TEMA 13.

- LESIONES DE LOS NERVIOS PERFIRICOS

1. Recuerdo anatmico
2. Fisiopatologa de la degeneracin y regeneracin nervio: degeneracin walleriana.
3. Etiologa
a. Traumatismo abierto
b. Traumatismo cerrado: traccin / compresin
c. Agresin trmica o qumica.
4. Clasificacin:
a. Seddon: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis
b. Sunderland
5. Clnica: motor, sensitivo, ROT, simptico
6. Diagnstico: Expl., EMG, RM (plexopatas)
7. Lesiones plexo braquial
a. Parlisis alta: Duchene-Erb
b. Parlisis baja: Djerine-Klumpke
8. Neuropatas compresivas perifricas, sind canaliculares.
a. MMSS: mediano, cubital, radial
b. MMII: citico, crural, tibial posterior
9. Lesiones traumticas frecuentes troncos nerviosos.
a. Circunflejo, Radial, Interseo post.
b. CPE
Recuerdo anatmico


ANATOMIA DEL NERVIO
Neurona
Una clula nerviosa formada por un cuerpo celular (en el ganglio de la raz posterior [GRP] para las
fibras aferentes, en el asta anterior para las fibras eferentes), dendritas (reciben la seal), axn
(transmite la seal), terminal presinptica
Clulas gliales
La clula de Schwann produce mielina para cubrir el axn: la mielina aumenta la velocidad de
conduccin
Ndulo de Ranvier
Espacio entre clulas de Schwann: facilita la conduccin de los potenciales de accin / seales de
impulso
Fibra nerviosa
Un axn nico 3 tipos: las fibras grandes / mielnicas son rpidas, las fibras pequeas / amielnicas son
lentas. Las fibras eferentes (axones) transmiten seales motoras desde el SNC hasta los msculos
perifricos a travs del asta anterior. Las fibras aferentes (axones) transmiten seales sensitivas desde
los receptores perifricos al SNC a travs del GRP
Fascculo
Grupo de fibras nerviosas rodeado de perineuro. Los fascculos se unen y se dividen continuamente
(formando plexos) a lo largo del nervio
Nervio perifrico
Uno o ms fascculos rodeados de epineuro. Los nervios ms perifricos tienen fascculos motores y
sensitivos
Epineuro Rodea todos los fascculos del nervio perifrico: protege y nutre los fascculos
Perineuro Rodea fascculos individuales: proporciona resistencia a la traccin al nervio perifrico
Endoneuro Rodea las fibras nerviosas (axones): protege y nutre las fibras nerviosas
Irrigacin
Intrnseca: plexo vascular dentro del endoneuro, perineuro y epineuro.
Extrnseca: vasos que entran en el epineuro a lo largo de su trayecto.
Fisiopatologa de la degeneracin y regeneracin nervio
Fibra nerviosa formada por un nico axn. Cuando se secciona el axn, se interrumpe la comunicacin de la porcin distal, con el
cuerpo neuronal producindose:
Degeneracin walleriana: distal a la lesin
Degeneracin primaria, retrgrada, proximal a la lesin. El tiempo que tarda en producirse el proceso degenerarivo
vara en fibras sensitivas/motoras, mielinizadas o no.
Regeneracin: comienza a las 3-4 semanas, si se conserva ntegro el tubo neural. En el sitio de la lesin aparece el tubo
endoneural ocupado por clulas de Schwann. Los brotes reparativos del mun axonal progresan aprox. 1mm al da. Si
la lesin es tan grave que se interrumpe el tubo endoneural, los brotes reparativos se pierden, progresan a la deriva y
se produce un neuroma.
Se desintegra la parte del axn que ha quedado sin contacto con el cuerpo neuronal y se destruye la mielina que es fagocitada
por las clulas de Schwann y los macrfagos. Todo este proceso se conoce con el nombre de degeneracin walleriana. Al final,
las clulas de Schwann se ordenan en columnas dentro de los tubos endonerales, las cuales quedan preparados para recibir un
nuevo axn.

Etiologa
Los nervios perifricos se pueden lesionar por un agente:
Traumtico: mecnicas, trmicas, qumicas postinyeccin
Inflamatorio
Isqumico
Tumoral: neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma.
Slo vamos a tratar las lesiones de los nervios perifricos producidas por un traumatismo mecnico. A su vez, las lesiones
causadas por un traumatismo pueden deberse a un traumatismo directo o indirecto:
Traumatismo indirecto:
o Traccin: el 21% de las fracuturas /luxaciones asocian una lesin neurolgica. Entre las ms frecuentes:
Luxacin de hombre con lesin del nervio circunflejo (acilar)
Fractura hmero con lesin del nervio radial
Fraccin o luxacin del codo con lesin del interseo posterior
Fractura o luxacin de la mueca con lesin del nervio mediano
Lesiones ligamentosas de rodilla con lesin de CPE (nervio peroneo comn)
Luxacin de cadera con lesin del nervio citico
o Compresin: se unen mecanismos traumticos e isqumicos.


