a.

Pengkajian
1. Identitas diri
Nama : Tn.Y
Umur : 70 thn
jenis kelamin : laki-laki
alamat :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Agama :
status perkawinan :

2. Aktivitas/istirahat
Gejala : dispnea, meningkat saat aktivitas dan saat istirahat
Tanda : RR 34/menit
3. Sirkulasi
Gejala : penyakit jantung, anemia, bengkak pada kaki.
Tanda :
1) TD ; 80/53 mmHg
2) Tekanan Nadi ; 119
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah murmur sistolik dan diastolic.
6) Sirkilasi periver : dingin, pucat, basah, nadi perifer lemah
7) CRT : 65%
8) Hepar ; normal
9) Bunyi napas ; krekels
10) Edema ; pitting khususnya pada ekstremitas.
4. Integritas ego
a. Gejala : -
b. Tanda : -
5. Eliminasi
Gejala : Bising usus normal

6. Makanan/cairan
Gejala : pembengkakan pada ekstremitas bawah,
Tanda : edema tungkai
7. Higiene
Gejala : -
Tanda : -
8. Neurosensori
Gejala : -
Tanda : -
9. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada saat beraktivitas dan pada malam hari
Tanda : -
10. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, batuk tanpa pembentukan sputum, pernah DM dan serangan jantung
Tanda :
a. Pernapasan ; takipnea, penggunaan otot bantu nafas, retraksi dinding napas di intracosta dan subkosta, ada pernapasan cuping hidung
b. Batuk : tanpa sputum
c. Warna kulit : Pucat dan sianosis.
11. Interaksi sosial
Gejala : tinggal sendiri, kerumah sakit diantar oleh tetangga




b. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
3. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
4. Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan penurunan O2 ke organ
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
6. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelainan ekstremitas kelebihan volume cairan
7. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas.
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
9. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.


Rencana keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung berhubungan
dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
tanda vital dalam batas
yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau
hilang) dan bebas gejala
gagal jantung.
Kriteria hasil:
Melaporkan penurunan
episode dispnea, angina.
Ikut serta dalam aktivitas
yang mengurangi beban
kerja jantung
1. Auskultasi nadi apical,
observasi frekuensi, irama
jantung

2. Catat bunyi jantung.






3. Palpasi nadi nadi perifer







4. Pantau TD


5. Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.



1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun
pada saat istirahat) untuk
mengkompensasi penurunan
kontraktilitas ventrikuler.
2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa. Irama gallop
umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai
aliran darah ke dalam serambi yang
distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/ stenosis katup.
3. Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi radial,
poplitea, dorsalis pedis dan postibial.
Nadi mungkin cepat hilang atau tidak
teratur untuk dipalpasi, dan pulsus
alternan (denyut kuat lain dengan
denyut lemah) mungkin ada.

4. Pada GJK dini, sedang atau kronis, TD
dapat meningkat sehubungan dengan
SVR.
5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
perifer sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi, dan anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
6. Menurunkan stasis vena dan dapat
6. Tinggikan kaki, hindari tekanan
pada bawah lutut.

7. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanula atau masker
sesuai indikasi.
menurunkan insiden thrombus atau
pembentukan embolus.
7. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard untuk melawan efek
hypoxia atau iskemia.
2. Kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan edema paru
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
pasien
dapatMempertahankan
tingkat oksigen yang
adekuat untuk
keperluan tubuh.

Kriteria hasil :
o Tanpa terapi oksigen,
1. Kaji frekuensi,kedalaman
pernafasan

2. Tinggikan kepala tempat
tidur,bantu pasien untuk memilih
posisi yang mudah untuk
bernafas.dorong nafas dalam
secara perlahan sesuai dengan
kebutuhan/toleransi individu.
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan
1. Berguna dalam evaluasi derajat stress
pernapasan/kronisnya proses penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
dengan posisi duduk tinggi dan latihan
jalan nafas u/ menurunkan kolaps jalan
nafas,dispnea dan kerja nafas.



3. Sianosis munkin perifer(terlihat pd
SaO2 95 % dank lien
tidan mengalami sesak
napas.
o Tanda-tanda vital dalam
batas normal
o Tidak ada tanda-tanda
sianosis.

warna membrane mukosa.


4. Auskultasi bunyi nafas,catat
area penurunan aliran udara
/bunyi tambahan.
5. Awasi tingkat kesadaran/status
mental.selidiki adanya
perubahan.
6. Awasi tanda vital dan irama
jantung


Kolaborasi
7. Awasi /gambarkan seri GDA
dan nadi oksimetri.







8. Berikan oksigen tambahan yang
sesuai dengan indikasi hasil
GDA dan toleransi pasien.



kuku)/sentral(sekitar bibir/daun telinga).
Keabu-abuan dan sianosis sentral
mengindikasikan beratnya hipoksemia.
4. Bunyi nafas munkin redup karena
penurunan aliran udara.

5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada
pengumpulan cairan atau udara terjebak.

6. Takikardi,disritmia,dan perubahan TD
dapat menunjukan efek hipoksemia
sistemik pada fungsi jantung.

7. PaCO2 biasanya
meningkat(bronchitis,emfisema) &
PaO2 secara umum menurun,sehingga
hipoksia terjadi dengan derajat lebih
kecil/lebih
besar.catatan:PaCO2normal/meningka
t menandakan kegagalan pernafasan
yang akan datang selama asmatik.
8. Terjadinya/kegagalan nafas yang akan
datang memerlukan upaya
penyelamatan hidup.
3. Gangguan pola nafas berhubungan
dengan sesak nafas
Setelah diberikan asuhan
keperawatan
diharapkanPola nafas
1. Monitor kedalaman pernafasan,
frekuensi, dan ekspansi dada.

1. Mengetahui pergerakan dada simetris
atau tidak.pergerakan dada tidak
simetris mengindikasikan terjadinya
efektif dengan kriteria
hasil RR Normal , tak ada
bunyii nafas tambahan
dan penggunaan otot
Bantu pernafasan. Dan
GDA Normal.











2. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot Bantu nafas
3. Auskultasi bunyi nafas dan catat
bila ada bunyi nafas tambahan
4. Kolaborasi pemberian Oksigen
dan px GDA


5. Pantau tanda vital (tekanan
darah, nadi, frekuensi,
pernafasan).

gangguan pola nafas.
2. Penggunaan otot bantu nafas
mengindikasikan bahwa suplai O2tidak
adekuat.
3. Bunyi nafas tambahan menunjukkan

4. Pasien dengan gangguan nafas
membutuhkan oksigen yang
adekuat.GDA untuk mengetahui
konsentrasi O2 dalam darah.
5. Tanda vital menunjukan keadaan
umum pasien. Pada pasien dengan
gangguan pernafasan TTV meningkat
maka perlu dilakukan tindakan segera.
4. Penurunan perfusi jaringan
behubungan dngan penurunan O2 ke
otak
Setelah diberikan asuhan
keperawatan gangguan
perfusi jaringan
berkurang / tidak meluas
selama dilakukan
tindakan perawatan di RS
dengan kriteria hasil:
Daerah perifer hangat
Tak sianosis
Gambaran EKG tak
menunjukan perluasan
infark
RR 16-24 x/ menit tak
terdapat clubbing finger
1. Pantau TD, catat adanya
hipertensi sistolik secara terus
menerus dan tekanan nadi yang
semakin berat.
2. Pantau frekuensi jantung, catat
adanya Bradikardi, Tacikardia
atau bentuk Disritmia lainnya.
3. Pantau pernapasan meliputi pola
dan iramanya.



4. Catat status neurologis dengan
teratur dan bandingkan dengan
1. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
penurunan curah jantung mungkin
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
2. Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres pernapasan.
Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut.

3. Normalnya autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak yang
konstan pada saat ada fluktuasi TD
sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat
mengikuti kerusakan kerusakan
vaskularisasi serebral lokal/menyebar.
kapiler refill 3-5 detik,
nadi 60-100x / menit. TD
120/80 mmHg
keadaan normalnya 4. Perubahan pada ritme (paling sering
Bradikardi) dan

6, Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus, meningkatnya produksi
ADH dan retensi natrium/air.

Setela diberikan asuhan
keperawatan
diharapkanKeseimbangan
volume cairan dapat
dipertahankan selama
dilakukan tindakan
keperawatan selama di
RS
Kriteria hasil:
Mempertahankan
keseimbangan cairan
seperti dibuktikan oleh
tekanan darah dalam
batas normal, tak ada
distensi vena perifer/ vena
dan edema dependen,
paru bersih dan berat
badan ideal ( BB idealTB
100 10 %)
1. Pantau
pengeluaran urine, catat
jumlah dan warna saat
dimana diuresis terjadi.



2. Pantau/hitung
keseimbangan pemaukan
dan pengeluaran selama
24 jam.


3. Pertahakan duduk
atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama
fase akut.

4. Pantau TD dan
CVP (bila ada)






5. Kolaborasi
pemberian diuretic sepert
1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
pekat karena penurunan perfusi ginjal.
Posisi terlentang membantu diuresis
sehingga pengeluaran urine dapat
ditingkatkan selama tirah baring.
2. Untuk mengetahui keseimbangan
cairan.
3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan diuresis.
4. Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan cairan dan
dapat menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru, gagal
jantung.

5. Meningkatkan laju aliran urine dan
dapat menghambat reabsorpsi natrium/
klorida pada tubulus ginjal.
furosemid (lasix,
bumetanide (bumex).


9. Sindrom perawatan diri berhubungan
dengan sesak nafas
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
terdapat perilaku peningkatan
dalam pemenuhan perawatan
diri dengan kriteria hasil :
klien tampak bersih dan
segar
Klien dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi sesuai
dengan batas kemampuan
klien dapat memenuhi
kebutuhan toileting sesuai
toleransi
1. Observasi kemampuan untuk
melakukan kebutuhan sehari-hari


2. Pertahankan dukungan,sikap yang
tegas. Beri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugasnya.

3. Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.

4. Berikan pispot di samping tempat tidur
bila tak mampu ke kamar mandi.
5. Letakkan alat-alat makan dan alat-alat
mandi dekat pasien.
6. Bantu pasien melakukan perawatan
dirinya apabila diperlukan.
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.
2. Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu
untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan
membantu pasien secara konsisten.
3. Meningkatkan perasaan makna diri.
Meningkatkan kemandirian, dan mendorong
pasien untuk berusaha secara kontinu
4. Memudahkan pasien untuk BAB/BAK

5. Memudahkan pasien menjangkau alat-alat
tersebut.
6. Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan
perawatan dirinya.
10. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan pitting edema.

Setelah diberikan asuhan
keperawatan
diharapkan kerusakan
integritas kulit
Kriteria hasil:
klien dapat
Mendemonstrasikan
perilaku/teknik mencegah
kerusakan kulit.
1. Ubah posisi sering ditempat tidur/ kursi,
bantu latihan rentang gerak pasif/ aktif.
2. Berikan perawatan kulit sering,
meminimalkan dengan kelembaban/
ekskresi.
3. Periksa sepatu kesempitan/ sandal dan
ubah sesuai dengan kebutuhan.


1. Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu
area yang mengganggu aliran darah.
2. Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan
mempercepat kerusakan.

3. Edema dependent dapat menyebabkan sepatu
terlalu sempit, meningkatkan risiko tertekan dan
kerusakan kulit pada kaki.
.
Mempertahankan
integritas kulit,
4. Pantau kulit, catat penonjolan
tulang, adanya edema, area
sirkulasinya
terganggu/pigmentasi atau
kegemukan/kurus.
5. Pijat area kemerahan atau yang
memutih

.
4. Menurunkan tekanan pada kulit, dapat
memperbaiki sirkulasi.



5. Kulit beresiko karena gangguan
sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan
gangguan status nutrisi.
Meningkatkan aliran darah,
meminimalkan hipoksia jaringan.


11. Cemas berhubungan dengan sesak
nafas, asites.


Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan pasien
menyatakan penurunan cemas
dengan KH:
mengenal perasaannya
mengidentifikasi penyebab
dan faktor yang
mempengaruhinya secara tepat.
Mendemonstrasikan
pemecahan masalah positif.
1. Identifikasi dan ketahui persepsi pasien
terhadap ancaman/situasi. Dorong
pasien mengekspresikan dan jangan
menolak perasaan marah, kehilangan,
takut, dll.


2. Catat adanya kegelisahan, menolak,
dan/atau menyangkal (afek tak tepat
atau menolak mengikuti program
medis).
3. Mempertahankan gaya percaya (tanpa
keyakinan yang salah).


4. Observasi tanda verbal/non verbal
kecemasan pasien. Lakukan tindakan
bila pasien menunjukkan perilaku
merusak.
1. Koping terhadap nyeri dan trauma emosi IM
sulit. Pasien dapat takut mati dan atau cemas
tentang lingkungan. Cemas berkelanjutan
(sehubungan dengan masalah tentang dampak
serangan jantung pada pola hidup selanjutnya,
masih tak teratasi dan efek penyakit pada
keluarga).
2. Penelitian menunjukkan adanya hubungan
antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan
peningkatan resiko IM.

3. Pasien dan orang terdekat dapat dipengaruhi
oleh cemas/ketidaktenangan anggota tim
kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat
menghilangkan kecemasan.
4. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah
secara langsung, tetapi kata-kata atau tindakan
dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan
gelisah. Intervensi dapat membantu pasien

























5. Terima penolakan pasien tetapi jangan
diberi penguatan terhadap penggunaan
penolakan. Hindari konfrontasi.


6. Orientasi pasien atau orang terdekat
terhadap prosedur ruyin dan aktivitas
yang diharapkan. Tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
7. Jawab semua pertanyaan secara nyata.
Berikan informasi konsisten; ulangi
sesuai indikasi.

8. Dorong pasien atau orang terdekat
untuk mengkomunikasikan dengan
seseorang, berbagi pertanyaan dan
masalah.

.
9. Kolaborasi
Berikan anticemas/hipnotik sesuai
indikasi contoh, diazepam (valium);
fluarazepam (dalmane); lorazepam
(ativan).
meningkatkan kontrol terhadap perilakunya
sendiri.
5. Menyangkal dapat menguntungkan dalam
menurunkan cemas tetapi dapat menunda
penerimaan terhadap kenyataan situasi saat ini.
Konfrontasi dapat meningkatkan reasa marah
dan meningkatkan penggunaan penyangkalan,
menurunkan kerja sama, dan kemungkinan
memperlambat penyembuhan.
6. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan
kecemasan pasien.

7. Informasi yang tepat tentang situasi
menurunkan takut, hubungan yang asing antara
perawat-pasien, dan membantu pasien/orang
terdekat untuk menerima situasi secara nyata.
Perhatian yang diperlukan mungkin sedikit, dan
pengulangan informasi membantu penyimpanan
informasi.
8. Berbagi informasi membentuk
dukungan/kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
9. Membantu pasien/orang terdekat untuk
mengidentifikasi tujuan nyata, juga menurunkan
resiko kegagalan menghadapi kenyataan
adanya keterbatasan kondisi/memacu
penyembuhan











EVALUASI

Diagnosa 1 :
Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.
Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung

Diagnosa 2 :
RR dalam batas normal
Irama nafas dalam batas normal
Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas
Bebas dari suara nafas tambahan

Diagnosa 3 :
RR Normal ,
Tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan.
GDANormal

Diagnosa4:
RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit.TD120/80mmHg
Daerah perifer hangat
Tak sianosis
Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark

Diagnosa5:
Pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi.
Pasien menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak.

Diagnosa6:
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal
Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
Paru bersih