2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Karsinoma adalah pertumbuhan tumor secara ganas dan invasif, serta sering
tumbuh kembali setelah eksisi dan bermetastasis ke tempat lain. Karsinoma ditandai
dengan pembelahan sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk
menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan
yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis).
Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan !", menyebabkan
mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya. #enurut
$rooker karsinoma colon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal yang
muncul dari jaringan epithelial dari colon. $oyle dan %angman menyatakan bah&a
karsinoma colon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada
kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya. ari beberapa pengertian diatas dapat
ditarik kesimpulan bah&a karsinoma colon adalah suatu pertumbuhan tumor yang
bersifat ganas dan merusak sel !" dan jaringan sehat disekitar colon (usus
besar).
',(,),*
2.2 Anatomi Colon
9
+ntestinum crassum terdiri dari ileum sampai anus. +ntestinum crassum terbagi
menjadi caecum, appendi, vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon
descendens dan colon sigmoideum, rectum dan canalis analis. -ungsi utama
.
intestinum crassum adalah mengabsorbsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan
yang tidak dicerna sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.
2.2.1 Caecum
9
/aecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum
dan intestinum crassum. /aecum merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa
iliaka de,tra. Panjang caecum sekitar 2 0 inch (( cm) dan seluruhnya diliputi oleh
peritoneum. /aecum mudah bergerak, &alaupun tidak mempunyai mesenterium.
"danya lipatan peritoneum disekitar caecum membentuk recessus ileocaecalis
superior, recessus ileocaecalis inferior, dan recessus retrocaecalis.
1eperti pada colon, stratum longitudinale tunica muscularis terbatas pada tiga
pita tipis yaitu taenia coli yang bersatu pada appendi, vermiformis dan membentuk
stratum longitudinale tunica muscularis yang sempurna pada appendi, vermiformis.
/aecum sering teregan oleh gas dan dapat diraba melalui dinding anterior abdomen
pada orang hidup.
Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan
caecum dengan colon ascendens. %ubangnya mempunyai katup yang membentuk
sesuatu yang dinamakan papilla ilealis. "ppendi, vermiformis berhubungan dengan
rongga caecum melalui lubang yang terletak diba&ah dan belakang ostium ileale.
2
3ambar 2.' "natomi colon
2.2.1.1 Aliran Limfe
9
Pembuluh limfe berjalan melalui beberapa nodi mesenterici dan akhirnya
mencapai nodi mesenterici superior.
2.2.1.2 Persarafan
9
1araf-saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus)
membentuk ple,us mesenterici superior.
4
3ambar 2.2 Persarafan /olon
2.2.1.3 Pailla Ilealis
9
Papilla ilealis merupakan struktur rudimenter, terdiri atas dua lipatan hori5ontal
tunica mucosa yang menonjol disekitar lubang ileum. Papilla ilealis mempunyai
peranan kecil atau tidak berperan pada pencegahan refluks isi caecum ke dalam
ileum. 1tratum circulare pada ujung ba&ah ileum (disebut sphincter ileocalis)
berperan sebagai sphincter dan mengatur aliran isi dari ileum ke dalam colon. 6onus
otot polos secara refleks akan meningkat bila caecum teregang. 7ormon gastrin yang
dihasilkan oleh gaster, menyebabkan relaksasi tonus otot ini.
(
2.2.2 Colon Ascen!ens
9
2.2.2.1 Lo"asi !an !es"risi
Panjang colon ascendens sekitar 4 inci ('. cm) dan terletak di kuadran kanan
ba&ah. /olon ascendens membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior
lobus hepatisde,ter, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk fle#ura coli
!e#tra, dan melanjutkan diri sebagai colon transversum. Peritoneum meliputi bagian
depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan colon ascendens dengan
dindinh posterior abdomen.
2.2.2.2 Aliran limfe
9
Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphoidei yang terletak
sepanjang perjalanan arteria, vena colica dan akhirnya mencapai nodi mesenterici
superior.
2.2.2.3 Persarafan
9
1araf berasal dari caang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari
ple,us mesentericus superior.
2.2.3 Colon Trans$ersum
9
2.2.3.1 Lo"asi !an !es"risi
Panjang colon transversum sekitar '4 inci (.* cm) dan berjalan menyilang
abdomen, menempati regio umbilicalis. /olon transversum mulai dari fle,ura coli
de,tra di ba&ah lobus hepatis de,ter dan tergantung ke ba&ah oleh mesocolon
transversum dan pancreas. Kemudian colon transversum berjalan ke atas sampai
)
fle#ura coli sinistra di ba&ah lien. -le,ura coli sinistra lebih tinggi daripada fle,ura
coli de,tra dan digantung ke diaphragma oleh li%amentum &renicocolicum.
'esocolon trans$ersum, menggantungkan colon transversum dari facies
anterior pancreas. #esocolon transversum dilekatkan pada pinggir superior colon
transversum, dan lapisan posterior omentum majus dilekatkan pada pinggir inferior.
Karena mesocolon transversum sangat bervariasi dan kadang dapat mencapai pelvis.
2.2.3.2 Per!ara&an
9
Arteri ( ua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteria
coloca media, cabang arteria mesenterica superior. 1epertiga bagian distal
diperdarahi oleh arteri colica sinistra, cabang arteri mesenterica inferior.
)ena ( 8ena mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica
superior dan mesenterica inferior.
2.2.3.3 Aliran limfe
9
/airan limfe dari dua per tiga proksimal colon transversum dialirkan ke nodi
colici dan kemudian ke dalam nodi mesenterici superior. 1edangkan cairan limfe dari
sepertiga distal colon transversum dialirkan ke dalam nodi colici dan kemudian ke
nodi mesenterici inferior.
*
3ambar 2.. "liran limfe colon transversum
2.2.3.* Persarafan
9
ua per tiga proksimal colon transversum dipersarafi oelh saraf simpatis dan
nervus vagus melalui ple,us mesentericus superior9 sepertiga distal dipersarafi oleh
saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui ple,us mesentericus
inferior.
2.2.* Colon Descen!ens
9
2.2.*.1 Lo"asi !an !es"risi
Panjang colon descendens sekitar ': inci (24 cm) dan terletak di kuadran kiri
atas dan ba&ah. /olon ini berjalan ke ba&ah dari fle,ura coli sinistra sampai pelvis,
disini colon transversum melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum
meliputi permukaan depan dan sisi-sisinya serta menghubungkannya dengan dinding
posterior abdomen.
;
2.2.*.2 Aliran limfe
9
/airan limfe dialirkan ke nodi lymphoidei colici dan nodi mesenterici inferior
yang terletak di sekitar pangkal arteria mesenterica inferior.
2.2.*.3 Persarafan
9
1araf simpatis < parasimpatis n. splanchnici pelvici melalui ple,us
mesentericus inf.
2.2.+ Colon Si%moi!eum
9
2.2.+.1 Lo"asi !an !es"risi
Panjang colon sigmoid sekitar ':-'4 inci (24-2*cm) dan merupakan lanjutan
colon descendens yang terletak didepan apertura pelvis superior. iba&ah colon
sigmoideum berlanjut sebagai rectum yang terletak di depan vertebra sacralis ketiga.
