Anamnesis

Anamnesis adalah kegiatan wawancara untuk mendapatkan informasi

mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi dokter atau tempat
pelayanan kesehatan. Anamnesis secara garis besar meminta informasi kepada
pasien tentang maksud kunjungan, identifikasi sumber informasi, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
sosial dan riwayat penyakit keluarga.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum dilakukan dengan memperhatikan ekspresi wajah pasien,
gaya berjalannya dan tanda-tanda spesifik lain. Keadaan umum pasien dapat
dibagi atas tampak sakit ringan atau sakit sedang atau sakit berat. Keadaan
umum dapat menilai apakah status pasien dalam keadaan darurat medik
atau tidak.
2. Tanda Vital
a. Kesadaran
Kesadaran pasien diperksa secara inspeksi dengan melihat reaksi pasien
terhadap stimulus visual, auditor maupun taktil. Derajat kesadaran
biasanya dinyatakan sebagai :
Kompos mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan di sekelilingnya.
Apatis : keadaan kesadaran pasien yang segan untuk
berhubungan dengan keadaan sekitarnya, sikap acuh tak acuh.
Letargi : keadaan keadaran pasien yang tampaknya lesu dan
mengantuk.
Somnolen : keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja,
dapat dibangunkan dengan rasa nyeri atau untuk makan/minum,
namun jatuh tertidur kembali.
Sopor : keadaan kesadaran pasien yang mirip koma, berbaring
dengan mata tertutup, tidak menunjukan reaksi jika dibangunkan,
kecuali dengan rangsang nyeri. Reflex kornea meski lunak masih
bias dibangkitkan; reaksi pupil utuh. Istilah lain : stupor.
Koma : keadaan kesadaan yang hilang sama sekali, dengan
rangsang apapun reaksi atas rangsang tak akan timbul. Reflex
apapun tidak didapatkan lagi, bahkan batuk atau muntah tidak
ada.

b. Tekanan Darah
Tekanan darah, adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap
dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang
dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat
pengukur tekanan darah (sfigmomanometer) dan stetoskop.
Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas,
suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.
Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang
lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam
arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh.
Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu pada
tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah.
Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai mm Hg (milimeter air
raksa). Rekaman ini merepresentasikan seberapa tinggi kolom air raksa
diangkat oleh tekanan darah.
Sebagai rujukan nilai normal digunakan klasifikasi JNC sebagai
berikut:
Kategori Tekanan Darah
Sistolik Diastolik
Normal <120 <80
Pre-hipertensi 120-139 80-89
Hipertensi tingkat 1 140-159 90-99
Hipertensi tingkat 2 160 100


c. Frekuensi Nafas
Frekuensi nafas atau respirasi rate adalah jumlah seseorang
mengambil nafas per menit. Frekuensi nafas biasanya diukur ketika
seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah
nafas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat.
Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi.
Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan
apakah seseorang memiliki kesulitan bernafas.
Respirasi normal untuk orang dewasa di kisaran sisa 12-20 kali
per menit.
d. Tinggi Badan

e. Berat Badan
f. Nadi
Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung
berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi
denyut jantung, tetapi juga mengkaji :
irama jantung
kekuatan denyut jantung
Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat berkisar 60-100 denyut per
menit. Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat
berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.
g. Suhu
Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis
kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan
organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical
Association, dapat berkisar antara 97,8 derajat Fahrenheit, atau setara
dengan 36,5 derajat Celsius sampai 99 derajat Fahrenheit atau 37,2
derajat Celcius.


