1

ANAMNESE




01-IDENTIFICAO:
Nome: Sexo:
Data de Nascimento: Idade:
Estado Civil:
Profisso: Religio:
Escolaridade:
Endereo:
Cidade:
Telefone:
Encaminhado por

02- QUEIXA PRINCIPAL (Motivo da consulta):




03- EVOLUO DA QUEIXA:
Incio da Queixa Principal:


Outras Queixas:


Sbita ou Progressiva:


Quais as mudanas que ocorreram/o que afetou:



04- EXAMES MDICOS REALIZADOS:
1:
2:
3:

05- ESTRUTURA DA FAMLIA:
NOME PARENTESCO IDADE SEXO PROFISSO MORADIA
Jarbas 48 Veterinario
Jarbas 18 Estuda cvg
Julio 15 Estuda gonz.





06- HISTRIA CLNICA:
Doena Crnica:

Sintomas mais Significativos:
Data: Nm.:
Mdico:
Psiclogo:
Diagnstico:
2

poca em que comeou o Distrbio:

Como vem se apresentando:

Sob que condies melhora ou piora:

Instalao Sbita ou Progressiva:

Acredita que algum fato pode ter desencadeado a Doena?

Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?

Quais as providencias tomadas?

J esteve em tratamento?

Como foi realizado e quais os resultados obtidos?

Casos de Internaes e causas:

Como se sente atualmente:

Enfrentamento:

Sintomas fsicos e/ou psicolgicos:

Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:


07- USO DE MEDICAMENTOS:
Nome Dose Uso Durao





08- HISTRIA FAMILIAR:
Composio Familiar:

Dinmica Familiar:

Eventos Significativos:

Rede de Apoio:


09- HISTRIA SOCIAL:
Vida Social:

Hbitos de Lazer:

Relato de um dia comum:


10- DADOS ESCOLARES:
Casos de reprovao:
3

reas de reprovao:

Hbitos de estudo:


11- CONSIDERAES FINAIS:



12- DIAGNSTICO SUGERIDO:



13- SUGESTO DE ENCAMINHAMENTO:




_____________________________________
Assinatura do profissional


































4
ACOMPANHAMENTO SEMANAL

SEMANA 1:


SEMANA 2:

SEMANA 3:

SEMANA 4:

SEMANA 5:

SEMANA 6:

SEMANA 7:

SEMANA 8: