ILMI FIRDAUS ALIYAH/ 131111051

PENGKAJIAN NY.A/63 THN/ ACKD

Tanggal MRS
: 31/05/2014
Tanggal pengkajian : 2/06/2014
NO.RM
: 10.34.75.60
Diagnosa Masuk
: ACKD + CVA + AFASIA MOTORIK + DMND II + CKD + KISTA
GINJAL + HT +Brain Athropy + Hipoalbumin
Nama
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny.A
: 63 thn
: Jawa/Indonesia
: Islam
: SD
: Ibu rumah tangga
: Surabaya

Keluhan utama
: sesak napas
Riwayat penyakit sekarang : px dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan
terdapat penurunan kesadara pada pasien. Saat ini Pasien terpasang O2 dan masih
mendapatkan kesulitan untuk bernapas.
Riwayat penyakit dahulu
: px pernah dirawat di RS sebelumnya dgn dx CVA DMND dan
HT
Riwayat penyakit kronik
: CVA (2 thn yg lalu) DMND dan HT
Alergi (-), operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : Ibu stroke
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
: alkohol (-), merokok (-), konsumsi obat untuk
penyakit kronik sebelumnya, olahraga (-)
Observasi dan pemfis
TTV
S : 38 N : 100 TD : 150/60 RR : 24
B1 : RR: 24, px sesak, ada sekret, batuk produktif, irama nafas tidak teratur, pola napas
dispneu, suara napas Ronchii, alat bantu napas (nasal -canul 3 lpm), Tracheostomi (-)
B2 : TD : 150/60 mmHg N : 100 keluhan nyeri dada (-), irama gantung reguler, CRT >2 s,
akral panas kering pucat
B3 : GCS : 4 2 5 Keluhan pusing (-), pupil isokor, sclera anikterus, konjunctiva anemis,
B4 : genitalia bersih, sekret (-), ulkus (-), meatus uretra bersi, keluhan kencing (-), alat bantu
kateter (+), intake cairan 200ccx6, pz : 21 tpm x 3 kali :
B5 : mulut kotor, mukosa kering, tenggorokan normal, abdomennormal, nyeri tekan (-). Luka
operasi -)diett cair,terppasang sonde 6 x 200, mual muntah (-)
B6 : pergerakan sendi bebas, kekuatan otot 3|2 3|2, faktor resiko dekubitus : High risk

Hygiene : mandi makan dibantu seluruhmya

Kebiasaan beribadah : tidak pernah saat sakit
LAB :
AGD pH 7.4
PCO2 : 25
PO2 :328
HCO2. TCO2 : 16.9
BE : -8.7
SO2 : 100
HB : 11
WBC : 9.9
BUN : 20
Terapi
In. Rantin 1 amp
IVB 1 amp
Piracetam 3 grmetro 3 x 500
Cepro 2 x 200
Omz 2x 40
Alb 20%
ANALISA DATA
Data
Ds : Dispneu
Do : ronchi (+), sputum (+),
RR :24
PCO2 : 25
PO2 :328
HCO2. TCO2 : 16.9
BE : -8.7
SO2 : 100
Hb : 11
S : 38 N : 100 TD : 150/60
RR : 24

Etiologi
ACKD

Kerusakan ginjal

EPO

Produksi sel darah merah

Hb

Keb metabolik

Kebutuhan O2 dengan Hb

Kompensasi tubuh : RR

Masalah
Gangguan pertukaran gas

Ds : dispneu dan lemas

Do :
pasien mengalami kelamahan
dan sesak
sesak meningkat saat
digunakan untuk bergerak
S : 38 N : 100 TD : 150/60
RR : 24
Hb : 11

Sesak
CKD

Aktivitas

Intoleransi Aktivitas

Kebutuhan energi

Suplai O2

Kebuthan tercukupi

Kompensasi tubuh

RR

Sesak dan peningkatan HR

Ds : Dx :
Px imobilisasi
Penurunan kesadaran
GCS : 4 2 5
Turgor jelek
Kulit kering bersisik
Px obes gesekan dan
tekanan

CKD

Resiko Gangguan Integritas

kulit

Sesak + Kesadaran

Imobilisasi

Px bedrest

Pressure/ gesekan

Resiko kerusakan
jaringankulit

RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA
Dx : Gangguan pertukaran
gas b.d keseimbangan
ventilasi perfusi terganggu.
Tujuan
:
Gangguan pertukaran gas

INTERVENSI
Monitor respirasi, pola nafas,
kedalaman nafas,
pengguanaan pernapasan
cuping hidung dan otot bantu
nafas, serta kaji suara nafas
secara rutin

RASIONAL
RR meningkat karena ada
penurunan terhadap
pemenuhan oksigen dalam
tubuh

teratasi setelah perawatan 1x

24 jam
Kriteria hasil :
- klien bernapas
dengan norma, tidak
ada sesak
- RR normal = 1624x/menit
- Hasil pemeriksaan
ABG normal
- Klien compos mentis

Auskultasi suara nafas, catat

adanya
suara tambahan
Monitor TTV dan tandatanda hipoxemia.

Monitor nadi perifer,

kehangatan dan warna pada
ekstremitas
Atur pulmonary toilet pada
klien setiap 2 jam
(memiringkan pasien,
fisioterapi dada)

Pasien hipoxemia mungkin

saja tidak menunjukkan tanda
sianonosis. Karena sianosis
muncul saat Hb 5 g/dl.
Pada pasien anemia tidak
terdapat sianosis.
peningkatan tekanan nadi
pada pasien anemia yang
akan menandakan kalau
pasien mengalami hipoxemia

Mendeteksi perubahan dan

indikasi oksigenasi yang
tidak adekuat dan kefektifan
ventilasi
Menjaga keadekuatan jalan
nafas dan mencegah
komplikasi

Monitor ABG

Pemberian oksigen dengan

masker dan canule
dibutuhkan pada pasien yang
mempunya kadar PO2 < 60
mmHg
Peningkatan kadar karbon
dioksida dalam tubuh
menyebabkan keletihan,
kehilangan kesadaran sampai
dengan koma

Berikan jalan nafas yang

adekuat :
- Atur posisi
semifowler.
Jaga bersihan jalan napas

Suction mungkin dibutuhkan,

tapi melepas ventilator pada
pasien memberikan resiko
oksigenasi yang tidak
adekuat pada pasien

Lanjutkan pemberian O2

Intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan

Suara ronchii menandakan

adanya cairan dalam paru

kaji dan monitor respon

Menentukan responklien
tubuh klien terhadap aktivitas terhadap aktivitas. Toleransi
yang dilakukan
pada aktivitas tergantung

oksigen, dan penurunan

kesadaran.

(TTV,dispnea, tanda
pengerahan tenaga)

Tujuan
:
Intoleransi aktivitas teratasi
setelah dilakukan perawatan
3 x 24 jam

Istirahat menurunkan
Beri bantuan pada pasien saat
konsumsi oksigen
melakukan aktivitas dan
berikan istirahat yang cukup myocardial, memberikan
interval pada penggunaan
energi yang rendah.

Kriteria hasil :
Tingkat kesadaran klien
meningkat
Klien mampu
berpartisipasi dalam
aktivitas fisik ringan
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR

Berikan lingkungan yang

kondusif untuk beristirahat

Bantu pasien pada ADL

Dx Risiko integritas kulit b.d

Immobilitas fisik
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan
kperewatan dalam waktu
2x24 jam resiko masalah
dapat berkurang.
Kriteria hasil
-Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
- Sensasi dan warna kulit
Normal

Kaji tingkat keterbatasan

kemampuan untuk berpindah
bergerak dari tempat tidur
Identifikasi sumber
penekanan friksi
Pantau kulit terhadap ruam,
lecet, warna, suhu,
kelembapan dan kekeringan
yang berlebih, area
kemerahan dan rusak
Gunakan kasur penurun
tekanan
Pertahankanlan tempat tidur
bersh, kering, beabs kerutan
Ubah posisi setiap 1-2 Jam

pada keadaan fisiologis

lingkungan yang kondusif

memberikan kenyamanan
pada pasien dan memberikan
relaksasi yang mempermudah
pasien untuk beristirahat
Pasien tidak bisa melakukan
perawatan diri sendiri saat
mengalami kelemahan yang
berat, aktivitas bisa
meningkatkan kebutuhan
metabolik dan mengurangi
jumlah oksigen yang ada
pada tubuh.
Mengetahui tingkat
keterbatasan mobilitas pasien
Menentukan penekanan di
bagian tubuh

Penentuan surveilance kulit

dan mengidentifikasi apabila
terdapat luka dan ulserisasi
akibat tekanan
Penurunan tekanan dan friksi

Penurunan tekanan dan

gesekan yang akan mencegah
dekubitus