PBL SKENARIO 2 B 11

Page 1


SKENARIO

PERUT KEMBUNG

Tn.M, 42 tahun, datang berobat ke poliklinik Bedah RS Yarsi dengan keluhan perut
kembung sejak 1 hari yang lalu, disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angin
dan tidak bisa buang air besar.
Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus sphincter ani baik, ampula kolaps
serta tidak ditemukan feces, lendir dan darah.
Dokter memutuskan untuk merawat Tn.M untuk dilakukan pemeriksaan radiologi
abdomen dan direncanakan untuk melakukan tindakan operasi. Setelah didiskusikan dengan
kelarganya Tn.M tidak menolak tindakan operasi karena tidak bertentangan dengan ajaran
Islam.


PBL SKENARIO 2 B 11
Page 2


Step 1 Define Learning Objectives

TIU 1. Mempelajari anatomi makroskopis dan mikroskopis sistem pencernaan bagian
bawah
1.1 Menjelaskan anatomi makroskopis sistem pencernaan bagian bawah
1.2 Menjelaskan anatomi mikroskopis sistem pencernaan bagian bawah

TIU 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi sistem pencernaan bagian bawah

TIU 3. Memahami dan menjelaskan ileus (obsruksi dan paralitik)
3.1 Menjelaskan definisi dan klasifikasi ileus (obsruksi dan paralitik)
3.2 Menjelaskan etiologi ileus (obsruksi dan paralitik)
3.3 Menjelaskan patofisiologi dan patogenesis ileus (obsruksi dan paralitik)
3.4 Menjelaskan manifestasi klinis ileus (obsruksi dan paralitik)
3.5 Menjelaskan diagnosis ileus (obsruksi dan paralitik)
3.6 Menjelaskan penatalaksanaan ileus (obsruksi dan paralitik)
3.7 Menjelaskan komplikasi ileus (obsruksi dan paralitik)
3.8 Menjelaskan prognosis ileus (obsruksi dan paralitik)

TIU 4. Memahami dan menjelaskan ajaran islam mengenai tindakan bedah dan operasi


PBL SKENARIO 2 B 11
Page 3


Step 2 Information Gathering and Private Study



PBL SKENARIO 2 B 11
Page 4


Step 3 Share The Result on Information Gathering and Private Study
TIU 1. Mempelajari anatomi makroskopis dan mikroskopis sistem pencernaan bagian
bawah

1.1 Menjelaskan anatomi makroskopis sistem pencernaan bagian bawah
Anatomi intestinum - rectum


Intestinum Tenue (Usus Halus)
a. Duodenum



PBL SKENARIO 2 B 11
Page 5



Panjang dari duodenum 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah kanan
tulang belakang pada vertebra lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve mengelilingi
kaput pankreas dan akhirnya berhubungan dengan yeyunum disebelah kiri vertebra lumbal 2.
Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling pendek, dan paling
sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian:
1. Bagian pertama / superior / bulbus duodeni / duodenal cap / D1
2. Bagian kedua / vertikal / descenden/ D2
3. Bagian ketiga / horizontal / tranversal/ D3
4. Bagian keempat / obliq / ascending / D4

1. Bagian pertama (duodenal cap) bebas bergerak dan ditutupi oleh peritoneum
kecuali jika terdapat ulkus duodenum. Bagian ini mempunyai cekungan mukosal
longitudinal sementara bagian lain hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan
posterior dari peritoneum yang meliputi bagian atas dari duodenal cap akan
melanjutkan diri menjadi ligamentum hepatoduodenale , yang berisi Portal Triad (
duktus koledokus , arteri hepatika dan vena porta). Tepi anterior dari foramen
Winslowi terbentuk oleh karena adanya tepi bebas dari ligamentum ini. Tepat diatas
duodenal cap terdapat kantong empedu dan hepar segmen empat. Dibawah dan
dibelakang dari duodenal cap adalah caput pankreas. Piloroplasti dan reseksi
gastroduodenal menjadi lebih mudah jika pilorus dan duodenum di mobilisasikan
kearah depan didalam kavum abdomen dengan manuver Kocher. Karena kedekatan
duodenum superior dengan kandung empedu dapat menjelaskan adanya batu empedu
yang sering secara spontan masuk kedalam duodenum melalui kolesistoduodenal
fistula. Selanjutnya peritoneum hanya melapisi bagian ventral dari duodenum
sepanjang 2,5 cm berikutnya.

