SEKOLAH TINGGI ILMU KE

SEHATAN
SATRIA BHAKTI NGANJUK
PRORAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
JL. PANGLIMA SUDIRMAN VI NGANJUK TELP./FAX. )0358-3!""0)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
A. S#$%&#%$ K'(%)$*)
Nama KK : Bpk. Sutrisno
Umur : 30 Th
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekeraan : P!KA
Suku"Bangsa : !a#a " Indonesia
B. D)+#)$ ,)**-#) &'(%)$*)
No Nama
Umur $u%
Klg
Agama Pend Pek
Kead &isik
Ket.
' P Sehat Sakit
(.
).
3.
Sutrisno
*eti
+alang
30
),
-
KK
Istri
Anak
Islam
Islam
Islam
SMK
SMP
TK
.
P!KA
I/T
Pelaa
r
Sehat
Sehat
Sehat
+enogram : ............................
.. D)#) E&-,-/0
a. Penghasilan rata.rata per%ulan :
3. >Rp. 1.000.000
%. Apakah keluarga mena%ung :
1. Ya
II. LINGKUNAGN FISIK
A. P'$%/)1),
a. Status kepemilikan :
3. Milik sendiri
%. Tipe rumah :
1. Permanen
0. 'antai :
1. Tanah
d. Ada endela di setiap kamar " rumah :
1. Ya
e. !ika *a1 apakah di%uka tiap hari
1. Ya ( masih dalam
pembangunan )
&. Pen0aha2aan dalam rumah di siang hari
1. Terang ( masih dalam
pembangunan )
g. !arak rumah dengan tetangga
3. Terpisah
h. $alaman di ekitar rumah
2. Tidak
i. !ika ada1 lokasin2a
(. 3idepan ). 3isamping 3. 3i%elakang
. Peman&aatan pekarangan
(. Ke%un
Berapa luas rumah :
). kolam
m)
3. Kandang
B. S%/2'$ A0$
a. Sum%er air untk masak dan minum
-. SAY!
%. !ika di PAM1 sumur
(. 3imasak ). Tidak
0. Sum%er mandi " men0u0i
-. SAY!
d. !arak sum%er dengan septi0 tank
2. >10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. "ak
&. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Tidak berasa#ber$arna
.. P'/2%),*), S)/3)1
a. 3imana keluarga mem%uang sampah
3. %ibakar
%. Penampungan sampah sementara
1. Ada
0. Bila ada1 keadaann2a
1. Terbuka
d. !arak dengan rumah
2. &auh (>' )
D. P'/2%),*), L0/2)1
a. Ke%iasaan keluarga %uang air %esar
1. &amban # ()
%. !enis am%an 2ang digunakan
1. )emplung
0. Pem%uangan air lim%ah
2. *+,
d. Kondisi saluran pem%uangan
1. -an.ar
E. K),4),* T'$,)&
a. Kepemilikan kandang ternak
1. Tidak
%. Bila 2a letak kandang ternak
(. 3alam rumah ). 3iluar rumah
0. Kondisi
(. Tera#at ). Tidak tera#at
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. P'()5),), K'6'1)#),
a. Sarana kesehatan terdekat
2. Puskesmas
%. Ke%iasaan keluarga untuk minta tolong %ila sakit
Se%utkan.......... 2. Puskesmas
0. Ke%iasaan keluarga se%elum ke pela2anan kesehatan4
1. "eli +ba, bebas
d. Sum%er pendanaan kesehatan keluarga
2. Tabungan
e. Sarana transportasi ke pela2anan kesehatan keluarga
/. 0endaraan pribadi
&. !arak rumah dengan sarana kesehatan
. "- &/
B. M)6)()1 K'6'1)#), K1%6%6
a. Pen2akit 2ang paling sering diderita keluarga dalam 5 %ulan terakhir
(. 3emam %erdarah
-. TB6
). Batuk pilek
7. Thipus
3. Asma
5. 'ain.lain se%utkan......
IV. IBU HAMIL DAN MEN7USUI
A. P)6),*), U60) S%2%$
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS 8Pasangan Usia Su%ur9
(. Tidak ). *a
%. Bila 2a1 apakah menadi akseptor KB
(. Tidak ). *a
0. Bila 2a enis kontrasepsi 2ang dipakai
(. IU3
-. Susuk
:. ;asektom2
). Suntik
7. Kondom
3. Pil
5. Tu%e0tom2
d. Bila tidak alasann2a
(. 3ilarang suami
-. 'ain.lain1 se%utkan.......
). Agama 3. Tidak tahu
B. I2% H)/0(
a. Apakah ada i%u hamil dalam keluarga
(. Tidak ). *a
%. Bila 2a1 umur kehamilan trimester
(. I 80 < 3 %ulan9 ). II 8-. 5 %ulan9 3. III 8: < = %ulan9
0. Bila 2a kehamilan 2ang ke
(. (
-. >3
). ) 3. 3
d. Berapa usia %umil saat ini
(. Kurang )0 th ). )0 < 37 th 3. > 37 th
e. Apakah i%u memeriksakan kehamilann2a
(. Tidak ). *a1 se%utkan dimana......
&. Bila 2a1
(. ) kali ). 3 kali 3. - kali
g. Bila tidak1 alasann2a
(. Tidak ada %ia2a
-. 'ain.lain1 se%utkan.......
). Tidak sempat 3. Tidak tahu
h. Apakah mendapatkan TT
(. Tidak ). *a
i. Bila 2a
(. 'engkap 8) kali9 ). Tidak lengkap 8( kali9
. Adakah pen2akit " keluhan 2ang dirasakan %umil saat ini
(. Tekanan darah tinggi
3. Kurang darah
7. Mual ? muntah laman2a......
). Tekanan darah rendah
-. Bengkak.%engkak
5. 'ain.lain1 se%utkan........
.. I2% M',5%6%0
a. Apakah ada %uteki
(. Tidak ). *a
%. Bila 2a apakah i%u meneteki anakn2a
(. Tidak ). *a
0. Bila 2a1 laman2a men2usui
(. @( %ln
-. > () %ln
). ( %ln < - %ln 3. 7 < () %ln
d. Bila tidak alasann2a
(. Pekeraan
-. 'ain.lain1 se%utkan.......
). Tidak tahu 3. Pen2akit
D. B)(0#)
a. Apakah ada anggota keluarga 2ang %erusia %alita
2. Ya
%. Apakah setiap %ulan %alita di%a#a ke pos2andu
2. Ya
0. Bila tidak alasann2a
(. !auh
Se%utkan1 .................
). Tidak ada #aktu 3. 'ain.lain
d. Apakah anak i%u sudah diimunisasi
2. Ya
e. !enis imunisasi 2ang sudah didapatkan
1. P+li+ 3 kali
/. 1epa,i,is 1
2. ")*
'. )ampak 1
3. %PT 3kali
&. Bila tidak di imunisasi1 alasann2a
(. Tidak tahu ). Aaktu 3. 'ain.lain1 se%utkan
g. Apakah anak memiliki KMS
(. Tidak ). *a
h. $asil penim%angan di KMS1 pada saat ini %erat %adan anak %erada pada
(. 3i daerah garis hiau
3. 3i %a#ah garis titik.titik
). 3i atas garis hiau sampai kuning
-. 3i %a#ah garis merah
E. A,)& 4), R'/)8)
a. 3alam keluarga mempun2ai anak sekolah " remaa
(. Tidak ). *a
%. !ika 2a1 usia anak saat ini
(. 5.(0 tahun ). ((.(7 tahun 3. (5.)( tahun
0. Pendidikan anak %erada pada tingkat
(. S3
-. PT
). SMP 3. SMA
d. Kegiatan anak di luar sekolah
(. Keagamaan1 se%utkan........
3. Blahraga1 se%utkan.......
). Karang taruna1 .............
-. 'ain.lain1 se%utkan...............
e. Apakah ada anak 2eng menderita pen2akit
(. Tidak ). *a1 se%utkan
&. !ika 2a1 sudahkah %ero%at
(. Sudah ). Belum1 alasann2a
