
mais escasso, dentro e fora da escola.
No h tempo para brincar! Em muitas creches ou centros de edu-
cao infantil, essa a justifcativa de vrios educadores. Por qu? H,
evidentemente, um programa de ensino a ser cumprido e objetivos para
cada faixa etria. Com isso, o brincar fca relegado aos horrios em que
as crianas esto no ptio ou aos intervalos destinados a preencher
espaos entre as aulas.
Entretanto, as atividades ldicas podem e devem, no s fazer parte das
atividades na educao infantil, como tambm ter um tempo preestabe-
lecido durante o planejamento em sala de aula. Como aproveit-lo de
forma consciente o que ser discutido. O desenvolvimento e a aprendi-
zagem das crianas acontecem tambm em diferentes instncias de seu
dia a dia, dentro e fora da escola, quando h contato com outras crianas
e outros adultos e, sobretudo, de forma direta, com os meios de comuni-
cao. A televiso, a publicidade, a propaganda e toda a mdia eletrnica
tm infuncia profunda na mente e no comportamento infantil. Embora
a televiso, videogames, Ipods, Ipads e outros eletrnicos roubem da
criana um signifcativo espao de tempo, que deixa de ser dedicado
atividade ldica, eles constituem fontes de informaes e, conforme
a idade e os contedos, interessantes estmulos. Se por um lado, toda
esta tecnologia tira o tempo de brincar o que um fator negativo ,
desperta, por outro, outras possibilidades e desafos, fornecendo con-
tedos que as crianas assimilam rapidamente e que se espelham em
suas brincadeiras, modifcando e, em alguns casos, enriquecendo seus
repertrios. na dosagem do aproveitamento que elas fazem de seu
tempo que deve entrar a participao do adulto, enfatizando o resgate do
brincar no dia a dia infantil. H momentos em que as crianas brincam
por puro divertimento, estabelecendo trocas com outras crianas ou com
adultos. Nesse caso, a diverso acontece como um fm em si mesmo.
Esse brincar por brincar se d, muitas vezes, dentro da prpria sala de
aula (mesmo que longe do olhar do educador), na hora do recreio ou fora
da escola. Entre zero e trs anos o brincar deve ser, em todos os am-
bientes nos quais as crianas convivem, a atividade central e o principal
motivo para propiciar oportunidades de desenvolvimento integral, apren-
dizagens variadas e socializao das crianas. Sobretudo, para garantir a
elas viverem suas infncias de forma plena e signifcativa.
O(S) PARCEIRO(S)
Em algumas ocasies, as crianas brincam sozinhas. Esse comporta-
mento frequente nos bebs, mais egocntricos, e naquelas que vivem
algum evento emocional ou apresentam algum distrbio emocional. Em
qualquer um dos casos, os objetos ou os brinquedos tomam vida e tor-
nam-se parceiros das crianas, que brincam tambm com as palavras,
com os sons, com seu prprio corpo ou com o espao.
No brincar partilhado com um ou mais indivduos, as crianas comuni-
cam-se no verbalmente, por meio de sons, palavras ou gestos. Essas
interaes sociais so fundamentais. nas relaes estabelecidas com
outras pessoas que o ato acontece e adquire caractersticas nicas. Du-
rante essas trocas, as crianas podem assumir diversos papis, expe-
rimentar, colocar-se no lugar do outro, realizar aes mais ou menos
prazerosas e expressar-se.
importante compreender que aos dois ou trs anos, as crianas esto
muito centradas em si mesmas. So egocntricas, o que signifca que
ainda no tm a capacidade mental de se distinguirem dos outros.
Nesse sentido, natural se entreterem concentradas em si mesmas e
terem difculdades em partilhar seus brinquedos com os outros. Piaget
ensina que as crianas brincam de forma paralela, mesmo que no
faz-de-conta elas assumam um papel ou personagem determinados:
por exemplo, quando, em uma brincadeira de mame-flhinha, uma
menina que assume o papel de me enquanto a outra o de flha, no
signifca que elas efetivamente dialoguem entre elas como me e flha,
pelo fato de elas serem muito autocentradas e, portanto, compenetra-
das no seu personagem.
Criar projetos, programas e espaos ldicos para crianas signifca ofe-
recer-lhes a possibilidade de conviver com as diferenas individuais e ter
experincias das quais so muitas vezes privadas por suas condies
sociais ou de sade. Essas atividades so facilitadoras do processo de
transformao do indivduo, do grupo e do ambiente social.
Observamos que tanto em casa como em instituies voltadas para
educao, cultura e lazer descobre-se, cada vez mais, a importncia
da atividade ldica para o desenvolvimento e seu lugar na formao
dos indivduos. Em razo da escassez de parques e praas nas gran-
des cidades, de oportunidades para brincar - na famlia, na escola, nos
espaos pblicos - assim como da conscincia disseminada atravs de
estudos, cursos e campanhas, da importncia do brincar para que as
crianas usufrussem suas infncias de forma plean e signifcativa; sur-
giram, desde o incio da dcada de 1980 alternativas de espaos ldi-
cos: em creches, centros de educao infantil, escolas e universidades,
com fns especifcamente educacionais. Em outros espaos, com fns
teraputicos - como em clnicas e hospitais. A implantao de espaos
ldicos em hospitais peditricos vem propiciando um trabalho comple-
mentar de comprovada importncia, para o apoio psicolgico s crianas
internadas, para a adeso ao tratamento e para lhes dar oportunidade de
expressar seus sentimentos e emoes em situaes de estresse e de
dor. Diversas empresas tm dado apoio fnanceiro estes espaos ldi-
cos. Alguns, alm de atender s comunidades, desenvolvem pesquisas
a respeito do brincar e dos brinquedos. Existem, assim mesmo, espaos
ldicos com objetivos basicamente de socializao, oferecendo lugares
diferenciados para as crianas brincarem e, ao mesmo tempo, desenvol-
verem suas habilidades, interagirem com outras pessoas e terem acesso
a diversidade de brinquedos e brincadeiras. Esse tipo de local tem surgi-
do em diversos centros comunitrios, ONGs, bairros, centros esportivos,
culturais e artsticos. Nas creches e centros de educao infantil, poss-
vel planejar os espaos de brincar. Na sala de aula, o espao de trabalho
pode ser transformado em espao de diverso; as atividades podem ser
desenvolvidas com mesas, cadeiras, divisrias etc. Fora da sala, sobre-
tudo no recreio, lugar privilegiado para o brincar, onde as crianas tm
possibilidade, liberdade e autonomia para serem crianas, experimen-
tarem seus corpos, desafos, relaes etc. So os espaos e os tempos
destinados ao brincar que oportunizam as crianas de viverem plena-
mente suas infncias e se desenvolverem de forma saudvel e integral.
Um grande nmero de programas tm se espalhado pelo pas, com
propostas inovadoras considerando o brincar como o principal objetivo
dentre as atividades oferecidas para as crianas. Porm, a implementa-
o destes espaos e programas depende tambm de vontade poltica,
da formao de educadores e cuidadores e da orientao das famlias.
Aprofundar os conhecimentos tericos paralelamente com a implemen-
tao nas prticas uma necessidade premente para transformar e dar
qualidade s aes institucionais voltadas para a infncia.
A incorporao do brincar imprescindvel:
No lazer/tempo livre individual, familiar ou comunitrio;
Na educao formal;
Na rea da sade;
No mbito da cultura;
Em outras propostas de atendimento em instituies governamentais,
no governamentais ou empresariais.
As concepes de infncia, juventude, educao e ludicidade que nor-
teiam qualquer proposta, so determinantes na organizao das insti-
tuies, no uso dos espaos, na distribuio do tempo, na adequao
das atividades propostas e na postura do profssional que atua direta-
mente junto s crianas. Dessas concepes que podem surgir prti-
cas concretas no dia a dia. Por isso, preciso que as diversas equipes
criem propostas de atuao adequadas, no somente s faixas etrias
atendidas, como aos grupos infantis locais, com suas caractersticas e
culturas especfcas, discutindo e refetindo a partir das suas realidades
e possibilidades concretas.
COMO AS CRIANAS BRINCAM
Tomamos a concepo de Piaget (1978) para apresentar as formas
como as crianas brincam. Ele distingue trs tipos de estruturas que ca-
racterizam o jogo infantil e fundamentam sua classifcao: o exerccio,
o smbolo e a regra.
Nas crianas menores, at um ano e meio e dois anos, fase em que
aparece a linguagem a idade varia conforme o contexto -, a atividade
ldica tem como caracterstica essencial o exerccio. A criana se exer-
cita na sua atividade de brincar pelo simples prazer de fazer rolar uma
bola, produzir sons ou bater com um martelo, repetindo essas aes e
observando seus efeitos e resultados. Essas brincadeiras caracterizam a
fase do desenvolvimento pr-verbal e se prolongam, muitas vezes, at
a idade adulta. Com o passar dos anos, diminuem de intensidade e im-
portncia. Quando o objetivo da diverso no d mais lugar a qualquer
aprendizagem, as crianas cansam. Assim que elas comeam a falar, o
jogo de exerccio diminui.
Piaget vai distinguir duas categorias:
1) Os jogos de exerccio sensrio-motores:
Simples puxar um barbante, fazer rolar um carrinho;
Sem fnalidade so instveis e ocorrem quando as crianas entram
em contato com um material novo.
Com fnalidade ldica a brincadeira se transforma
Ao entrar a imaginao, tornando-se jogo simblico;
Ao socializar-se, tornando-se jogo de regras;
Conduzindo a adaptaes reais.
2) Os jogos de exerccio do pensamento:
Simples: quando as crianas perguntam pelo simples prazer de per-
guntar: por qu?
Sem fnalidade: quando as crianas fazem relatos sem coerncia, pelo
simples prazer de combinar palavras e conceitos,
Com fnalidade: quando as crianas inventam pelo prazer de construir
enunciados.
Nos jogos de exerccio podem-se observar algumas caractersticas co-
muns: repeties das aes, aparecimento e necessidade de rituais,
manifestaes corporais, expresso gestual de emoes e sentimentos,
muito movimento. Deve-se cuidar da qualidade dos brinquedos e mate-
riais oferecidos (de preferncia feitos de elementos naturais e atentar para
a segurana dos mesmos), pela importncia que tem a manipulao de
objetos, pois as crianas apreendem o mundo atravs do tato, do olfato,
da audio, do olhar, do paladar. uma fase em que precisam de calor,
aconchego, toques, massagens e usufruir de liberdade de movimentos.
Os jogos de construo constituem a transio entre os trs tipos e
as condutas adaptadas. Eles assinalam uma transformao interna na
noo de smbolo. Ocupam no segundo e no terceiro nveis uma posio
entre o jogo e o trabalho inteligente ou entre o jogo e a imitao. Os
esquemas que marcam a transio entre os jogos de exerccio e o sim-
blico so a forma mais primitiva do smbolo ldico.
Os jogos de construo (e de desconstruo) revelam as crianas
como pequenas pesquisadoras.
Os jogos simblicos caracterizam a fase que comea com o apareci-
mento da linguagem e que vai at os seis ou sete anos.
O smbolo implica a representao de um objeto ausente e uma repre-
sentao fctcia, e aparece no decorrer do segundo ano de vida.
No jogo simblico, as crianas se interessam pelas realidades
simbolizadas, e o smbolo serve para evoc-las. As funes dos jogos
simblicos compensao, realizao de desejos, liquidao de confitos
somam-se ao prazer de se sujeitar realidade.
As crianas no brincam para aprender a se lavar ou a dormir, mas para
utilizar com liberdade suas habilidades individuais, reproduzir aes para
mostr-las a si prpria e aos outros.
A partir do surgimento da linguagem, aparecero novas formas de sm-
bolos ldicos de complexidade crescente.
Esse perodo essencial. Educadores, pais e cuidadores precisam esti-
mular as crianas no seu faz de conta e na sua imaginao, oferecendo
elementos e espaos adequados para que experimentem o mundo
sua volta, o imitem e o compreendam. As crianas que no viverem com
liberdade esse perodo iro precisar, em algum momento, compensar
essa falta.
Alguns jogos simblicos por excelncia: o faz de conta, a imitao, o de-
senho, as produes plsticas, diversidade de movimentos, contos fan-
tasias. A representao e simbolizao atravs destes jogos simblicos
so bsicas no desenvolvimento integral das crianas, da sua personali-
dade, da descoberta dos valores do mundo sua volta. Viver a fantasia
essencial neste perodo para formar as bases de um ser humano ntegro.
Nesta fase, o jogo paralelo e complementar ao mesmo tempo. As
crianas esto, cognitivamente, em um perodo de pleno egocentrismo:
aos trs anos o perodo de aparecimento do eu as crianas no se
nomeiam pelo seu nome, mas conseguem dizer eu e compreender que
ele diferente dos outros e nico.
OS ESPAOS
Espaos adequados devem ser disponibilizados nos mais diversos con-
textos, formais e no formais, com o intuito de que as crianas:
Possam familiarizar-se com a imagem do seu prprio corpo;
Explorem suas possibilidades gestuais e de ritmos corporais para
expressarem-se nas brincadeiras e em outras situaes de interao;
Se desloquem no espao, experimentando-o, assim como seus cor-
pos, engatinhando, fcando em p, segurando-se, andando etc. Assim, as
crianas vo desenvolvendo confana nas suas capacidades;
Explorem diferentes movimentos de preenso, encaixe e lanamento,
por exemplo, na utilizao de diversos objetos.
A organizao dos espaos, a escolha e distribuio dos materiais nos
mesmos e a seleo de atividades adequadas, so fundamentais.
Os espaos para os bebs, fora do bero, devem possibilitar segurana
e aconchego, de preferncia sobre colchonetes, para que eles possam
se deslocar, especialmente os que ainda no se movimentam sozinhos.
Espelhos, msica suave, cores claras, cortinas para criar climas de
aconchego, temperatura ambiente, ventilao, decorao altura das
crianas e brinquedos especialmente selecionados, devem ser pensados
criteriosamente quando da organizao dos espaos. Os beros, alm
de limpos, precisam ter algum mbile altura do olhar da criana e
protetores laterais.
Algumas premissas devem ser levadas em conta e pensadas no que diz
respeito arrumao do espao;

Nas casas ou salas das instituies:
A infuncia das cores;
A decorao e suas mensagens;
A segurana;
A altura dos objetos pendurados;
O mobilirio fexibilidade ou no;
A higiene (quem cuida?);
A organizao (quem organiza?);
Os materiais expostos, no expostos (autonomia);
O clima;
Os cantinhos > as atividades > as propostas;
As atividades espontneas, livres ou direcionadas. Coletivas,
individuais ou em pequenos grupos (adequao);
Os brinquedos segurana, qualidade, quantidade, adequao,
organizao, cuidados, construo e reciclagem.
Nas reas externas:
Grama, areia, terra, gua (higiene e manuteno);
Equipamentos e materiais (segurana, lascas, ferrugem);
Segurana;
Higiene.
Nas reas de repouso:
Higiene;
Silncio;
Temperatura ambiente;
Nos banheiros:
Altura adequada de vasos, pias e chuveiros;
Higiene.
Nos refeitrios:
Qualidade e balanceamento dos alimentos;
Higiene;
Adequao de cadeires, mesas e cadeiras.
importante criar ambientes nos quais as crianas, ao mesmo tempo
em que estejam seguras, possam se deslocar e explorar possibilida-
des corporais, espaciais, alm de receberem estmulos dos adultos, de
objetos e brinquedos. Isso signifca tambm que, quando as crianas
no esto dormindo nem descansando, importante tir-las do bero e
coloc-las em algum espao, no muito restrito, mas seguro, para que
possam se locomover. Como elas essencialmente se arrastam, rolam
e viram, o cho precisa estar protegido, de preferncia com materiais
moles, sem lascas como vinil, tapetes e mantas, mantendo-se a higiene
cotidiana do piso. Quais quer mobilirios que houver em volta deve, de
preferncia, no ter pontas, lascas nem serem muito altos ou leves, j
que os bebs se apoiam neles e costumam empurr-los.
O cuidador deve tomar extremo cuidado para no deixar os bebs ss
em cima de trocadores ou em carrinho sem cintos, ou em lugares de
onde eles possam cair. As crianas precisam, sim, experimentar a se lo-
comover, rolar e fcar em p, mas com segurana. Uma vigilncia exage-
rada nesse sentido tambm contraproducente, pois impede os bebs
de terem novas experincias, que serviro de alavanca e desafo para
futuros aprendizados.
So necessrios ainda outros cuidados essenciais, com tomadas, fos,
objetos pequenos que as crianas possam levar boca e engolir, tesou-
ras, facas ou produtos qumicos. Mesmo canetas, produtos com tintas ou
objetos que quebrem devem ser colocados em espaos no acessveis
aos pequenos. Importante cuidar para que os bebs s estejam perto de
portas, gavetas ou mveis, quando um adulto estiver prximo.
O ENVOLVIMENTO DOS PAIS NO BRINCAR
Em geral os pais so o primeiro brinquedo dos bebs. Ao pegar com
fora os dedos dos adultos e ao observar as expresses faciais, os bebs
desenvolvem habilidades motoras e visuais, ao mesmo tempo em que
se divertem. Os recm-nascidos comeam a aprender com os pais e
depois com seus irmos mais velhos, avs, tias, amiguinhos e outros
cuidadores. Como os bebs so tambm o brinquedo dos pais, estes,
ao brincar, transmitem suas prprias personalidades. Alguns falam, riem,
cantam, danam, encenam, fazem malabarismos ou gracejos com os
bebs. Durante cada fase do desenvolvimento infantil os pais exteriori-
zam tambm sua prpria forma de brincar e no devem se sentir inibi-
dos a este respeito. Uma vez que as nossas melhores brincadeiras so
aquelas que a ns mesmos parecem mais envolventes, claro que para
alguns ser a msica a dominar, para outros a aptido na manipulao
dos objetos e das formas, a habilidade fsica ou verbal, a imaginao
para a arte dramtica ou os jogos com nmeros, de estratgia ou de
sorte. Os pais devem brincar com seus flhos de tudo aquilo que os agra-
da pessoalmente e pr nessas brincadeiras e interaes ldicas todo o
entusiasmo possvel. Logo as crianas estaro escolhendo os caminhos
a tomar e estaro refetindo seus prprios interesses e talentos.
Alm disso, os pais estabelecem, ao brincar, uma relao mais estreita
com os flhos, encontrando mais facilidade para escolher os brinquedos
compatveis com seus interesses e habilidades. Diz Sutton Smith (1986):
Os adultos de hoje foram educados para renunciar s atividades infantis
e para serem responsveis quando crescessem. No entanto, os pais que
no se esquecem de sua prpria infncia esto mais bem preparados
para comunicar-se com seus flhos e ajud-los em seu desenvolvimen-
to. Pesquisas mostram que as crianas que brincam mais, tanto ss
como em grupos, so mais criativas que aquelas que tm pouca opor-
tunidade de faz-lo. As crianas que brincam regularmente com outras
crianas tm notoriamente menos problemas de ajuste social quando
atingem a idade adulta. O Dr. Sutton Smith oferece algumas regras sim-
ples para que aqueles que lidam com crianas saibam quando devem,
ou no, brincar com elas:
Observe: atravs de uma observao demorada, determine os nveis
de habilidade da criana e seu interesse pela brincadeira;
Participe da brincadeira: faa-o brincando ao nvel da criana, mas
tenha cuidado e no imponha um nvel muito elevado, pois isso pode
provocar a frustrao, tanto do adulto quanto da criana;
Brinque a um nvel mais elevado: depois de brincar um pouco no nvel
da criana, pode-se introduzir um nvel novo, mais complexo. Depois que
a criana aprender a brincar com uma boneca, pode-se induzi-la a uma
conversa entre duas bonecas;
Afaste-se e observe de novo: depois de mostrar um conceito novo e de
haver despertado o interesse da criana, deixe-a ss para que pratique
e aprenda. Uma vez adquirida a habilidade, que pode tardar minutos ou
vrios meses, pode-se ensinar um conceito mais avanado.