2. Bagian kedua dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya fusi
dari peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum perietale lateral dinding
abdomen. Dengan membuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher),
dapat memobilisasi duodenum desending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan
saluran empedu intrapankreatik. Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini
terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya, kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat
dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintang secara horizontal, karena
bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas dari fleksura duodenalis,
duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuk sudut yang
tajam dan berlanjut berkisar 7-8 cm dibawah fleksura duodenalis. Kolon tranversum
akan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk memobilisasi duodenum
secara menyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka fleksura hepatis pada sisi
anteromedial kolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian kedua duodenum dinding
posteromedial adalah papila vateri, yang terdiri atas gabungan antar duktus koledokus
dan duktus pankreatikus Wirsungi. Letak dari duktus pankreatikus Santorini lebih
proksimal. Cabang superior pankreatikoduodenal yang berasal dari arteri
gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antara kaput pankreas dan duodenum
bagian kedua atau desending.

3. Bagian ketiga dari duodenum panjangnya sekitar 12-13 cm, berjalan horizontal ke
arah kiri di depan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter, dan
berakhir pada sebelah kiri pada vertebra L3. Radiks yeyunoileum menyilang dekat
PBL SKENARIO 2 B 11
Page 6


akhir duodenum bagian ketiga. Arteri mesenterika superior berjalan kebawah diatas
depan dari duodenum bagian ketiga dan masuk kedalam radiks mesenterii. Arteri
pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dan tepi atas dari duodenum
bagian ketiga.

4. Bagian keempat dari duodenum berjalan kearah atas samping kiri sepanjang 2-3cm
disebelah kiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenoyeyunal pada radiks
mesokolon transversal. Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari
duodenum menurun ke arah kiri depan dan membentuk fleksura duodenoyeyunalis.
Pada daerah ini, ligamentum suspensorium duodenum (ligamentum Treitz) berawal,
tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular, berjalan ke arah retroperitoneal,
dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dari arah kiri atau kanan
dari krus diafragma. Fleksura duodenoyeyunalis dipakai sebagai landmark untuk
panduan mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas dari
yeyunum untuk dilakukan gastroyeyunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini dapat
ditemukan dengan cara menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah
belakang sampai ke dinding abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu
mempalpasi kearah atas melalui tepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura ini
ditemukan dengan tanda adanya perabaan yang keras pada tempat fiksasinya.
Gabungan antara peritoneum visceral dari pankreatikoduodenal dengan peritoneum
parietal posterior yang tersisa akan menutupi semua duodenum kecuali sebagian dari
bagian pertama duodenum. Variasi gabungan tadi ke dinding abdomen bagian
belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolon kanan,
bagian dari mesokolon tranversalis yang terfiksir, hubungan antara ampulla dan
pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi yang cukup
dalam ini, menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik dari adanya
trauma, tapi kadang-kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena adanya
penekanan dengan landasan pada tulang belakang dari adanya trauma tumpul
abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh peritoneum.

Vaskularisasi
Vaskularisasai duodenum berasal dari cabang arteri pankreatikoduodenal anterior dan
posterior. Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi antara trunkus
seliakus dengan arteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran darahnya ke kaput
pankreas, sehingga reseksi terhadap pankreas atau duodenum secara terpisah adalah satu hal
yang hampir tidak mungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri pankreatikoduodenal superior
adalah cabang dari arteri gastroduodenale, dan arteri pankreatikoduodenal inferior adalah
cabang dari arteri mesenterika superior. Kedua arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan
disebalah anterior dan posterior pada cekungan antara bagian descending dan bagian
transversal duodenum dengan kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian
anterior dan posterior masing-masing membentuk cabang sendiri.
Vena tersusun paralel bersamaan dengan arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior.
Anastomosis cabang psterior berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena mesenterika
superior (SMV). Vena posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan mengikuti
arterinya disebelah depan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di belakang saluran
tadi. Vena ini akan berakhir pada tepi kiri sebelah bawah dari SMV. Pada tempat tersebut,
vena tadi akan bergabung dengan vena yeyunalis atau dengan vena pankreatioduodenal
inferior anterior. Sebagian besar aliran vena pada cabang anterior ini berasal dari Trunkus
gastrokolika atau ( Henles trunk).
PBL SKENARIO 2 B 11
Page 7