g. !ika sudah1 %ero%at kemana
(. Medis1 se%utkan........ ). Non medis1 se%utkan........
h. Bagaimana penggunaan #aktu luang anak
(. Musik " T;
-. Keagamaan
). Blahraga 3. /ekreasi
i. Ke%iasaan anak
(. Merokok
-.. 'ain.lain1 se%utkan.......
). Alkohol 3. Narko%a
F. U60) L),8%#
a. Apakah anggota keluarga ada 2ang %erusia lanut 8le%ih dari 77 tahun9
(. Tidak ada ). Ada1 usian2a........
%. Apakah lansia memiliki keluhan pen2akit
(. Tidak ). *a
0. !ika 2a1 enis pen2akitn2a
(. Asma
3. Ken0ing manis
5. Bsteoporosis
=. 'iCer
). TB6
-. /eumatik"arthritis
:. Pen2akit kulit
(0. 'ain.lain1 se%utkan.......
3. $2pertensi
7. Katarak
,. !antung
d. Upa2a 2ang telah dilakukan
(. Bero%at ke sarana kesehatan
3. 3io%ati sendiri
). Bero%at ke Non media
-. 'ain.lain1 se%utkan..............
e. Penggunaan #aktu senggang pada lansia
(. Berke%un"pekeraan rumah
3. Senam
). !alan.alan
-. 'ain.lain1 se%utkan................
&. Apakah pos2andu lansia di daerah tempat tinggal saudara
(. Tidak ada ). Ada
g. !ika ada apakah lansia ikut pos2andu lansia terse%ut
(. Tidak1 ............. ). *a1 ...................kali"%ulan
h. !ka tidak1 alasann2a
(. Tidak tahu ). Tidak mau 3. 'ain.lain1 se%utkan.......
FORMAT A
ANALISA DATA
DATA MASALAH
FORMAT B
PRIORITAS MASALAH 9STANHOPE : LAN.ASTER 88)
N
O
KRETERIA
BOBOT KRETERIA
9"-"0)
MASALAH
BOBOT MASIH
9"-"0)
RASIONAL
MAKNA MASALAH
9K X M)
(
Kesadaran mas2arakat
terhadap masalah
)
MotiCasi komuniti untuk
mengatasi masalah
3
Kemampuan pera#at untuk
mengatasi masalah
-
Dasilitas 2ang tersedia untuk
mengatasi
7
Beratn2a aki%at ika masih
tetap
5 6epat masalah teratasi
FORMAT .
PENAPISAN PRIORITAS MASALAH
NO MASALAH S.ORE
FORMAT D
REN.ANA KEGIATAN 9POA)
NO MASALAH
REN.ANA
KEGIATAN
TANGGUNG
JAWAB
WAKTU
KEGIATAN
TEMPAT
KEGIATAN
DANA SUMBER
FORMAT E
REN.ANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW ; ..... KEL ; ..... KE. ; .....
N
O
MASALAH
KEP. KOM
SASARAN TUJUAN STRATEGI
REN..
KEGIATAN
HARI
/ TGL
TEMPAT
EVALUASI
KRETERIA STANDAR
FORMAT F
IMPLEMENTASI 9PELAKSANAAN KEGIATAN)
NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN
FORMAT A ; SELEKSI 9PENAPISAN)
DIAGNOSA KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS
Masalah Kesehatan / Diagnosa
Keperawatan Komunitas
Kriteria Penapisan Jumlah
Skore
S
e
s
u
a
i

d
e
n
g
a
n

p
e
r
a
n

p
e
r
a
w
a
t

k
o
m
u
n
i
t
a
s
R
e
s
i
k
o

T
e
r
j
a
d
i
R
e
s
i
k
o

P
a
r
a
h
P
o
t
e
n
s
i

U
n
t
u
k

P
e
n
d
i
d
i
k
a
n

K
e
s
e
h
a
t
a
n

(
H
E
)
I
n
t
e
r
e
s

K
o
m
u
n
i
t
a
s
K
e
m
u
n
g
k
i
n
a
n

D
i
a
t
a
s
i
R
e
l
e

a
n

d
e
n
g
a
n

P
r
o
g
r
a
m
Tersedia Sumber
Tempat !aktu Dana "asilitas
Sum#er
Da$a
Skor penilaian :
%& Sangat Rendah '& Rendah (& )ukup *& Tinggi +& Sangat Tinggi