/olon sigmoideum mudah bergerak dan tergantung ke ba&ah masuk ke dalam cavitas
pelvis dalam bentuk lengkungan. /olon sigmoideum dihubungkan dengan dinding
posterior pelvis oleh mesocolon sigmoideum yang berbentuk seperti kipas.
%engkung-lengkung sigmoideum bervariasi, tetapi umumnya melengkung ke sebelah
kanan linea mediana sebelum berhubungan dengan rectum.
2.2.+.2 Per!ara&an
9
Arteri ( "rteri sigmoideae cabang dari arteria mesentericainferior.
)ena ( /abang-cabang vena mesenterica inferior, bermuara ke sistem vena porta.
':
2.2.+.3 Aliran limfe
9
Kelenjar limfe berjalan di sepanjang arteri sigmoidea, dari sini cairan limfe
dialirkan ke nodi mesenterici inferior.
2.2.+.* Persarafan
9
1araf simpatis dan parasimpatis dari ple,us hypogastricus inferior.
2.2., -ectum
9
2.2.,.1 Lo"asi !an !es"risi
Panjang rectum sekitar 4 inci ('. cm) dan bera&al didepan vertebra sacralis ++
sebagai lanjutan colon sigmoideum. =ectum berjalan ke ba&ah mengikuti lengkung
os sacrum dan os coccgis, dan berakhir di depan ujung coccygis dengan menembus
diaphragma pelvis dan melanjutkan diri sebagai canalis analis. $agian ba&ah rectum
melebar membentuk amulla recti. $ila dilihat dari depan, sebagian kecil rectum
tampak deviasi ke kiri, tetapi bagian ba&ahnya berada di planum medianum. $ila
dilihat dari lateral, rectum mengikuti lengkung anterior os sacrum sebelum
melengkung ke ba&ah dan belakang pada perbatasannya dengan canalis analis.
#usculus puborectalis, yang merupakan bagian dari musculus levator ani,
membentuk suatu cincin yang melingkari perbatasan rectum dengan canalis analis
dan bertanggung ja&ab atas penarikan bagian usus ini ke depan, sehingga terbentuk
angulus anorectalis. Peritoneum meliputi facies anterior dan lateral sepertiga bagian
pertama rectum dan hanya meliputi permukaan anterior pada sepertiga bagian tengah,
sedangkan sepertiga bagian ba&ah rectum tidak diliputi peritoneum. 6unica
''
muscularis rectum tersusun atas stratum longitudinale otot polos disebelah luar
stratum circulare dan disebelah dalam. Ketiga taenia coli colon sigmoideum bersatu
dan membentuk pita lebar pada facies anterior dan posterior rectum. 6unika mucosa
rectum bersama dengan stratum circulare membentuk tiga lipatan permanen yang
dinamakan licae trans$ersae recti. Plicae ini adalah plicae semisirkularis yang
bervariasi jumlah dan posisinya.
2.2.,.2 Per!ara&an
9
Arteri ( "rteri rectalis superior, media dan inferior.
Arteria rectalis suerior merupakan lanjutan arteria mesenterica inferior dan
merupakan arteria utama yang memperdarahi tunica mucosa rectum. "rteria
rectalis superior masuk ke pelvis dengan berjalan turun pada radi, mesocolon
sigmoideum dan bercabang dua menjadi ramus de,tra dan sinistra. Kedua cabang
ini mula-mula terletak di belakang rectum dan kemudian menembus tunica
muscularis dan mendarahi tunica mucosa. "rteri ini beranastomosis satu dengan
yang lain serta dengan arteria rectalis media dan arteria rectalis inferior.
Arteria rectalis me!ia merupakan cabang kecil arteria iliaca interna. Pembuluh
ini berjalan ke depan dan medial rectum, terutama mendarahi tunica muscularis.
Arteri rectalis inferior merupakan cabang arteria pudenda interna di dalam
perineum. "rteria rectalis inferior beranastomosis dengan arteria rectalis media
pada junctio anorectalis.
'2
)enae. 8enae pada rectum sesuai dengan arterianya. 8ena rectalis superior
merupakan cabang sirkulasi portal dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica
inferior.
)ena rectalis me!ia bermuara ke vena iliaca interna dan $ena rectalis inferior
bermuara ke vena pudenda interna. 3abungan antara venae rectales membentuk
anastomosis portal-sistemik yang penting.
2.2.,.3 Aliran limfe
9
Pembuluh limfe rectum mengalirkan cairan limfe ke nodi rectales superior.
Pembuluh limf kemudian mengikuti arteria rectalis superior ke nodi mesenterici
inferiores. Pembuluh limfe dari rectum bagian ba&ah mengikuti arteria rectalis media
ke nodi iliaci interni.
2.2.,.* Persarafan
9
1araf simpatis dan parasimpatis berasal dari ple,us hypogastricus inferior.
=ectum hanya peka terhadap regangan.
2.3 .istolo%i Colon
1/
>sus besar terdiri atas membran mukosa tanpa adanya lipatan kecuali pada
bagian distalnya (rektum). 8ili usus tidak dijumpai pada usus ini. Kelenjar usus
berukuran panjang dan ditandai dengan banyaknya sel goblet dan sel absorptif dan
sedikit sel enteroendokrin. 1el absorptifnya berbentuk silindris dengan mikrovili
pendek dan tidak teratur. >sus besar disesuaikan dengan fungsi utamanya yaitu9
'.
absorpsi air, pembentukan massa tinja dan produksi mukus. #ukus adalah jel
berhidrasi tinggi yang tidak hanya melumasi permukaan usus, namun juga menutupi
bakteri dan 5at renik lain. "bsorpsi air berlangsung pasif dan mengikuti transpor aktif
natrium yang keluar dari permukaan basal sel-sel epitel.
i dalam lamina propria, banyak dijumpai sel limfoid dan nodul yang sering
kali menyebar sampai ke dalam sub mukosa. $anyaknya jaringan limfoid ini
berkaitan dengan banyaknya bakteri di dalam usus besar. #uskularis terdiri atas
berkas-berkas longitudinal dan sirkular. %apisan ini berbeda dari lapisan muskularis
di usus halus karena serabut lapisan longitudinal luarnya mengelompok dalam . pita
longitudinal yang disebut taenia coli. Pada kolon bagian intraperitoneal, lapisan atau
tunika serosa ditandai dengan tonjolan kecil yang terdiri atas jaringan lemak yaitu
apendiks epiploika.
i daerah anus, membran mukosa membentuk sederetan lipatan memanjang,
yaitu kolumna rektalis #orgagni. Kira-kira 2cm di atas muara anus, mukosa usus
diganti oleh epitel berlapis gepeng. i daerah ini, lamina propria mengandung suatu
pleksus vena besar yang menimbulkan hemoroid bila pleksus ini melebar dan menjadi
varises.
'2
3ambar 2.2 %apisan colon
3ambar 2.4 1el absorptif dan sel goblet pada colon
'4
2.* 0isiolo%i Colon
11
-ungsi dari usus besar?