Pada saat pankreatikoduodenektomi, lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika media
sampai ke hubungannya dengan SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang
identifikasi SMV dapat dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari peritoneum
sepanjang tepi bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena porta akan terekspos
dengan jelas bila arteri gastroduodenal dan duktus koledokus dipisahkan. Kadang-kadang
arteri hepatika aberans salah di identifikasi dengan arteri gastroduodenal, sehingga untuk
kepentingan tersebut, sebelum dilakukan ligasi pada arteri gastroduodenal, harus dilakukakan
oklusi sementara dengan klem vaskuler atau jari ahli bedah sambil mempalpasi pulsasi arteri
hepatik pada hilus hati.
Pembuluh arteri yang memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah arteri
pancreatikoduodenalis superior yang merupakan cabang dari arteri gastroduodenalis. Separuh
bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreatikoduodenalis inferior yang
merupakan cabang dari arteri mesenterika superior.
Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya ke sirkulasi portal. Vena superior bermuara
langsung pada vena porta dan vena inferior bermuara pada vena mesenterika superior.
Pembuluh limfe
Aliran limfe pada duodenum umumnya berjalan bersama-sama dengan vaskularisasinya.
Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe keatas melalui
noduli lymphatici pancreatikoduodenalis ke noduli lymphatici gastroduodenalis dan
kemudian ke noduli lymphatici coeliacus dan ke bawah melalui noduli lymhaticipancreatico
duodenalis ke noduli lymphatici mesentericus superior sekitar pangkal arteri mesenterika
superior. Karsinoma duodenum primer mungkin menyebar ke pankreas secara langsung atau
melalui infiltrasi limfatik, tetapi biasanya karsinoma ini biasanya menyebar pertama kali ke
limfonodus periduodenal dan hati. Nodus pada fleksura duodenalis superior serta nodul pada
retroduodenal biasanya berhubungan dengan adanya metastasis karsinoma pancreas
Innervasi
Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan menjadi
ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik ). Inervasi ekstrinsik dari duodenum adalah
parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang celiac ) dan simpatis yang
berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari plexus myenterikus
Aurbachs dan dan plexus submucosal Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi terget sel
seperti sel-sel otot polos, sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel saraf
tersebut berhubungan dengan reseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga
menerima inervasi dari sel-sel saraf lain yang terletak baik didalam maupun di luar plexus.
Sehingga pathway dari sistim saraf enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya
dapat berlangsung menyeluruh bersamaan dengan sistim saraf enterik.


b. Jejenum dan Ileum

PBL SKENARIO 2 B 11
Page 8



Panjang seluruh jejunum ileum adalah 6-7meter. Jejunum berada dibagian proximal dengan
panjang kurang lebih 2/5 bagian, dan ileum dibagian distal dengan panjang 3/5 bagian.