Mesmo que as crianas no estejam totalmente preparadas para as-
similar cada novo conceito sentir-se-o atradas e estimuladas pelos
exemplos dos mais velhos. Com o tempo, o que varia de criana para
criana, ao brincar sozinha comear a mostrar que aprendeu algo novo.
Se as crianas ou os pais se desinteressam ou se impacientam durante
a etapa brinque a um nvel levemente superior, os pais devem afastar-
-se. A brincadeira deve ser espontnea e nunca se deve tentar forar ou
apressar a criana nesta fase.
importante lembrar que as brincadeiras ajudam as crianas a defnir
hbitos como a persistncia e a determinao. Uma criana que se con-
centra durante longos perodos com seus brinquedos e jogos pressagia
um adulto atento a suas obrigaes e interesses. Estes perodos de
brincadeira devem ser encarados, tanto pela criana como pelo adulto
que se ocupa dela, como momentos de pura diverso, pois mesmo in-
fuindo no desenvolvimento da criana, uma brincadeira que no diver-
tida torna-se ociosa. (ABRINQ, 1999).
AS BRINCADEIRAS E OUTRAS ATIVIDADES
Brincadeiras que envolvam canto e movimento so oportunidades para
explorar o corpo e experimentar diferentes sensaes. Brincadeiras de
mos, em que o adulto est olho no olho com a criana, chamam muito
a ateno dos pequenos, que tendero, naturalmente, a repetir os sons
e imitar os movimentos. O mais importante, porm, que nesse tipo de
brincadeira formam-se vnculos e comunicao entre as duas partes. O
adulto est inteiro, presente, e cada criana profundamente compene-
trada no seu interlocutor. Os bebs se sentem muito felizes com essas
trocas, com a ateno e o estmulo do adulto que pode, na maior parte
das vezes, responder s suas necessidades pontuais de desconforto,
fome, sede, de ser trocado, frio ou calor, medo, falta de segurana, sono
ou simplesmente de ateno e afeto.
Um grande repertrio pode ser extrado da cultura popular infantil lo-
cal e nacional: cantigas de roda, brincadeiras cantadas etc. Convidar
pais e avs para ensinarem s crianas msicas e cantigas da infncia
um caminho muito saudvel para incentivar a participao desses
familiares no cotidiano dos pequenos e estabelecer pontes de dilogo
com a creche. Alm do que, com estas contribuies, aumenta-se o
repertrio de msicas e brincadeiras que fazem parte do patrimnio de
cada comunidade.
Instrumentos musicais ou de percusso, improvisados ou no, podem
servir de grande estmulo e chamam muito a ateno das crianas nesse
perodo, em que tentaro imitar os sons e expressaro com seus corpos
e seus gestos, envolvimento e interesse pela msica. Com esse tipo de
estmulo, as crianas adquirem ritmo, vocabulrio, sensibilidade e coor-
denao, entre tantas outras habilidades. tambm uma oportunidade
de interao com os cuidadores e com outras crianas. Embora as crian-
as ainda estejam mais voltadas para si mesmas do que para o grupo,
so muito interessantes as brincadeiras de roda, que as introduzem no
coletivo e no ritmo dos movimentos.
A brincadeira, a palavra, a msica, o olho no olho e o toque devem estar
presentes em todos os momentos de interao com os bebs, inclusive
ao troc-los, ao aliment-los, ao lhes dar banho etc. Quando os adultos
no tm possibilidade de brincar com as crianas por quaisquer motivos,
brinquedos adequados devem estar ao alcance delas. Mas importante
ter conscincia que objetos no substituem seres humanos.
OS BRINQUEDOS
No primeiro ano de vida, as crianas descobrem o mundo atravs dos
seus sentidos e, nessa linha, fundamental que os objetos ou brinque-
dos ao seu alcance no apresentem lascas, se forem de madeira, partes
pequenas que a criana possa engolir, tintas txicas ou tecidos sintti-
cos. aconselhvel que sejam feitos de l, algodo, madeira ou elemen-
tos naturais que transmitam aos bebs calor e aconchego. As cores, de
preferncia, devem ser suaves, e os brinquedos, sonoros. Eles devem ser
colocados ao alcance das crianas. No h necessidade de tanta quan-
tidade, mas, sobretudo, variedade, adequao e qualidade. Chocalhos,
objetos com guizos para apertar ou um trapzio de bero para estimular
exerccios so muito interessantes. Bonecas de tecido e animaizinhos de
pelcia feitos de materiais atxicos so gostosos de tocar e abraar e
podem constituir referncias emocionais, dando segurana aos bebs,
sobretudo quando esto longe da me. As costuras devem ser resisten-
tes. Olhos e narizes precisam estar frmemente costurados. Brinquedos
para chupar ou morder so essenciais nessa fase, mas necessrio
que sejam permanentemente higienizados. Outras boas opes so fos
contendo contas grandes para morder e bater, assim como brinquedos
futuantes para o banho, tomando sempre a precauo de as crianas
no se enrolarem com os fos ou no engolirem as contas (nunca podem
ser pequenas). Quando um beb j consegue sentar-se, est pronto para
brincar com cubos que tenham guizos embutidos ou ilustraes, com
copos ou caixas que se encaixam uns dentro dos outros e objetos com
argolas empilhveis. Nessa idade, os bebs passam a apreciar livros
com ilustraes de objetos familiares. Quando as crianas comeam a
engatinhar ou a caminhar, os brinquedos mais estimulantes e divertidos
so os que se empurram ou puxam, como um pequeno vago ou um
carrinho de boneca, bem como objetos de montar e desmontar, bonecas
e bichinhos de pelcia.
A distribuio dos brinquedos nos espaos nos quais os bebs fcam
deve variar conforme suas preferncias e necessidades. Em espaos
com vrias crianas, importante levar em conta que elas no tm a
percepo do outro. Assim, importante oferecer materiais sufcientes
para todos, embora no seja aconselhvel brinquedos repetidos: aqui
inicia-se a possibilidade de conviver, dividir, negociar, mesmo que com
gestos, sem palavras.
Brinquedos de rea externa devem estar fxados sobre grama ou areia e,
se possvel, no sobre o cimento. Atentar para a qualidade dos objetos
oferecidos (lascas, ferrugens, tintas etc.) assim como a higienizao per-
manente dos mesmos essencial.
Os brinquedos devem ser lavveis e, de preferncia, seguir normas bsi-
cas de segurana (www.inmetro.gov.br/noticias/conteudo/237.asp).
importante assegurar-se de que o ambiente em que um beb pas-
sa seu cotidiano esteja isento de perigos. Brinquedos para o bero e
mbiles devem ser retirados do bero quando a criana atinge cinco
meses ou comea a se apoiar nas mozinhas ou nos joelhos. Animais de
pelcia, chocalhos e colares de contas nunca devem ser suspensos no
bero, no quadrado ou no carrinho, com cordas ou tiras. No importa que
paream inofensivos: sempre existe a possibilidade de se enroscarem
num boto ou numa fvela da roupa ou de se enrolarem em torno das
mozinhas, dos ps ou do pescoo. Para ter certeza de que a brincadeira
vai ser divertida e sem perigo, aos pais cabe no apenas preocupar-se
em escolher corretamente os objetos e vigiar a criana que brinca, como
estimul-la a ser responsvel e, uma vez que so sua primeira proprie-
dade, ensinar-lhe a us-los e cuidar deles.
MEDIDAS DE SEGURANA
A segurana primordial na compra de um brinquedo. Segue uma lista
de recomendaes para consultar e difundi-la entre pessoas que lidam
com crianas:
Guiar-se, no somente pela idade recomendada pelo fabricante, mas
procurar tambm pesquisadores do brincar que desenvolveram profun-
dos estudos a este respeito, procurando tambm ler as mensagens e
advertncias que apaream na embalagem dos brinquedos;
Levar em considerao as caractersticas da famlia e, sobretudo, as
idades das crianas menores. Um brinquedo desenhado para maiores
inadequado para as menores e pode, inclusive, ser perigoso;
Ser especialmente cuidadoso ao escolher brinquedos para menores de
36 meses. No comprar objetos com peas muito pequenas, que podem
ser engolidas ou aspiradas, inclusive bolinhas e brinquedos com pontas
afadas e bordas cortantes;
Assegurar-se de que chocalhos fexveis, guizos e mordedores sejam
sufcientemente grandes para no caberem por completo na boca do
beb, mesmo quando estejam bem dobrados;
Se a criana ainda pe objetos na boca, assegurar-se de que tm
tamanho para no serem engolidos ou obstrurem a boca ou a garganta;
Certifcar-se de que as costuras dos bichos de pelcia e das bonecas
de pano estejam frmes e resistentes, bem como olhos, nariz, botes,
laos e outros enfeites sejam frmes e no se desprendam nem possam
ser mordidos;
Procurar as indicaes lavvel a mo ou a mquina nos brinquedos
de pelcia e tecido;
Se comprar um ba para guardar brinquedos, certifcar-se de que te-
nha uma tampa removvel ou dobradias que assegurem ela permanea
aberta. Verifcar se as bordas so arredondadas. Deve ter orifcios para
ventilao e espao sufciente entre a tampa e o corpo do ba para evitar
que a criana prenda os dedos;
Ateno aos brinquedos de experincias cientfcas que podem conter
matrias qumicas txicas. Ateno aos objetos de atividades manuais,
que podem incluir instrumentos afados, como tesouras ou vidros;
Ateno aos artigos de natao que no sejam salva-vidas;
Ateno aos bales de ar, papagaios ou pipas;
Ateno aos brinquedos de construo para adultos que tenham pon-
tas e quinas agudas antes de montados (ABRINQ, 1999).
AS ARTES PLSTICAS
A arte no acontece de forma isolada, mas envolve corpo, coordenao,
equilbrio, motricidade, sensaes, ver, ouvir, cheirar, tocar, pensar, falar.
As crianas pequenas procuram os adultos para desenvolverem suas
linguagens artsticas, e estes devem estar sempre por perto, participan-
do. Trata-se de, mais do que controlar ou criar situaes artifciais, deixar
que elas aconteam naturalmente. Descobrir materiais da natureza ou
outros, brincar com eles e experimentar. Cada criana tem uma expres-
so prpria, embora existam traos primitivos semelhantes nos dese-
nhos delas. O trabalho de artes com os pequenos implica o improviso, no
qual se misturam emoes e atmosferas.
Aps os quatro meses de vida, o refexo da mo na preenso substitu-
do pela intencionalidade. assim que comea o interesse pelos objetos.
Aos cinco meses, as crianas estendem seus braos para agarrar obje-
tos e lev-los boca. Por isso essencial verifcar a qualidade, o tama-
nho e a no toxicidade dos materiais oferecidos. Aos sete meses, elas
fcam bastante atentas a tudo ao seu redor, examinam os objetos com
mincia, e se entusiasmam manipulando diversos materiais, amassando,
passando objetos de uma mo outra etc. Aos nove meses, as crianas
j so capazes de esboar alguns traos no papel: este prazer de dar
forma surge antes mesmo da fala. Os traos so a base da linguagem
nessa fase.
Como pintar, desenhar e modelar ou dar forma so atividades diferentes,
todas devem ser apresentadas s crianas como possibilidades criativas
e exploratrias.
importante oferecer-lhes muito espao, amplas superfcies de papel
jornal ou craft, lonas, tecidos etc. Pode-se utilizar grossos pincis ou
giz de cera, tintas lavveis e atxicas, de preferncia. No se trata de
julgar se os bebs fzeram certo ou errado, bonito ou feio: no se deve
esperar resultados. Cada criana tem seu tempo mais ou menos curto
na elaborao da sua arte. Esse perodo tem de ser respeitado, assim
como a escolha dos materiais. importante tambm dar oportunidade
s crianas de utilizarem mos e ps, por exemplo, para suas pinturas.
Argila e massinhas, de preferncia no txicas ou preparadas com fari-
nha e gua, so de muito interesse. Esponjas para pintar com aquarela
so tambm estimulantes.
Quando as crianas conseguem contar o que fzeram, seus desenhos
se transformam em linguagem, em meio de comunicao. Quando a
linguagem entra em cena, ao desenhar as crianas tambm comeam
a pensar. Mas desde o nascimento que os bebs precisam e querem
se comunicar.
A MSICA
A msica uma linguagem muito importante na comunicao e ex-
presso humanas. Desde antes do seu nascimento, as crianas j esto
imersas num mundo de sons: pesquisas comprovam que, ainda dentro
do tero, os bebs escutam e reagem aos sons do corpo materno e
mesmo aos sons externos. Quando nascem, e j desde as primeiras
semanas de vida, os bebs so capazes de distinguir claramente a voz
humana de outras fontes sonoras. A voz materna reconhecida pelo
beb e ser um instrumento importante na construo do vnculo e na
interao pais-crianas. Faro parte igualmente deste universo sonoro
as canes e pequenas brincadeiras musicais que a me entoa para
o beb. Assim, os sons e a msica constituem uma fonte importante
de conexo cultural e desde muito cedo o beb estar conhecendo e
se apropriando de sonoridades caractersticas do lugar onde vive sua
famlia, sua comunidade, seu pas.
Ao entrar na instituio, portanto, o beb j ser dono de um repertrio
musical, do qual faro parte sons familiares, msicas e canes entoa-
das pelas pessoas que conhece.
No ambiente do berrio, este repertrio se ampliar e novos sons pas-
saro a fazer parte do mundo do beb. Assim, importante que os pro-
fessores saibam que sua voz, as brincadeiras sonoras e canes que
cantaro para as crianas estaro abrindo um canal comunicativo es-
sencial para a integrao do beb na vida do berrio.
O canto do professor para o beb estabelece um vnculo profundamente
emotivo, e mais ainda se vem acompanhado do contato fsico, do olhar e
do seu prprio gosto por cantar.
Em determinados momentos, algumas das atitudes do professor sero
dirigidas a apenas uma criana, como quando a embala com canes e
brinca com sons e msicas durante a troca de fraldas. Em outras ocasies,
ele cantar para o grupo todo ou para vrias crianas como, por exemplo,
no momento de dormir ou quando as crianas brincam tranquilamente.
Nesta faixa etria, podemos esperar que as crianas percebam e reajam
aos diferentes sons do ambiente e, medida que crescem, no ape-
nas aos sons vocais, mas tambm a outras informaes sonoras, que
lhes provocaro diferentes reaes: bem estar e alegria, susto, medo
ou curiosidade. Estas reaes se do atravs do olhar, do choro ou da
expresso corporal: muito comum que bebs agitem pernas e braos
diante de sons conhecidos ou que chorem diante de algum estmulo
sonoro novo. Porm, alm de escutar e distinguir sons, as crianas pe-
quenas tambm so capazes de produzi-los.
Muito cedo os bebs comeam a vocalizar, a brincar com sua prpria voz,
uma fonte inesgotvel de explorao e comunicao. medida que cres-
cem, a pesquisa de sons produzidos com a boca tambm pode ocupar
as crianas durante bastante tempo. As lalaes rudos vocais ainda
sem relao com a lngua falada, e que at mesmo as crianas surdas
produzem - os barulhos com os lbios e lngua entretm e divertem as
crianas. Outro importante veculo para a expresso de sensaes e
desconfortos o choro, reao inicialmente refexa, mas que resulta no
primeiro sistema de sinais que pode ser decodifcado por outro.
Os bebs podem ser apoiados a perceber os sons do ambiente e a re-
agir a rudos e msicas. Podem reconhecer suas msicas preferidas,
acompanhando-as por meio de movimento corporal. (SECRETARIA MU-
NICIPAL DE EDUCAO SP, 2007).
OS EDUCADORES
Os educadores precisam entregar-se s suas prprias capacidades ex-
pressivas, pois eles so um espelho que as crianas iro imitar. Todas
as atitudes dos cuidadores so observadas, imitadas, introjetadas e as-
similadas pelos bebs, de onde decorre o cuidado que necessrio e,
sobretudo, a autenticidade dos educadores. Isso vale para a hora da
troca de fraldas, do banho, ao pegar uma criana no colo, dar o alimento,
coloc-la ou tir-la do bero etc. fundamental que cada educador/
cuidador no invista apenas no seu autoconhecimento para lidar com
seus momentos de cansao, angstia e insegurana, mas tambm na
formao continuada para ampliar seus conhecimentos com relao ao
universo das crianas pequenas, para poder, assim mesmo, orientar os
pais. Ampliar os repertrios de atividades, brincadeiras, histrias e msi-
cas deve ser uma preocupao permanente.
A comunicao cotidiana entre pais e educadores bsica para acom-
panhar os progressos dos bebs, assim como incmodos, dores, ritmos,
falta de sono, conquistas ou difculdades com relao alimentao,
locomoo, aquisio da fala e de outras habilidades motoras, gestuais
e expressivas.
Chris Ponsford (2006) levanta alguns problemas observados com bebs
e cuidadores no dia a dia dos berrios:
As crianas muito pequenas fcam assustadas ao serem tiradas do
seu grupo familiar;
As relaes inadequadas da equipe de funcionrios podem causar fal-
ta de tempo sufciente para o nvel de ateno individual requerida nos
grupos de idade muito novos;
As mudanas frequentes da equipe de funcionrios afigem os bebs
de forma decisiva;
A equipe de funcionrios pode estar muito cansada para dar aos bebs
a ateno requerida;
A equipe de funcionrios que pressionada ou desmoralizada pode
tornar o ambiente ruim;
Uma equipe que se sinta desvalorizada pode, facilmente, tornar-se
impaciente com crianas pequenas,
O time de funcionrios que trabalha por muitas horas pode perder o
interesse e a ateno necessrios no decorrer do dia;
O longo perodo passado com crianas pequenas altamente estres-
sante;
Grupos grandes de crianas so frequentemente ruidosos e desgas-
tam constantemente os cuidadores;
O nmero insufciente de adultos na equipe causa um estresse consi-
dervel s crianas e aos adultos no incio e no fnal de cada dia, sobre-
tudo quando os pequenos esto vulnerveis;
Pode haver mais problemas se as relaes da equipe de funcionrios se
tornarem tensas ao lidar com grupos grandes de bebs da mesma idade.
Sugestes para a prtica e melhorias
Cada criana precisa ter uma mesma pessoa de referncia o tempo
inteiro que passa no berrio, e um segundo cuidador similar, caso o
primeiro no esteja disponvel;
A equipe de funcionrios requer muito apoio, necessidade de se sentir
valorizada e ser bem remunerada;
O apoio aos cuidadores precisa de encontros para trocas e refexes
sobre prticas e difculdades;
Um sistema de confana organizado para a equipe de funcionrios
essencial;
Todo o time de profssionais deve ter compreenso sobre desenvolvi-
mento da criana e conhecimento de como determinadas prticas afe-
tam o desenvolvimento integral;
Ajuda extra no fm do dia auxilia os cuidadores a reduzir nveis do
estresse;
Horas de funcionamento mais curtas aliviariam algum dos problemas
elevados do estresse;
interessante misturar crianas com diferena de alguns meses no
primeiro ano de vida, ao menos em alguns horrios: menos estressante
para o cuidador;
Grupos pequenos so menos ameaadores para as crianas e mais
calmos para o ambiente em geral;
Um bom vnculo entre cuidadores e pais ajuda na compreenso das
crianas.
No Brasil, os cuidadores/educadores vivenciam grande estresse nos
seus cotidianos em grande parte das instituies. Entre as causas, po-
demos elencar:
Remunerao no condizente com sua responsabilidade;
Falta de formao e/ou orientao adequadas;
Baixa autoestima;
Insatisfao com o ambiente de trabalho;
Condies inadequadas de trabalho: nmero excessivo de crianas
em cada sala e falta de auxlio nas tarefas cotidianas. Pouco espao,
mobilirio e materiais precrios. Muitas horas seguidas de trabalho ou
necessidade de ter de complementar seu salrio com trabalho em outra
instituio, falta de apoio da equipe, entre tantos outros.