'. Penyerapan air dan elektrolit
2. Pendorong dan penyimpanan limbah feses tidak terserap untuk dievakuasikan.
1ekitar satu liter cairan chyme memasuki sekum setiap hari dengan rata-rata
hanya '::cc diekskresikan dalam tinja. Persarafan parasimpatik yang dipersarafi oleh
serat vagal preganglionik akan menghasilkan motilitas kolon. Persarafan simpatik
yang dipersarafi oleh pleksus mesenterika aterior, pleksus mesenterika inferior, dan
pleksus hipogastrikus menghambat motilitas kolon. Kontrol utama motilitas
tergantung pada pleksus intrinsik (#yenterikus, "uerbach atau #eissner). 6idak
adanya pleksus intrinsik terjadi pada Penyakit 7irschsprung yang menyebabkan
kontraksi tonik dinding dan obstruksi fungsional.
2.+ 1tiolo%i !an 0a"tor -isi"o
12213
@tiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bah&a
proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode
genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.
2.+.1 Poli
Kepentingan utama dari polip bah&a telah diketahui potensial untuk menjadi
kanker kolorektal. @volusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang
bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation,
perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker.
'(
"ktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion
memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan
peningkatan displasia dan invasif karsinoma.

"da tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel
yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene A 613), dan gen
gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan
pembelahan sel. 613 menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis
(kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen,
karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. 3en
p4. merupakan salah satu dari 613 yang menyandi protein dengan berat molekul 4.
ka. 3en p4. juga berfungsi mendeteksi kerusakan !", menginduksi reparasi
!". 3en gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan
mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. #utasi pada gen-gen ini
karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.
Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan
melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-
onkogen, 613, dan gen gatekeeper secara seimbang. Bika terjadi ketidakseimbangan
fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka
keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak
normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu
perpendekan &aktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam
satuan &aktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan
')
masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus
proliferasi. 3abungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan
kelainan siklus sel, yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam
mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang
tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p4.). "khirnya
akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis
dimulai.
1ecara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik.
!on neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik
yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid
aggregate dan inflamatory polip.
3ambar 2.( "denoma /arcinoma 1eCuences
'*
!eoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna9
dan berdasarkan D7E diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous
adenoma dan villous adenoma.

6ujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous,
dimana )4F-*4F tubular adenoma, ':F-24F tubulovillous adenoma dan villous
adenoma diba&ah 4F.
';
3ambar 2.) "denomatous Polip
isplasia dapat dikategorikan menjadi lo& atau high grade. @nam persen dari
adenomatous polip berupa high grade displasia dan 4F didalamnya berupa invasif
karsinoma pada saat terdiagnosa.

Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan
besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari '
cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma
dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang
berukuran kecil (G' cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker
kolorektal. +nsiden dari kanker meningkat dari 2,4-2 fold jika polip lebih besar dari '
cm, dan 4-) fold pada pasien yang mempunyai multipel polip. ari penelitian
didapatkan bah&a polip yang lebih besar dari ' cm jika tidak ditangani menunjukkan
risiko menjadi kanker sebesar 2,4F pada 4 tahun, *F pada ': tahun dan 22F pada 2:
tahun. Daktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat
displasia. 6iga koma lima tahun untuk displasia sedang dan '',4 tahun untuk atypia
ringan.
2:
3ambar 2.* Polip !eoplastik. (") tubular adenoma, ($) villous adenoma, (/)
tubulovillous adenoma, () karsinoma pada tangkai tubular adenoma, (@) karsinoma
invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.
2.+.2 I!ioat&ic Inflammator3 4o5el Disease
2.+.2.1 Ulseratif Kolitis
>lseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar
'F dari pasien yang memiliki ri&ayat kronik ulseratif kolitis. =isiko perkembangan
kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding
lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. =isiko kumulatif adalah
2F pada ': tahun, *F pada 2: tahun, dan '*F pada .: tahun. Pendekatan yang
direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada
ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan
total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari * tahun.
2'
1trategi yang digunakan berdasarkan asumsi bah&a lesi displasia bisa dideteksi
sebelum terbentuknya invasif kanker. 1ebuah studi prospektif menyimpulkan bah&a
kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang
didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi, yang paling
penting dari analisa mendemonstrasikan bah&a diagnosis displasia tidak
menyingkirkan adanya invasif kanker. iagnosis dari displasia mempunyai masalah
tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat
antara para ahli patologi anatomi.
2.+.2.2 Pen3a"it Cro&n6s
Pasien yang menderita penyakit crohnHs mempunyai risiko tinggi untuk
menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif
kolitis.
22
3ambar2.; >lseratif /olitis
Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohnHs sekitar
2:F. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari
adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. "denokarsinoma meningkat pada
tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus
dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. 6elah dilaporkan juga bah&a
sCuamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien
dengan crohnHs disease.

3ambar 2.': Penyakit /rohnHs
2.+.3 0a"tor 7eneti"
2.+.3.1 -i5a3at Keluar%a
2.
1ekitar '4F dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan ri&ayat
kanker kolorektal pada keluarga terdekat. 1eseorang dengan keluarga terdekat yang
mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker
kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak
memiliki ri&ayat kanker kolorektal pada keluarganya.
2.+.3.2 .ere!iter Kan"er Kolore"tal
"bnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju
mukosa kolon yang maligna. 1ekitar setengah dari seluruh karsinoma dan
adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. %angkah yang paling
penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu ri&ayat
kanker pada keluarga. #utasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil
dari ' cm. "llelic deletion dari ')p ditunjukkan pada I dari seluruh kanker kolon,
dan deletion dari 4C ditunjukkan lebih dari 'J. dari karsinoma kolon dan adenoma
yang besar. ua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom
ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. ua sindrom ini,
dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang
berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (-"P) dan hereditary non polyposis
colorectal cancer (7!P//).
2.+.3.2.1 0AP
3en yang bertanggung ja&ab untuk -"P yaitu gen "P/, yang berlokasi pada
kromosom 4C2'. "danya defek pada "P/ tumor supresor gen dapat menggiring
kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 2: sampai 4: tahun.
22
Pada -"P yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak
untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat9 ketika
hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy
diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. +dealnya prophylactic colectomy
harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan
aman. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika
memungkinkan. 1creening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien
dengan -"P yang diberi 2:: mg celeco,ib, dua kali sehari selama enam bulan
mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 2*F. 6umor lain yang mungkin muncul
pada sindrom -"P adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas,
pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak. 8arian dari -"P termasuk
gardnerHs syndrom dan turcotHs syndrom.
2.+.3.2.2 .NPCC
Pola autosomal dominan dari 7!P// termasuk lynchHs sindrom + dan ++.
2
3enerasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur
24
3ambar 2.'' -amilial "denomatous Poliposis
yang muda (K24 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan.
"bnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang
bertanggung ja&ab pada defek eksisi dari abnormal repeating seCuences dari !",
yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). =etensi dari sCuences
ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh
frekuensi !" replikasi error (=@=L phenotype), dimana predisposisi tersebut
mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Pasien dengan
7!P// mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan
multipel keratocanthoma, 6ermasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung
kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris.