LOKALISASI
Jejunum dan ileum menempati sebagian besar cavum abdominis, bahkan sampai kedalam
cavum pelvicum dan difiksasi oleh mesenterium. Mesenterium berbentuk kipas dengan
bagian yang terlebar dibagian tengah sebesar 20cm, melekat pada dinding dorsal abdomen
dan tempat melekatnya disebut radix mesenterii. Panjang radix mesenteri kira-kira 15cm,
terletak miring dari cranial kiri ke kaudal kanan, dimulai dari flexura duodeno jejenalis (
setinggi corpus vertebra lumbalis II) sampai setinggi articulation sacroiliaca dextra. Oleh
karena jejuno ileum bentuknya lebih panjang dari radix mesenteri , maka jejuno ileum
terletak berkelok-kelok, sangat mobil dan mudah bergerak. Didalam mesenterium terdapat
cabang cabang dari arteri mesenterica superior , serabut saraf, limphonodus,pembuluh
lymphe dan jaringan lemak. Radix mesenteri menyilang disebelah ventral pars horizontalis
duodeni, corpus vertebra lumbalis III dan ureter dextra.
Perbandingan jejenum dan ileum:
1. Lengkungan jejenum terletak dibagian atas cavitas peritonealis dibawah sisi kiri
mesocolon transversum, lengkungan ileum terletak pada bagian bawah cavitas
peritonealis didalam pelvis.
2. Jejenum lebih lebar, dindingnya lebih tebal dan lebih merah dibanding ileum,
dindingnya lebih tebal karena lipatannya lebih permanen pada tunica mucosanya,
plica cercularnya lebih besar, lebih banyak dan tersusun rapat.
3. Mesentrerium jejenum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta.
Mesenterium ileum melekat pada dinding bawah dan kanan aorta.
4. Pembulu darah pada mesenterium jejenum hanya membentuk satu atau dua arcade
dengan cabang jarang dan panjang.sedangkan pembulu darah pada mesenterium ileum
membentuk banyak arcade dengan cabang panjang.
5. Pada jejenum lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan didekat dinding
jejenum. Pada ileum lemak disimpan diseluruh bagian sehingga lemak ditemukan dari
radix sampai dinding ileum.
6. Kelompok jaringan limfoid / lempeng peyer ada ditunica mucosa ileum bagian bawah
sepanjang pinggir antimesenterica.
PBL SKENARIO 2 B 11
Page 9


Jejenum ileum



VASCULARISASI
Aliran darah bersumber pada arteria mesenterica superior melaui cabang aa.jejenales dan
aa.ileae. pembuluh-pembuluh darah berjalan di dalam mesenterium.
LYMPHONODUS
Di dalam mesenterium terdapat banyak limphonodus dari berbagai ukuran,dibagi menjadi 3
kelompok sebagai berikut: Dekat jejunum dan ileum, Mengikuti pembuluh-pembuluh darah,
Pada radix mesenteri
INNERVASI
2 jenis serabut saraf fungsional :
Neuron kolinergik/parasimpatis (n.vagus) memudahkan kontraksi
Neuron adrenergik/simpatis (n.splanchnicus) menghambat kontraksi
Intestinum crassum
Usus besar merupakan sambungan dari usus halus dan berakhir di rectum yang memiliki
panjang sekitar 1,5 meter, lebarnya sekitar 5-6 cm.
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
10



a. Caecum
Bagian intestinum crassum yang terletak diperbatasan ileum dan intestinim crassum.
Merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa iliaca dextra panjangnya kurang lebih
6 cm dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum




Vaskularisasi
Aliran darah berasal dari arteri caecalis anterior dan arteri caecalis posterior yang
membentuk arteri ileocolica yang merupakan cabang dari arteri mesenterica superior.
Aliran venanya mengikuti venanya dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
11


superior.

Pembulu limfe
Dari nodi mesenterici menuju ke nodi mesenterici superior.

Innervasi
Cabang-cabang dari saraf simpatis dan saraf parasimpatis yang membentuk plexus
mesentericus superior.

b. Appendix vermiformis
organ sempit yang membentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak
jaringan limfoid. Panjangnya sekitar 8-13 cm. Appendix vermiformis melekat pada
bagian bawah mesenterium intestinum tenue melalui messoappendix.
Vaskularisasi
Aliran darah berasal dari arteri appendicularis yang merupakan cabang dari arteri
caecalis posterior.
Aliran vena melalui vena appendicularis yang bermuara ke vena caecalis posterior.
Pembulu limf
Pembulu limf mengalirkan cairan limf ke setengah nodi yang terletak di meso appendix
lalu dialirkan ke nodi mesenterici superiores.
Innervasi
Berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan saraf parasimpatis dari plexus
mesenterisus superior.

c. Colon
Colon dibagi menjadi :

Colon ascendens



Terletak pada kuadran kanan bawah. Panjangnya sekitar 13 cm.