Nesse sentido, urgente o diagnstico de necessidades locais especf-
cas de cada instituio e o investimento permanente tanto na formao
e orientao de quadros quanto nas necessidades materiais. Torna-se
prioritrio contratar profssionais sufcientes para o desenvolvimento de
trabalhos consistentes e adequados.
PESQUISAS RECENTES
Estudos cientfcos recentes e prticas clnicas sobre o desenvolvimento
das crianas tm mostrado como a relao do beb com a me tem
um impacto fundamental, afrma Sally Goddard Blythe, do Institute for
Neuro-Developmental Psychology da Inglaterra, no livro What Babies
and Children Really Need (HAWTHORN PRESS, 2008). A autora aponta
que tendncias como maternidade tardia, tempo de aleitamento limi-
tado e pronto retorno ao trabalho por parte das mes por presses
econmicas, sociais e polticas prejudicam os marcos essenciais de
desenvolvimento dos bebs, bsicos ao bem-estar deles. A autora de-
fende uma espcie de Carta para a Infncia, fundamentada nos quarto
pilares do desenvolvimento infantil:
Nutrio;
Afeto;
Brincadeira;
Disciplina.
ADVERTNCIAS
importante ressaltar que, na cultura ocidental, os pais vivem pressa e
ansiedades no sentido de introduzir as crianas no mundo adulto antes
da hora certa. Assim, h uma presso para que elas aprendam a ler,
escrever, lidar com computadores e imitar personagens totalmente fora
dos seus contextos e da sua compreenso. Esses aspectos constituem
uma atitude desnecessria, mas, sobretudo, extremamente prejudicial.
As crianas precisam dos estmulos certos que, no primeiro ano de vida,
devem restringir-se aos acima citados: muito contato com seus cuida-
dores e outras crianas, com a natureza, uma grande preocupao em
propiciar-lhes atendimento s necessidades fsiolgicas e de higiene,
sono, alimentao e afetividade.
Os adultos, sobretudo os pais, costumam adiantar-se, entusiasmados
com respostas que as crianas do aos seus estmulos. Isso os
incentiva, sobretudo no sentido de dizer meu flho muito inteligente,
j consegue isto ou aquilo, est adiantado etc.. As crianas precisam
dizer do seu jeito (no verbal) e serem ouvidas, interpretadas e atendidas.
Os estmulos a elas oferecidos devem responder s necessidades
primordiais de desenvolvimento dos sentidos. Exp-las televiso (que
tem servido como bab), muitas vezes at usada como uma forma de elas
adormecerem, constitui um dos maiores perigos para o desenvolvimento
saudvel. Deix-las muito tempo presas nos beros, em cadeires ou nos
cercadinhos, as impede de conquistar sua autonomia, descobrir-se nas
suas aptides e entender o mundo sua volta. Ao mesmo tempo, deix-
las totalmente soltas, sem limites, sem regras, igualmente prejudicial:
as crianas precisam tambm de conteno. E aqui cabe o bom senso,
assim como oferecer diversidade de estmulos, mas sem exagero.
Por outro lado, ambientes muito barulhentos, frios ou pouco ventilados,
espaos com muitos ou poucos estmulos, cores fortes sua volta, falta
de rituais, todas as formas de extremos s vm prejudicar um perodo de
vida saudvel fsica e psiquicamente.
Os cuidadores e educadores que atuam nas instituies tambm se sen-
tem pressionados pelo mercado, pela sociedade de massa, pela mdia e
pela cultura ps-moderna, assim como por estimular de forma exagera-
da e precoce os bebs, j pensando no seu futuro sucesso. Mas o que
entendemos por sucesso? Os educadores precisam conscientizar-se do
fato de que a hiperestimulao, ou a falta de estmulos, o excesso de
brinquedos e/ou sua no adequao podem levar a alteraes de com-
portamento. H um excesso de informaes, sobrecarga de atividades e
de responsabilidades, falta de tempo livre e espaos adequados, presso
escolar precoce e falta de possibilidades de brincar nos cotidianos das
crianas. A chave da preveno est nos trs primeiros anos de vida: no
respeito do ritmo, do tempo e das necessidades de cada criana e na
adequao das propostas a elas apresentadas.
CAPTULO 5 A CRIANA DO 1 AO 12 MS
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A
CAPTULO 6
CRIANA DOS
13 AOS 24 MESES
Saul Cypel
Adriana Friedmann
Este um perodo de intenso desenvolvimento, no qual a criana deixa
de ser considerada um beb e vai, progressivamente, ganhando maio-
res habilidades motoras, de comunicao e independncia. Passa a de-
monstrar mais seus interesses e a fazer escolhas, aceitando algumas su-
gestes e negando-se a outras que no sejam de seu interesse imediato.
Seu desenvolvimento motor enriquece progressivamente, e ela mostra
maior agilidade com o prprio corpo, caminha com maior segurana e
desenvoltura, sendo capaz at de subir uma pequena escada do andar
superior da casa trocando passos, colocando um p sobre um degrau
e, depois, o outro p no mesmo degrau e assim por diante, repetindo
a sequncia. Pequenas quedas estaro no programa, e ela se sentir
capaz e gratifcada de se pr de p novamente e reiniciar o que vinha
fazendo. Mostrar tambm maior desembarao num parquinho, procu-
rando atividades do tipo trepa-trepa, conseguindo alar pequena altura e
fcar feliz com o resultado. Conseguir correr e dar um chute numa bola,
ou mesmo puxar um brinquedo amarrado por uma corda e subir nos
mveis com maior destreza. Ao mesmo tempo, suas habilidades manuais
vo se aprimorando at o fnal do segundo ano. A criana j consegue
manipular melhor os objetos, fazendo alguns encaixes com brinquedos,
usando at uma colher para levar alimentos boca. Ter prazer em brin-
car com a areia e mesmo lambuzar-se com tinta enquanto pinta numa
folha de papel (CYPEL, 2010).
Na linguagem, observa-se no correr dos meses que competncias para a
compreenso e memria desenvolvem-se de forma rpida (RIVA, RAPIN
& ZARDINI, 2006). A criana capaz de entender quase tudo o que lhe
dito. Compreende quando algum pede para que apanhe o sapato e
o coloque na cadeira, ou se lhe dizem que chegada a hora de comer.
Ela ir, sucessivamente, emitindo palavras, inicialmente disslabos
(mam, pap), e de forma isolada. Aos poucos fcar mais articulada,
formando novas palavras, com uma emisso peculiar na qual suprime
sons, ou fala parte de vocbulos ou mesmo troca algum fonema, como
tasa por casa, tato por pato.
F
o
t
o
:

L
o

S
a
n
c
h
e
s
Nesses primeiros meses do segundo ano, a criana costuma utilizar
uma palavra como se fosse frase, o que chamamos de palavra-frase: diz
aga com a fnalidade de dizer eu quero gua. Utiliza gestos, aponta
e emite d, referindo-se ao que deseja. A seguir, passa a entender
noes um pouco mais abstratas, como dentro e fora, em cima e em
baixo, e comea a construir frases curtas quando se aproxima do fnal
do segundo ano com duas a trs palavras como d gua, qu leite
ou d bola mame (FENSON et al, 1994; CYPEL, 2010).
Muitas crianas, nesse perodo, mantm o padro de sono j relatado,
sendo colocadas para dormir e fcando calmas no bero (REIMO, 2010).
Outras resistem e parecem despertar nesse momento, insistindo e que-
rendo continuar as brincadeiras. Pedem companhia, um beijo, outro bei-
jo, at que se acomodam, e podero ir dormindo assim por toda a noite.
No incomum que, mesmo aps longos perodos de sono calmo, acon-
team noites em que a criana acorde por mais de uma vez, em ocasies
com choro, outras amedrontadas (THOMAS & WHYTNEY, 1989). Ser
necessrio acolh-la, procurar conversar e entender se houve algum
fato signifcativo durante o dia que pudesse trazer-lhe insegurana e an-
siedade, e tratar de tranquiliza-la. Embora esse comportamento possa
continuar por algumas noites, ir se extinguindo com as atitudes adequa-
das dos pais, reforando sua segurana com a garantia de que estaro
sempre disponveis para ajud-la. J atitudes como o excesso de acolhi-
mento (passar a dormir juntos, por exemplo) atuaro em sentido oposto,
acentuando a insegurana e a dependncia (CUNHA, 2001).
ASPECTOS EMOCIONAIS
um perodo de transio de beb para criana e compreend-lo nesta
poca, seus sentimentos e necessidades, essencial para a constru-
o de um vnculo saudvel com a fgura materna, com os outros e
com a vida (ROSEMBLUTH, 1973).
Deve-se permitir, mais uma vez, que a criana desenvolva seu prprio
ritmo, uma vez que est lidando com uma questo fundamental para
ela, que ser uma pessoa separada, singular, capaz de aprender a fa-
zer muitas coisas e faz-las por si mesma. Muitas vezes, excesso de
expectativas, ansiedades e mesmo desconhecimento por parte dos pais
interferem no desenvolvimento da criana, desviando-a do seu modo
pessoal de crescimento e de sua coordenao natural interna. Isso cria
desajustes em seu comportamento, em virtude da confuso entre seus
impulsos de amor e dio impulsos que predominam, com frequncia,
nesta poca.
De modo geral, as aquisies no desenvolvimento so muitas e rpidas,
alternando-se em perodo de evoluo e regresso, que uma vez tole-
rados pelos pais tornaro mais fcil para a criana a construo de sua
subjetividade e individualidade.
Os marcos importantes no crescimento nesta idade sero aprender a
andar e falar.
O PRAZER DE ANDAR
Para alguns bebs este aprendizado mais difcil, outros dispensam a
etapa anterior de engatinhar. Mas, para todos, exige esforo, empenho,
frustrao e determinao. Para os pais, demanda fexibilidade para
acompanhar seus flhos em suas vivncias de menor desamparo e mais
segurana, ao mesmo tempo em que se defrontam com sua vulnera-
bilidade e com os medos de abandono, devido a sua maior autonomia.
Quando o beb comea a se locomover engatinhando e, mais tarde,
andando, est realizando fatos histricos em sua independncia. J pode
seguir os pais para ver onde esto indo, pode satisfazer sua curiosidade,
e o mundo torna-se um lugar muito diferente. O beb se identifca mais
com os adultos, tornando-se, com frequncia, ainda mais onipotente.
Entre o primeiro e segundo ano h uma vinculao muito estreita en-
tre o que o beb pode conseguir do ponto de vista motor e os estados
emocionais que experimenta e promove em seus pais. Conforme o que
consegue, sentimentos de satisfao intensa se alternam com frustra-
es enormes, do mesmo modo que se alternam o medo e o desejo de
explorar ou os impulsos de independncia intercalados com momentos
de irritabilidade e de dependncia.
Os pais, muitas vezes se perguntam se podem fazer mais coisas para
ajudar o flho a crescer. Que se ocupem dele o melhor alimento para
um beb, mas tm de levar em conta que, se a estimulao excessiva,
pode acabar prejudicando a criana. Considerar as condies de segu-
rana da casa para evitar acidentes, impor limites adequados e dar-lhe
confana so bons modos de ensin-la a crescer.
A frustrao que sente a criana por no poder alcanar as metas que
quer uma experincia dolorosa que tem que experimentar por si mes-
ma, aprender a tolerar e crescer graas ela. Superproteg-la no lhe
poupar sofrimentos (BOTBOL, 2005).
Pode ser que os pais precisem de uma dose extra de pacincia para
suportar toda vez que a criana queira e lute para fazer coisas sozinha.
Mas importantssimo que ela tenha a oportunidade de tentar, sem que
se estabelea um confito de vontades ou enfrentamento desnecessrio.
De todo modo, j se observam diferenas acentuadas de personalidade;
h bebs que tem noo do perigo e outros no, h aqueles que persis-
tem na tarefa que esto empreendendo, outros abandonam primeira
difculdade, os que se lanam entusiasmados ao novo ou os cautelosos
que avanam pouco a pouco. Alguns so muito independentes, outros
dependem muito da aprovao do adulto (BOTBOL, 2005).
O papel dos pais fundamental no acompanhamento dessas vicissitudes
e demanda grande esforo emocional e fsico.
A IMPORTNCIA DA COMUNICAO COM A CRIANA:
FALAR E SER OUVIDO
Comunicar-se com o beb, desde a gravidez, com gestos, com o olhar e
voz estimula o seu desenvolvimento.
Desde que o beb nasce importante que a me e o pai se dirijam a ele,
enquanto o alimentam ou o vestem, que estejam conversando com ele.
Quando as crianas no sabem falar conversam com gestos e imitam
os mais velhos, buscando exteriorizar o que sentem e o que pensam. Isto
at aprenderem o dom maravilhoso da palavra. O importante para este
dilogo que o adulto saiba escutar o que os gestos e as palavras dizem.
As crianas nascem com o potencial para a comunicao, mas neces-
sitam do ambiente para desenvolv-la. Para isso tem que ser levado em
conta, em primeiro lugar, tudo que tem a ver com a comunicao no
verbal.
Sentem-se includos e em segurana quando so compreendidos em seus
sentimentos de afio, alegria ou dor, expressos por gritos ou choros.
Contar histrias, mostrar gravuras nos livros, cantar msicas enrique-
cem a experincia do beb. A proximidade com o pai ou me, nestes
momentos, ajuda-os a associar vivncia de aprendizado com prazer e
aconchego afetivo.
A voz da me, a msica das palavras, transmite os signifcados emocio-
nais que ela vive e os bebs so especialistas em capt-los.
Como costumava dizer Didier Anzieu (2006): O espao sonoro o pri-
meiro espao psquico. E poderamos acrescentar: as palavras o preen-
chem de signifcados.
Convm, no entanto prestar ateno ao eventual excesso de estmulos
sonoros demasiadamente intensos no ambiente. Tambm necessrio
educar para respeitar e tolerar o silncio afm de que nem a msica,
nem as palavras se transformem em rudos sem sentido.
O BEB E SEUS RELACIONAMENTOS NA FAMLIA
A criana, quando comea a falar, passa a exercer uma ao mais ativa
nas relaes que estabelece. Essas relaes refetiro no vnculo inicial
com a me e nos sentimentos da advindos, sejam relacionados a si
mesmo ou aos outros.
Os pais costumam reagir de modo oscilante quanto s manifestaes de
independncia do flho. Ora com prazer e orgulho, ora com apreenso
por v-lo crescendo ou com tristeza pela perda do beb.
Por outro lado, a percepo crescente pelo beb de que a me tem
autonomia, interesses prprios e que ele no o nico centro da vida
dela gera variados sentimentos que demandam compreenso, tolerncia
e sensibilidade dos pais para ajud-lo a gradativamente elaborar a dor
frente a esta realidade.
Quando isso acontece o beb tambm pode se sentir encorajado a
alargar suas experincias com outras pessoas (adultos, irmos) e vai
sentindo o pai como uma fgura cada vez mais signifcativa na relao
pessoal e tambm com a me, com a qual percebe que ele mantm um
tipo especial de vnculo.
Revelam-se mais evidentemente, por esta poca, sentimentos contra-
ditrios de amor e dio em relao me e ao pai, separadamente ou
como casal, na dependncia de estar sendo satisfeito ou contrariado em
seus desejos de proximidade e de carinho exclusivo com cada em deles.
A criana se sente segura e confante quando os v num relacionamento
amigvel, mas tambm sente raiva, cime, cria rivalidade e tem senti-
mentos de ser estar sendo excluda e vontade de separ-los.
As reaes diferentes de meninos e meninas em relao a cada um dos
pais se tornam marcantes na criana de um ano.
Para o menino, o pai uma fgura idealizada, com o qual quer se parecer,
e quer tom-lo como modelo, mas que tambm o faz se sentir ameaado
quanto aos sentimentos de posse e intimidade com a me. A criana, pas-
sa a ver o pai como um rival ameaador que quer separ-la da sua me.
Tambm a menina, que est tomando a me como modelo e a qual ama
e de quem depende, sente-se ameaada por ela em seus desejos de
proximidade e exclusividade na relao com o pai, despertando desejos
de agredi-la.
A compreenso dos pais em relao aos afetos confitantes do(a) flho(a)
os ajudar muito a venc-los. Essa compreenso facilitar a passagem
para a prxima etapa do desenvolvimento, agregando mais complexida-
de personalidade da criana. Tambm ser valioso para o flho perce-
ber que seus sentimentos so aceitos pelos pais, mas que isto no os
impede de fazerem o que querem ou precisam.
sempre importante dizer a verdade. Isso se torna especialmente ne-
cessrio quanto s situaes de curtos afastamentos da me, a fm de
evitar a exacerbao da dependncia e que mine a confana no vnculo,
fazendo a criana sentir-se insegura e temerosa.
A verdade, em muitos momentos, pode fazer a criana sofrer, mas lhe
estaro sendo garantidas melhores condies para uma estabilidade
emocional e uma rota de desenvolvimento com vnculos mais dignos de
se tornarem modelos de identifcao.
Convm lembrar que natural que a criana proteste quando a me se
ausenta. O que deve causar certa preocupao a criana fcar indife-
rente presena ou ausncia da fgura materna.
O modo como a criana vai lidar com a separao ou afastamento da
me depende de seu temperamento, mas tambm da maneira como
foi se estabelecendo o vnculo com a me e a maneira como se dar a
reao aos afastamentos mais prolongados dela como, por exemplo,
a volta ao trabalho, que expressaro as condies mais amenas ou con-
fitivas existentes.
A ROTINA DIRIA E O ESTMULO AO CRESCIMENTO
J no primeiro ano da criana, os pais comeam a se fazer a pergunta
fundamental que tero que enfrentar em diferentes circunstncias e po-
cas da vida, durante toda infncia e adolescncia: at que ponto devero
exigir e esperar que seus flhos lidem com suas situaes de vida e
deem conta de suas frustraes e ansiedades e at que ponto devem
intervir, protegendo-os ou assumindo a responsabilidade que teria que
ser deles?
Devemos dar ao beb que est crescendo uma oportunidade para que
teste suas capacidades e recursos observando, dentro do possvel, suas
reais capacidades para poder faz-lo, sem se sentir derrotado em dema-
siado para faz-lo desistir de tentar novamente. (HARRIS, 1995)
Saber dosar estas possibilidades no uma tarefa fcil para os pais, mas
o fato de o beb ter suas experincias dentro de uma estrutura segura,
com uma pessoa que tome conta dele, lhe d a oportunidade de sentir-
se cada vez maior e mais forte.
Nem sempre os pais tm pacincia para deixar o flho errar; muitas vezes
tambm no tm tempo. No entanto, preciso evitar apress-lo mais do
que o necessrio.
Algumas crianas, quando esto sob grande presso de exigncias, ra-
pidez e expectativas, tendem a recorrer a mtodos que difcultam sua
organizao emocional e sua capacidade para perceber e sentir o mun-
do. Outras podem tentar desempenhar papis que so demasiadamente
adultos para elas, no vivendo as alegrias e as limitaes de sua idade.
Com essas questes em mente, os pais devem enfrentar os confitos, os
estresses, as demandas e birras que fazem parte do desenvolvimento da
criana e que permeiam todos os aspectos do seu dia a dia ate que ela
venha a ter sua individualidade.
Nessa poca, sua rotina diria deve estar, provavelmente, mais harmni-
ca com o ritmo do resto da famlia.
Dormir e comer, no entanto, ainda constituem a maior parte dessa ro-
tina, seguida pela hora de brincar que se torna, gradativamente, uma
atividade importante. Um dia a dia ordenado, estvel e previsvel, traz
para o beb a sensao de segurana e permanncia, elementos muito
importantes para a sua vida.