Clasificaciones

Clasificacin
o Seddon: 3 categoras de lesin: neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis
o Sunderland: 5 grados (axonotmesis subdividida en 3 segn endo, peri o epineuro intacto)
Neurapraxia: dao localizado en la mielina (a menudo por compresin) con axn indemne sin degeneracin distal
Axonotmesis: disrupcin de axn y mielina, con epineuro indemne. Existe degeneracin walleriana.
Neurotmesis: disrupcin completa del nervio. Mal pronstico. Suele ser necesario reparar el nervio.
-Clasificacin de Sutherland

Clnica de la lesin del nervio perifrico
Dficit motor, sensitivo, de los reflejos, neurovegetativo y dolor vegetativo. El dficit motor se explora con la escala de Daniels:

El dficit sensitivo depende de la distribucin metamrico
La alteracin de reflejos:
Bicipital: C5
Bicipital/ estiliradial: C6
Tricipital: C7
Rotuliano: L4
Aquleo: S1
Si preguntan si hay una hernia de disco L5-S1 comprime S1 as que puede producir una debilidad del aquleo.
Diagnstico lesiones nervios perifricos
Signo de Tinel: consiste en la aparicin de parestesias sobre el trayecto del nervio, tras la percusin del tronco nervioso
en un punto distal a la lesin. Indica que el tubo endoneural est avanzando con brotes axnicos en vas de
regeneracin que no se han mielinizado por completo. Precisa, por tanto, la integridad del tubo endoneural. No debe
explorarse hasta despus de seis semanas de la lesin o la sutura. La velocidad de regeneracin es de aproximadamente
1mm diario.
EMG
RM
Lesiones del plexo braquial
El plexo braquial est formado por las races de C5-T1 que forman tres troncos, que luego forman tres fascculos.
Si alguien tiene la mala idea de preguntar de dnde sale el n. escapular pues hombre, por poder pueden preguntarlo (de
hecho, se ha preguntado), pero es una faena.
Ramos anteriores de los nervios espinales: 5 ramos anteriores.
Troncos: 3 troncos (Superior, Medio y Inferior)
Divisiones: 6 en total; 3 posteriores y 3 anteriores.
Fascculos: 3 fascculo (Lateral, Posterior y Medial).
Ramas Terminales o Nervios: 5 Nervios (Musculocutneo, Mediano, Circunflejo o Axilar, Radial, Cubital).






-Parlisis totales
Se suelen asociar a traumatismos de alta energa, como un accidente de moto. Suelen ser avulsiones con muy mal pronstico
ya que suelen ser preganglionares. Es decir, la lesin puedes estar hacia fuera del ganglio dorsal de las fibras aferentes, o hacia
dentro. Si es hacia dentro, preganglionar, esa lesin es intratable, y algunos pacientes incluso piden la amputacin voluntaria del
miembro.
Se afectan todas las raices desde C5 a T1, conlleva:
Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior, en caso de avulsin radicular se aade la parlisis
de los msculos paravertebrales, romboides y serrato mayor.
Anestesia global de la extremidad.
Trastornos simptico-vegetativos tales como lceras, rigideces articulares,osteoporosis...
Arreflexia de la extremidad superior.

-Parlisis parciales
Superior (DUCHENNE-ERB). Races C5-C6 o tronco primario superior (TPS)
o Parlisis: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, biceps, braquial anterior y supinador largo. Romboides y
serrato, dependiendo del nivel preganglionar o postganglionar.
o Anestesia: Cara externa del hombro, en ocasiones, franja externa en el brazo, antebrazo y pulgar.
o Reflejos: Bicipital y estiloradial abolidos.
Inferior. (DEJERINE-KLUMPKE). Races C8-T1. Tronco primario inferior.
o Parlisis: Musculatura flexora de la mano y los dedos. Musculatura intrnseca de la mano.
o Anestesia: Borde interno del brazo, antebrazo y mano.
o Reflejos: Abolicin del reflejo cubitopronador.
o Vegetativo: En avulsin de T1 se presenta el sndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, ptosis y enoftalmia)
por lesin del simptico cervical.
1.- En el sd de Duchenne-Erb qu reflejo est abolido?
2.- Son nervios de los troncos posteriores del plexo braquial:
a) Nervio cubital y mediano
b) Nervio axilar y musculocutneo
c) Nervio radial y el nervio subescapular
d) Nervio radial y el nervio cubital
e) Nervio mediano y el nervio axilar
Correcta: c

El nervio torcico largo inerva el serrato anterior. Si hay una parlisis, normalmente un Sd de salida torcica, se puede producir
una escpula alada.