h. Status Gizi
3. Kepala
Pemeriksaan kepala dan leher dimulai dengan inspeksi kepala.
Penemuan-penemuan dipastikan dengan palpasi. Harus diperharikan ciri
berikut ini:
Inspeksi: Konfigurasi dan simetri, penonjolan tulang, ciri-ciri rambut dan
kulit, kontak mata dan ekspresi muka.
Palpasi: Tekstur rambut dan turgor kulit, semua kelainan yang terlihat,
dan bila ada indikasi, arteri temporalis, kelenjar parotis dan
submandibularis, sinus-sinus.
4. Mata
Pada mata, dapat diperhatikan warna sklera, apakah terdapat ikterus atau
tidak. Pada pemeriksaan refleks pupil, digunakan penlight. Caranya, sinarilah
mata dengan cepat dan langsung ke dalam salah satu mata dan
perhatikanlah kontraksi yang normal. Lalu peganglah penlight 15 cm dari
orbita dan di bagian lateralnya, kemudian gerakkan dengan cepat di depan
mata. Biasanya terjadi reaksi berlebihan untuk waktu singkat yang diikuti
dengan dilatasi ringan. Kemudian, sinarilah salah satu mata dan perhatikan
reaksi pada mata lainnya, refleks konsensual.
Untuk konjungtiva, perhatikanlah keadaan-keadaan berikut ini:
a. Pinguekula : bercak putih kekuningan, terdiri atas jaringan ikat, berjalan
dikedua sisi kornea. Biasanya akibat hyperlipidemia
b. Flikten : nodul kecil, banyak satu atau lebih, warna abu-abu agak kuning ,
pada beberapa bagian konjunctiva dan kornea.
c. Bercak Bitot : bercak segitiga pada kedua sisi kornea, wana pucat keabu-
abuan, berisi epitel yang kasar dan kering kadang-kadang juga
mikroorganisme.
d. Radang : ditandai dengan adanya warna merah, mengeluarkan air mata
dan kadang secret mukopurulen.
Anemia : warna pucat, kadang-kadang amat pucat pada anemia berat.
5. Telinga
Discharge telinga adalah pengeringan darah, serumen telinga, pus atau
cairan dari telinga dengan menggunakan otoskop. Perhatikan sekret otore
apakah jernih, mukoid atau berbau. Pada discharge otore dengan darah,
harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Selain itu,
penggunaan otoskop juga diperlukan untuk melihat membran timpani,
apakah terdapat ruptur atau kelainan bentuk pada membran timpani yang
dimiliki oleh pasien.
6. Hidung
Discharge hidung adalah material seperti mukus yang keluar dari hidung.
Pemeriksaan discharge hidung dilakukan dengan menggunakan pen light
untuk melihat bagian anterior hidung.
7. Mulut
Pemeriksaan bibir untuk melihat adanya fisura, tremor, pigmentasi, dan
problem setempat, bahkan dapat pula melihat tanda sianosis dengan melihat
warnanya, apakah ada perubahan warna menjadi kebiruan atau agak
kehitaman. Eversikan pula bibir untuk melihat forniks di sekitar mandibula
dan maksila.
8. Tenggorokan
Pemeriksaan tenggorokan meliputi inspeksi faring dan tonsil. Untuk
melihat palatum dan orofaring secara memadai, pemeriksa biasanya harus
menekan lidah dengan spatula lidah. Pasien diminta untuk membuka
mulutnya lebar-lebar, menjulurkan lidahnya, dan bernafas perlahan-lahan
melalui mulutnya. Untuk menentukan apakah tonsil membesar atau tidak,
terdapat grading untuk menentukannya. Grading pembesaran ini bisa
menggunakan grading yang dibuat oleh Brodsky:
Grade 0 : Tonsil berada di fossa palatina
Grade 1 : Tonsil menempati orofaring kurang dari 25%
Grade 2 : Tonsil menempati 25-50% orofaring
Grade 3 : Tonsil menempati 50-75% orofaring
Grade 4 : Tonsil menempati orofaring lebih dari 75%
9. Leher
Leher yang panjang terdapat pada orang orang dengan bentuk badan
ektomorf, kahektis, atau pasien tuberkulosis paru yang lama. Leher yang
pendek dan gemuk terdapat pada orang - orang dengan bentuk badan