Porm, nem tudo no desenvolvimento pode seguir este evoluir tranquilo.
Muitos transtornos e difculdades podem surgir; e o importante continua
sendo, muitas vezes, no o fato em si, mas a maneira de lidar com ele.
O HBITO DE DORMIR E O SONHAR
A funo nutriente se d tanto em dormir como em sonhar. Dormir o
estado em que predominam os processos reconstrutores do organismo.
Na infncia, alm disso, quando se ativa o hormnio do crescimento.
Quanto ao sonhar, quando a vida emocional, com seus confitos e an-
siedades, se manifesta com menos censura, mas tambm quando so
possveis muitas das suas elaboraes e o preparar-se para atuar no
mundo externo.
As necessidades de sono so diferentes em cada pessoa, mas todos
passam por momentos de sono profundo e sono mais leve. E saber
disso importante para o hbito de dormir sozinho, hbito que envolve
ensinar a criana, quando acorda noite, a ser capaz de voltar a dormir
por si mesma.
Mesmo que os pequenos no disponham de linguagem verbal para ex-
plicar com qu sonham, so capazes de expressar suas emoes, seja
dormindo calmamente ou tendo pesadelos. muito importante que os
pais os observem e percebam se tm medo, se demonstram inseguran-
a. Esta atitude ajuda a acalm-los.
Dormir implica uma despedida, que implica separao das pessoas que
ama, que implica ter de abandonar as atividades diurnas, mas tambm
entrar em territrio desconhecido. No entanto, no conseguir dormir so-
zinho pode atrapalhar o desenvolvimento da autonomia.
Para que o beb consiga ir para a cama com tranquilidade, sentindo que
um lugar agradvel e no uma priso, ser necessrio um trabalho
que permita criana ir se sentindo acompanhada dos personagens
protetores e recursos de seu mundo interno.
A presena fsica do adulto nem sempre necessria; h outras formas
de fazer companhia, por meio de brinquedos, objetos de apego que Win-
nicott (1993) chama de objeto transicional. Com eles o beb se protege
da tristeza ou da solido, porque representam para ele, parte da me ou
sua presena. por meio deles que a criana lida com a falta da me
real, dandolhe a sensao interior de segurana e proteo. A voz dos
pais tambm uma presena distncia.
Qualquer mudana na vida do beb pode ocasionar algum tipo de dis-
trbio do sono, nos quais costumam estar presentes sentimentos de
vulnerabilidade e dependncia, medo de ser esquecido ou abandonado,
ou sentimentos de cime e rejeio ao verem os pais dormindo juntos.
A atitude mais efciente resistir tentao de lev-lo para a cama do
casal, e assim deix-lo continuar na dele depois de ser atendido, acolhi-
do e encorajado a continuar em seu lugar. Exige atitudes reiteradas de
persistncia, s vezes so desesperadoras, coerncia e crena dos pais
de que esto agindo certo. Porque at os bebs esto capacitados para
detectar a insegurana e a incoerncia com que os tratam, - ou entre o
que dizem e o que fazem.
A criana precisa de companhia, mas tambm necessita aprender a
estar consigo mesma. Oferecer-lhe objetos que est vinculada e um
ambiente calmo, permitir a ela que brinque com seu prprio corpo, esta-
belecer um ritmo para dormir que estabiliza um ritual, que se transforma
em hbito, sero a chave para favorecer um bom sono do flho e dos
pais. Trata-se de intervir bem para ter que faz-lo o mnimo possvel.
A ALIMENTAO COMO CENTRO DA RELAO ME/BEB
O sentimento de se sentir me e o desejo de ser exercer bem a mater-
nidade esto centrados fortemente em sua capacidade de alimentar seu
flho. E a aceitao (ou no) por parte dele vai determinar sentimentos
de segurana ou rejeio na me. As ansiedades em relao ao fato de
o beb estar ou no comendo o sufciente so profundas e surgem da
responsabilidade assustadora pela vida de outra pessoa. Muitas vezes,
essa mesma ansiedade materna a responsvel pelo distrbio de ali-
mentao do flho.
A DISCIPLINA COMO FORMA DE AMOR
Disciplina relaciona-se com discpulo, signifca ensinar, no signifca
castigar. Signifca favorecer que aprendam bons hbitos, regularidade,
autonomia, que suporte postergar a satisfao de desejos, controlar sua
agressividade, que so ferramentas muito teis para poder crescer e
obter uma convivncia pacifca no futuro (BOTBOL, 2005). Neste per-
odo, ou mesmo antes, acontecem muitas situaes em que o beb diz
no. Com frequncia a primeira palavra dita por ele, na busca de sua
individualidade e autonomia, essenciais para seu sentido de identidade.
Por que os bebs se opem? Para manifestar crescimento, para se di-
ferenciar, marcar uma fronteira entre ele e seus pais, comunicar uma
deciso, poder escolher, e, inclusive, manifestar poder.
Da ser essencial que os pais aceitem muitos no ditos pelo flho para
que ele possa progredir e aprender a fazer coisas sozinho. importante
que tenha oportunidade de descobrir suas capacidades e recursos.
Embora o no tambm possa conter agressividade e rejeio, ou mes-
mo manipulao, o beb precisa expressar seus sentimentos sem ser
punido ou visto como uma criana rebelde e malcriada.
De modo geral, se o beb sente, de modo geral, que o respeitam e o
escutam quando demonstra a sua prpria vontade mais provvel que
coopere quando for necessrio que obedea.
Para que a criana seja capaz de obedecer com vontade, preciso que
aprenda a confar que quem lhe d ordens tambm a leva em conside-
rao e que acredita que a criana precisa que algum lhes diga no.
Muitas vezes, no entanto, as proibies so impostas no porque algo
que no devia ser feito ou pudesse ser perigoso para ela ou para os
outros, mas sim, porque os pais querem parar de se preocupar ou de
sentir ansiedade.
Os pais, por viverem muito perto dos flhos, tendem a sentir uma grande
reativao de sua infncia e das emoes no resolvidas, conduzindo
se, muitas vezes, de forma irracional devido confuso entre as suas
vivncias e as do flho.
Tambm acontece de muitos pais hesitarem sobre se devem ou no
disciplinar a criana nessa idade com receio de que a rigidez possa
atrapalhar ou inibir o desenvolvimento natural de sua personalidade ou
liberdade de expresso.
Atualmente, muitas vezes, so os pais que parecem estar cada vez mais
submetidos aos flhos. Custa-lhes muito impor limites ou ensinar-lhes a
obedecer.
Mas disciplinar necessrio at para ajudar o beb a controlar sen-
timentos e impulsos muito fortes, que podem domin-lo e que podem
lev-lo a fazer coisas que o amedrontam Nesses momentos se sentem
protegidos por um pai ou uma me frmes que controlaro a situao
e poro fm quele comportamento incontrolvel, sem puni-lo demais
(STEINER, 1992).
O no do adulto visa educar, limitar, proteger a criana para que no
fque a merc de seus prprios recursos, em uma idade em que eles
ainda no so sufcientes.
A conteno tem de vir de fora quando esto descontrolados interna-
mente, o que no raro nesta idade. O marco mais importante a ati-
tude dos pais ao colocar os limites. Esses, preferivelmente, devem ser
poucos, e se referir somente s coisas importantes. Os pais precisam
impor limites frmes e coerentes.
As confrontaes so inevitveis e ser necessrio, por parte dos pais,
tolerar a raiva da criana ao ser contrariada em seus desejos ou ao ver
frustrada uma determinada ao.
Se os pais concordam, de um modo geral, em relao aos limites, estes
momentos de confito podero ser administrados mais facilmente.
O CONTROLE DOS ESFNCTERES
Geralmente, um beb consegue se manter limpo e seco ao redor do fnal
do 2 ano de vida.
preciso que os pais fquem atentos aos sinais por parte da criana
de que ela est preparada emocionalmente para enfrentar o processo.
Somente quando lhe fzer sentido que a criana colaborar de forma
decisiva. Caso se sinta estar sendo submetida, a criana acabar con-
frontando os pais e demonstrando raiva.
Ainda nesta idade, o contedo do corpo (xixi e coc) est intimamente
associado a sentimentos e sensaes boas ou ms. De qualquer modo
sufcientemente valioso para a criana e ela pode no querer se desfazer
deste contedo.
O certo que, para conseguir resultados satisfatrios para todos, no
convm apressar esse processo. necessrio encontrar o momento de
maturidade adequado para a criana.
ATAQUES DE BIRRA
Costumam ser uma mistura de frustrao, raiva e impotncia.
Resultam do confito, nesta idade, de se perceber vulnervel e depen-
dente, sem controle das coisas, e ao mesmo tempo com desejo de se
desenvolver e ser independente, o que demanda afastar-se dos pais.
So manifestaes das bruscas mudanas de humor, frequentes nessa
idade.
Quando este confito se intensifca as emoes transbordam sem con-
trole e acontece um ataque de birra. A criana busca livrar-se dos sen-
timentos que no consegue suportar - e de um modo violento, parecido
a como fazia quando beb, com agitao motora e gritos de desespero.
Esses ataques, at certo ponto, fazem parte do processo de crescimento
e precisam ser tolerados. Minutos depois, a criana pode ser acalmada,
acolhida e fcar mais disponvel para ouvir o que o pai ou a me tem a
dizer. Se forem muito frequentes, convm avaliar se os pais no esto
exigindo demais do flho ou contrariando-o alm do necessrio.
De todo modo preciso que os pais se diferenciem do flho, separando
as emoes, sem que se sentam tambm ansiosos e raivosos.
BRINCAR COMO MEIO DE EXPLORAR,
ELABORAR, SOCIALIZAR, CRESCER
As crianas gostam da experincia fsica e emocional de brincar e
da oportunidade de explorar o ambiente que as cerca. Para a criana
pequena cujas habilidades verbais so limitadas, brincar tambm
uma maneira de expressar os sentimentos e as experincias interiores.
Brincar to vital para o bem estar da criana quanto comer e dormir
(STEINER, 1992).
Quando brincam, aprendem muita coisa sobre o mundo exterior e como
lidar com ele. Tambm se interessam pelo prprio corpo e pela diferena
entre os rgos genitais feminino e masculino.
Neste estgio o beb precisa, principalmente, estar com a me ou perto
dela enquanto brinca para poder mostrar-lhe o que est fazendo. um
estar sozinho, mas de modo relativo.
O brincar proporciona alegria, mas tambm proporciona desafos a se-
rem superados, desenvolvem a curiosidade, incrementam a confana e
a criatividade; e favorecem o desenvolvimento intelectual, motor e afe-
tivo, o domnio da linguagem, as aquisies sociais, as habilidades de
comunicao (BOTBOL, 2005). Brincar permite criana expressar os
sentimentos destrutivos de maneira segura e compreender e elaborar
situaes dolorosas que tenha vivido.
A criana trabalha para crescer e seu trabalho brincar. Porm, a an-
siedade ou estresse em demasia podem ter o efeito oposto: inibir ou
interromper as brincadeiras imaginativas.
BRINCADEIRAS ADEQUADAS
Brincadeiras corporais, de construo, de roda, musicais, teatrinhos de
fantoches, de sombras etc., entre inmeras outras atividades, so exem-
plos do imenso repertrio que pode ser oferecido s crianas nessa faixa
etria. O brinquedo pode, algumas vezes, ser um objeto que estimula as
crianas a brincar de modo mais solitrio. Essa forma de atividade ldica
caracterstica das crianas pequenas e necessria ao seu desenvolvi-
mento. Os brinquedos aparecem com muito mais frequncia no perodo
pr-escolar. J os objetos de brincar (bolas, saquinhos, jogos de tabulei-
ro, por exemplo) so usados como acessrios em diversas brincadei-
ras. Segundo Brian Sutton Smith (1986), os brinquedos, to importantes
no brincar quanto os livros no estudar, do oportunidade s crianas de
dominar e, em seguida, controlar alguns aspectos de seu meio ambiente
e mesmo criar outros mundos imaginrios. Os brinquedos e os jogos tra-
zem experincias inovadoras vida das crianas e ensinam que, apren-
der e resolver problemas, pode ser divertido. Finalmente, ao compartilhar
seus brinquedos com outras pessoas, crianas e adultos, so eles fonte
de novas ideias para a vida e o brincar coletivo. Assim como h uma
trajetria a guiar as crianas pelos diferentes estgios da aprendizagem,
h tambm uma para os brinquedos e os jogos. O grau de avano varia
de criana para criana; mas, quando estimulada a brincar, o progresso
notvel, diz Sutton-Smith.
Nesse perodo, os pequenos gostam de imitar, brincar de roda, cirandas
e brincadeiras cantadas, jogos com bola, correr, rolar, experimentar de-
safos com o prprio corpo e no espao, imitar sons e palavras e brincar
com elas, alm de simbolizar atravs do uso de objetos, tanto do cotidia-
no quanto na elaborao de outros contextos que podem surgir a partir
de estrias etc.
BRINQUEDOS ADEQUADOS
No segundo ano de vida, as crianas desenvolvem inmeras habilidades
psicomotoras, incluindo a coordenao olho-mo e o desenvolvimento
de habilidades dos dedos e das mos. Ambas podem ser estimuladas
com brinquedos de montar e desmontar mais complexos, blocos de
tamanhos e formas diferentes, assim como jogos e quebra-cabeas
simples. Nessa faixa etria, tambm importante incentivar atividades
com bolas, cordas, enfm, tudo que tem a ver com material fsico e que
estimule brincadeiras corporais: seja um tico-tico, um carrinho grande
para puxar, subir nele ou levar seus brinquedos ou qualquer objeto para
subir ou cavalgar. Tambm so boas opes brinquedos e brincadeiras
ao ar livre, como jogos com bolas, infveis, espelhos dgua e caixas de
areia com ps e cubos.
SEGURANA PARA OS BRINQUEDOS
Um estudo realizado pela Comisso de Segurana de Produtos de Con-
sumo dos Estados Unidos (CPSC), baseado em informaes obtidas em
prontos-socorros, mostra que as causas mais frequentes de acidentes
so quedas, tropeos ou golpes com brinquedos, ou seja, acidentes re-
lacionados com brincadeiras. No entanto, h acidentes causados por
brinquedos que podem ocorrer por erro de desenho, material inadequa-
do, defcincia na fabricao. As indstrias de brinquedos devem exercer
controle extremo ao desenhar e produzir brinquedos, seguindo a Norma
de Segurana do Brinquedo, ABNT 11786. Um brinquedo pode chegar a
ser submetido a centenas de provas para garantir sua segurana, pro-
vas estas que simulam o uso e abuso razoavelmente previsvel que um
brinquedo pode receber.
A maior parte dos fabricantes de brinquedos nacionais j se adequaram
no sentido de respeitar essa norma: todas as fbricas de brinquedos
imprimem em suas embalagens a garantia de que seus produtos esto
de acordo com ela. indstria cabe a responsabilidade de desenhar
e produzir brinquedos seguros, assim como recomendar a superviso
adequada por parte dos adultos.
CUIDADOS
Os pais e pessoas encarregadas pelo bem-estar das crianas devem ser
experts em segurana. importante ler cuidadosamente as instrues
de brinquedos, mobilirios ou quaisquer objetos aos quais as crianas
tero acesso. S assim ser possvel desenvolver, junto com as crianas,
brincadeiras sem perigos e garantir maior durabilidade dos brinquedos.
Pais e responsveis no devem se esquecer de tirar e desfazer todas as
embalagens de um brinquedo antes de d-lo a um beb ou a uma crian-
a bem pequena. E precisam observar que brinquedos para crianas
de menos de 36 meses devem ser formados por peas grandes, pois
a tendncia, nessa idade, levar boca tudo que chega s suas mos.
A CONSERVAO
Aconselha-se revisar os brinquedos periodicamente, para detectar ava-
rias menores e recomendar s crianas que avisem quando o brinquedo
precisa ser consertado. s vezes, um pouco de cola ou um parafuso
reapertado, gotas de leo ou uma fta adesiva previnem defeitos maio-
res e possveis acidentes. No se deve deixar brinquedos ao sabor das
intempries, pois a chuva e a umidade produzem oxidao e danos que
aceleram os riscos de acidentes. importante ensinar s criana guardar
seus brinquedos em locais apropriados, explicando a elas que assim no
os perdem nem caem nas mos dos irmozinhos menores, que podem
se machucar. Isso criar tambm um senso de responsabilidade.
Um comentrio a respeito de bales de ar: em geral, no so considera-
dos brinquedos que exijam cuidados no manejo. Mas, devido espe-
cial atrao que exercem sobre as crianas, trazem riscos que passam
despercebidos dos pais. Como um pedao de balo estourado pode vir a
asfxiar uma criana, recomendvel que o adulto sempre infe o balo e
que fque atento quando crianas menores de 6 anos brincam com eles.
CONTATO COM A NATUREZA
La Tiriba (2010), docente da PUC-RJ e coordenadora do Grupo de Es-
tudos em Educao Ambiental Ecologias na Escola, nos auxilia com
importantes refexes nessa rea.
Vivemos uma situao de emergncia planetria, em que est clara
a possibilidade de que a espcie humana concretize um processo de
autodestruio, criando condies socioambientais insuportveis a sua
sobrevivncia e de outras espcies na Terra.
Como educar as crianas neste quadro?
Creches e pr-escolas so espaos privilegiados para aprender-ensinar,
porque, aqui, as crianas colhem suas primeiras sensaes, suas primei-
ras impresses do viver.
Observando o modo de funcionamento de creches e pr-escolas em
centros urbanos, e at mesmo em zonas rurais, podemos perceber que
as crianas so mantidas, na maior parte do tempo, em espaos fecha-
dos, as rotinas no contemplam suas necessidades e seus desejos de
se movimentar livremente nos ptios, sob o cu, em contato com o sol, a
terra, a gua. Raramente de ps descalos, nas reas externas brincam
sobre cho predominantemente coberto por cimento ou brita; e s se
aproximam da gua para beber e lavar mos e rosto. Tomar banho de
mangueira, brincar de comidinha, dar banho em boneca, fazer barquinho
para colocar na correnteza das valas quando chove... nada disso corri-
queiro, ao contrrio, exceo!
La Triba nos adverte sobre a importncia de uma educao que esteja
voltada para a formao de pessoas ntegras, solidrias e comprometi-
das com a manuteno da vida em nosso planeta:
- Realizar uma aproximao fsica, estabelecendo relaes cotidianas
com o sol, com a gua, com a terra, fazendo com que sejam elementos
sempre presentes, constituindo-os como cho, como pano de fundo ou
como matria-prima para a maior parte das atividades.
- Mexer na terra, correr na grama, jogar bola, pular, saltar, subir em
rvores: as crianas manifestam claramente a preferncia por espaos
ao ar livre, porque so modos de expresso da natureza.
Precisamos de rotinas que no fragmentem o sentir e o pensar, que es-
tejam atentas s vontades do corpo, que no aprisionem os movimentos.
- necessrio assumir as crianas tambm como seres de natureza.
A concepo de criana enquanto ser de cultura est assegurada nas
propostas pedaggicas na medida em que esto implcitas duas ideias
fundamentais: i) nenhum ser sobrevive com caractersticas humanas se
no receber cuidados de outros humanos; ii) s entre humanos seremos
capazes de aprender a recriar as atitudes, as regras, os valores, enfm, o
jeito de ser da espcie e do grupo social de que somos parte. Entretanto,
o que no est devidamente enfatizado que os seres humanos no
esto ss, partilham a existncia com inmeras outras espcies, sem
as quais a vida no planeta no pode existir. Somos parte da natureza,
somos fruto de autopoiese, isto , de um fenmeno de auto-organizao
da matria que d origem a todos os seres vivos (MATURANA E VARELA,
2002). Portanto, as crianas so, ao mesmo tempo, seres da natureza e
seres de cultura. Na escola, a conjugao destas duas concepes asse-
gurar o respeito diversidade cultural com o respeito biodiversidade.
O reconhecimento da biodiversidade implica no respeito ao conjunto de
tudo que vive na biosfera, tudo que vive no ar, no solo, no subsolo e no
mar. No poderemos pensar apenas no bem estar dos seres humanos
porque h uma interdependncia entre as espcies, h um equilbrio
global que precisa ser preservado.
- Creches e pr-escolas no so depsitos de crianas, no so abrigos,
no so hoteizinhos, so espaos de desenvolvimento das mltiplas dimen-
ses humanas durante a primeira infncia. Precisam, portanto, ser espaos
onde elas vivam interessantemente, satisfatoriamente, alegremente as
primeiras experincias de suas vidas. (MATURANA e VARELA, 2002).
AS ARTES
Anna Marie Holm (2007), artista plstica e arte-educadora dinamar-
quesa, autora do livro Baby-Art: os Primeiros Passos com Arte (editora
Moderna e MAM-SP), sugere oferecer tinta, pincel e lpis aos bebs e
deix-los se expressarem livremente. O que vale, na opinio dela, a
oportunidade de os pequenos conhecerem cores, nuances e texturas do
mundo e interagir com o ambiente ao redor.
Os pais devem participar das brincadeiras sempre que possvel. O que
mais importa estar com os flhos, relaxar e brincar ao lado deles.
Na escolha dos materiais, para evitar alergias e intoxicaes, importan-
te oferecer materiais atxicos e adequados faixa etria.
fazendo arte que as crianas desenvolvem a sensibilidade e adqui-
rem conscincia maior dos sentidos, ressalta a especialista. Camisas
velhas, panos, sapatos, chapus, bolsas e meias podem e devem ser
aproveitados pelo pequeno artista. A ordem justamente fazer arte em
qualquer lugar e sempre com muita improvisao.
Um jardim, uma praa, um quintal quanto mais espao as crianas
tiverem para explorar na hora de criar arte, melhor. Elas podem, por
exemplo, fazer experimentaes com terra ou, se tiverem vontade, pintar
folhas e pedras. O resultado imprevisvel, mas importante deixar a
criana livre para fazer suas escolhas, sugere Anna Marie.
papel dos educadores oferecer materiais adequados e arrumar os es-
paos para o desenvolvimento da livre expresso das crianas, promo-
vendo a autonomia e incentivando a livre escolha. Pressionar, tolher e
querer interpretar so aes que s prejudicam o potencial da expresso
espontnea das crianas.
AS HISTRIAS
Na hora de escolher histrias, importante tentar reconhecer, nas di-
ferentes idades, quais as disposies latentes individuais e procurar as
imagens que mais estejam em sintonia com elas do ponto de vista
ldico e evolutivo.
Os contos de fadas traduzem, em suas imagens, o universo das leis
da existncia humana. Leis estas que ainda no conseguimos colocar
em linguagem racional. As crianas pequenas podem ser vistas como
recm-chegadas de um mundo onde essas leis so muito claras e bvias
e onde os contos de fadas so como o idioma que se fala nesse mundo.
Para as crianas, essa linguagem perfeitamente compreensvel.
Se quisermos falar s crianas sobre esse mundo de possibilidades, con-
vm no fazermos adaptaes nem grandes interpretaes.
Para escolher uma narrativa, melhor contar sempre aquela de que o
adulto gosta mais e no se preocupar em decifrar imagens arquetpicas
que ele contenha. importante ler sem perder o contato visual e ntimo
com as crianas.
Para criar um ambiente propcio a contar histrias: preciso silenciar
e permitir que as imagens se construam em nossa mente e em nossos
coraes.
Velas e/ou msicas cantadas e/ou tocadas podem acompanhar peque-
nos rituais criados pelo contador para trazer as crianas ao ambiente
mgico que se deseja criar.
Adequando as histrias s diferentes faixas etrias
As crianas pequenas tm pouca concentrao para ouvir histrias com
estruturas mais elaboradas. Pequenas narrativas que incluam movimen-
tos do corpo, alm de rimas e repeties, agradam enormemente. Os
contos rtmicos, com repeties, so os mais adequados, assim como
brincadeiras de dedos.
Um profundo respeito pelo mistrio que cada criana encerra em si,
quanto proposta de vida, alegria e entusiasmo ao contar histrias,
constitui pr-requisito bsico para esta contao em todas as idades.
A MSICA
No convvio com os educadores e com outras crianas do berrio, e
desenvolvendo cada vez mais as habilidades motoras, as crianas am-
plifcam suas possibilidades de produzir sons. Elas descobrem fontes
sonoras surpreendentes ao bater, sacudir, chacoalhar ou empurrar ob-
jetos do seu entorno (tampos das mesas, banquinhos, cortinas feitas
de tampinhas de garrafa, talheres etc.), bem como objetos sonoros e
instrumentos musicais simples (garrafas plsticas com gua, chocalhos,
clavas, guizos, pandeiros etc.). Essas descobertas ganham ainda maior
sentido e valor se o educador estiver atento a elas e fzer observaes
como vejam que som alto o Joo fez com esse banquinho!. Assim, as
crianas no apenas descobrem, mas aprendem a explorar as diferentes
qualidades sonoras desses objetos.
importante saber, porm, que, mesmo percebendo parmetros sonoros
como a durao (sons mais curtos ou mais longos), a altura (sons mais
graves ou mais agudos), a intensidade (sons mais fracos ou mais fortes)
ou o timbre (que qualifca os sons, a partir da fonte que os origina), no
se deve esperar que esses parmetros sejam nomeados convencional-
mente na primeira infncia (at os 6 anos).
Como j vimos, fundamental que o educador se ponha a cantar e que
cante muito. Alm dos momentos em que ele canta diretamente para os
bebs (como nas trocas de fraldas, quando os embala para adormecer e
em outras situaes de intimidade), tambm os momentos em que todos
cantam juntos so imensamente apreciados pelas crianas e se revelam
situaes de grande aprendizagem.
Assim que possvel, o educador poder organizar situaes em que o
grupo de crianas acompanhe seus cantos, utilizando objetos e instru-
mentos musicais. bom lembrar, entretanto, que esse acompanhamento
no tem como objetivo a coordenao rtmica exata. O principal propor-
cionar s crianas uma experincia de compartilhar e fazer msica com
alegria e sensibilidade.
medida que as crianas crescem, o interesse pela msica tambm se
diferencia. Elas continuam suas pesquisas sobre os sons e a maneira de
produzi-los, por meio das diferentes vivncias sonoras possibilitadas pelo
educador, que pode disponibilizar vrios objetos e instrumentos e promo-
ver a audio de msicas e canes quer cantadas pelos adultos e por
outras crianas, quer reproduzidas por aparelhos de som.
importante que o repertrio de msicas apresentado s crianas seja
amplo e diversifcado, composto de obras clssicas, populares, tnicas,
cantadas ou instrumentais.
Um repertrio diversifcado qualifcar a capacidade auditiva das crian-
as. Elas podem aprender que h muitos tipos de msicas, no apenas
aquelas relacionadas ao universo supostamente infantil. Quanto mais
diversifcado o repertrio, mais as crianas tero condies de identifcar,
reconhecer elementos e desenvolver preferncias musicais.
A experincia de vivenciar sons e silncios ajuda os bebs a perceber os
rudos do ambiente e a reagir a barulhos e msicas por meio do olhar,
dos movimentos e de expresses vocais. Eles logo passam a compar-
tilhar, com adultos e outras crianas, os estados emocionais e afetivos
provocados pelos sons e pela msica.
As crianas podem produzir sons batendo, sacudindo e chacoalhando
objetos sonoros e instrumentos musicais diversos, usando o prprio cor-
po e a voz. Podem explorar as sonoridades de objetos e instrumentos
musicais e as possibilidades expressivas da prpria voz.
O VNCULO COM OS EDUCADORES
Antes de chegarem s creches ou centros de educao infantil, as
crianas tm fguras de referncia que passam a ser aquelas com quem
constroem as primeiras relaes afetivas: me, pai, avs, irmos, pa-
rentes, cuidadores etc. Ao chegar a um centro de educao infantil,
a fgura do educador e de outros cuidadores que as crianas passaro
a ter como referencial de segurana e apoio. Na ausncia dessa fgura
de referncia com a qual cada criana se vincula, muitas vezes elas
demonstram insegurana ou apatia. Neste sentido, fundamental o ritual
de passagem da casa para o ambiente da creche e o acolhimento por
parte dos cuidadores. S assim as crianas podero construir vnculos
de afeto e segurana nesse novo ambiente em que esto ingressando.
Todas as informaes a respeito dos hbitos de cada criana, ou seja, a
comunicao com a famlia nesse estgio, so essenciais para que os
educadores possam se apropriar de hbitos, ritmos e temperamento de
cada criana, a fm de acolh-las da forma mais adequada possvel.
importante que as crianas possam levar s creches algum objeto de
apego (um ursinho, paninho...) que lhes d segurana nos momentos de
saudade, insegurana, sono etc. Tambm importante incentivar mes,
pais ou responsveis a fcarem junto com as suas crianas na instituio
nos primeiros dias deixando, aos poucos, que elas fquem sob os cui-
dados das novas fguras de referncia.
Os materiais oferecidos s crianas, assim como o acolhimento nos di-
versos ambientes por elas frequentados, so essenciais para uma entra-
da mais humanizada nas creches e centros de educao infantil.
Diversas reaes devem servir de alerta aos educadores para que ten-
tem decifrar as necessidades das crianas: falta de fome, falta de sono
ou sono em excesso, apatia, agressividade, choro, entre outros.
O vnculo que o educador ir estabelecer no decorrer de toda a estada
da criana na creche se refetir na forma como ele a acolher, como a
troca, como brinca com ela, como e quando a acolhe, como prepara o
ambiente, como se comunica com ela etc.
CAPTULO 6 A CRIANA DOS 13 AOS 24 MESES
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TRIBA, L. Crianas da natureza. In Consulta Pblica, Ministrio de Educao e do Desporto. Coordenadoria de Educao Infantil.
Braslia: MEC/SEF, 2010.
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=6679&itemid=
A
CAPTULO 7
CRIANA DOS
25 AOS 36 MESES
Saul Cypel
Adriana Friedmann
Esse ser um perodo de intensa diferenciao, principalmente nos m-
bitos intelectual, social e emocional. A criana ampliar seus relaciona-
mentos e buscar interao com colegas de sua idade (TREVARTHEN &
AITKEN, 1994; COLE & COLE, 2003).
O desenvolvimento motor continuar se refnando em sua complexidade,
j tendo superado os eventos maiores e clssicos das idades anteriores.
Agora, com mais desembarao, a criana corre, pula e capaz de subir
escadas colocando um p em cada degrau e at dispensando o apoio do
corrimo. Ela passa a apreciar brincadeiras com mais ao e mostra um
gosto especial por escalar o escorregador e descer rapidamente por sua
rampa e capaz de repetir isso seguidamente.
Em ambientes mais abertos, tem preferncia por correr e distanciar-se
dos pais. Ser necessrio alert-la de que pode faz-lo, mas que ela
precisa observar sempre o local e procurar estabelecer uma referncia
com os familiares. A habilidade com os membros inferiores se aprimora
e, nos meses que se seguem, observa-se que ela vai adquirindo capaci-
dade para pedalar um triciclo, por exemplo.
Essa sucesso de atividades lhe permitir ganhar cada vez mais des-
treza, habilidade e prazer no movimento. Ser um perodo no qual os
cuidados devero ser mais observados, pois a criana tende a exagerar
nas brincadeiras e fcar mais exposta a traumatismos. E por isso mes-
mo, um perodo de pequenos acidentes, com cortes na pele e mesmo
fraturas que necessitaro de atendimento hospitalar.
Os meninos buscam atividades de maior ao, como chutar bola, correr
e contatos fsicos que mais parecem lutas. J as meninas optam por
brincadeiras mais tranquilas, conversando, mostrando suas bonecas e
simulando atividades domsticas, como cozinhar com panelinhas, limpar
mveis e at usar a vassoura.
Algumas crianas nessa idade mostram prazer em folhear uma revista
ou mesmo livros, atentas s fguras e mesmo a narrativa de pequenas
estrias, cuja repetio lhes agrada bastante. Mostram tambm interes-
se por desenhar ou rabiscar com lpis, conseguindo fazer traos verti-
cais, garatujas e at crculos. Atividades desse tipo podem mant-las
concentradas por longo tempo.
F
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t
o
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L
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e
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A destreza com os dedos vai se aprimorando. A criana j capaz de
tirar e colocar a tampa de canetas e pequenos potes, rodar a maaneta
e abrir uma porta e mesmo abrir recipientes. Ser necessrio cuidado
para que ela no tenha acesso a frascos de medicamentos ou outras
substncias txicas que, ingeridas, possam determinar intoxicaes de
risco importante.
A linguagem tambm apresentar um desenvolvimento exuberante
nesse perodo (FENSON et al, 1994; BUTTERWORTH & MORIRISSETTE,
1996). O vocabulrio aumenta ricamente, as frases se tornam mais lon-
gas, construdas com cinco a seis palavras. Embora muitas vezes agra-
maticais, os relatos j se mostraro bastante organizados. A criana pas-
sa a narrar pequenos fatos ou mesmo a organizar uma pequena histria
a partir das fguras de um livro.
Ela se mostrar interessada em ouvir estrias, como foi dito acima, o
que contribuir na ampliao no s de seu vocabulrio, mas tambm
de sua capacidade de aprender construes frasais gramaticais e mais
elaboradas.
Sua interao se intensifca. Ela formula perguntas, usa pronomes, pre-
posies. Tambm expressa suas vontades, explica o que quer e o que
no quer, pede informaes. Sabe nomear a maioria dos objetos de seu
ambiente, tem noes mais ampliadas das condies de relao, como
alto/baixo, dentro/fora, em cima/em baixo, atrs/na frente. A criana j
diz seu nome e sua idade e segue ordens com duas a trs sequncias
solicitadas.
Essa aquisio lingustica varivel e tem caractersticas peculiares a
cada indivduo (FENSON et al, 1994). Diferenas sero observadas na
comparao entre crianas normais, sendo que, boa parte das vezes,
se constituem como variaes de um desenvolvimento normal. Em si-
tuaes nas quais o progresso na linguagem estiver lento ou mesmo
estacionado, ser importante observar o comportamento global da crian-
a, suas condies de interao, de audio, no sentido de uma melhor
compreenso desses aspectos do desenvolvimento (TREVARTHEN & AI-
TKEN, 1994; RIVA, RAPIN & ZARDINI, 2006; CYPEL, 2010). Isso permitir
intervenes cujo sucesso, muitas vezes, est relacionado ao diagnstico
precoce.
O sono noturno nessa idade estende-se por cerca de dez a 12 horas
(REIMO, 2010). A criana costuma dormir tarde por curto perodo
de duas horas, pouco depois de almoar; entretanto, algumas crianas
passam a no mais dormir nesse horrio.
Os hbitos preparatrios so importantes para que ela adquira a cons-
cincia de que chegou a hora de dormir (KLEITMAN, 1963). Estabelecer
um roteiro fundamental: tomar seu banho no fnal da tarde; depois,
jantar no incio da noite (de preferncia com a famlia); ento colocar o
pijama e escovar os dentes. Esse tipo de ritual organiza o encaminha-
mento. A criana se prepara para seguir ao quarto em poucos minutos
mais. Ser importante que os pais se alternem nessa rotina para colocar
o flho na cama noite; podem permanecer juntos por alguns poucos
minutos, contar uma estria, dar um beijo de despedida para que fque
no seu quarto e adormea.
Algumas crianas tm preferncia por fcar com uma pequena luz acesa
em seu quarto ou at mesmo seguir lendo um livreto aps a sada do pai
ou da me. So hbitos que podero ser mantidos. A televiso no quarto
tem se mostrado inconveniente, especialmente na hora de dormir - mes-
mo com programas infantis, reacende a ateno da criana e interfere na
sequncia do mecanismo natural do sono que estava se estabelecendo.
Perodos de maior insegurana faro com que a criana passe a inter-
romper seu sono algumas vezes durante a noite, ou mesmo apresentar
pesadelos, terror noturno ou sonambulismo. Estas condies sinalizam
difculdades emocionais que podero ser transitrias, mas que merecem
dos pais ateno especial.
ASPECTOS EMOCIONAIS
A criana de dois anos gasta grande parte de seu tempo fazendo inten-
sas e variadas tentativas de se tornar independente. Ao mesmo tempo,
vigia a me para estar segura de que, em momentos de necessidade,
pode correr para junto dela.
Com frequncia nos deixar perplexos. J tem a maioria dos dentes de
leite, j pode manter-se limpa e enxuta, pode andar, brincar, correr, fazer
brincadeiras imaginativas. Como agora est comeando a falar, corremos
o risco de superestimar suas habilidades nesta fase. Poderemos sentir
que, j que deu largos passos em seu desenvolvimento, poderia proceder
sempre de modo razovel. No entanto, sob muitos aspectos, ainda h
bem pouco tempo era um bebezinho e muitas vezes voltar a s-lo.
A criana de dois anos , com frequncia, incontrolvel e impulsiva: tem
que obter imediatamente tudo o que quer. No tolera demora, porque
no compreende ainda o sentido do tempo. Acessos de raiva so fre-
quentes. Suas vontades so imperiosas, pode ser exigente e dominadora
para com a famlia. A tentativa de orient-la e ensin-la, exigir limpeza
e polidez, tem que ser feito com considerao por suas caractersticas
individuais e por sua vida interior, intensamente emotiva, e com boa von-
tade de aprender a respeito de suas necessidades (ROSENBLUTH et al.
1973).
Nessa poca, a criana tambm tende a superestimar suas capacidades
e a fcar muito frustrada com seus fracassos, o que exige do adulto muita
vigilncia e disponibilidade para acolh-la.
A famlia continua sendo o centro de seus afetos e sua possessividade
em relao a quem ama no permite partilh-la com ningum.
uma idade cheia de encantos e prazer para os pais, apesar dos pero-
dos de rebeldia e tirania que podem ser muito cansativos.
Embora haja em sua evoluo etapas esperadas de desenvolvimento,
seu ritmo pode variar de criana para criana. Se seu flho se afasta da
mdia isto no signifca, de imediato, que haja problemas.
Conhecer o flho alm do que est aparente levar os pais a um conhe-
cimento mais profundo da criana que os ajudar a ter atitudes mais
adequadas e maior prazer em sua convivncia.
Os momentos de preocupao so inevitveis, mas ajudam a aprender e
crescer por meio do esforo para lidar com as difculdades maiores. Isso
vlido para o crescimento da criana, mas igualmente para os pais.
Os erros tambm so inevitveis e sero menos importantes do que os
sentimentos dos pais para com ele, bem como as atitudes de interesse e
afio. A criana reage ao que so os pais, verdadeiramente.
A CRIANA DE 2 ANOS E SEUS RELACIONAMENTOS NA FAMLIA
A fgura principal de sua vida continua a ser a me, da qual ainda de-
pende, embora j consiga tolerar melhor pequenas ausncias dela, na
medida em que vai conseguindo reter em sua mente a imagem dessa
fgura como a que protege e acolhe, sempre que necessrio.
Mas a criana julga sua me toda poderosa e sbia, de modo que na-
turalmente tudo o que lhe acontece, de bom ou desagradvel, ser culpa
da me. Aos 3 anos saber racionalmente que muitas vezes a me no
tem culpa do que lhe acontece, mas emocionalmente, de modo incons-
ciente, ainda pode continuar a acus-la (HARRIS,1995)
uma poca em que tambm a fgura paterna estar adquirindo maior
relevncia para a criana e seu apego a ela ser gradativamente maior.
Muitas vezes a procurar para ser consolada pelos infortnios na relao
com a me.
