I PENDAHULUAN

Meningkatnya penderita diabetes mellitus pada saat ini berbanding lurus

dengan status ekonomi seseorang dan gaya hidup. Banyak orang menganggap
penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit orang tua atau penyakit yang
hanya timbul karena faktor keturunan, padahal setiap orang dapat mengidap
penyakit diabetes mellitus baik tua maupun muda.

Penyakit diabetes melitus masih menjadi ancaman serius bagi dunia kesehatan
di Indonesia. Indonesia segera menduduki peringkat ke empat setelah Amerika
Serikat, China, dan India di antara negara-negara yang memiliki penyandang
diabetes terbanyak, dengan populasi penduduk terbesar di dunia menurut data
Riset Kesehatan Dasar 2007. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO
Indonesia akan meningkat sebanyak 21,3 juta orang pada tahun 2030..
Diabetes merupakan penyebab kematian nomor 6 dari semua kelompok umur.
Prevalensi diabetes di Indonesia yang ada di perkotaan adalah sebanyak 5,7%
dan sebanyak 73,7% pasien diabetes tidak terdiagnosa. Jumlah penderita
diabetes terus meningkat.), (Soegondo, dkk., 2009). Sekitar 1220% penduduk
dunia diperkirakan mengidap penyakit ini dan setiap 10 detik di dunia orang
meninggal akibat komplikasi yang ditimbulkan. Sebanyak 30% penderita
diabetes mellitus mengalami kebutaan akibat komplikasi retinopati dan 10%
harus menjalani amputasi tungkai kaki. Bahkan diabetes mellitus membunuh
lebih banyak dibandingkan dengan HIV/AIDS (human imunodeficiency
virus).




II MELAPORKAN KASUS

IDENTITAS
Nama Lengkap : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Suku Bangsa : Jawa
A g a m a : Islam
Pekerjaan : PNS

Tanggal masuk : 25 Januari 2011
Pukul : 09.00 wib

ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang

Kasus
ny. S datang ke RSUAY tanggal 25 Januari 2011 melalui UGD dengan
keluhan badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa sejak 2 hari
yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Keluhan
adanya penglihatan kabur disangkal. Dilakukan pemeriksaan gula darah
pada pasien, yang ternyata didapatkan hasil GDS = 540 g/dl. Oleh dokter
yang memeriksa, pasien dianjurkan untuk dirawat.

Keluhan utam : Badan lemas
Keluhan tambahan : Mual, kepala pusing, sulit tidur

Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi dan gastritis disangkal.
- Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak
disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil
sering terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar tidak ada
keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua
kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang
berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan dinyatakan
kencing manis dengan gula darah 300 g/dl.Oleh karena itu, sebulan
sekali pasien sering kontrol ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula
darah. Walaupun demikian pasien sering mencuri makan makanan
yang di pantang tanpa sepengetahuan keluarga.

Riwayat Penyakit Keluarga
- Didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.

Riwayat penggunaan obat
- Obat antidiabetik
- Tidak ada riwayat alergi

Pemeriksaan fisik
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan Darah :120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C
- Berat Badan : 68 kg
- Tinggi badan : 164 cm
- Status gizi : Over weight

Status Generalis
Kepala
- Bentuk : t.a.k
- Rambut : t.a.k
- Mata : Palpebra oedem ( - /-)
konjungtiva ananemis (+/+)
sklera anikterik (+/+)
lensa keruh (+/+)
pupil isokor (+/+)
reflek cahaya (+/+)
- Telinga : t.a.k
- Hidung : t.a.k
- Mulut : t.a.k

Ekstermitas
- Superior : t.a.k
- Inferior : t.a.k

Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba : (N/N)
Rasa nyeri : (N/N)
Rasa suhu panas : (N/N)
Rasa suhu dingin : (N/N)

Labaoratorium
1. Darah Rutin
o Hb : 12,5 gr/dl
o Ht : 31,8 grdl
o LED : 50 mm/Jam
o Leukosit : 5,1 /mm
o Trombosit : 137 ribu/uL
o MCV : 83 fL
o MCH : 26,8 pg
o MCHC : 32,3 g/dl
o MPV : 7,4 fL

2. Fungsi ginjal
o Ureum : 50 mg/dl (18 55)
o Creatinin : 1,1 mg/dl (0,9 1,30)

3. Kadar Gula
o GDS : 540 mg/ dl

Referensi nilai normal laboratorium
1. Darah rutin
o Hb : Laki-laki : 14-18 (g/dL), Perempuan : 12-16 (g/dl),
anak-anak : 11,3-14,1 (g/dl)
o Ht : laki-laki : 42-52 %, perempuan : 37-47 %
o LED : laki-laki : 0-8 mm/jam, perempuan : 0-15 mm/jam
o Leukosit : dewasa : 4,8-10,8 (103/l), anak-anak : 6,0-17,5
(103/l)
o Trombosit : 150-450 (103/l)
o MCV : dewasa 80-100 fL
o MCH : dewasa 26-34 pg
o MCHC : dewasa 31-37 %
o MPV : dewasa

2. Fungsi ginjal.
o Ureum : 15 39 mg / dL
o Kreatin : 0,5 -1 mg/dL

3. Kadar gula
o GDS : <200 mg/dl


Diagnosa banding
Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT ),glukosa darah
puasaterganggu TTGO

Penyngkiran diagnosa
Glukosa darah pusat terganggu (GDPT) menurut america diabetes
assosiation jika kadar gula darah puasa antara 110-126 mg/dL dan hasil
TTGO 110- 200 mg/dL. Sedangkan toleransi glukosa terganggu (TGT)
jika kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dL atau kadar gula darah
puasa lebih dari 126 mg/dL adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa
darah meningkat tetapi belum mencapai parameter untuk didiagnosa
sebagai diabetes mellitus


Diagnosa kerja
Diabetes Mellitus tipe 2

Penatalaksanaan
o Bed rest
o Diet DM
TB : 164 cm
BB aktual : 68 kg
BB ideal : 90%x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6 kg
BMI =BB/TB2
= 68 kg / (1,64 m)2= 25, 28
Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)

o Perhitungan kalori
Kalori basal : 30 kalori/kg BB
Kalori basal = 30 x 57,6 = 1728 kalori

Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal
= 10% x 1728 kal= 172,8 kalori
Diet total = 1728 + 172,8
= 1900,8 kalori ~ 1900 kalori


o Medikamentosa
Infus RL 20 tts/mnt
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Glibenklamid 2xI
Neurosanbe 1 amp/hari
Antasid syrup 3xC I

Prognosa
o Qua ad vitam : Dubia ad bonam
o Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam
o Qua ad sanationam : Dubia ad bonam