Ramas terminales del plexo braquial
Fascculo o Cordn Lateral (o Tronco secundario anteroexterno)
o Nervio Musculocutneo (C5, C6, C7): Nace del fascculo lateral y es uno de los llamados nervios flexores, da
inervacin al Compartimento Anterior del Brazo.
o Rama para N Mediano
Fascculo o Cordn Medial
o Rama para N Mediano (C5, C6, C7, C8, T1): Se origina de la porcin axilar del plexo por dos fascculos: una raz
de fascculo lateral y otra raz de fascculo medial. Inerva el compartimento anterior de los Flexores del
Antebrazo.
o Nervio Cubital (C7, C8, T1): Se origina del fascculo medial. Inerva Flexores.
Fascculo o Cordn Posterior
o Nervio Circunflejo o Axilar (C5, C6): Se origina del fascculo posterior y da la inervacin Motora del los msculos
Deltoides y Redondo Menor.
o Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, T1): Nace del fascculo lateral del plexo braquial, este es el nico nervio extensor
e inerva el trceps y todo el Compartimento Posterior de los Msculos Extensores del Antebrazo.

Inervacin msculos del antebrazo
Hay dos grandes compartimentos, el anterior (volar) y el posterior. Todos los msculos estn inervados por le mediano excepto
el flexor cubital del carpo (el del violin) y una parte del flexor profundo de los dedos (para el 4 y 5 dedo) que estn inervados
por el cubital. Todos los msculos del compartimento posterior estn inervados por el nervio radial.
En la mano, en la eminencia tenar hay 4 msculos (SOFA: Separador, Opositor, Flexor corto, Abductor) Todos estn inervados
por el mediano menos el abductor que est inervado por el cubital. Inervacin:
Nervio radial: fundamentalmente extensores de la mueca y supinadores del antebrazo
Nervio cubital: flexores y musculatura intrnseca de la mano (lumbricales e interseos)
Nervio mediano: pronadores y eminencia tenar.

3.- El nervio cubital se origina de:
a) El tronco secundario anteroexterno
b) De los dos troncos secundarios anteriores
c) Del tronco secundario anterointerno
d) Del tronco secundario inferior
e) Del tronco posterior
Correcta: c
Neuropatas compresivas perifricas
Sd del escritor: compresin a nivel del pronador redondo del interseo anterior, que viene del medial, que tiene
funcin de flexin (el interseo posterior viene del radial y tiene funcin de extensin)
Sd. del tnel carpiano: compresin del mediano
El cubital se suele comprimir en el lado cubital del codo o bien en la mueca (Sd. de Guyon) Cuando hay un dao
establecido del cubital, la mano queda con una deformidad fija en forma de mano de gineclogo o predicador.
El radial se puede comprimir en el codo con un sd de interseo posterior
El femorocutneo sale por debajo de la ingle y se comprime produciendo una meralgia parestsica en la cara anterior
del muslo. Se suele asociar a llevar cinturn y a estar gordo.
El citico se puede comprimir por un sd del piramidal, que es un sd tpico en medicina deportiva por no estirar bien, con
sx parecidos a una citica pero de evolucin atpica
Citico poplteo externo a nivel del cuello de peron
Sd. del tnel del tarso: compresin del tibial posterior del tobillo
Compresin de los n interdigitales en el pie produce un neuroma de Morton
Sd de salida torcica: compresin del plexo braquial en la salida del trax.
En el Ferrndez hay una cosa que est mal: el proceso seo-ligamentoso de Struther no comprime el mediano sino el cubital.

4.- El nervio mediano afecta a los siguientes msculos a excepcin de:
a) Abductor corto del pulgar
b) Oponente del pulgar
c) Flexor corto del pulgar
d) Primer y segundo lumbricales
e) Msculos de la eminencia hipotenar
Correcta: e
5.- Un paciente con hipoestesia del lado cubital de la mano y dificultad para unir las puntas del pulgar y el meique tendr
afectado el siguiente nervio: cubital
6.- En el caso de las fracturas supracondleas: son tpicas de la infancia y tienen una complicacin frecuente del interseo
posterior.