A DIFCIL VIVNCIA DA SITUAO TRIANGULAR
De um modo geral, esta fase caracteriza-se pela ambivalncia entre
sentimentos de amor e dio em relao aos pais e pela futuao de
apego entre um e outro, principalmente quando eles estiverem juntos e
a criana se sentir excluda.
Essa relao triangular, me/pai/flho(a), que teve incio na fase anterior,
continua sendo de vital importncia na vida da criana e sua elaborao
gradativa defnir caractersticas de sua confgurao emocional futura.
Seu amor possessivo em relao ao genitor do sexo oposto, e a dor de
ser o terceiro, o excludo, muito intensa e mesclada com sentimentos
de cimes e rivalidade com o genitor do mesmo sexo, o qual, muitas
vezes, sentido como rival que a criana desejaria eliminar. Certamente,
como tambm ama a este mesmo genitor rival, sente-se invadida de
culpa e pelo remorso.
So amores apaixonados, cimes e dios vividos no restrito crculo da
famlia e na dimenso inconsciente. uma situao dolorosa. Mas ao
dominar o cimes e a raiva despertados, algo ganho e a criana , na
proporo que os supera, estar mais amadurecida emocionalmente
(ROSENBLUTH et al. 1973).
Rosenbluth et al. (1973) nos chama a ateno de que o amor da criana
pelos pais apaixonado e pode incluir desejos de ntimo contato sensual
com eles, com matizes de excitao sexual. Tambm este amor pode,
facilmente, transformar-se em dentadas e golpes no progenitor, devido
ao cime e a raiva. Seus prprios sentimentos violentos podem ame-
drontar a criana e tambm espantar seus pais, tanto pela agressividade
como pela sexualidade que, com frequncia, os adultos precisam negar
que as crianas tenham.
Diz a autora: Se for conhecido e admitido pelos pais, que isto comum,
natural e mesmo desejvel que ocorra para o desenvolvimento saudvel
da criana, toleraro melhor estes momentos, continuaro a se mostrar
amigos e compreensivos apesar das caricias e ataques e sabero colo-
car os limites quando for necessrio, a ambos. A criana se sentir mais
segura se os pais no a deixarem feri-los ou am-los demais.
OS USOS DA SENSUALIDADE
Sensualidade defnida como o prazer de qualquer sensao corporal.
O problema com que nos defrontamos saber se, por meio de um co-
nhecimento a respeito e atitudes adequadas, podemos ajudar a criana
na medida em que ela se torna cnscia de suas diversas sensaes, a
permanecer livre do sentimento de culpa e do medo, to frequentemente
associados com o prazer corporal. Se isto for possvel, a sensualidade
comprovar ser um forte fundamento para o seu desenvolvimento ps-
quico e estabelecimento de seus vnculos.
A sensualidade sempre preenche a utilidade principal de aliviar a ten-
so da rea mais instintiva da personalidade e distribuir a sensao em
diferentes reas do corpo - e o prazer dessa sensao aumenta nos
primeiros meses de vida da criana, havendo uma evoluo seletiva de
interesse: pela boca, inicialmente: depois nus e genitais, medida que
a criana cresce. E a cada sensao, eis o aspecto fundamental, tem o
acompanhamento psquico da fantasia. E como fantasia aludimos ao
componente natural do funcionamento mental, que, quanto mais viva,
diversa e rica, mais favorece o desenvolvimento emocional saudvel e
criativo, e instrumenta o indivduo na administrao de sua vida futura.
Convm lembrar que a relao amorosa com os pais proporciona
criana outra espcie de impulso para o desenvolvimento psquico, j
que se esfora, to frequentemente, em ganhar a sua aprovao por
meio de novas realizaes e gracinhas. Ela busca o desenvolvimento em
benefcio e pelo amor dos pais, por exemplo, controlando seus esfncte-
res ou tentando dizer palavras que eles compreendam.
Muitas vezes, os pais temendo qualquer solicitao sensual, podem proi-
bi-la estritamente. Se o fzerem a criana no realizar esta experincia
com facilidade no futuro, mesmo num futuro remoto da vida adulta. Por
outro lado, se os pais cederem sob todos os aspectos, a criana passar
a incomod-los com seus abraos ou sua curiosidade, em excesso, at
obrig-los a reagir asperamente, deixando a criana confusa.
Na realidade ela se sente mais perturbada que feliz em saber que pai e
a me esto sua merc, que poder trat-los como lhe agradar. Ela se
perturbar especialmente se no momento de sua vitria, sentindo pouca
ou nenhuma compaixo por eles.
Se for obrigada a certa moderao no comportamento, no precisar
esperar uma punio sbita de pais exasperados ou de sua prpria cons-
cincia severa.
Portanto, aconselhvel que os pais, ao brincar com seus flhos, limitem-
se a brincadeiras corporais que possam tolerar com prazer e bom humor,
interrompendo-as ao sentirem o excesso.
Em verdade, o prazer dos pais com as brincadeiras de um modo geral,
deveria constituir uma das mais fortes infuncias do ambiente na vida
mental da criana.
Desejo fnalmente pensar, em relao aos prazeres e ansiedades de-
pendentes do contato com os pais, que signifcativa sua infuncia
sobre as relaes pessoais na vida adulta do flho. Posso fazer apenas
uma afrmao geral sobre o assunto, mas acredito que se, em suas
relaes amorosas iniciais, a criana agir com liberdade e receber a
devida resposta, continuar esperando amar e ser amada no decorrer
da vida, confar e ser confvel. E sou da opinio que uma vez que seu
corpo encontrou prazer no contato com muitas pessoas, que tambm
lhe ofereceram amor e compreenso, estar preparada a encontr-lo
novamente. Este o desenvolvimento sexual feliz que desejamos para
nossos flhos (MIDDLEMORE,1973).
A criana tambm ter curiosidade, preocupao e eventualmente an-
siedade, em relao s diferenas fsicas entre meninos e meninas - e
ser bem vinda uma atitude paciente e de esclarecimento natural e ver-
dadeiro por parte dos pais.
Este procedimento importante na medida em que sabemos que a iden-
tifcao com o progenitor do mesmo sexo (e ter orgulho de ser menino
ou menina) o que levar a criana a um acordo com sua prpria iden-
tidade.
Ela tambm fcar curiosa sobre o ntimo relacionamento dos pais noi-
te e o nascimento de bebs. Mesmo que no expresse explicitamente,
construir fantasias a respeito. Como deve ter fcado claro os impulsos
entre amar e odiar os pais so inevitveis, e geram na criana, medo
de reprovao e punio, alm de deix-la, muitas vezes, com bastante
culpa.
Na dependncia da proporo destes sentimentos em relao aos pais
(e mais, como de fato eles forem na realidade) e suas atitudes, se forma-
r uma somatria que corresponder a uma imagem dessas fguras na
mente da criana. So os pais internos, isto , os pais que cada criana
constri dentro de si.
na busca pelo equilbrio entre amor e dio que, pouco a pouco, o ser
humano alcana a maturidade emocional. O que signifca ir transforman-
do os pais internos em fguras menos severas e rgidas da infncia - e
aproximando-os, o mais possvel, em fguras justas, fexveis e benevolen-
tes. com esta tarefa enorme que a criana de dois anos comea a lidar.
Os maus e confusos sentimentos que dedica aos pais, mais a culpa
que isso acarreta, podem gerar tristeza e desamor em relao a si
mesma. Quando, no entanto, este estado emocional enfrentado por ela,
torna-se um incentivo para seu desenvolvimento. Alm disso, a busca
por compensar o dano que sente ter causado ao outro a faz descobrir
sua capacidade de reparao, que uma ferramenta imprescindvel ao
equilbrio futuro de sua autoestima.
QUANDO OUTRO BEB EST PARA CHEGAR NA FAMLIA
Surge o problema de como preparar uma criana de dois anos para o
evento prximo. Muitos pais pensam que a criana muito novinha para
compreender coisas assim - o qu, o como e o quando contar. Mas elas
observam tudo ao redor com muita ateno, mesmo que no paream
atentas. E muitas surpreendem os pais pelo fato de parecerem saber da
gravidez da me antes que lhe seja comunicada.
De qualquer forma muito til dizer criana, verdadeiramente, que vai
chegar outro beb porque o desejo dos pais, o que no quer dizer que
no o amam muito e que continuaro a am-la.
Quanto ao de onde vem os bebs, convm tambm falar a verdade
mais prxima de seu entendimento e dar oportunidade para que a crian-
a expresse suas fantasias, seus temores e os represente nas brincadei-
ras para poder elabor-los.
Essa notcia costuma deixar a criana de dois anos com cime ou um
tanto preocupada que o beb intruso vir lhe roubar o lugar ao qual es-
tava acostumada na famlia, suas regalias, o carinho e ateno dos pais.
Todo tipo de difculdade pode aparecer, inclusive regredir em funes j
adquiridas, voltando at mesmo a proceder como um beb. Muitos pais
tentam contornar a situao colocando-se servis e satisfazendo todos os
desejos da criana para que ela no se sinta menos importante, mas isto
no a ajuda a deixar de sentir o que sente e pode ainda aumentar mais
seu sentimento de culpa, devido raiva do novo beb.
O melhor ajud-lo a aprender lidar com seu cime, a controlar seus
eventuais ataques ao beb mais novo e a conseguir aceitar compartilhar
o amor dos pais, sendo esta parte essencial para o crescimento psquico
e construo de sua capacidade para se relacionar.
Relacionada vivncia dessa situao, importante salientar que as
fantasias das crianas muito novas sobre teorias sexuais, nascimento
e, relacionamento dos pais a noite, so matizadas e distorcidas pelos
seus prprios sentimentos e impulsos e costumam permanecer por um
tempo, mesmo que os pais lhes deem informaes verdicas e compa-
tveis com suas possibilidades de compreenso. Em todo caso, uma
segurana para a criana saber que pode confar nos pais e contar com
sua atitude de veracidade, mesmo que venha a perguntar vrias vezes
a mesma coisa, porque no consegue assimilar. Talvez essa atitude dos
pais seja mais importante que os fatos em si.
Com fantasias estamos querendo dizer que a criana tem na mente
imagens, ideias e sentimentos relacionados a cada acontecimento signi-
fcativo de sua vida, que so ligados a seus impulsos de amor e dio, de
que no pode se dar conta conscientemente. Elas so um fator poderoso
na vida mental da criana e muitos dos seus comportamentos e a maio-
ria de suas difculdades s podem ser compreendidos e fazer sentido
se forem levadas em conta estas fantasias (ROSENBLUTH et al. 1973).
UM NOVO MODO DE ESTAR NA SOCIEDADE:
O CONTROLE DOS ESFNCTERES
Confar nos pais permite s crianas evoluir na direo de adquirir sua
prpria autonomia. No caminho em direo a ela, uma conquista bsica
conseguir controlar o xixi e o coc e aprender a se limpar sozinhas.
Na verdade todos os orifcios do corpo esto carregados de signifcados
emocionais. O nus e a uretra, sobretudo, so plenos de signifcao
social, porque, em nossa cultura, as funes excretoras e sexuais so
as mais vinculadas ao campo da intimidade e foco de proibies e pre-
conceitos. Para as crianas, os contedos do corpo so misteriosos. Elas
pem o dedo por todos os lados e tambm o fazem com seu prprio
corpo, cheias de curiosidade.
De alguma maneira, chegar a controlar os esfncteres que regulam a
sada do coc e do xixi , para a criana, como ter as chaves do seu
prprio corpo. At este momento tanto um como o outro saem por si
mesmos, escapam. A partir de um determinado momento d-se conta
que ela quem os produz e, sobretudo, que os pode controlar e que
com o controle comea a exercer a vontade de expulsar ou de reter. E
seus produtos passam o poder ser usados como uma agresso ou um
presente (BOTBOL, 2005).
A questo global do controle das funes excretrias envolve outros fato-
res alm do mero controle sobre os msculos esfncterianos. tambm
cheio de signifcado emocional tanto para a criana como para a me.
Atualmente, a educao da higiene, em geral, comea bem mais tarde
que no passado.
Continua valendo a regra bsica para o trato com a criana em desenvol-
vimento: v com calma e respeite seu ritmo natural e suas caractersticas
prprias. Costuma ser sensato esperar at que a criana tenha idade
para se sentar no vaso por si, at que possa controlar os esfncteres,
e que demonstre real incmodo e vontade de tirar as fraldas, isso pode
acontecer entre dois e trs anos e levar meses at que se instaure o novo
hbito de modo estvel.
Uma atitude da me, com grande ansiedade, se comunica criana que,
por sua vez, reage tambm com ansiedade. Portanto, melhor evitar
demasiada presso e o embate de vontades. Quanto mais calma a me,
mais probabilidades de xito. Tambm as crianas, em certo momento,
desejam se tornar limpas, vidas por crescer, para agradar os adultos,
mas tambm a si mesma.
As fantasias das crianas em torno das suas excrees so muitas e
intensas. Como antes, as sensaes relacionadas alimentao foram
as mais importantes, agora as que se referem produo e controle do
xixi e coc se tornam o centro de sua vida emocional.
Dependendo da fantasia predominante respeito, pode sentir-se uma
criana m e perigosa ou magicamente toda poderosa, capaz de con-
trolar o bem e o mal.
De qualquer modo fca muito suscetvel s atitudes do adulto para com
ela. Uma atitude mais desprendida por parte dos pais til por deixar
que a criana pouco a pouco possa confrontar-se com a realidade e per-
ceber suas reais possibilidades e limitaes (ROSENBLUTH et al, 1973).
Mas o mais fundamental tomar conscincia de que o transcurso desse
processo tem infuncia sobre a personalidade.
Conforme a criana se sinta boa ou m, sentimentos de autonomia
e orgulho se alternam com os de vergonha e culpa. E isso tem muito
a ver com a exigncia dos pais. Serem muito exigentes ou tolerantes
afeta a imagem que a criana vai construindo sobre si mesma. As exi-
gncias excessivas podem gerar insegurana e dvidas que diminuem
sua capacidade de adaptao. De todos os modos, pouco a pouco iro
se defnindo modalidades mais retentivas ou mais expulsivas no controle
dos esfncteres, que tambm se refetiro em certos traos de carter,
como por exemplo uma generosidade compulsiva, ou um af intenso de
guardar coisas (BOTBOL, 2005).
Finalmente, embora o ambiente infua de um modo decisivo, no convm
esquecer que o controle dos esfncteres uma conquista da criana.
O PRAZER DE FAZER OPOSIO SENDO DO CONTRA
Encontrar um bom equilbrio entre impor limites a situaes explosivas e
no dar-lhes demasiada importncia para que no aumentem um de-
safo para os pais. Isso vai ser mais exigido ainda com a criana de dois
anos, que costuma ser excessivamente imperiosa e mandona.
A descoberta de orifcios do corpo e da nova capacidade de abri-los
e fech-los por sua vontade (controle dos esfncteres) coincide com o
prazer de opor-se. a idade do protesto e do desafo.
E os pais so testados nesta etapa, tendo de se lembrar que querer
bem ao flho supe tanto compreender sua evoluo e aceitar suas
descobertas como colocar-lhe limites adequados. Para a criana, poder
dizer no signifca querer diferenciar-se do mundo, mas tambm
manipul-lo. De modo mais amplo: manifesta um crescimento, marca
uma fronteira e comunica uma deciso /escolha.
Botbol (2005) de modo resumido, salienta a importncia desses atri-
butos.
A etapa do no costuma coincidir com um momento de grande energia.
A necessidade de manipular objetos com muita fora, rasgar, golpear,
tem a ver com as necessidades de explorar limites com os novos senti-
mentos de poder que experimenta a criana.
Surge, com vigor o desejo de se tornar independente, e a linguagem
falada uma nova via para consegui-lo. Talvez o no seja a primeira
palavra com um sentido abstrato, diferente das utilizadas para denomi-
nar objetos e pessoas prximas.
A autonomia vai aumentando: crescem as capacidades de sua mente,
ampliam-se os movimentos, incrementa-se a linguagem e, sobretudo, a
conscincia de si mesmo.
Embora s vezes empregado de modo incompreensvel para a prpria
criana e para os adultos que tentam interpretar seus desejos, o no
tambm evidencia a necessidade de colocar uma barreira, um limite
entre ela e seus pais, quem sabe at expressando a necessidade de
proteger-se do que sente como uma atitude invasiva deles.
A criana pode estar, por outro lado, querendo apenas dizer que gostaria
de ter o direito de escolher. Nesse sentido, o negativismo seria o princpio
de uma tomada de deciso, o que mais tarde cumpriria uma funo de
construir sua identidade.
Outro aspecto importante o efeito direto que os no tm sobre os
pais. A criana detecta, rapidamente, como e a qu dizer no para
conseguir o que quer e, assim, manipular os adultos e as situaes.
Essa manipulao acaba por ser empregada em relao alimentao e
com as questes sobre a hora e local de dormir.
Essa etapa inevitvel, e os pais a enfrentaro melhor se tiverem um cri-
trio, e que este seja fexvel e frme, para ir se adaptando ao crescimento
da criana ao mesmo tempo em que lhe oferece segurana.
Estabelecer prioridades tambm evita que a criana ao ouvir no em
excesso, acabe por no lhe dar importncia.
Ser mais efciente a lida com os negativismos dessa idade, e com a
vontade de quebrar coisas, brinquedos, etc. que surgiro, se a me,
ainda a fgura de amparo para a criana, estabelecer um plano de ativi-
dades, disciplina e rotina no decorrer do dia e ajud-la a descobrir que
pode concertar coisas que estraga, para que no se sinta to culpada.
No entanto, alguns problemas so regra geral nesta idade, tais como
fases de perturbao no sono, exploses temperamentais, rejeio re-
pentina a determinados alimentos ou a certos lugares e pessoas. Tais
difculdades costumam estar relacionados vida ntima de fantasias e
impulsos da criana. Em ltima anlise, podem estar ligadas a ansieda-
des em relao prpria segurana ou ansiedade de ter podido ferir,
por desejo ou ao, algum a quem ama.
A CRIANA E O BRINCAR
O brincar central na vida das crianas, e os adultos que compreendem
isso tratam com o maior respeito esta dimenso. Brincar com elas no
somente desfrutar de prazer juntos, mas tambm ajud-las a crescer.
O espao de brincar um espao de liberdade, de fantasia, mas tam-
bm de concentrao. O treino empurra os limites e os tornam mais
amplos para que emerjam novas possibilidades. O brincar tem muitas
semelhanas com os sonhos porque, como ele, treina para a vida e per-
mite elaborar confitos (BOTBOL, 2005).
Assim, o brincar o modo mais pessoal com que a criana expressa o
que pensa e o que sente no contato com o mundo.
Mesmo que nesta idade, devido fantasia mgica, no distinga muitas
vezes, o que sente, o que est dentro dela e o que est fora, na realidade
externa.
Ao brincar ela vai aprendendo que a realidade externa se impe e vai
fazendo confrontaes das semelhanas e diferenas, entre o que fan-
tasia e o que de fato acontece. Tambm imitam e se identifcam com
as pessoas importantes sua volta. Expressa como lhe parecem, mas
tambm vo sendo introjetados aspectos das personalidades dos pais
(ROSENBLUTH et al., 1973).
Portanto, a criana tem a oportunidade de elaborar seus sentimentos
que, como mencionamos, costumam ser intensos e ambivalentes nesta
poca. Tambm tem a chance de se aliviar sofrimentos, satisfazer dese-
jos na fantasia, compreender as relaes de famlia, adquirir confana
quando as coisas saem bem, tolerar quando no, e aprender a esperar e
a persistir quando necessrio.
O APEGO ME E A POSSIBILIDADE DE SEPARAO
Quanto mais as necessidades da dupla me/beb tenham sido preen-
chidas em sua ligao inicial, maior a possibilidade de que aos dois ou
trs anos a criana e a me possam tolerar momentos de separao no
dia a dia e a percepo de que so duas individualidades, duas pessoas
diferentes.