Bika dibandingkan dengan sporadic kanker
kolorektal, tumor pada 7!P// seringkali poorly differentiated, dengan gambaran
mucoid dan signet-cell, reaksi yang mirip crohnHs (nodul lymphoid, germinal centers,
2(
yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal), kehadiran infiltrasi
lymphocytes diantara tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada 7!P//,
pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma
dalam 2-. tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal
yang membutuhkan &aktu *-': tahun. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk
menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan 7!P//, estimasi
keakurasiannya sekitar '-(F.
1pesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan ., dikenal sebagai h#172, h#%7',
hP#1' dan hP#12, telah dihubungkan dengan 7!P//. 1embilan puluh persen dari
seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah #%7' dan #172. Pasien dengan
=@=L phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin
mempunyai abnormal metilasi dari !" yang didapat sebagai sumber dari
ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. #etilasi abnormal lebih sering pada orang
yang lebih tua. 6es germ line untuk menentukan apakah =@=L phenotype merupakan
keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling.
+munohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor
bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak
mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling
yang tepat pada anggota keluarga.
Pasien dengan 7!P// mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker
kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 2:
tahun atau lebih dini 4 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali
2)
terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan 7!P//. "ngka rata-rata pasien
dengan 7!P// yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 22 tahun,
dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur (*
tahun. Prognosis dari pasien 7!P// terlihat lebih baik daripada pasien dengan
sporadic kanker kolon. ari penelitian menunjukkan bah&a pasien dengan 7!P//
kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi
fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.
2.+.* Diet
#asyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat
berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan
penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya
hubungan antara serat dan kanker kolorektal. "da dua hipotesis yang menjelaskan
mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. 6eori pertama adalah
pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan
adenoma dan kanker kolorektal. #ekanismenya adalah menkonsumsi diet yang
berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan
peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. -aktor
sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga
memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut
dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal.
2*
7ipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara
signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara e,perimental. ari pengamatan
tersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal
epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar
toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini
didapat dari bukti teraktifasinya en5im /EM-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya
mediator oksigen reaktif. 7asil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat
meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat
dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon9 (b)
agen anti-inflamasi9 atau (c) anti-oksidan. Kedua mekanisme tersebut, misalnya
resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel
yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko
kanker kolorektal.
2.+.+ 7a3a .i!u
Pria dan &anita yang merokok kurang dari 2: tahun mempunyai risiko tiga kali
untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. 1edangkan
merokok lebih dari 2: tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk
menderita adenoma yang berukuran besar.
iperkirakan 4:::-)::: kematian karena kanker kolorektal di "merika
dihubungkan dengan pemakaian rokok. Pemakaian alkohol juga menunjukkan
hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.
2;
Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas
dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap he&an,
pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. +nteraksi
antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas
prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. 6he
!urses 7ealth 1tudy telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas
fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bah&a penurunan aktifitas
fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.
2.+., Usia
Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (N (4 thn) pria dan &anita
adalah ('F dan 4(F. -rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir ) kali (2'4*
per '::.::: orang per tahun) dan pada &anita berusia lanjut sekitar 2 kali ('';2 per
'::.::: orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda
(.:-(2 thn). 1ekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia
lanjut adalah kanker prostat (24' per '::.:::), kanker paru-paru (''* per '::.:::)
dan kanker kolon (')( per '::.:::). 1ekitar 2*F kanker yang terdiagnosa pada
&anita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (22* per '::.:::), kanker kolon
('.. per '::.:::), kanker paru paru (''* per '::.:::) dan kanker lambung ()4 per
'::.:::).
>sia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker
kolorektal pada sebagian besar populasi.

=isiko dari kanker kolorektal meningkat
.:
bersamaan dengan usia, terutama pada pria dan &anita berusia 4: tahun atau lebih,
dan hanya .F dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia diba&ah 2:
tahun.

%ima puluh lima persen kanker terdapat pada usia N (4 tahun, angka insiden ';
per '::.::: populasi yang berumur kurang dari (4 tahun, dan ..) per '::.::: pada
orang yang berusia lebih dari (4 tahun.
i "merika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal
sebesar 4F.

1edangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker
kolorektal adalah pada usia diatas 2: tahun. 1eseorang dengan usia diba&ah empat
puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari
':F.

ari tahun 2:::-2::., rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker
kolorektal pada usia )' tahun. +nsidensi berdasarkan usia diba&ah 2: tahun sebesar
:,:F, 2:-.2 tahun sebesar :,;F, .4-22 tahun sebesar .,4F, 24-42 tahun sebesar
':,;F, 44-(2 tahun sebesar '),(F, (4-)2 tahun sebesar 24,;F, )4-*2 tahun sebesar
2*,*F, dan O *4 sebesar '2,.F.
Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang
ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi, terutama
antara !egara berkembang dan !egara maju. $ila di !egara maju angka kejadian
penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 4: tahun dan hanya . persen
di ba&ah 2: tahun, di +ndonesia berdasarkan data $agian Patologi "natomi -akultas
Kedokteran >niversitas +ndonesia (-K>+, ';;(-';;;) menunjukkan persentase yang
lebih tinggi yakni .4,24F.
.'
Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai !egara
beberapa .'ating terakhir, dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun
mendatang. 6ingkat harapan hidup di +ndonesia pada saat kelahiran diperkirakan
adalah (),*( tahun untuk pria dan &anita. Peningkatan usia harapan hidup yang ada
beserta populasi +ndonesia yang menduduki peringkat 2 dunia akan menjadikan
+ndonesia pada tahun ';;:-2:24 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di
dunia. #eningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban
ganda pada penyakit, dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi, dan
meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya. Kanker pada
usia lanjut di masa-masa yang akan .'ating merupakan masalah yang perlu ditangani
dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia
lanjut yang semakin banyak.

Eleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian
mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.
.2
3ambar 2.'2 -aktor =esiko Kanker Kololateral berdasarkan D7E
2., PAT871N1SIS
1221*21+
2.(.' efek genetik
1elama dua dekade terakhir, penelitian ilmiah memfokuskan tentang defek
genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan progresi dan
perkembangan adenoma dan karsinoma kolorektal. #utasi dapat menyebabkan
aktivasi onkogen (K-ras) danJatau aktivasi tumor-suppressor genes P"P/, //
(deleted in colorectal carcinoma), p4.Q. Karsinoma kolorektal diperkirakan
berkembang dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi-mutasi ini.
..
efek pada gen Adenomatous Polyposis Coli ("P/) pertama kali ditemukan
pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (-"P). engan menyelidiki
keluarganya, karakteristik mutasi pada gen "P/ dapat diidentifikasi. "P/ gen
terdeteksi pada *:F penderita kanker kolorektal. #utasi gen ini hanya ditemukan
pada adenoma atau karsinoma saja, tetapi tidak pada jaringan disekitarnya. 7al ini
menandakan bah&a mutasinya adalah mutasi somatik. Karena "P/ adalah gen
penekan tumor, pada kehilangan kedua alelnya dapat menghilangkan aktifitas
penekan tumornya. #utasi yang terjadi, disebabkan oleh pembentukan kodon stop
yang terlalu a&al, yang menghasilkan protein "P/ yang terpotong. Pada -"P, tempat
mutasi berkaitan dengan gambaran klinis penyakit. /ontohnya, mutasi pada ujung
lengan .H atau 4H menyebabkan pembentukan bentuk -"P yang lemah, sedangkan
pusat mutasi pada gen memperparah penyakit. 1ehingga, pengetahuan tentang mutasi
spesifik pada keluarga dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan
keputusan klinis.