-Sndromes canaliculares
Sndrome del Pronador Redondo: compresin del n.mediano, calambre del escritor
Sndrome del n.interseo anterior (sind de Kiloh-Nevin). Rama exclusivamente motora del n.mediano. Imposibilidad
para la flexin de falange distal de dos primeros dedos.
Snd de Wartenberg: atrapamiento de la rama sensitiva del n.radial distal al supinador largo.
Lesiones traumticas frecuentes de nervios perifricos
Radial en el codo: sndrome del interseo posterior.
Citico por luxacin cadera.
Circunflejo (axilar) en luxacin hombro.
Radial en canal torsin por fractura hmero.
Citico poplteo externo en la rodilla. Snd de Platt asocia paresia CPE con lesin menisco-ligamentosa externa de la
rodilla.
Plexo braquial en salida del trax: sndrome de salida torcica.
Lesiones traumticas frecuentes del miembro superior
7.- Paciente de 23 aos de edad que sufre cada de motocicleta presentando traumatismo miembro superior derecho. En la
exploracin radiolgica, se pone de manifiesto una fractura tipo II de Monteggia. La exploracin clnica demuestra una
imposibilidad para la extensin de la mueca. Qu estructura podra estar daada? El nervio interseo posterior
8.- Paciente de 15 aos con fractura-luxacin de Monteggia tipo III. Qu lesin neurolgica podra usted esperar? Lesin del
nervio interseo posterior
9.- La fractura diafisaria del hmero se asocia con cierta frecuencia a lesiones del nervio: Radial
10.- Paciente que sufre una luxacin aguda de hombro y no puede abducir el mismo despus de la reduccin. Qu
estructura podra encontrarse lesionada? El nervio circunflejo
11.- Paciente sometido a ciruga abierta del hombro y que en postoperatorio percibe dificultad para la flexin del codo.
Cul sera su diagnstico? Lesin yatrognica del nervio msculo-cutneo
-Complicaciones fracturas-supracondileas-hmero en nios
Vasculares : humeral
Neurolgicas: en el 8% de los casos. Lesin del nervio radial en el 42%. Suele ser neurapraxia y se recupera
espontneamente. El nervio radial se afecta por desplazamiento posteromedial del fragmento o por la espcula sea
del fragmento proximal
Sndrome Compartimental
Lesiones traumticas frecuentes del miembro inferior
12.- Enfermo de 25 aos que sufre esquiado traumatismo sobre la rodilla con varo forzado, inmediatamente despus sufre
impotencia funcional para la flexin dorsal del pie. Que nervio se ha visto afectado: Citico Poplteo Externo (peroneo comn)
13.- Paciente deportista que sufre un mecanismo de varizacin forzada de la rodilla con fractura de la cabeza del peron y
lesin del ligamento colateral externo. A la exploracin se observa un dficit para la flexin dorsal del tobillo. Seale la
propuesta correcta: Lesin del nervio citico poplteo externo
14.- Paciente que acude a urgencias tras haber sufrido un atropello con traumatismo directo en cara lateral de la rodilla
izquierda. En RX se aprecia fractura de la cabeza del peron. Clnicamente presenta impotencia funcional para la flexin dorsal
del pie. Qu debera sospechar:
a) Defensa antilgica
b) Rotura muscular
c) Sndrome compartimental
d) Lesin nervio citico poplteo externo
e) Fractura distal asociada
Correcta: d
Lesiones de troncos nerviosos del miembro superior
Tronco nervioso lesionado DEFICIT MOTOR
Radial Extensin de los dedos y de la mueca
Mediano (distal) Abduccin y oposicin del pulgar
Mediano (proximal) Oposicin pulgar, flexin IF pulgar, flexin IFD 2 y 3er dedos
Cubital (distal)
Aproximacin del pulgar (signo Froment), separacin 2 dedo, flexin MCF y extensin IFP 4 y
5 dedos
Cubital (proximal)
Similar a la parlisis cubital baja, con menos garra cubital, deficit de flexin IFD 4 y 5 dedos y
de flexin de la mueca