Quando predominarem sentimentos possessivos e mutuamente invasi-
vos, surgir hostilidade no vnculo, abalando sua segurana, confabilida-
de e difcultando o processo de individuao posterior.
Por vrias circunstncias inevitveis pode ser que a me e a criana
tenham de se separar mais longamente. O importante saber, que nessa
idade, ainda difcil para ela aguentar esta vivncia. Por isso, os pais
deveriam prepar-la bem, acostumando-a, aos poucos, (s) pessoa (s)
com quem ela vai fcar.
Se a criana for para uma creche, vale a pena salientar, nessa idade, ela
tende a oscilar entre desejar e no brincar em grupo com outros colegas.
Quando o faz, por curtos espaos de tempo; e geralmente crianas
mais velhas, com as quais se sente mais confante e segura.
ATIVIDADES, INTERESSES E LINGUAGEM
complexa a relao entre os fatores de maturao e aprendizado, mas
no h dvidas, como enfatizamos at aqui, de que a infuncia do am-
biente nos primeiros anos de vida pode ser decisiva em muitos aspectos
do desenvolvimento.
O papel dos pais em ajudar a criana a desenvolver habilidades e
aprender consiste, basicamente, em oferecer-lhe nesta fase o ambiente
apropriado e materiais variados para satisfazer sua curiosidade natural.
A criana pequena absorve muita coisa olhando e imitando as pessoas
ao redor, por meio de atividades e suas prprias vivncias.
medida que aumenta o uso das palavras para resolver situaes do
seu cotidiano, aparecem tambm as solues imaginativas. Ela tende a
surpreender os adultos com as provas de sua boa memria e compreen-
so dos acontecimentos.
BRINCADEIRAS ADEQUADAS PARA
CRIANAS NO TERCEIRO ANO DE VIDA
Esta a fase em que as crianas descobrem e imitam o mundo sua
volta. O faz-de-conta (casinha, mdico, supermercado ou outras situ-
aes que refetem a vida real), a imitao, o teatro, a confeco de
brinquedos com sucatas, a introduo de brincadeiras tradicionais e re-
gionais, os trabalhos manuais adequados, as mgicas, a construo de
pipas ou outros brinquedos so ideias entre inmeras outras atividades.
Meninos brincam de lutar tanto com um galho de rvore como com uma
espada de super-heri. Para brincar de mame-flhinha, as meninas con-
seguem transformar um lpis e uma borracha em pai e me quando no
tm uma boneca a seu alcance. A imaginao e a fantasia das crianas
so extremamente frteis: elas podem chegar a criaes incrveis de
objetos de brincar. o caso de brinquedos feitos com sucatas, panos,
palitos, tampinhas, madeira etc.
O faz-de-conta tem lugar especial a partir desse perodo, j que as crian-
as vo expressar, atravs dele, sua compreenso do mundo, imitar o
que vivem e ouvem e trabalhar emoes e afetos, medos, inseguran-
as, angstias, entre tantos outros. E elas so extremamente criativas
se lhes damos espao para tal. Atravs desse faz de conta, comunicam
suas mensagens, seus valores e sua compreenso do mundo. Por esse
motivo, to importante os educadores ouvi-las e observ-las para apre-
ender suas linguagens, seus sentimentos e seus momentos especfcos.
Nessas brincadeiras de faz de conta as crianas criam dilogos no
somente com seus pares, mas com objetos que representam outras f-
guras reais ou imaginrias de seu entorno. As interaes que ocorrem
no decorrer dessas brincadeiras espontneas so absolutamente impre-
visveis e fundamentais para o desenvolvimento, a interao e o conhe-
cimento do mundo ao seu redor e o conhecimento das crianas pelos
educadores. A riqueza de mensagens e repertrios que se desenrolam
nas brincadeiras, tanto individuais quanto de pares ou coletivas, um
dos alicerces principais para que os educadores possam elaborar novas
e adequadas propostas.
O faz-de-conta possibilita tambm a percepo de diversas habilidades
e dos espaos de expresso das crianas nas suas singularidades. Nes-
se tipo de brincadeira, importa muito mais o processo de construo e
criao de cenas e cenrios do que o produto fnal.
Por esses motivos, importante levar em considerao que o tempo
das crianas no o tempo externo, e os educadores precisam estar
sensveis aos processos desenvolvidos por cada criana ou pelos grupos
formados, antes de dar por fnalizada uma brincadeira que implica em
um processo absolutamente individual ou pedir para guardarem os
brinquedos e passarem para uma nova atividade. Os cuidados nessas
intervenes so extremamente importantes e devem respeitar os pro-
cessos internos que difcilmente so captados pelos educadores.
Nos dias atuais, o mercado, a mdia e o apelo ao consumo falam mais
alto, sobretudo quando instigam as crianas com a oferta de brinquedos
atraentes, cujo aperfeioamento e beleza so cada vez maiores. A pre-
ocupao dos fabricantes vai desde os materiais, as cores, as normas
de segurana at a especifcao das caractersticas de cada produto
(por exemplo, a faixa etria ou a rea especfca para a qual indicado).
Quando analisamos os objetos do brincar, no podemos deixar de pensar
em qual contexto se inserem: familiar, tecnolgico, educacional, mer-
cadolgico, regional, cultural. Em cada um deles, um mesmo brinque-
do pode ser visto como objeto potencial de solido e consolao; de
autonomia ou heteronomia; de realizao, cooperao e progresso; de
novidade, distrao ou informao. Os brinquedos so, portanto, muito
mais do que objetos do mundo infantil, mas ecos dos padres culturais
de diferentes contextos socioeconmicos. Alm de serem veculos da
inteligncia e das atividades ldicas, eles tm impacto prprio. Como diz
Brian Sutton-Smith (1986), autoridade em desenvolvimento infantil do
Departamento de Educao da Universidade da Pensilvnia, a interpre-
tao do signifcado do brinquedo no pode ser compreendida sem fazer
referncia aos contextos nos quais ele encontrado.
O incentivo s brincadeiras que requerem poucos objetos e tm como
caracterstica bsica incrementar a socializao entre as crianas pri-
mordial. Mas importante tambm considerar os brinquedos, uma vez
que oferecem subsdios para melhor compreenso do desenvolvimento
infantil e da infuncia do contexto cultural sobre a atividade ldica.
Introduzir brincadeiras tradicionais nesse perodo fundamental,
pois elas constituem o patrimnio da cultura local: esconde-esconde,
pega-pega, roda, pio, pipa, balano, boneca, carrinho, corda, jogos de
adivinhao, amarelinha, entre tantos outros. Relembrar e ensinar aos
prprios flhos as brincadeiras de infncia pode ser uma boa desculpa
para trazer os pais para dentro da instituio, inserindo-os no cotidiano
dos flhos.
As brincadeiras e os brinquedos so portadores de valores que, geral-
mente, dizem respeito cultura em que as crianas nasceram ou foram
criadas. Grande parte dos brinquedos industrializados, ou mesmo arte-
sanais, nascem das mos de cidados de natureza e de cultura, isto ,
atores sociais que contribuem com seus traos naturais e suas heranas
culturais. Todos esses brinquedos imprimem caractersticas multicultu-
rais nas brincadeiras, at em uma mesma famlia. O repertrio de cada
criana ou de cada grupo infantil, ao mesmo tempo infuenciado pelo que
a natureza e o entorno oferecem, impregna-se da realidade domstica (j
que pais, mes, avs e aparentados provm, geralmente, de diferentes
realidades socioculturais), da cultura do grupo de convivncia, da cultura
divulgada por meio da mdia, da cultura universal.
As brincadeiras que observamos nas cidades tm algumas particula-
ridades: so limitadas aos espaos internos das casas, ao recreio das
escolas, aos espaos ldicos ou brinquedotecas, aos condomnios e clu-
bes. Raramente acontecem na rua, por falta de espao e de segurana.
So infuenciadas por contedos multiculturais, ou seja, que provm de
variadas culturas, incluindo toda a cultura local e a cultura global que
adentra os espaos ldicos por meio de TV, rdio, publicidade, revistas,
internet e manifestaes artsticas em geral.
As brincadeiras das crianas quilombolas, ribeirinhas, de comunidades
indgenas, alm de revelar culturas particulares, so permeadas de mitos,
costumes ancestrais dos grupos nos quais nascem e se desenvolvem;
revelam um dilogo permanente com a natureza, sua beleza, possibilida-
des e mistrios. Os brincares dessas crianas nascem das rvores,
da terra, dos rios, dos mitos e costumes, por meio da imaginao, do
corpo e dos ensinamentos dos pais e avs. Barquinhos, casinhas, pies,
espingardas, petecas e muitas brincadeiras de faz de conta reproduzem
sua vida e o universo dos adultos, contam quem so essas crianas.
Brincadeiras de reas rurais tm algumas caractersticas particulares:
acontecem em amplos espaos em contato direto com a natureza,
fundindo-se nos elementos do entorno que motivam esses repertrios
ldicos. Os brinquedos so geralmente criados e construdos com o que
o prprio meio oferece: gua, terra, plantas, rvores, bichos. Crianas
de vrias idades misturam-se, umas ensinando s outras, muitas vezes
ajudando seus pais tanto nas tarefas domsticas quanto no trabalho na
terra; criam e misturam seus brincares com o trabalho.
BRINQUEDOS ADEQUADOS
No terceiro ano de vida, as crianas esto na fase do jogo simblico.
Ento, torna-se importante trabalhar com o faz-de-conta e a imitao,
pois elas brincam muito de imitar o mundo adulto: apreciam mveis do
tamanho delas para escalar, aparelhos domsticos e utenslios de brin-
quedo, assim como fantasias e bonecas.
Se pensarmos nas crianas da cidade, elas costumam brincar com car-
rinhos, bonecas, acessrios de casinha, fantasias e jogos de construo.
Todos os brinquedos de montar, construir e encaixar so adequados e
auxiliam as crianas a montar suas prprias cidades, casas e cenrios.
importante que os brinquedos estejam organizados em prateleiras al-
tura do alcance das crianas, no necessariamente todos em exposio,
mas conforme os interesses dos pequenos. A arrumao do ambiente
em cantinhos onde so oferecidos diversos brinquedos (que iro motivar
a escolha autnoma de cada criana) importantssima para trabalhar a
autonomia, incentivar a diversidade de materiais e atividades, possibilitar
a interao com diversos colegas. um momento essencial para obser-
v-las, conhecer habilidades, interesses e necessidades e para pensar
em outras propostas que podem mudar de um dia para o outro, assim
como temticas que podem ser levadas conforme interesses particulares
ou coletivos. A proposta dos cantinhos, por exemplo (um com materiais
de construo, outro com apetrechos de faz-de-conta, outro com ins-
trumentos musicais ou livrinhos, outro com materiais de criatividade),
uma prtica excelente para grupos muito numerosos. Assim, o educador
pode fazer com que as crianas se ocupem com diversas atividades, j
que esse um perodo de singularidades e interesses muito diversos e
que devem ser respeitados.
O perodo indicado, por dia, para que crianas de trs anos possam
brincar e desenvolver atividades ldicas deveria ser desde a hora em
que acorda at a hora de dormir. No entanto, elas tm um tempo de
satisfao curto, nunca fcam concentradas por mais de 15 minutos em
uma mesma brincadeira. Por isso, deve haver uma alternncia entre
brincadeiras em grupo e das crianas sozinhas, dependendo sempre do
contexto no qual cada criana se encontra. Uma questo importante e
difcil de ser trabalhada o respeito ao tempo de cada uma delas. Edu-
cadores esto sempre dizendo que est na hora de ir embora. J os pais
dizem que hora de tomar banho ou de jantar. Assim, as crianas so
sempre interrompidas, sem que os adultos olhem o que est acontecen-
do no universo delas. Seria uma grande aprendizagem para os adultos se
deterem para olhar e entender o processo que as crianas esto viven-
do. Por isso, antes de interromper com frases como vamos embora e
guardem tudo, importante preparar a criana, avisar a ela que, dali a
pouco, ela ter de ir embora, para que no seja to brusca a interferncia
do adulto no universo infantil.
COMO ESCOLHER UM BRINQUEDO
preciso que o adulto analise e conhea gostos, interesses, potenciais
e limitaes de cada criana a quem vai oferecer um brinquedo, lem-
brando que as etapas de desenvolvimento so diferentes e peculiares a
cada uma delas e a cada contexto sociocultural. Os adultos devem evitar
comprar brinquedos que s agradam a eles, deciso da qual as crianas
nem sempre participam. Sempre que possvel, devem deixar as crianas
participarem da seleo e da compra do brinquedo.
PREMISSAS PARA UM CURRCULO LDICO
Para pensarmos em como organizar um dia de atividades, fundamental
partir da conscincia da necessidade que as crianas tm de brincar e
terem tempo livre para tal.
O brincar livre, espontneo, um objetivo em si mesmo para o desenvol-
vimento da personalidade das crianas.
Nas instituies, os educadores podem tambm usar o ldico (a brin-
cadeira, o jogo, os materiais e brinquedos) como um instrumento para
o ensino de contedos, atravs do brincar direcionado ou estruturado.
Tambm como forma de motivar as crianas nos diversos contedos,
estimulante o ensino ldico, a atitude ldica dos educadores.
possvel, atravs de atividades criativas, brincadeiras, jogos e trabalhos
prticos, trazer ludicidade para o ensino do portugus atravs do teatro
ou dos jogos de papis; para noes de matemtica, atravs de jogos e
brincadeiras; para as artes, atravs de jogos de construo; para a edu-
cao fsica, focando nos jogos sensrio-motores e brincadeiras fsicas
com regras.
Mas fundamental equilibrar momentos de brincadeiras espontne-
as em que a criana pode ser plenamente ela e oportunidade para
os educadores conhec-las atravs da observao e as brincadeiras
dirigidas pensadas a partir de necessidades, interesses e potenciais
identifcados a partir da observao durante a brincadeira livre.

O brincar livre, espontneo, em prol do
desenvolvimento da criana requer:
a) tempo livre e interesse em observar e registrar a qualidade do brincar
do ponto de vista motor, social, emocional, esttico, cognitivo, comu-
nicativo, moral, espiritual; e as diversas temticas e comportamentos,
interesses, habilidades e necessidades das crianas;
b) oportunidades de brincadeiras livres no decorrer do cotidiano.
O brincar como possibilidade de
aprendizagem centrada no ldico, requer:
a) Jogo de papis dentro das prticas pedaggicas;
b) Jogo de papis como livre escolha, que pode contribuir com contedos
de cincias, linguagem, cincias sociais, matemtica, artes e trabalhos
manuais;
c) Jogo de papis como instrumento ou possibilidade de ensino de di-
versos contedos;
O brincar direcionado ou estruturado precisa de minucioso planejamento
cotidiano, em funo do momento do grupo, suas necessidades e seus
interesses.
A atitude ldica prope o ensino ldico do educador como forma de
motivar as crianas nos diversos contedos:
a) Atravs da observao do brincar;
b) Atravs do papel do adulto no brincar.
CONTATO COM A NATUREZA
Em um sistema educacional voltado para sociedades sustentveis, o cui-
dar referncia fundamental, porque orienta o trabalho em relao a trs
ecologias (GUATTARI, 1990) e nos ajuda a avaliar:
a) A qualidade dos espaos/atividades relacionados ao eu (ecologia pes-
soal);
b) A qualidade das interaes coletivas, relacionadas ao ns (ecologia
social);
c) A qualidade das relaes com a natureza (ecologia ambiental).
Na perspectiva da produo de novas relaes dos seres humanos entre
si e com a natureza, a educao tem um sentido amplo, extrapola o
compromisso com a transmisso de conhecimentos via razo e busca
abranger outras dimenses, como a intuio e a emoo. Comprometida
com um desejo e uma necessidade de reestruturao da civilizao, ela
desconfa do poder explicativo do racionalismo cientfco e valoriza os
processos criativos, contribuindo para qualifcar a vida nos planos das
trs ecologias. Nessa perspectiva, seguem alguns desafos de uma edu-
cao ambiental que vise:
Resgatar, no melhor de nossas tradies, elementos das culturas ne-
gra, indgena e de outras etnias que compem a nao brasileira, prtica
que nos ajuda a inventar novos modos de viver, sentir e pensar a vida
sobre a Terra;
Reinventar as relaes com o corpo, com o tempo que passa, com os
mistrios da vida e da morte (GUATTARI, 1990:16), em movimentos de
encontro de cada um consigo mesmo, de fortalecimento da integridade
de corpo-esprito-razo-emoo;
Estar atento s concepes e prticas que reproduzem o divrcio entre
corpo e mente, hipervalorizam o intelecto e fazem do corpo simples ob-
jeto de controle da mente;
Pensar um novo modo de funcionamento escolar que, por respeitar
ritmos e interesses infantis, permita criana aprender a levar em conta
as vontades do corpo. Isso signifca atentar s rotinas de sono, alimenta-
o e controle de esfncteres; e a processos de insero e acolhimento,
modeladores de ritmos afetivo-corporais que repercutem em sua ecolo-
gia pessoal;
Ampliar os espaos, para que as crianas se movimentem livremente,
assim como os tempos de relaxar, meditar. E estar atento respirao, a
melhorar a alimentao e cuidar da postura;
Mexer numa rotina de trabalho que supervaloriza os espaos fechados
das salas de aula, os materiais industrializados e propiciar s crianas
contato cotidiano e ntimo com a terra, a gua, o ar, de tal maneira que
sejam percebidos e respeitados como fontes fundamentais de vida e
energia;
Incorporar rotina as atividades de semear, plantar, cuidar e colher
alimentos e outros vegetais. Do mesmo modo, assumir cozinhas, hortas,
marcenarias, ofcinas de produo e conserto de brinquedos como pri-
vilegiados espaos educacionais, onde tambm se aprende matemtica,
cincias sociais e naturais, lngua portuguesa;
Promover encontros festivos (em que possamos compartilhar alimen-
tos, msica, projetos) favorecedores de sentimentos de amizade, com-
panheirismo e solidariedade. Estes so sentimentos que precisam ser
aprendidos e exercitados no cotidiano, contedos que devem ser intro-
duzidos no planejamento de trabalho da escola;
Questionar e combater as prticas consumistas e a onipresena dos
meios de comunicao na vida das crianas, abrindo espao e incenti-
vando as trocas humanas que se do atravs da narrativa, da brincadeira
e da produo artstica;
Transformar as relaes e interaes com a natureza, questionando os
conceitos de conhecimento e de trabalho que estas interaes assegu-
ram. Alm de denunciar e rejeitar as propostas curriculares que propem
um conhecimento intelectual descritivo, que fazem da natureza simples
objeto de estudo;
Investir na construo coletiva de propostas pedaggicas que visem
integrao mais ampla e possibilitem o desfrute, a admirao e a re-
verncia da natureza como fonte primeira, fundamental reproduo
da vida no como simples colnia, domnio de exploraes humanas.
AS ARTES
A arte tem sido inserida nos currculos de grande nmero de escolas e
salas de aula e vem conquistando, lentamente, seu merecido lugar por
ser mais uma das linguagens expressivas fundamentais do universo in-
fantil. O que se observa, na maior parte das iniciativas nesta rea, um
percurso pelas diversas tcnicas e materiais. Grande o desafo ainda,
no sentido de criar espaos de escuta da expresso dos pequenos e
realizar leituras dos desenhos, pinturas, esculturas, criaes musicais,
expresses corporais, representaes teatrais e outras obras de arte de-
senvolvidas pelas crianas. A produo pode ser considervel em termos
de quantidade e qualidade e, mais uma vez, deixamos escapar materiais
extremamente signifcativos, atravs dos quais as crianas dizem, no
literalmente, atravs das suas obras de arte, no somente com seus
produtos fnais, mas tambm no decorrer dos seus processos criativos.