+naktifasi hanya pada "P/ tidak mampu menyebabkan karsinoma. #utasi pada
"P/ akan mencetuskan akumulasi kerusakan-kerusakan genetik yang akhirnya
menyebabkan keganasan le&at jalur loss of heterozygosity (%E7). #utasi tambahan
pada jalur ini termasuk aktivasi K-ras onkogen, dan hilangnya tumor-suppressor gene
// dan p4..
7en Kromosom Kelas 7en 0un%si Keteran%an
"denomatous
Polyposis /oli
4C 6umor
suppressor
"dhesi dan
komunikasi
#utasi pada -"P,
3ardnerHs dan
.2
("P/) interseluler 6urcotHs syndrome.
eleted in
/olorectal
/arcinoma
(//)
'*C Enkogen +nteraksi dan
adhesi sel
Pertumbuhan tumor,
invasi, dan metastasis
P4. ')p 6umor
suppressor
6ranskripsi faktor
untuk gen yang
mencegah
pertumbuhan
tumor
O4:F kanker kolon
mempunyai mutasi
p4.
K-ras '2p Enkogen 6ransduksi signal 4:F kanker kolon
mempunyai aktivitas
K-ras
h#172, h#%7',
hP#1', hP#12
2p #ismatch
repair
#emperbaiki
kesalahan replikasi
!"
7!P//
3en-gen yang 6erlibat dalam Kanker Kolorektal. (1umber? "llen Bl.
#olecular $iology of colorectal cancer? a clinicianHs vie&. Perspect /olon
=ectal 1urg ';;49*?'*'-2:2)
K-ras diklasifikasikan sebagai proto-onkogen karena mutasi hanya pada satu
alel saja dapat merusak seluruh siklus sel. 3en K-ras merupakan produk protein 3
yang ikut dalam transduksi sinyal intrasel. Ketika K-ras yang aktif berikatan dengan
.4
guanosin triphosphate (36P)9 terjadi hidrolisis 36P menjadi guanine diphosphate
(3P) sehingga menonaktifkan protein 3. #utasi pada K-ras akan menyebabkan
ketidakmampuan untuk menghidrolisis 36P, sehingga protein 3 akan terus tetap
aktif. iperkirakan mekanisme inilah yang menyebabkan pembelahan sel yang tidak
terkontrol.
// merupakan tumor-suppressor gene dan jika kehilangan kedua alelnya
akan mernyebabkan degenerasi maligna. Peran produk gen // berhubungan
dengan adhesi sel dan interaksi sel dan matriks, yang mungkin penting untuk
mencegah pertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis (Beffrey "., 2:::). -ungsi
utamanya nampaknya terletak pada system saraf sentral, yang berfungsi dalam
migrasi dan diferensiasi akson. Ebservasi tersebut menimbulkan hipotesis bah&a
// mungkin terlibat dalam adhesi dan diferensiasi kanker kolorektal, namun teori
ini masih belum di buktikan (4.). #utasi pada // terlihat pada ):F kasus dan
mungkin bisa berdampak negatif pada prognosis.
.(
Balur %E7 sampai ke perkembangan kanker kolorektal. (1umber? "llen Bl. #olecular
$iology of colorectal cancer? a clinicianHs vie&. Perspect /olon =ectal 1urg
';;49*?'*'-2:2)
Tumor-suppressor gene p4. berhubungan dengan beberapa keganasan. Protein
p4. nampaknya menjadi fakor determinan yang paling penting dalam tumorigenesis
kolorektal. Kebanyakan gen yang teraktifasi oleh P4. dimungkinkan dapat mencegah
pertumbuhan. 1ehingga, inaktivasi P4. akan menimbulkan pertumbuhan sel yang
tidak terkontrol. #utasi pada P4. dapat ditemukan pada setengah kanker manusia,
membuat gen ini menjadi jalur pusat biokimia dalam keganasan manusia.
2.(.'.' Balur genetik
.)
ua jalur utama inisiasi dan progresi tumor dapat dijelaskan menjadi jalur Lost
of Heterozygosity (%E7) dan replication error (=@=). Balur %E7 dicirikan dengan
delesi kromosom dan aneuploiditas tumor dan sedikitnya ada tujuh buah gen yang
terlibat dalam jalur %E7 ini. elapan puluh persen karsinoma muncul dari mutasi
pada jalur %E7. 1isanya yang 2:F muncul dari jalur =@=, yang dicirikan dengan
kesalahan dalam perbaikan mismatch (kesalahan pasangan) pada replikasi !".
Balur =@= sampai ke perkembangan kanker kolorektal. (1umber? "llen Bl. #olecular
$iology of colorectal cancer? a clinicianHs vie&. Perspect /olon =ectal 1urg
';;49*?'*'-2:2)
.*
$eberapa gen telah terdeteksi dalam kesalahan perbaikan !" =@=, yaitu
h#172, h#%7', hP#1', hP#12, dan h#17(J36$P. #utasi hanya pada salah satu
gen ini, cukup untuk membuat mutasi sel, yang mungkin dapat timbul pada proto-
onkogen atau tumor suppressor gen. #ismatch ini membuat terus meningkatnya
kesalahan eplikasi, sehingga terjadi instabilitas mikrosatelit (pertumbuhan sel kanker
ditempat lain yang berdekatan) dan malfungsi gen. Bika telah terbentuk mikrosatelit
yang tidakstabil, maka akan mudahnya terjadi mikrometastasis di tempat lain akibat
struktur sel-sel mikrosatelit yang mudah lepas.
.;
-aktor-faktor molekular yang berhubungan dengan perkembangan keganasan kolorektal.
R-aktor 3enetikS muncul pada saat lahir yang menginisiasi karsinogenesis atau dapat
disebabkan oleh faktor lingkungan yang menyebabkan kerusakan genetik dan karsinogenesis.
2:
(1umber? "llen Bl. #olecular $iology of colorectal cancer? a clinicianHs vie&. Perspect /olon
=ectal 1urg ';;49*?'*'-2:2)
2. 9 Dia%nosis !an Dia%nosis 4an!in%
2
2.9.1 Dia%nosis
2
'. 3ejala klinis sebagai dasar
3ejala klinis kanker usus besar stadium dini umumnya tidak menonjol, mudah
terabaikan oleh pasien ataupun dokter. %aporan umum tentang angka kekeliruan
diagnosis kanker rektum mencapai 4:-*:F, kebanyakan keliru diagnosis dan keliru
terapi setengah tahun lebih, ada yang sampai bertahun tahun, bahkan kehilangan
peluang kuratif. #aka semua pasien 2: tahun ke atas dengan baru-baru ini muncul
rasa tak enak perut kontinu, nyeri samar, kembung, perubahan pla defekasi, timbul
obstipasi atau diare atau silih berganti, hematoke5ia, anemia atau penurunan berat
badan dengan sebab tak jelas, massa abdominal, dan lain-lain. 7arus dipikirkan
kemungkinan kanker usus besar dan dilakkan pemeriksaan berikut.
2. Pemeriksaan -isik
+nspeksi dan palpasi bagian abdomen, periksa ada tidaknya massa. Kanker
kolon belahan kanan ;:F lebih teraba massa dengan colok dubur. engan
pemeriksaan harus diketahui lokasi, massa, bentuk, ukuran dan lingkup sirkumferens
yang terkena, derajat mobilitas dasarnya, ada tidak stenosis lumen usus, apakah lesi
mengenai jaringan organ sekitarnya. 1elain itu diperhatikan pada sarung tangan jari
apakah terdapat noda darah dan sifat fesesnya, ada tidaknya nodul di dasar pelvis.
.. Pemeriksaan penunjang yang menunjukkan tanda-tanda karsinoma kolon.
Pemeriksaan penunjang terbaik yang digunakan untuk mendiagnosis secara
pasti biopsi dan @ndoskopi.

2'
2.9.2 Dia%nosis 4an!in%
2
'. "pendisitis
Kanker sekum sering terdapat nyeri abdomen kanan ba&ah dan massa abdomen
kanan ba&ah, sering demam, mudah didiagnosis keliru sebagai appendisitis atau
abses appendiks, kekeliruan diagnosis mencapai 24F. "namnesis digabung
pemeriksaan sinar , barium enema sering dapat menegakkan diagnosis. Bika tidak
dapat dibedakan, harus dilakukan eksplorasi operatif.
2. Kanker kolon belahan kanan khususnya fleksura hepatik, colon transversal
menimbulkan rasa tak enak atau nyeri abdomen atas, demam, uji darah samar fese
positif, massa abdomen kanan atas dll. Kadang kala didiagnosis keliru sebagai tukak
peptik, kolesistitis, tapi anamnesis digabung pemeriksaan sinar , barium enema tidak
sulit mendiagnosisnya.
.. 6$ kolon, disentri
Kanker kolon belahan kiri atau rektum sering mengeluarkan mukus berdarah
atau nanah berdarah dalam feses, sering defekasi atau diare, sering didiagnosis keliru
sebagai kolitis, melalui sigmoidoskopi dan pemeriksaan fisik cermat tidak sulit
membedakannya.
2.: 'anifestasi Klinis
1221*
#anifestasi kanker kolon secara umum adalah ?
'. Perdarahan rektum
2. Perubahan pola $"$
.. 6enesmus
2. Ebstruksi intestinal
4. !yeri abdomen
(. Kehilangan berat badan
22
). "nore,ia
*. #ual dan muntah
;. "nemia
':. #assa palpasi
#anifestasi klinis sesuai dengan bagian kolon yang terkena kaeganasan
/olon Kanan /olon Kiri =ektalJ=ectosigmoid
!yeri dangkal abdomen.
anemia
melena (feses hitam, seperti
ter)
dyspepsia
nyeri di atas umbilicus
anore,ia, nausea, vomiting
rasa tidak nyaman diperut
kanan ba&ah
teraba massa saat palpasi
Penurunan $$
Ebstruksi (nyeri
abdomen dan kram,
penipisan feses,
konstipasi dan distensi )
"danya darah segar
dalam feses.
6enesmus
Perdarahan rektal
Perubahan pola $"$
Ebstruksi intestine
@vakuasi feses
yang tidak
lengkap setelah
defekasi.
Konstipasi dan
diare bergantian.
-eses berdarah.
Perubahan
kebiasaan
defekasi.
Perubahan $$
(1melt5er dan $are, 2::2 dan $lack dan Bacob, ';;))
Kolon "anan Kolon "iri -e"tum
"spek klinis Kolitis Ebstruksi Proktitis
2.
!yeri

efekasi
Ebstruksi
arah pada
feses
-eses
ispepsi
#emburuknya
keadaan umum
"nemia
Karena penyusupan
iare Jdiare berkala
Barang
Ekul

!ormalJdiare
1ering
7ampir selalu
7ampir selalu
Karena obstruksi
Konstipasi progresif
7ampir selalu
Ekul Jmakroskopik
!ormal
Barang
%ambat
%ambat
Karena tenesmi
6enesmi terus-
menerus
6idakJjarang
#akroskopik
Perub bentuk
Barang
%ambat
%ambat
2.9 Klasifi"asi !an Sta!ium
1+21,219
1. Du"e
Sta!ium / ;carcinoma in situ<
Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum.
22
Sta!ium I
Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga
(submukosaJ muskularis propria) dari lapisan dinding kolonJ rektum tetapi belum
menyebar keluar dari dinding kolonJrektum (uke ").
Sta!ium II
Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus
kolonJrektum dan ke jaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah
bening (uke $).
Sta!ium III
Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada
organ tubuh lainnya (uke /).
Sta!ium I)
Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya (uke ).
2. Sta!ium TN' menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)
1tadium 6 ! # uke
: 6is !: #: -
+ 6'
62
!:
!:
#:
#:
"
++ "
++ $
6.
62
!:
!:
#:
#:
$
24
+++ "
+++ $
+++ /
6'-62
6.-62
"ny 6
!'
!'
!2
#:
#:
#:
/
+8 "ny 6 "ny ! #'
Keteran%an
6 ? 6umor primer
6, ? 6umor primer tidak dapat di nilai
6: ? 6idak terbukti adanya tumor primer
6is ? /arcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina
propria
6' ? 6umor menyebar pada submukosa
62 ? 6umor menyebar pada muskularis propria
6. ? 6umor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke
dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal.
62 ? 6umor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi
peritoneum viseral.
! ? Kelenjar getah bening regionalJnode
!, ? Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai
!: ? 6idak ada penyebaran pada kelenjar getah bening
!' ? 6elah terjadi metastasis pada '-. kelenjar getah bening regional
2(
!2 ? 6elah terjadi metastasis pada lebih dari 2 kelenjar getah bening
# ? #etastasis
#, ? #etastasis tidak dapat di nilai
#: ? 6idak terdapat metastasis
#' ? 6erdapat metastasis
2.1/ Pemeri"saan Penun=an%
2
'. @ndoskopi
1ekitar ):-)4F kanker usus besar terletak di dalam jarak 24 cm dari tepi anus,
dengan sigmoidoskopi dapat dilihat lesi, kolon di atas 24 cm dapat dilihat dengan
kolonoskopi fiberoptik. Pada &aktu pemeriksaan dapat dilakukan pemotretan, biopsi
dan penyikatan untuk sediaan apusan bagi pemeriksaan sitologi.
2. =adiologi
Pemeriksan radiologis yang dapat dilakukan antara lain adalah foto dada dan
foto kolon (barium enema). -oto dada dilakukan untuk melihat adanya metastasis
kanker ke paru. Pemeriksaan barium enema diperlukan untuk kanker diatas segmen
tengah kolon sigmoid, dapat menemukan di lokasi tumor terdapat defek pengisian
menetap, destruksi mukosa, kekakuan dinding usus, konstriksi lumen usus dan
perubahan lain juga dapat menemukan karsinomatosis kolon. Pemeriksaan ini angka
positifnya dapat mencapai ;:F. 1etelah 5at barium di ekskresikan, dimasukkan
udara, pemeriksaan kontras dobel sangat membantu untuk menemukan kanker kecil
kolon dan polip kecil. $ila sudah terdapat ileus tidak boleh dilakukan enema barium,
2)
terlebih lagi tidakboleh telan barium. $ila ada kecurigaan ileus, pada foto rontgen
tegak dan baring miring dapat ditemukan Rfenomena tanggaS permukaan cairan dan
gas di beberapa lokasi lumen usus tipikal untuk ileus, bernilai penting untuk
diagnosis.
.. ltrasonografi (>13)
1ulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan hati.
2. 7istopatologi
$iopsi digunakan untuk menegakkan diagnosis. 3ambar histopatologi
karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel.
4. %aboratorium
Pemeriksaan 7b penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami
perdarahan.
(. /6, #=+ dan Kolonoskopi virtual /6 (/68/)
/6 dan #=+ sulit membedakan lesi jinak dan ganas, namun dapat
menunjukkan situasi terkenanya jaringan sekitar, ada tidaknya metastasis kelenjar
limfe atau organ jauh, sehingga membantu dalam penentuan stadium klinis dan
memperkirakan operasi. Pemeriksaan ini sangat peka dalam menemukan massa
dalam kavum pelvis, berguna dalam diagnosis rekurensi pasca operasi karsinoma
rektal. $ila diagnosis kurang jelas, dapat dilakukan aspirasi jarum halus di ba&ah
panduan /6 untuk pemeriksaan diagnostik sitologi. /68/ menggabungkan teknik
/6 dan teknik piranti lunak pencitraan mutakhir hingga dihasilkan gambar kolon .
(. dimensi) dan 2 (2 dimensi).
). P@6 (6omografi @misi Positron) dan P@6J/6
P@6 dan P@6J/6 juga dapat mendeteksi lesi primer kanker usus besar, dengan
kepekaan tinggi, tapi pencitraan seluruh tubuh terutama bertujuan mendeteksi lesi
2*
metastasis, mengetahui luas terkena lesi secara menyeluruh, menetapkan stadium
klinis, menjadi dasar ilmiah bagi seleksi pola terapi yang rasional. 1elain itu, pasca
operasi kanker usus besar sering timbul lesi rekuren, bila lesi rekuren relatif kecil,
pemeriksaan >13, /6 dan #=+ sulit membedakannya dari jaringan ikat pasca
operasi, sedangkan P@6 menunjukkan metabolisme glukosa jaringan tumor rekuren
jelas lebih tinggi dari jaringan ikat.
*. Tat petanda tumor
"ntigen karbohidrat ';-; (/" ';-;) dan antigen karsinoembrionik (/@"),
keduanya bukan antigen spesifik kanker usus besar, tidak dapat untuk diagnosis dini.
Pemeriksaan gabungan antara keduanya memiliki sensitivitas jelas lebih tinggi dari
pemeriksaan tunggal. alam mengestimasi prognosis, monitor efek terapi dan
rekurensi pasca operasi memiliki nilai tertentu, misalnya sebelum terapi /" ';-; atau
/@" agak tinggi, setelah terapi turun, pertanda terapi tersebut efektif, sebaliknya
tidak efektif. Pasca operasi kadar /" ';-; atau /@" pasien meninggi pertanda
terdapat kemungkinan rekurensi atau metastasis, harus diperiksa lebih dalam untuk
pemastian diagnosis.
Pasien kanker usus besar dengan metastasis ke hati, dalam cairan empedunya
kadar /@" meninggi nyata .,2-*:,: kali dibandingkan kadar dalam serum darah tepi.
Bika dicurigai metastasis hati, intra-operatif ambil cairan kandung empedu pasien
untuk pemeriksaan /@" dapat membantu diagnosis.
;. 6es darah samar -eses
6erdapat metode imunologi dan kimia&i. #etode imunologi memiliki
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari metode kimia&i. "a alaporan mencampur
2;
reagen dengan supernatan feses kanin dapat menghilangkan fenomena pita (reaksi
negatif palsu) pada uji darah samar feses imunologi, sehingga meningkatkan angka
hasil uji positif sejati dari kanker usus besar.
2.11C8L8N IN L88P
'. efinisi Pemeriksaan
=adiografi dari usus besar Jcolon dengan menggunakan bahan kontras yang
dimasukkan per anal .Pemeriksaan ini termasuk barium enema dan memerlukan
persiapan pasien.
'*
2. 6ujuan
>ntuk menggambarkan usus besar yang berisi media kontras ,sehingga dapat
memperlihatkan anatomi dan kelainan-kelainan yang terjadi baik pada mucosanya
maupun yang terdapat pada lumen khusus.
'*
.. Persiapan Pemeriksaan
a. Persiapan Pasien
2* jam sebelum pemeriksaan pasien makan makanan lunak rendah serat, '*
jam sebelum pemeriksaan (jam . sore) minum tablet dulcola,, 2 jam sebelum
pemeriksaan (jam 4 pagi) pasien diberi dulcola, kapsul per anus selanjutnya
dilavement, seterusnya puasa sampai pemeriksaan .: menit sebelum pemeriksaan
pasien diberi sulfas atrofin :,24U'mgJoral untuk mengurangi pembentukan lendir,
'4 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi suntikan buscopan untuk mengurangi
peristaltic usus
4:
b. Persiapan "lat
'*
a. Pesa&at sinar , yang dilengkapi fluoroscopy
b. Kaset dan film sesuai kebutuhan
c. +rigator set lengkap dengan kanula dan rectal tube
d. 1arung tangan
e. Penjepit atau klem
f. 1puit
g. Kain pembersih
h. "pron
i. 6empat mengaduk media kontras
j. Kantong barium disposable
2. Persiaan 4a&an
$ahan kontras yang digunakan dalam pemeriksaan colon ini menggunakan
barium sulfat dan air sebagai pelarut, dengan perbandingan antara barium sulfat
yang digunakan adalah ' ? * dengan jumlah larutan sebanyak *:: ml.
';

4. Cara Pemeri"saan
#etode pemasukan media kontras.
a. #etode kontras tunggal
$arium dimasukkan le&at anus sampai mengisi daerah caecum. Pengisian
diikuti dengan fluoroskopi. >ntuk keperluan informasi yang lebih jelas pasien
dirotasikan ke kanan dan ke kiri serta dibuat radiograf full filling untuk
melihat keseluruhan bagian usus dengan proyeksi antero posterior. Pasien
diminta untuk buang air besar, kemudian dibuat radiograf post evakuasi posisi
antero posterior.
';
b. #etode kontras ganda
i.
Pemasukan media kontras dengan metode satu tingkat.#erupakan
pemeriksaan /olon in %oop dengan menggunakan media kontras berupa
campuran antara $a1E2 dan udara. $arium dimasukkan kira-kira
mencapai fleksura lienalis kemudian kanula diganti dengan pompa. >dara
4'
dipompakan dan posisi pasien diubah dari posisi miring ke kiri menjadi
miring ke kanan setelah udara sampai ke fleksura lienalis. 6ujuannya agar
media kontras merata di dalam usus. 1etelah itu pasien diposisikan supine
dan dibuat radiograf.
';
ii.
Pemasukan media kontras dengan metode dua tingkat. 6ahap pengisian
pada tahap ini dilakukan pengisian larutan $a1E2 ke dalam lumen colon,
sampai mencapai pertengahan kolon transversum. $agian yang belum terisi
dapat diisi dengan mengubah posisi penderita.
';
Pada tahap pelapisan
dinunggu kurang lebih '-2 menit agar larutan $a1o2 mengisi mukosa
colon.
';
setelah diyakini mukosa terlapisi maka larutan perlu dibuang
sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali.
';
Pada tahap pengembangan
dilakukan pemompaan udara ke lumen kolon, pemompaan udara tidak
boleh berlebihan ('*::- 2::: ml) karena dapat menimbulkan kompikasi
lain, misalnya refleks vagal yang ditandai dengan &ajah pucat, pandangan
gelap, bradikardi, keringat dingin dan pusing.
';
Pemotretan dilakukan bila
seluruh colon telah mengembang sempurna.
';
2.12 7am>aran -a!iolo%i
3ambar 2.'. /olon in loop double contrast
42
3ambar 2.'2 Karsinoma di colon transversum
3ambar 2.'4 /6 karsinoma di kolon transversum
3ambar 2.'( /6 adanya pelebaran kolon asenden dan transversum
4.
3ambar 2.') /6 .dimensi menunjukkan massa tumor di kolon
3ambar 2.'* @ndoskopi menunjukkan penyempitan lumen kolon karena tumor
3ambar 2.'; /6 menunjukkan metastasis ke hepar
42
3ambar 2.2: /6 menunjukkan metastasis ke paru kanan
3ambaran 2.2' >sg menunjukkan metastasis ke hepar
3ambar 2.22 >13 menunjukkan penebalan dinding caecum
3ambaran 2.2. /6 scan menunjukkan adanya karsinoma pada kolon desendens
2.13 Tatala"sana Karsinoma Kolon
2
#etode terapi kanker kolon yang paling efektif adalah operasi reseksi radikal.
@fektivitas terapi operasi radikal memiliki 4 year sur!i!al rate sekitar ):F. !amun,
44
pada keadaan tertentu tidak dapat dilakukan tindakan operasi reseksi radikal,
misalnya pada keadaan pasien dengan keadaan umum yang tidak baik, yang memiliki
ri&ayat penyakit jantung, paru, hati, penyakit ginjal berat atau apabila sudah ada
metastase jauh. "dapun prosedur yang perlu diperhatikan sebelum tindakan operasi
dilakukan, yaitu?
a. #enangani penyakit penyerta
b. #engoreksi kekacauan air, elektrolit dan anemia
c. iet
d. Persiapan saluran usus
e. 1ebelum operasi dilakukan, pasien diberi antibiotik +# atau +8 satu kali
Prinsip dasar operasi reseksi radikal yaitu mengangkat lesi primer,
mesenterium, kelenjar getah bening regional serta jaringan sekitar yang berjarak
minimal 4-': cm dari tumor untuk mencegah penyebaran sel kanker dan implantasi
lokal. 1elain operasi reseksi radikal dapat dilakukan pula operasi paliatif apabila
tumor berukuran sangat besar sehingga sangat berisiko terhadap pasien sehingga
harus diupayakan eksisi lesi untuk menunjang kemoterapiJterapi lain dan
memperbaiki gejala, seperti operasi pemintasanJoperasi fistulasi kolon agar dapat
mengatasi ileus. "taupun dengan ligasi arteri iliaka interna untuk mengurangi
perdarahan kanker kolon.
1elain operasi yang dapat dilakukan ditunjang juga dengan pemberian
kemoterapi dan radioterapi. Pada kemoterapi umumnya digunakan terapi adjuvant
intra dan pasca, juga digunakan untuk pasien stadium lanjut yang non-operabel. Ebat
yang sering digunakan adalah fluorourasil (4->, -6-2:), >-6, dll), ##/, nitrosurea
(//!>, #e-//!>) belakangan ini dikembangkan obat baru termasuk Meloda,
4(
oksaliplatin, irinotekan, /224, avastin. 1ecara klinis terbukti berefek terapeutik
tertentu terhadap karsinoma colon stadium lanjut. =adioterapi berguna untuk terapi
pre, pasca atau intra operasi radikal karsinoma kolon, dengan tujuan memperkuat
kontrol lokal, mengurangi angka rekurensi lokal dan meningkatkan survival.
2.1* Pence%a&an
2
'. Pengaturan diet yang rasional
#engkonsumsi lebih banyak sayuran dan buah-buahan segar yang kaya akan
hidrat arang dan serat kasar. #asukan sesuai kalsium, molibdenum dan selenium
membantu pencegahan kanker usus besar. +on kalsium dari makanan dalam rongga
usus berikatan dengan asam empedu membentuk senya&a kalsium yang tidak larut,
melindungi mukosa usus dari rudapaksa toksik asam empedu, berefek proteksi
terhadap kanker.
2. "ktif mencegah mengobati skistosomiasis.
.. "ktif mengobati kolitis ulseratif, poliposis dan adenoma.
2. Penapisan umum
#elakukan pemeriksaan dalam masyarakat, terhadap lesi usus besar ditemukan
dan diterapi dini, berperan penting dalam mencegah kanker usus besar dan
menghindari progresi kanker usus besar ke stadium lanjut, menurunkan mortalitas.
Penapisan umum dapat memakai uji darah samar feses berseri, yaitu pertama-tama
dengan metode kimia&i menapis pasien yang bereaksi positif, kemudian dengan
metode imunologis menyingkirkan positif palsu, terakhir barulah dengan endoskopi
untuk diagnosis pasti.
2.1+ Pro%nosis
2
4)
Kanker usus besar bila dibandingkan dengan karsinoma gaster, hati, esofagus,
pankreas dan tumor ganas lain prognosisnya relatif lebih baik. -aktor yang
mempengaruhi prognosis kanker usus besar sangat banyak, antara lain yang
terpenting adalah penyakit. Pasca operasi radikal ukes " memiliki survival 4 tahun
melebihi ;:F tapi ukes / hanya sekitar .:F. -aktor lain yang penting adalah ada
tidaknya metastasis kelenjar limfe, begitu timbul metastase kelenjar limfe regional
atau jauh, prognosis sangat buruk. -aktor lain seperti usia, perjalanan penyakit,
ukuran tumor, lingkup sirkumferens usus yang terkena, tipe patologi dan derajat
diferensiasi, kondisi imunitas dan metode terapi dll, juga berpengaruh bagi diagnosis.
engan meluasnya pencegahan kanker, terus berkembangnya cara pemeriksaan dan
majunya metode terapi modern, angka kesembuhan kanker usus besar dapat
ditingkatkan.