FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

GANGGUAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI
NGANJUK
NAMA MAHASIWA

NIM

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
Tanggal Pengkajian
:
1. Initial Klien
:
2. Nomor Rekam Medik
:
3. Alamat
:
4. Umur
:
5. Pendidikan
:
6. Pekerjaan
:
7. Agama
:
8. Suku Bangsa
:
9. Diagnosa Medis
:
10. Nama Penanggung Jawab
:
11. Alamat Penanggung jawab
:
12. Umur
:
13. Pendidikan
:
14. Pekerjaan
:
15. Agama
:
16. Suku Bangsa
:
\
B. Keluhan Utama
.......................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................
C. Status Kesehatan atau Penyakit Saat Ini
1. Gejala Awal

2. Timbulnya Gejala
a. Faktor yang memperbaiki gejala
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................
b. Faktor yang memperburuk gejala

....
3. Deskripsi Gejala
a. Lokasi
:

b. Kualitas :

c. Kuantitas :
.
4. Efek pada gaya hidup

D. Riwayat Ginekologik
1. Karakteristik Menstruasi

2. Menarche

3. Perdarahan Tengah siklus

4. Kontrasepsi

5. Penyakit menular seksual

E. Riwayat Medis Masa Lalu

1. Penyakit dan pengobatan

2. Alergi

3. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi

4. Penyakit dan pembedahan sebelumnya

5. Riwayat di Rumah Sakit sebelumnya

6. Kecelakaan atau cidera


7. Perilaku beresiko
a. Konsumsi kafein

b. Merokok

c. Alkohol

d. Obat-obatan

e. Praktis seks tidak aman

8. Riwayat kekerasan / penganiayaan

a. Cidera akibat kecelakaan

b. Pengalaman perkosaan

c. Kesimpulan

F. Riwayat kesehatan Keluarga

1. Penyakit keturunan

2. Penyakit saat ini dalam keluarga

3. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

4. Genogram
G. Riwayat Psikososial
1. Koping Individu
a. Kesadaran diri dan harga diri

b. Penatalaksanaan stress

c. Penyalahgunaan zat

2. Pola Kesehatan
a. Nutrisi

b. Personal hygiene

c. Aktivitas dan latihan

d. Rekreasi

3. Spiritual
a. Agama

b. Pola beribadah

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

2. Kesadaran

3. Tanda-tanda vital

4. Head to toe(dari kepala s/d kaki)

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal..
2. Diagnostik
tanggal..
3. Terapi

4. Diet

II. ANALISA DATA

TGL/JAM

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PARAF

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. PRIORITAS MASALAH

V. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM

DIAGNOSA

TUJUAN &

KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

VI. IMPLEMENTASI
TGL/JAM

NO Dp

IMPLEMENTASI

REPON

TTD

VII. EVALUASI
TGL/JAM

NO Dp

EVALUASI

TTD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK
NAMA MAHASIWA

NIM

Tanggal masuk :

Jam masuk : ..

Ruang/kelas

Kamar No. : ..

Pengkajian tanggal : ..

Jam

: ..

1, IDENTITAS
Nama pasien : .

Nama suami

Umur

Umur

: .

Suku/Bangsa :

Suku/Bangsa :

Agama

: .

Agama

: .

Pendidikan

: .

Pendidikan

: .

Pekerjaan

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Alamat

: .

Status perkawinan : ...

2.

RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

a. Mengapa ibu datang ke klinik .

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU:

Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
Riwayat keturunan gemeli
Genogram :

4.

RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur .

Siklus

: teratur (

Banyaknya : ..

Lamanya

HPHT

Keluhan

: ..

) tidak (

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke
NO.

TAHUN

Kehamilan
Umur kehamilan

Persalinan

penyulit

Jenis

penolong

Komplikasi Nifas
Penyulit

laserasi

infeksi

perdarahan

J. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A PA.H Mg
Imunisasi : TT 1

sudah

belum

TT2

sudah

belum

ANC berapa kali

Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ;
Pengobatan selama hamil

ya

tidak

Pergerakan janin :

ya

tidak

K. Persalinan Sekarang :

Sejak usia, ..

Anak
Jenis

bb

pj

1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur

tidak

interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :

Lendir

Darah

Darah lendir

Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
-

Mulai persalinan : Tgl . Jam .

Lama kala I : Jam ..Menit

Pengobatan yang didapat : ..

b. Kala II :
-

Mulai : Tgl .. Jam.

Lama kala II : ..Jam . Menit

Pengobatan yang didapat : .

Air ketuban.

Penyulit : .

Cara mengatasi :

Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .

c. Kala III
-

Mulai : Tgl Jam.

TFU .kontraksi uterus :

Lama Kala III : ..Jam .. Menit.

Cara kelahiran plaasenta :

spontan

baik

jelek

tindakan

ebutkan ..
-

Kotiledon :

lengkap

tidak

Selaput :

lengkap

tidak

Perdarahan selama persalinan : CC.

Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
-

Keadaan Umum :

Tanda vital :
TD : ..mmHg

P : X/menit

N : .X/menit

S :.C

TFU :

Kontrakssi uterus :

Perdarahan :

Perineum :

Ya

baik

jelek
tidak

Ruptur spontan

Jumlah : CC
Episiotomi

Jumlah Hecting : ..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat:

Normal

Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus :

berlubang

tertutup

e. Suhu : C
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
g. Kelainan kepala :
Caput succedanum
Hidocephalus

Cephal Hematoma
Microcephalus

An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.

E. Post Partum sekarang

1. Riwayat persalinan sekarang ..
2. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan

3. Perubahan Fisiologis :
a. Involusio
TFU

: .

Kontraksi uterus :..

b. Lactasi
Colostrum :
Breast care

Keluar ( )

Tidak (

Ya

Tidak (

c. Lochea
Warna

Banyaknya
Bau

:
:

4. Kesangggupan

dan

pengetahuan

dalam

melakukan

senam

nifas.
Rencana perawatan bayi : (

) sendiri

( ) orang tua (

) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Perineal care : (

) Ya

) Tidak

Nutrisi

) Ya

) Tidak

:(

Senam nifas :
KB

:(

) Ya

) Tidak

Menyusui

:(

) Ya

) Tidak

Masalah

5. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil

( ) tidak

( ) suntik

( ) Implant

( ) lain lain. Sebutkan ..

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..

Masalah yang terjadi :

5. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan :( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c. Jenis makanan rumah : ..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (

) ada (

) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan :

2. Pola eliminasi
BAK
a.

Frekwensi : ..kali

a.

Warna

b.

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

: ..
a.
b.

BAB
a.

Frekwensi : ..kali

b.

Warna

: ..

c.

Bau

: ..

c.

Konsistensi : ..

d.

Keluhan

: ..

3. Pola personal Hygiene

a.

Mandi

Frekwensi : x/hari

Sabun : ( ) Ya

) tidak

b. Oral hygiene

Frekwensi :.x/hari

Waktu

:(

) Pagi

) sore

) Setelah makan

c. Cuci rambut

Frekwensi : x/hari

Shampo : (

) ya

) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : . Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan : .
5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja : (

Olah raga : ( ) Ya

) Pagi

( ) sore

) Malam

( ) Tidak

Jenisnya :
Frekwensi :

Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam aktifitas :

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan .

) Tidak

Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . (

) Tidak

Ketergantungan obat : (

)Tidak

) Ya , sebutkan .. (

6. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Tekanan darah :

Nadi

:...x/menit

Respirasi

: ..x/menit

Suhu

: ..x/menit

Berat badan

: kg

Tinggi badan

: cm

Kesadaran :

1. Kepala dan rambut

Bentuk kepala

Hematum / odem :
Perdarahan

: ...

Warna Rambut

: :.

Penyebaran

Bau

Kebersihan

Lain-lain

: ...

2. Wajah
Cloasma Gravidarum

Ikterus

Sianosis

Lain-lain

3. Mata

Posisi mata

: ..

Kelopak mata

: ..

Gerakan mata

: ..

Pergerakan bola mata

: ..

Konjungtiva

: ...

Kornea

: ...

Sklera

: ..

Fungsi Penglihatan

Lain-lain

4. Hidung
Bentuk

Pernapasan cuping hidung

Sekret

Fungsi penciuman

Lain-lain

5. Keadaan mulut
Gigi

Memakai gigi palsu

Fungsi Pengecapan

:.

Lainnya : .
6. Telinga
Bentuk

Serumen

Bau

Fungsi pendengaran

Lain-lain

7. Leher
Bentuk

Pembesaran Vena Jogularis

Pembesaran kelenjar tiroid

Pembesaran kelenjar limfe

Bekas luka operasi

Lain-lain

8. Dada dan Payudara

a. Dada
Bentuk

Jalan nafas

: ...

Pernafasan

: ...

Suara nafas

: .

Menggunakan otot otot bantu pernafasan :

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ..x/menit
Irama

:(

) Teratur

Kelainan bunyi jantung

:(

) Murmur

Sakit dada

: (

) Ya

Timbul

:(

) Saat beraktifitas

Karakter

:(

) Tidak teratur
(

) Gallop

) Tidak
(

) Tanpa aktifitas

) Seperti ditusuk- tusuk

) Seperti terbakar

) Seperti tertimpa benda berat.

Lain lain :
b. Payudara
Bentuk

Mammae : membesar (

) Ya

) Tidak

Areolla mammae : ..

 Papila mammae : Menonjol (

Colostrum : Keluar

) Ya

Datar (
(

Kedalam (

) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL

POSNATAL

a) Inspeksi

d) Inspeksi

Membesar : ya/tidak

Mengecil : ya/tidak

Arah : ..

Arah : ..

Linea : Alba/Negra

Linea : Alba/Negra

Striae

Striae

Luka bekas operasi :

Luka bekas operasi :

: Albicans/Lividae

( ) Ya

) Tidak

( ) Ya

b) Palpasi

Leopold I

: Albicans/Lividae

) Tidak

PERINEUM
:

TFU:.

Utuh / laserasi Ya ./ Tidak

Episiotomi : Ya / Tidak

.berisi

Jenis episiotomi :

Leopod II .

( ) Medialis

Leopold III : .

( ) Lateralis

Leopold

IV

( ) Mediolateralis

Tangan

konvergen/sejajar/divergen

Ruptur : Ya / Tidak

TBJ :.

Tanda tanda infeksi :

Kontraksi :

c) Auskultasi :
DJJ :. .

Oedem / Hematom : ..
I.

PALPASI
TFU:.

Data Tambahan :

Kontraksi :

..

Kondisi vesika urinaria

..

Distensi : Ya / Tidak

9. Ekstremitas dan Kulit

Turgor kulit : (

) Elastis (

) Sedang

Warna kulit : (

) Pucat

) Sianosis (

) Buruk
) Kemerahan

Kontraktur pada persendian ekstremitas : (

) Ya

Kesulitan dalam pergerakan : (

) Tidak

Reflek Patela

) Ya

: Positif ( )

Negatif (

) Tidak

Lainnya : ...
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

2. USG

..
3. Rontgen

4. Terapi yang didapat

.
Pemeriksa

(
.....)

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

NO

Nama Klien

No Rekam Medis

: ..

Hari Rawat ke

: ..

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
DIAGNOSA

Nama Klien

No Rekam Medis

: ..

Hari Rawat ke

: ..

TGL.

JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI
( SOAP )

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

N. I. M

Prosedur Keperawatan

Hari / Tanggal / Semester :

No.

ASPEK YANG DINILAI

PENILAIAN DALAM
1

1.

ANGKA
2
3

Jenis alat yang disediakan sesuai dengan

kebutuhan.

2.

Kualitas

alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn

sesusi dengan kebutuhan).

3.

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4.

Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5.

Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6.

Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9

Pendokumentasian tindakan keperawatan

dengan benar.

10.

Komunikasi.

NILAI

.,
Pembimbing

()