Aprender a exercer a pluralidade dos sentidos e a descobrir diferentes
caminhos de observar o mundo um dos maiores desafos dos nossos
educadores. Na viso de Loris Malaguzzi (1990), criador de jardins de
infncia na cidade de Reggio Emilia, na Itlia, verdadeiras ilhas em um
mundo onde domina o imperialismo do olho, na contnua interao
entre o pensamento e o meio ambiente que nascem as linguagens das
crianas, sejam expressivas, simblicas, cognitivas, imaginativas ou me-
tafricas. Se dermos s crianas os instrumentos de explorao, per-
cepo e intercmbio, elas vo se comportar frente ao mundo como
detetives ou semiologistas. Elas tm o dom de levantar hipteses para
reconstruir e explicar as coisas. Tm o dom da multiplicidade de po-
tencialidades que precisam ser estimuladas para se manifestarem. Em
Reggio Emilia, os ambientes e a criatividade tm mostrado ser o ponto
alto para tais manifestaes:
Os ambientes devem constituir foras geradoras de situaes emocio-
nais e cognitivas de bem-estar e confana; devem permitir s crianas
desenvolverem sensaes fsicas, psicolgicas, olfativas, imaginativas,
auditivas, tteis;
A criatividade, enquanto sabedoria, tem suas razes naquilo que pr-
prio da criana, no seu patrimnio cultural, seus gostos e sua intuio.
O trabalho com materiais de sucata, com luzes e sombras, com cores,
com elementos da natureza levam as crianas, se prontamente estimu-
ladas, a descobrirem musicalidade, dana, imaginao e palavras nas
cores, texturas e materiais;
Em propostas desse porte, o papel dos educadores o de permitir s
crianas se expressarem atravs de diversas linguagens artsticas e
ajud-las a defnir aquilo de que precisam para levar uma ideia a termo.
As crianas tm oportunidade, atravs da arte, de se expressarem e cria-
rem. A criao est no corao do entorno das crianas. A arte torna-se
smbolo de uma relao privilegiada que se estabelece entre as crianas
e o mundo que elas percebem.
A MSICA
As crianas podem ser desafadas a cantar, sozinhas ou em grupo, partes
ou frases das canes que j conhecem, a participar de brincadeiras
musicais e a relacionar a msica com a expresso corporal e a dana.
Podem aprender a identifcar diferentes paisagens sonoras, percebendo
suas qualidades: aprender a identifcar o silncio, a identifcar sons da
natureza (cantos de pssaros, vozes de animais, barulho do vento,
da chuva etc.) ou da cultura (vozes humanas, instrumentos musicais,
mquinas, objetos e outras fontes sonoras). Elas podem aprender a
reconhecer diferentes qualidades dos sons, ainda que no saibam nome-
las convencionalmente, e a apreciar msicas instrumentais e diferentes
expresses da cultura musical brasileira, bem como de outras culturas.
Podem tambm aprender a reconhecer e demonstrar suas prefern-
cias por msicas instrumentais, canes, acalantos, cantigas de roda,
brincos, parlendas, trava-lnguas, mnemnicas, adivinhas etc., cantar e
participar de brinquedos de roda e jogos musicais.

O PAPEL DA FAMLIA
Embora o papel da famlia devesse ser o de perpetuar valores, este tem
sido um dos pontos mais difceis com os quais as famlias atuais tm se
confrontado. Dentro da crise paradigmtica, elas no fcam isentas da
infuncia da globalizao, dos meios de comunicao, da informtica,
da sexualidade precoce, dos limites, da violncia, entre tantas outras
questes. Dessa forma, a famlia responsabiliza a escola e esta a famlia
pela transmisso de valores. Falta de tempo, dedicao e muitas dvidas
trazidas pelos modismos como o consumismo exacerbado, a ansieda-
de frente TV, o computador, videogames, limites etc. levam os pais a
vivenciarem um perodo de grandes angstias, grande permissividade
quanto ao que as crianas podem ou no podem; ou, pelo contrrio,
a estabelecer limites extremamente rgidos, em diferentes perodos do
crescimento dos flhos.
As famlias precisam, sim, de orientao, mas no s sobre o que certo
ou errado. Precisam principalmente de informaes e atualizao sobre
os processos de desenvolvimento das crianas, e de uma orientao
para a releitura de valores e prioridades que faam sentido para cada
famlia, cultura ou comunidade. No necessitam de regras ou preceitos,
mas de espaos para refexes e trocas.
As famlias precisam ser ouvidas e tambm ouvir e participar, junto com
a escola, os educadores e a comunidade, da educao de seus flhos.
Atualmente, h uma presso da sociedade para que as crianas apren-
dam cada vez mais cedo. Por isso, necessrio um enorme trabalho dos
educadores no sentido de informar aos pais que o brincar no uma
perda de tempo, mas, sim, um processo pelo qual as crianas devem
passar. Por meio desse brincar, as crianas conseguem se desenvolver
integralmente, trabalhar a imaginao, o corpo, as emoes, ampliar
seus conhecimentos e adquirir valores. O grande desafo de hoje ter,
dentro das instituies de ensino, uma escola para os pais, com o obje-
tivo de inform-los sobre a importncia de as crianas vivenciarem essas
trocas oportunizadas pelas brincadeiras. Isso deve ocorrer, principalmen-
te, nos seis primeiros anos de vida, para que no queiram ou precisem
viver essas fantasias na pr-adolescncia ou na adolescncia, muitas
vezes mergulhando na bebida ou nas drogas para satisfazer desejos que
no viveram na poca adequada.
TELEVISO, COMPUTADOR E VDEOS
Pesquisa realizada pela OMO, em 2006, em todo o Pas apontou que
97% das crianas e suas famlias consideram assistir TV como a prin-
cipal brincadeira no seu cotidiano. Aqueles que fazem e defendem pro-
gramas educacionais para crianas, apontam a necessidade de acesso a
uma programao adequada e de melhor qualidade. E existem, tambm,
educadores radicalmente contrrios ao uso da TV, pois acreditam que h
outras atividades bem mais interessantes a serem realizadas.
No podemos negar a infuncia dos computadores, vdeo games, redes
sociais e da televiso sobre uma gerao que j nasce apertando botes
e que se desenvolve um ritmo acelerado. No entanto, a responsabilidade
de pais, educadores e cuidadores mostrar que existem muitas outras
opes de atividades. preciso ensinar brincadeiras, apresentar outros
panoramas e tentar equilibrar essas atividades na vida das crianas
ps-modernas. Por isso, creches e centros de educao infantil exer-
cem papel fundamental na promoo de atividades ldicas, contao
de histrias, atividades musicais e artsticas, entre outras tantas, tendo
em vista que, na vida da cidade grande, a rua no mais espao de
socializao e divertimento para as crianas. Mesmo apreciando uma
TV educativa de qualidade, as crianas que fcam em frente da televiso,
assumem uma postura muito passiva. Por mais que um programa de TV
incentive dinmicas, mostre como se faz, como se inventa, no momento
em que assiste TV, as criana costumam estar ss, sem a presena de
um adulto que as auxilie a fazer as atividades propostas. Assim, acabam
entrando em outros universos, nem sempre adequados. A TV deveria ser
s um parntese no cotidiano, no o centro da vida das crianas. Assim
como no saudvel passar o dia vendo TV, tambm no saudvel
passar o dia todo jogando bola. preciso haver equilbrio.
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S
CAPTULO 8
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BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES SENSRIO-MOTORAS
01 Chocalhos e mordedores.
02 Mbiles sonoros ou no: brinquedos com fguras ou formas diversas, para colocar suspensos sobre o bero.
03 Brinquedos para o bero e cercado: esferas, fguras infadas em cordo para instalar no bero, no carrinho e no cercado.
04 Quadros de atividades: quadros com peas coloridas, de formas diversas, espelhos inquebrveis,
sinos, peas que correm em trilho e janelinhas que se abrem, para colocar no bero.
05 Animais e objetos em borracha: material macio com ou sem guizo interno.
06 Brinquedos para o banho: animais, barquinhos e peas futuantes.
07 Bonecas e bichos: bonecas em tecido com roupas fxas, animais em tecido (sem pelcia),
sem detalhes que possam ser arrancados.
08 Pelcias de 20 cm a 50 cm.
09 Joes-bobos, sonoros ou no: bonecos e animais com movimento de vai e vem, em plstico rgido ou infvel.
10 Brinquedos para empurrar, puxar ou rolar: com corda para puxar e com haste para empurrar cavalinhos de pau.
11 Carrinhos de mo, veculos para encher e esvaziar.
12 Caixas, arcos e bas para guardar brinquedos.
13 Bolas de 8 cm a 10 cm de dimetro e cubos em tecido.
14 Brinquedos para areia e gua: baldes, pazinhas, formas, para brincar na areia e na gua.
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15 Animais e cadeiras de balano: cavalinhos no tamanho da criana, para cavalgar e balanar.
16 Carrinhos para os primeiros passos: com base slida e ala para a criana se apoiar ao comear a caminhar.
17 Veculos sem pedais: tico-ticos e carrinhos sem pedais que se movimentam pelo impulso dos ps da criana, no cho.
18 Cubos e formas para empilhar: peas que se encaixam umas nas outras
pelos seus tamanhos diferentes e podem tambm ser empilhadas.
19 Contas, anis e pirmides com eixo central: peas que so empilhadas por meio de eixos, alm de contas para enfar em cordo.
20 Caixas de encaixe de formas e cores: caixas e carrinhos com orifcio de formas geomtricas
diferentes, para receber pecinhas que s passam pelas aberturas correspondentes.
21 Bancadas e brinquedos para martelar: objetos imitando bancadas de marceneiro.
22 Brinquedos animados mecnicos: fguras de animaizinhos de plstico
ou metal e bichinhos de pelcia com movimentos a pilha ou bateria.
23 Esferas: esferas transparentes ou com recortes, cujo contedo visvel externamente.
24 Caixas de msica: brinquedos de pendurar com ala para puxar e pr em funcionamento o mecanismo musical interno.
BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES FSICAS
01 Veculos com pedais, triciclos e patinetes. Karts, tico-ticos, carrinhos
que imitam os reais, com pedais, motos e bicicletas com trs rodas.
02 Veculos eltricos no tamanho da criana: carrinhos para a criana dirigir, movidos bateria ou pilha.
03 Bicicletas: veculos com duas rodas e rodinhas provisrias na parte traseira ou bicicletas com duas rodas de aros crescentes.
04 Patins e skates: brinquedos para o equilbrio corporal e seus acessrios.
05 Pipas e outros objetos voadores: pipas, bumerangues e aviezinhos simples (com elstico).
06 Boliches, jogos tipo bocha e argolas: boliches de plstico ou madeira e argolas para encaixar em um eixo.
07 Bolas, petecas e bales de ar: bolas plsticas ou ofciais e petecas, alm de bales infveis.
08 Cordas de pular obstculos e circuitos: cordas e percurso tipo amarelinha.
09 Pingue-pongue, tnis, raquetes de praia e peas para atirar em alvo.
10 Iois, pies e bolhas dgua.
11 Pernas de pau, bambols e aros para equilibrar com uma haste.
12 Golfe miniatura, crquete, bilhar, pebolim e futebol de mesa.
13 Equipamentos esportivos: redes para bola ao cesto, voleibol, estilingues e arco e fecha.
14 Equipamentos para playground ao ar livre e internos: tobogs, balanos, escorregadores e gangorras.
15 Barcos, boias, colches infveis, pranchas e futuadores.

BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES INTELECTUAIS
01 Quebra-cabeas fceis (de 20 at 150 peas).
02 Quebra-cabeas de at 20 peas e encaixe de peas em bandejas.
03 Quebra-cabeas com mais de 150 peas.
04 Brinquedos com peas para girar e parafusar.
05 Brinquedos de construo por superposio de peas ou alinhamento lado a lado: blocos de construo simples.
06 Brinquedos de construo por encaixe de peas: blocos de construo com detalhes modulados para encaixar.
07 Brinquedos de mecnica simples: planos inclinados por onde descem bolas,
alm de brinquedos em que gua e areia fazem mover as ps de um moinho.
08 Brinquedos que representam modelos tcnicos: demonstram leis fsicas elementares.
09 Caixas de experincia e caixas cientfcas: caixas de qumica, corpo humano em
detalhes, caixas de materiais orgnicos, cristais, herbrios, microscpios e habitats.
10 Brinquedos e jogos de perguntas e respostas, enciclopdicos: relgios, blocos de
letras e nmeros, jogos de alfabetizao e brinquedos de tipo resposta mgica (m).
11 Brinquedos, jogos de observao e refexo: lotos, domins, jogos de memria e
12 solitrios do tipo resta um.
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13 Brinquedos didticos: blocos lgicos, noes de fraes, noes de quantidade, tamanho e forma.
14 Brinquedos e jogos lgicos e matemticos: jogos com pareamento lgico,
sequncias temporais e jogos com operaes matemticas.
15 Jogos informticos: jogos por computador, xadrez eletrnico, perguntas e respostas e brinquedos com lnguas estrangeiras.
BRINQUEDOS QUE REPRODUZEM O MUNDO TCNICO
01 Walkie-talkies, telefones e meios de comunicao com funcionamento real.
02 Aparelhos audiovisuais com funo real: rdios, toca-ftas, toca-discos, karaoks, tocador de mp3 e microfones.
03 Foges e outros eletrodomsticos reduzidos com funo imitando o real:
mquina de costura, ferro de passar, liquidifcador e batedeira.
04 Veculos em miniatura e reproduo em escala: automveis, motos e caminhes.
05 Veculos mecnicos e eltricos: carrinhos, caminhes, avies e barcos movidos por frico e a pilha.
06 Veculos com controle remoto (tele e rdio comandados): carrinhos, caminhes, avies e barcos.
07 Guindastes e mquinas simples, mecnicos ou eltricos: caminhes basculantes e gruas movidas pilha, por frico ou simples.
08 Pistas para carros, trens eltricos, acessrios: autoramas e circuitos sofsticados.
09 Veculos e mquinas simples: carros, caminhes, avies e barcos de formas simples, leves, de plstico ou madeira.
10 Brinquedos e objetos transformveis: brinquedos representando fguras cujas
partes passam a representar outros objetos ao serem movimentadas.
11 Robs.
BRINQUEDOS PARA O DESENVOLVIMENTO AFETIVO
01 Pelcias com mais de 50 cm.
02 Bonecos, personagens imaginveis zoomorfos: bonecos que representam
fguras de fco, tipo Tartarugas Ninja, alm de drages com aparncia humana.
03 Bonecas para vestir (no manequim): bonecas com cabelo, olhos mveis,
raos e pernas articulados, que choram, fazem xixi, riem e falam.
04 Acessrios para bonecas: roupas, bijuterias, maquilagem e chapus.
05 Carrinhos, beros e mveis para bonecas.
06 Louas e panelinhas.
07 Foges e aparelhos domsticos no tamanho da criana.
08 Aparelhos audiovisuais de imitao e telefones: aparelhos imitando rdios, TVs, cassetes, telefones de plstico e relgios.
09 Miniaturas de fguras simples: animais, personagens de plstico de tamanho reduzido para brincar de zoolgico e faroeste.
10 Personagens articulados e acessrios: heris e bonecos com membros
articulados e cabea mvel para simular estrias de fco e batalhas.
11 Veculos e objetos de simulao. Quadros de bordo: volantes imitando atividades de direo de carros, barcos e naves.
12 Cartelas com objetos de imitao de personagens de lenda e fantasia:
espadas, capacetes, mscaras e fantasias no tamanho da criana.
13 Cartelas com objetos de imitao de atividades domsticas e de profsses: apetrechos para limpeza da casa,
ferramentas de marceneiro, mecnico, instrumentos de mdicos, enfermeiros, capacetes de polcia e revlveres.
14 Acessrios de beleza para a criana: materiais para maquilagem, bijuterias, sapatos de salto e bolsinhas.
15 Brinquedos de profsses: barracas de feira, loja e posto de correio, todos no tamanho da criana.
16 Cabanas, tendas, fortes e ranchos.
17 Cidades, fazendas, zoolgicos e barcos que imitam a Arca de No: bloquinhos
como mveis de uma cidade, casa e componentes de uma fazenda ou de um zoolgico.
18 Edifcios pblicos: brinquedos representando salas de aula, estao de trem, banco, correio e hospital.
19 Estacionamentos, postos e circuitos simples: bombas de gasolina, postos com carrinhos e detalhes,
sinais de trnsito, circuitos para carrinhos e trenzinhos com funes simplifcadas, em madeira ou plstico.
20 Tapetes de jogo: tapetes com circuitos, imitao de cidades, com ruas
para brincar no cho, com universo de personagens e seus acessrios.
21 Casa de bonecas e acessrios: casas com compartimentos e cozinha, dormitrio e sala de jantar.
22 Bonecas manequim e acessrios: articuladas com cabelo e atividades mveis, objetos pessoais e equipamentos esportivos.
23 Bonecas leves vestidas: plsticas ou de tecido, com olhos frios, cabelos no prprio plstico ou de l, alm de roupas simples.
BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES CRIATIVAS
01 Mosaicos: peas geomtricas ou pinos, em madeira ou plstico coloridos para formar fguras.
02 Carimbos para impresso, letras e mquinas de imprensa.
03 Adesivos e materiais de colagem: adesivos de papel e plsticos coloridos com
ilustraes para formar cenas ou fguras, alm de peas com ms para formar cenrios.
04 Tapearia em tear, bordada com agulha, trabalhos de costura bordados e tecelagem.
05 Trabalhos de furar, enfar, amarrar, traar e recortar.
06 Gravuras e metal trabalhados em alto e baixo relevo.
07 Trabalhos em barro e cermica.
08 Dobraduras e origami.
09 Maquetes e modelos tcnicos: avies em madeira balsa e carros com peas para montar.
10 Pintura sobre tecido e a dedo: caixas com cenas para pintar com lpis de cor, aquarela e serigrafa.
11 Jogos de desenho e quadros-negros: brinquedos com tela para desenhar
e apagar, brinquedos para reproduzir (pantgrafo) e imitao de fotocpia.
12 Modelagem manual e moldes: massa de modelar, peas em gesso
para moldar e utenslios para trabalhar com massas de modelagem.
13 Brinquedos musicais: pianos, violes, tambores e pandeiros.
14 Msica eletrnica: teclados eletrnicos, guitarras e baterias eletrnicas.
15 Marionetes, fantoches e teatrinhos.
BRINQUEDOS PARA RELAES SOCIAIS
01 Jogos de carta para a famlia: jogos de cartas comuns, baralhos de famlias (quartetos) e mico-preto.
02 Jogos de sociedade para famlias: jogos para vrios participantes, com regras pr-fxadas.
03 Jogos de sorte: dados e bingo.
04 Jogos de percurso: brinquedos com tabuleiro com percurso a ser completado por sorteio de dados.
05 Jogos de sociedade para crianas pequenas: para vrios participantes, envolvendo grau simples de difculdades.
06 Jogos de habilidade e destreza: jogos com peas para equilibrar, pegar rapidamente, jogos exigindo rapidez nos refexos.
07 Jogos de habilidade e destreza eletrnicos, como videogames.
08 Jogos de estratgia e refexo, como xadrez, damas, gamo, trilha e xadrez chins.
09 Jogos de simulao e interpretao, em que so sugeridos, por exemplo, detalhes de uma
determinada cidade e em que os participantes devem, analisando diversas situaes, decidir
onde construir um banco, uma farmcia, um cinema e um campo de futebol.
10 Jogos enciclopdicos: envolvem o conhecimento de temas variados.
11 Jogos de nmeros e letras: palavras cruzadas, jogos de descoberta de palavras e nmero ocultos.
12 Jogos de mgica.
13 Colees de jogo: caixas com jogos variados
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
ALTMAN, R.Z. Guia dos Brinquedos e do Brincar. ABRINQ. So Paulo - Editora Globo, 1999.

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