Pemeriksaan Anjuran
o Lipid profile
o GDS rutin


III. PEMBAHASAN KASUS
3.2 Tinjauan Pustaka
Diabetes Mllitus tipe 2 (DM tipe 2) merupakan penyakit metabolik yang
prevalensinya meningkat dari tahun ketahun. Indonesia dengan jumlah
penduduk yang melebihi 200.000.000 jiwa, sejak awal abad ini telah
menjadi negara dengan jumlah penderita DM nomor 4 terbanyak didunia.
(1) DM tipe 2 merupakan penyakit progresif dengan komplikasi akut
maupun khronik. Dengan pengelolaan yang baik, angka morbiditas dan
mortalitas dapat diturunkan. Dalam pengelolaan DM tipe 2, diperlukan
juga usaha mengkoreksi faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskuler yang
sering menyertai DM tipe 2, seperti hipertensi, dislipidemia, resistensi
insulin dan lain-lain. Walaupun demikian pengendalian kadar glukosa
darah tetap menjadi fokus utama.
Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan
yaitu
1. Resistensi insulin
2. Disfungsi sel beta pancreas
Resistensi insulin adalah keadaan dimana insulin tidak dapat bekerja
optimal pada sel-sel targetnya seperti sel otot, sel lemak dan sel hepar.
Keadaan resisten terhadap efek insulin menyebabkan sel pancreas
mensekresi insulin dalam kuantitas yang lebih besar untuk
mempertahankan homeostasis glukosa darah ,sehingga terjadi
hiperinsulinemia kompensatoir untuk mempertahankan keadaan
euglikemia. Pada fase tertentu dari perjalanan penyakit DM tipe 2, kadar
glukosa darah mulai meningkat walaupun dikompensasi dengan
hiperinsulinemia; disamping itu juga terjadi peningkatan asam lemak
bebas dalam darah.Keadaan glukotoksistas dan lipotoksisitas akibat
kekurangan insulin relatif (walaupun telah dikompensasi dengan
hiperinsulinemia) mengakibatkan sel pancreas mengalami disfungsi dan
terjadilah gangguan metabolisme glukosa berupa Glukosa Puasa
Terganggu, Gangguan Toleransi Glukosa dan akhirnya DM tipe 2. Akhir-
akhir ini diketahui juga bahwa pada DM tipe 2 ada peran sel pancreas
yang menghasilkan glukagon. Glukagon berperan pada produksi glukosa
di hepar pada keadaan puasa.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan.
Tes diagnostik pada diabetes mellitus adalah tes gula darah puasa (GDP),
gula darah sewaktu (GDS), glukosa darah 2 jam post prandial (GD2 PP),
dan glukosa jam ke-2 tes toleransi glukosa oral (TTGO).
Tes monitoring pada diabetes mellitus adalah gula darah puasa (GDP)
pada plasma vena darah kapiler, GD2 PP plasma vena, dan A1c. Tes untuk
mendeteksi komplikasi mikroalbumin, ureum, kreatinin, asam urat,
kolesterol total, kolesterol LDL, HDL, dan trigliserida.
Menurut ADA (American Diabetes Association) definisi Diabetes Melitus
jika kadar gula darah puasa (GDP) plasma lebih dari 126 mg/dL, atau
kadar gula darah sewaktu (GDS) plasma lebih dari 200 mg/dL atau
glukosa pada 2 jam pasca TTGO (tes toleransi glukosa oral) lebih dari 200
mg/ dL.



Interpretasi TTGO (WHO)
Kriteria GDP 0 jam
(mg/dL)

(mmol/L)
2 jam
(mg/dL)

(mmol/L)
GDPT 11o serta <
126
6,1 serta <
7,0
< 140 < 1,8
TGT < 126 < 7,0 140 serta <
200
7,8 serta <
11,1
DM 126 7,0 200 11,1

Interpretasi Tes A1c (Hb A1)
Kriteria pengendalian Kriteria A1c (%)
Baik <6,5
Sedang 6,5 8
Buruk >8


Dasar-dasar pengobatan Diabetes Mellitus
Resistensi insulin merupakan dasar dari diabetes tipe 2, dan kegagalan sel
beta pankreas mulai terjadi sebelum berkembangnya diabetes yaitu dengan
terjadinya ketidakseimbangan antara resistensi insulin dan sekresi insulin.
De Fronzo menyatakan bahwa fungsi sel beta menurun sebesar kira-kira
20% pada saat terjadi intoleransi glukosa. Dengan demikian jelas bahwa
pendekatan pengobatan diabetes tipe 2 harus memperbaiki resistensi
insulin dan memperbaiki fungsi sel beta. Hal yang mendasar dalam
pengelolaan Diabetes mellitus tipe 2 adalah perubahan pola hidup yaitu
pola makan yang baik dan olah raga teratur. Dengan atau tanpa terapi
farmakologik, pola makan yang seimbang dan olah raga teratur (bila tidak
ada kontraindikasi) tetap harus dijalankan. Penatalaksanaa diabetes
mellitus meliputi :
a. Edukasi
Edukasi pasien DM tentang penangan diabetes sekali setahun, edukasi
tentang terapi dan diet sekali setahun. Edukasi tentang gaya hidup, sring
melakukan olahraga agar mencapai berat badan yang idel. Pemahan
penyakit DM hingga ke komplikasi, makna dan perlunya pengendalian dan
pemantauan DM agat tidak terjadi komplikasi, penyulit DM, intervensi
farmakologis dan non- farmakologis dari edukasi sampai pemakaian obat,
hipoglikemia yang mungkin terjadi, dan masalah khusus yang di hadapi,
cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan,
cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan.
b. Diet
Standar yang dianjurkan adalah makana dengan komposisi :
Karbohidrat 60 70%, protein 10-15%, dan lemak 20- 25 %. Jumlah
kandungan kolesterol disarankan , 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal
darisumber asam lemak tidak jenuh (MUFA = mono unsaturated fatyi
acid) dan mambatasi PUFA (poly unsaturated fatty acid ) dan asam lemak
tak jenuh. Jumlah kandungan serat+ 25 gr/hari, diutamakan serat
larut.Jumlah kalori basal perhari: idaman Wanita : 25 kal/kg BB idaman.
o Diet DM
TB : 164 cm
BB aktual : 68 kg
BB ideal : 90% x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6 kg
BMI =BB/TB2
= 68 kg / (1,64 m)2= 25, 28
Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)

o Perhitungan kalori
Kalori basal : 25 kalori/kg BB
Kalori basal = 25 x 57,6 = 1440 kalori


Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal
= 10% x 1440 kal= 144,0 kalori
Diet total = 1440 + 144,0
= 1584 kalori ~ 1500kalori

c. Latihan jasmani
Latihan jasmani sehari hari dan latihan teratur tiga sampai empat kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit. Dengan prinsip latihan jasmani
continous Rythmical interval proggressive endurance.
d. Medikamentosa
o Obat hipoglikemia oral (OHO)
d.1. Sebagai pemicu sekresi insulin (insulin seckretagogue) :
Sulfonamid
Glinid
d.2. sebagai penambah sesifitas terhadap insulin :
Metformin
Tiazolidindiaon

d.3. sebagai penghambat absorpi glukosa
Glukosianidase alfa bloker

Terapi kombinasi pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah ,untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
respons kadar glukosa darah ,kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar
glukosa darah belum tercapai ,perlu kombinasi dua kelompok obat
hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya
e. pengelola DM tipe 2 gemuk :

o non-farmakologis evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis)
sasaran tidak tercapai
penekanan kembali tata laksana non-famakologis.
evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis )sasaran
tidak tercapai : + 1 macam OHO biguanid/
penghambat glukosidase/ glitazon evaluasi 2 4
minggu ( sesuai keadaan klinis)
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO,
antara: biguanid + penghambat glukosidase /
glitazon evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan
klinis )
sasaran tidak tercapai : kombinasi 3 macam OHO:
biguanid + penghambat glukosidase /glitazon atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin
malam evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan
klinis ) biguanid + penghambat glukosidase +
glitazon + secretagugoeatau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin
malam evaluasi 2 minggu ( sesuai keadaan
klinis ):sasaran kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin atau terapi kombinasi OHO siang hari +
insulin malam
sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak
tercapai : insulin bila sasaran tercapi : teruskan
terapi terakhir




3.2 ANALISIS KASUS

Pada pemeriksaan penunjang sudah tepat dilakukan pada kasus diabtes
mellitus tipe 2 yakni
Pemeriksaan yang dapat dilakukan.
Tes diagnostik pada diabetes mellitus adalah tes gula darah puasa (GDP),
gula darah sewaktu (GDS), glukosa darah 2 jam post prandial (GD2 PP),
dan glukosa jam ke-2 tes toleransi glukosa oral (TTGO).
Tes monitoring pada diabetes mellitus adalah gula darah puasa (GDP)
pada plasma vena darah kapiler, GD2 PP plasma vena, dan A1c. Tes untuk
mendeteksi komplikasi mikroalbumin, ureum, kreatinin, asam urat,
kolesterol total, kolesterol LDL, HDL, dan trigliserida.
Menurut ADA (American Diabetes Association) definisi Diabetes Melitus
jika kadar gula darah puasa (GDP) plasma lebih dari 126 mg/dL, atau
kadar gula darah sewaktu (GDS) plasma lebih dari 200 mg/dL atau
glukosa pada 2 jam pasca TTGO (tes toleransi glukosa oral) lebih dari 200
mg/ dL. Namun pada tes diagnostik belum dilakukan GDP, GD2PP, dan
TTGO belum dilakukan.
Dari hasil terapi yang telah diberikan sudah tepat namun ada kekurangan
masalah di edukasi pasien dari diet makan yang dibatasi sampai olahraga
jasmani dan gaya hidup.
Planning pemeriksaan selanjutnya GDP, GD2PP, dan TTGO. Untuk
memonitoring dilanjutkan dengan Tes monitoring pada diabetes mellitus
adalah gula darah puasa (GDP) pada plasma vena darah kapiler, GD2 PP
plasma vena, dan A1c. Tes untuk mendeteksi komplikasi mikroalbumin,
ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, kolesterol LDL, HDL, dan
trigliserida.

f. Penatalaksaanaan selanjtnya yang harus dilakukan Medikamentosa
o Obat hipoglikemia oral (OHO)
d.1. Sebagai pemicu sekresi insulin (insulin seckretagogue) :
Sulfonamid
Glinid
d.2. sebagai penambah sesifitas terhadap insulin :
Metformin
Tiazolidindiaon

d.3. sebagai penghambat absorpi glukosa
Glukosianidase alfa bloker

Terapi kombinasi pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah ,untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
respons kadar glukosa darah ,kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar
glukosa darah belum tercapai ,perlu kombinasi dua kelompok obat
hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya
g. pengelola DM tipe 2 gemuk :

o non-farmakologis evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis)
sasaran tidak tercapai
penekanan kembali tata laksana non-famakologis.
evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis )sasaran
tidak tercapai : + 1 macam OHO biguanid/
penghambat glukosidase/ glitazon evaluasi 2 4
minggu ( sesuai keadaan klinis)
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO,
antara: biguanid + penghambat glukosidase /
glitazon evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan
klinis )
sasaran tidak tercapai : kombinasi 3 macam OHO:
biguanid + penghambat glukosidase /glitazon atau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin
malam evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan
klinis ) biguanid + penghambat glukosidase +
glitazon + secretagugoeatau
terapi kombinasi OHO siang hari + insulin
malam evaluasi 2 minggu ( sesuai keadaan
klinis ):sasaran kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin atau terapi kombinasi OHO siang hari +
insulin malam
sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak
tercapai : insulin bila sasaran tercapi : teruskan
terapi terakhir












IV KESIMPULAN
Adapun kesimpulan dari report case tersebut yakni pemeriksaan yang
dilakukan sudah tepat namun kurang lengkap disertai pemeriksaan
diagnostk dan pemeriksaan monitoring serta follow up dari pasien selama
pasien dirawat.

V DAFTAR PUSTAKA
1. Aru, Ws dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi V. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. 2009
2. Aru, Ws dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi V. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. 2009
3. Sulistia, dkk. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Gaya Baru.2009
Boedhi, D. Buku Ajar Geriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2009
4. American Association of Clinical Endocrinologist. Medical Guidelines for Clinical
practice for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan.
2011;USA.
5. ADA; Medical Management of Hyperglikemia in Type 2 Diabetes: A Consensus
Algorithm for Initiation and Adjustment of Theraphy; Diabetic care. 2009. USA.
6. NICE; Type 2 Diabetes; Clinical Guidelines.2002. Royal College of Physicians. UK
7. IDSA Guidelinis; Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2004.
Guidelines for Diabetic foot infection. USA
National Kidney Foundation: K/DOQI CLINICAL Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.