Vaskularisasi
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
12


Aliran darah bersumber dari arteri ileocolica dan arteri colica dextra yang merupakan cabang
dari arteri mesenterica superior
Vena mengikuti arteri yang sesuai yang akan bermuara ke vena mesenterica superior.

Pembulu limf
Pembulu limf berasal dari nodi lymphoidey yang akan menuju ke nodi mesenterici superior.

Innervasi
Berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan saraf parasimpatis dari plexus mesenterici
superior.

Colon transversum

Panjang sekitar 38 cm dan berjalan menyilang abdomen , menempati regio umbilicalis.
Mulai dari flexura coli dextra dibawah lobus hepatis dextra sampai dengan flexura coli
sinistra.
Tergantung oleh mesocolon tranversum dari pancreas. Mesocolon trransversum dilekatkan
pada pnggir superior colon transversum dan lapisan posterior omentum majus diletakan pada
pinggir inverior.

Vaskularisasi
Pada 2/3 proximal perdarahan berasal dari arteri colica media yang merupakan cabang dari
arteri mesenterica superior. Sedangkan pada bagian 1/3 distal di perdarahi oleh arteri colica
sinistra yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.
Aliran vena mengikuti arterinya yang akan bermuara ke vena mesenterica superior dan arteri
mesenterica inferior.

Pembulu limf
Pada 2/3 proxomal dialirkan ke nodi colici yang akan berlanjutt ke nodi mesenterici superior
dan pada 1/3 diistal dialirkan ke nodi colici dan akan berlanjut ke nodi mesenterici inferior.

Innervasi
Pada 2/3 proximal dipersarafi oleh saraf simpatis dan n. Vagus melalui plexus mesentericus
superior sedangkan 1/3 distal dipersarafi oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis nervi
splancnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior.

Colon descendens

Panjang sekitar 25 cm dan terletak pada kuadran kiri sebelah atas dan bawah.

Vaskularisasi
Vaskularisasi colon ascendens berasal dari arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae yang
merupakan percabangan dari arteri mesenterica inferior.
Vena tersusun mengikuti aliran arteri dan akan bermuara ke vena mesenterica inferior.

Pembulu limf
Nodi lympnoidei colici dan nodi mesenterici inferiores. Letaknya disekitar pangkal arteri
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
13


mesenterica inferior.

Innervasi
Dipersarafi oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui flexus
mesentericus inferior.

Colon sigmoideum
Merupakan lanjutan dari colon descendens yang terletak di depan apertura pelvis superior dan
Mempunyai panjang kurang lebih 25-28 cm.dan dihubungkan dengan dinding posterior
pelvis oleh mesocolon sigmoideum.

Vaskularisasi
Colon sigmoideum diperdarahi oleh arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri
mesenterica inverior.
Aliran vena berasal dari cabang-cabang vena mesenterica inferior yang akan bermuara ke
vena porta.

Pembulu limf
Sepanjang arteri sigmoidae yang akan dialirkan ke nodi mesenterici inferior.

Innervasi
Dipersarafi oleh saraf simpatis dan saraf para simpatis dari plexus hypogastricus inferior.

Rectum

Mempunyai panjang sekitar 13 cm . berjalan kebawah mengikuti lengkungan os. Sacrum dan
os. Coccygis dan berakhir didepan ujung coccygis.


PBL SKENARIO 2 B 11 Page
14


Vaskularisasi
Rectum di perdarahi oleh 3 arteri :
1. arteri rectalis superior yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior
2. arteri rectalis media yang merupakan cabang dari kecil arteri iliaca interna
3. arteri rectalis inferior yang merupakan cabang dari arteri pudenda interna
Pembulu limf
Nodi rectalis superior yang kemudian akan ke nodi mesenterici inferiores
Innervasi
Persarafan rectum berasal dari saraf simpatis dan saraf parasimpatis dari plexus hypogastricus
inferior. Rectum hanya peka pada regangan

1.2 Menjelaskan anatomi mikroskopis sistem pencernaan bagian bawah

A. Intestinumtenue
1. Duodenum
tunika mukosa duodenum punya banyak vili dan plica circularis
crypta (glandulae) intestinalis mencolok
kelenjar submukosa bisa ditemukan
nodulus limfatikus mungkin ada juga tetapi jarang
vili biasanya lebar dan tumpul.