Tratamiento
La inmensa mayora de las lesiones son neuroapraxias por lo que se solucionan espontneamente con el tiempo y no necesita
ciruga. Hay que operar cuando hay lesin abierta con lesin clara del ner viob y el estado general del apciente lo permite. O bien
si es un traumatismo cerrado, como una fractura de hmero que mueve bien al llegar a urgencias, pero al ponerle la escayola ya
no mueve los dedos, en este caso habra que operar con urgencia
En general el EMG nunca se debe solicitar hasta que pasan al menos 3 semanas. La ciruga se debe diferir para dar la
oportunidad de que se regenere por s solo. A partir de 1-1,5 aos ya no hay nada que hacer. Slo podemos plantear
tratamientos paliativos.
Las fracturas con lesin nerviosa asociada requiere tratamiento conservador a no ser que se deba a causa iatrognica.
La ciruga de entrada est indicada cuando es una lesin aguda que ha seccionado un nervio claramente.
-Indicaciones quirrgicas
Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin ciruga por lo que NO est indicada la exploracin QUIRRGICA inicial.
Una situacin especial se presenta en fracturas cerradas con lesin nerviosa tras manipulaciones, supuesto en que S se
debe explorar QUIRRGICAMENTE el nervio
La electromiografa se demorar al menos tres semanas para poder detectar cambios producidos por la degeneracin
nerviosa distal.
Ante un diagnstico electromiogrfico de axonotmesis se puede mantener una actitud conservadora de forma temporal
ya que la axonotmesis pura o tipo II de Sunderland evolucionar a la recuperacin. No as los tipos III y IV que
requerirn ciruga reconstructiva.
Un diagnstico de neurotmesis ser tributario de ciruga reconstructiva.
Suele demorarse la intervencin hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que
inervan territorios distales se ven muy afectadas por la degeneracin retrgrada y existe mayor desorientacin de las
fibras nerviosas al iniciarse la regeneracin.
A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparacin nerviosa no aportar
beneficio.
Las fracturas con lesin neurolgica asociada requieren un tratamiento inicial conservador, con electromiogramas y
evaluaciones clnicas peridicas, evitando la exploracin quirrgica inicial.
Dficit neurolgicos debidos a la manipulacin o inmovilizaciones de fracturas con escayola deben ser explorados
quirrgicamente de forma inicial.
PREGUNTAS
1.- Paciente que despus de un accidente de moto presenta una parlisis del plexo braquial tipo Erb-Duchenne. Qu races
nerviosas se afectan en este caso?
a) Todo el plexo
b) Solamente las races inferiores
c) Solamente la raz C7
d) Las races c-5 y c-6
e) Ninguna de las anteriores
2.- En qu posicin se encontrara el miembro superior en este caso?
a) Miembro a lo largo del cuerpo y en rotacin interna
b) Miembro a lo largo del cuerpo, rotacin interna e imposibilidad de la flexin del codo (como un egipcio)
c) Parlisis de la extensin del codo
d) Parlisis de la musculatura flexora de la mano, de los dedos y de la muscualtura intrnseca de la mano
e) Todas las anteriores
Correcta: b
3.- Son nervios procedentes de los troncos posteriores del plexo braquial:
a) El nervio cubital y mediano
b) El n. axilar y nervio musculo cutneo
c) El nervio radial y el nervio subescapular
d) El nervio radial y el cubital
e) El nervio mediano y el nervio axilar
Correcta: c
4.- Enfermo de 25 aos que sufre esquiado traumatismo sobre la rodilla en varo forzado, inmediatamente despus sufre
impotencia funcional para la flexin dorsal del pie. Qu nervio se ha visto afectado?:
a) Citico poplteo externo
b) Tronco citico comn
c) Tibial posterior
d) Peroneo lateral largo
e) Ninguno de las anteriores
Correcta: a
5.- Seale lo INCORRECTO acerca de sd del tnel del carpo
a) Ms frecuente en mujeres
b) Parestesias restringidas a dedos intermedios (de 2 a 4)
c) Muchas veces bilateral
d) En relacin ocasional con fracturas mal consolidadas de la extremidad distal del radio
e) En los evolucionados se atrofia la muscualtura de la eminencai ytear
Correcta: b
6.- Paciente de 15 aos con fractura-luxacin de Monteggia tipo III qu lesin neurolgica podra usted esperar?
a) Lesin del nervio mediano
b) Lesin del nervio cubital
c) Lesin del nervio citico poplteo externo
d) Lesin del nervio interseo anterior
e) Lesin del nervio interseo posterior
Correcta: e
7.- Paciente de 23 aos de edad que sufre cada de motococicleta presentando traumatismo de miembro superior derecho.
En la exploracin fractura tipo II de Monteggia. La exploracin muestra imposib

8.- Paciente que sufre una luxacin aguda de hombro y no puede abducir el mismo despus de la reduccin Qu estructura
podra encontrarse lesionada?
a) El tendn m. supraespinoso
b) El tendn m infraespinoso.