endomorf, obesitas, sindrom cushing, miksedema, kreatinisme. Leher
bersayap terlihat pada pasien sindrom turner.
o Otot otot leher
Dengan menyuruh pasien menoleh ke kanan dan ke kiri kita dapat
memeriksa m. Sternokledomastoideus. Bila pasien tidak dapat
menengok mungkin terdapat kelumpuhan pada otot ini.
Otot lain yang di periksa adalah otot m. Trapezius. Perhatikan posisi
bahu apakah sama tinggi, kontraksi otot yang berlebihan akan
mengakibatkan kepala dan leher berdeviasi keadaan ini di sebut
tortikolis.
o Kelenjar getah bening leher
Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher
mengakibatkan pembesaran kelenjar getah bening leher. Kelenjar getah
bening leher di bagi menjadi 5 daerah penyebaran yaitu :
- Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibula
- Kelenjar yang teletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah
bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikal
posterior
- Kelenjar getah bening jugularis diantara bifurcasiokarotis dan
persilangan m omohioid dengan m. Sternokleidomastoideus dan
batas posterior m. Sternokleidomastoideus
- Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan
supraklavikula
- Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal.
o Kelenjar tiroid
Palpasi tiroid dilakukan dari belakan pasien kemudian pasien disuruh
menelan, bila teraba tiroid maka benjolan itu akan ikut bergerak sesuai
dengan gerak menelan. Pembesaran tiroid di sebut struma. Kemudia
lakukan auskultasi, bila terdengar bunyi bruit maka menunjukkan banyak
vaskularisasinya.
o Tekanan vena jugularis
Di periksa pada posisi pasien terlentang dengan kepala membentuk 30
derajat dengan bidang datar. Aturlah posisi kepala sedemikian rupa
sehingga aliran vena jugularis tampak jelas. Tekanlah bagian distal vena
jugularis (dibawah mandibula) tandai batas vena yang kolaps, bila
jaraknya 2 cm maka hal ini menunjukkan tekana n vena jugularis 5-2
cmH2O yang merupakan tekanan normal vena jugularis, bidang datar
melalui angulus ludovici, merupakan bidang yang berjarak 5 cm diatas
atrium kanan dan dianggap titik 5+2 cmH2O. Pada pasien gagal jantung
atau efusi perikardial maka tekanan vena jugularis akan meningkat 5-
2cmH2O.
o Arteri karotis
Denyut nadi karotis dapat diraba dengan menggunakan ibu jari tangan
kiri yang diletakkan di samping laring dekat m.sternokliedo-mastoideus.
Denyut arteri karotis kanan dapat di raba dengan menggunakan ibu jari
tangan kiri yang dilakkan disamping laring dekat m. Sternokleido-
masteoideus. Selain itu juga dapat di raba dari belakang dengan
menggunakan empat jari pemeriksa pada tempat yang sama. Pada
stenosis aorta, denyut arteri karotis akan teraba lebih lemah dari pada
keadaan normal, sedangkan pada insufisiensi aorta denyut arteri karotis
akan teraba kuat dan keras.
o Trakea
Perhatikan letak trake apakah di tengah atau bergesar atau tertarik ke
samping. Untuk melakukan palpasi trakea letakkan jari tengah kanan
pemeriksa pada supra sternal notch kemudian secara hati-hati geser jari
tersebut keatas dan agak kebelakang sampai trakea teraba. Bila trakea
bergeser ke salah satu sisi maka ruang di sisi kontralateral akan lebih
luas di bandingkan dengan ruang yang searah dengan pergeseran
trakea, pada anurisma aorta akan tampak tracheal tug, yaitu tarikan -
tarikan yang sesuai sistole jantung dengan sedikit dorongan ke atas
pada os. Krikoid tampak jelas pada posisi duduk atau berdiri dengan
sedikit menengadah.

10. Jantung
11. Paru
12. Abdomen
13. Genitourinaria
14. Ekstremitas
15. Kulit