2. Jejunum
vili lebih kurus, kecil, dan jumlahnya lebih sedikit dibanding duodenum
nodulus limfatikus terdapat di lamina propria dan submukosa.

PBL SKENARIO 2 B 11 Page
15



3. Ileum
sel viala merupakan gambaran mencolok
nodulus limfatikus agregati sering ditemukan di mukosasubmukosa, dapat mencolok
hingga vili di tempat itu mengecil
kadang-kadang membrane mukosa menjadi datar dan diselip dengan kawahl imfe
(plakpeyer)
vili ileum berbentuk tongkat
tidak ditemukan plika.


B. Intestenum crassum
1. Sekum
nodulus limfatikus mencolok pada bagian sekum yang lebih kebelakang
tidak ada vili
kelenjar usus lebih panjang dan lurus
tidak ada sel paneth
lebih banyak menngandung sel mangkok dari usus halus.
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
16




2. Kolon
diameter kolon lebih besar dibanding usus halus
membrane mukosa kolon licin
tidak ada vili
kelenjar usus lebih panjang dan lurus
tidak ada sel paneth.



3. Rectum
tunika muscularis lebih tebal
epithelium permukaan maupun kelenjar punya banyak sel viala
tunika adventisia menggantikan tunika serosa
tunika mukosa punya plika longitudinal, plika ini punya poros jaringan erektil pada
lamina propia mukosanya.
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
17




4. Anus
pada peralihan rekto anus linea anorectalis
epithelium berubah dari columner simpleks menjadi scuamosa complex
lamina epitelialis mukosa sama seperti yang terdapat pada rongga pipi
pada dataran linea anorektalis lamina muscolaris longitudinalis lateralis menghilang
amina muscularis sirkularis tetap berlanjut dan berakhir sebagai m.sphincter ani
internus
paling luar terdapat tunika adventisia yang bersambung dengan jaringan ikat di
sekitarnya.

TIU 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi sistem pencernaan bagian bawah
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan
bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan
lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses
dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat zat yang lebih sederhana.
Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH
optimal untuk kerja enzim enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan
dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja
lipase pankreas.Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus
(sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili dan
mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan
mencampur zat zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan
pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan
yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi adalah
pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke
sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan
vitamin juga diabsorbsi.Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
18


bahan bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri
dari :
Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur makanan
dengan enzim enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan diabsorbsi Pergerakan
propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah usus besar.Kontraksi
usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu
lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada
kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian
mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap
kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 4 cm. Pada saat satu segmen usus
halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai
kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke
posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan
enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya
terjadi absorbsi.
Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan
basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi
berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit pada ileum.
Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan
kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian
distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung
sekitar 3 sampai 5 cm Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur
oleh adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh
adanya sel sel pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas dari sel
sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal.

Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar
disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik
yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan
insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon
menghambat pergerakan usus halus.
Setelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang kadang terhambat selama beberapa
jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks gastrileal meningkatkan
aktifitas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup ileocaecal menuju ke kolon.
Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada daerah ileum oleh adanya sfingter
ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daerah ini.
Katup ileocaecal berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari caecum masuk ke ileum.
Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum
meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan
gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum. Bila
terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan
mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat
terhambat.

PBL SKENARIO 2 B 11 Page
19




Gambar 2.8 Pergerakan Segmentasi Usus

Di usus halus terjadi proses absorpsi melalui transfor aktif dan melalui difusi beberapa ratus
gram karbohidrat, 100 gram lemak, 50-100 protein yang telah disederhanakan, serta 7-8 liter
air. Air ditransfor melalui membran usus dengan proses difusi. Absorpsi ion dilakukan
melalui transfor aktif 20-30 gram natrium disekresikan melalui usus halus.


Gambar 2.9 Absorpsi Natrium

Permukaan absorpsi mukosa usus yaitu villi. Terdapat jonjot-jonjot yang disebut valvulae
conniventes, yang dapat meningkat/kan area permukaan absorpsi menjadi sekitar tiga kali
lipat. Lipatan ini meluas secara lingkar kebanyakan di sekitar usus dan terutama dengan baik
berkembang baik di duodenum dan jejunum, di mana sering menonjol ke dalam dalam lumen
8 milimeter.


Gambar 2.10 Villi

Setelah melalui proses absorpsi di usus halus kimus masuk kedalam usus besar atau kolon,
sebelumnya melewati katup ileosaekal yang mempunyai fungsi mencegah aliran balikisi fekal
dari kolon ke dalam usus halus. Didalam kolon kimus mengalami proses absorpsi lagi,
dimana fungsi dari kolon diantaranya absorpsi air dan elektrolit dari kimus dan penimbunan
bahan feces sampai dapat dikeluarkan. Kira-kira 1500 ml kimus setiap harinya ke dalam
kolon. Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon
sehingga disebut bagian ini kolon absorpsi. Dalam kolon terdapat juga bakteri yang berguna
dalam mencerna selulosa, pembentukan vitamin k, vitaqmin B12, riboflavin, macam gas.
Terjadi gerakan-gerakan dalam kolon diantaranya gerakan mencampur dalam kolon lebih
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
20


dikenal haustrasi yaitu kontraksi gabungan dari pita otot sirkuler dan longitudinal
menyebabkan usus besar yang tidak terangsang menonjol keluar menyerupai kantung. Selain
gerakan mencampur kolon juga melakukan gerakan mendorong.


Gambar 2.11 Sfingter Ileosaekal Dan Kolon
Setelah feces dalam kolon penuh akan terjadi proses defekasi. Adanya suatu reflek defekasi
yaitu bila feces memasuki rektum, perenggangan dinding rectum menimbulkan sinyal-sinyal
afferent yang menyebar melalui pleksus myenteric untuk menimbulkan gelombang peristaltic
di dalam kolon desenden, sigmoid, dan rektum, mendorong feces ke arah anus. Ketika
gelombang peristaltic mendekati anus, sfingter ani internus direlaksasi oleh sinyal-sinyal
penghambat dari pleksus myenteric; jika sphincter ani eksternus dengan sadar, secara voluter
berelaksasi pada waktu bersamaan, akan terjadi defekasi.

Gambar 2.12 Defekasi



PBL SKENARIO 2 B 11 Page
21



PBL SKENARIO 2 B 11 Page
22


TIU 3. Memahami dan menjelaskan ileus (obsruksi dan paralitik)
3.1 Menjelaskan definisi ileus (obsruksi dan paralitik)
Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh
sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang
dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal
tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.
3.2 Menjelaskan etiologi ileus (obsruksi dan paralitik)
Beberapa kelainan penyebab obstruksi:
Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat lahir
(kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi
abdominal. Usus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan
menghalangi jalannya makanan dan cairan.
Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan
obstruksi usus.
Tumor (Primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya
makanan dan cairan.
Divertikulum Meckel
Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)
Volvulus (terpuntirnya usus)
Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus
Askariasis
Impaksi faeces (faecolith)
Benda asing.

Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus.
Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering
obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.

3.3 Menjelaskan patofisiologi dan patogenesis ileus (obsruksi dan paralitik)
Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang
berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh
menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat
terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan
ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.
Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos
dari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus
yang mengalami strangulasi.
Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau
ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan
bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala
dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini.
Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum
turut membesar.
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
23


Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus karena
pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulasi.
Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsi kolon sebagai
alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan cairan dan elektrolit berjalan
lambat pada obstruksi kolon distal.

3.4 Menjelaskan manifestasi klinis ileus (obsruksi dan paralitik)
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah,
perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi
pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang
dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut
dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus
atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. Kadang
kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala
klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa
konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah. Nyeri perut
bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi
terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum bagian
proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap awal, tanda vital normal.
Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan
manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi
kadang kadang dapat meningkat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala
dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour
(gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat
hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi
metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut,
peristaltik akan melemah dan hilang. Pada ileus paralitik, keadaan umum pasien tampak
lemah hingga dehidrasi, tidak dapat flatus maupun defekasi. Dapat disertai muntah dan
perut terasa kembung. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan meteorismus, suara usus (-
), peristaltik menghilang. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, defans muscular (-),
kecuali jika ada peritonitis. Perkusi timpani diseluruh lapang abdomen.

Gejala Klinis
Dengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat
ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang
bersifat kolik.
Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :
Dehidrasi berat
Hipovolemia
Syok
Oliguria
Gangguan keseimbangan elektrolit
Perut gembung
Kelebihan cairan usus
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
24


Kelebihan gas dalam usus

Gambaran klinik serangan kolik meliputi :
Nyeri perut berkala
Distensi berat
Mual / muntah
Gelisah / menggeliat
Hiperperistaltik
Nada tinggi
Halangan pasase
Obstipasi
Tidak ada flatus

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding
usus yang menyebabkan nekrosis atau gangguan dinding usus. Bahaya
umum darikeadaan ini adalah sepsis atau toxinemia

3.5 Menjelaskan diagnosis ileus (obsruksi dan paralitik)
Ileus Obstruksi
1. Anamnesis
Obstruksi usus halus : kolik di sekitar umbilicus dan muntah kehijauan
Obstruksi usus besar: kolik di sekitar suprapubik dan onset muntah lama

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi, berupa tanda-tanda generalisata dehidrasi, abdomen tampak distensi,
dan parut abdomen
Auskultasi, berupa bising usus yang tinggi pada episodic rush di antara masa
tenang setelah beberapa hari menjadi bising usus yang menurun.
Perkusi, berupa seluruh dinding abdomen nyeri ketok dan timpani
Palpasi, berupa nyeri tekan dan massa yang abnormal

3. Radiology
Foto polos abdomen
Dengan adanya dilatasi dengan usus disertai gambaran step ladder seperti anak
tangga dan air fluid level terutama pada bagian distal. Foto polos abdomen ini
mempunyai tingkat sentivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan obstruksi
colon 84%. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan
peritonitis akibat adanya perforasi.

Ileus Paralitik
1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik
Adanya distensi abdomen
Perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
25


terdengar sama sekali
Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya
Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif)

3. Radiology
Foto polos abdomen
Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris)

Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan fisik abdomen dapat diakhiri dengan pemeriksaan colok dubur yang umumnya
dilakukan sikap litotomi, yaitu penderita baring terlentang dengan kedua paha dalam keadaan
fleksi alan abduksi atau miring pada sisi kiri. Buli-buli harus di kosongkan agar tidak ada
penilaian keliru.

Pemeriksaan rectum harus dilakukan secara teliti:
1. Penderita diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan diyakinkan
bahwa pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati.
2. Melakukan inspeksi regio analis untuk melihat apakah ada dermatitis, ekzema, luka
garukan, tukak, pembengkakan, muara fistel atau kelainan yang lain.
3. penderita diminta mengeden, anus dilebarkan sedikit dengan bantuan jari telunjuk
tangan yang sedang menggunakan sarung tangan dan bahan pelumas.
Dengan tindakan ini hemoroid yang keluar dapat terlihat. Demikian pula ploraps
rectum muara fistel dan fisura anus.
4. Tangan dengan pelumas yang cukup banyak dioleskan pada anus dan daerah
sekitarnya, termasuk rambut yang mungkin disekitar anus.
5. Jari telunjuk dalam keadaan ekstensi ditekan pelan-pelan dengan sisi voler pada
daerah peritoneum pada anus dengan maksud agar sphingter anus berelaksasi
sehingga cukup untuk dapat memasukan jari kedalam anus dan rectum.
Pada laki-laki dapt digunakan titik acuan beberapa kelenjar prostat didaerah ventral,
sedangkan pada perumpuan titik acuan adalah serviks uteri yang juga terdapat di
ventral yang kira-kira tempat yang sama.

Pertama harus dinilai tonus otot sfingter kemudian palpasi dilanjutkan dengan meraba
struktur dalam rectum yang lebih dalam. Hemorroid interna tidak dapat diraba karena tekanan
vena tidak cukup tinggi. Polip teraba sebagai benda licin yang lunak dan mungkin bertangkai
carcinoma dalam rectum teraba keras, berbenjol-benjol tidak teratur, biasanya dengan kawah
central terjadi akibat ulserasi. