SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CPNS

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
TAHUN ANGGARAN 2014


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan/Unit yang dilamar :
Alamat :


Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi
CPNS Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, setelah dinyatakan LULUS
seleksi CPNS dan sudah diproses untuk mendapatkan penetapan Nomor Identitas
Pegawai (NIP) dari Badan Kepegawaian Negara (BKN), maka saya bersedia
mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu
sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas
Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, penuh
kesadaran dan tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar
saya bersedia digugat di pengadilan.


......................., 2014
Yang membuat pernyataan,


Materai Rp. 6.000



(........................................................)