SAREN DPCFLC2B

DIRECCIN DE PREVENCIN, CONTROL Y FISCALIZACIN DE LEGITIMACIN DE

CAPITALES DEL SAREN






DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS
DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIN N 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIN, CONTROL Y FISCALIZACIN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


Yo, ____________________________________, de nacionalidad ________________,
mayor de edad, estado civil ___________________, titular de la cdula de identidad y/o
pasaporte N _____________, de profesin/ocupacin ____________________, hbil y
domiciliado (a) en:_______________________________________________________,
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes,
valores o ttulos del acto o negocio jurdico a objeto de
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
proceden de actividades lcitas, lo cual puede ser corroborado por los organismos
competentes y no tienen relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes,
valores o ttulos que se consideren producto de las actividades o acciones ilcitas
contempladas en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgnica de Drogas.

En _________________ a los _____ das del mes de ______________ de _________.


Nombre y Apellido del Funcionario: Firma del Declarante:

____________________________ C.I: ______________
Firma:

Huellas Dactilares del Declarante







SELLO

DATOS DEL DOCUMENTO
COD. OFICINA:________________
FECHA:______________________
AO:________________________
MATRICULA:_________________
ASIENTO:____________________
TOMO:_______________________
NMERO:____________________
PROTOCOLO:_________________
Pulgar Pulgar
derecho izquierdo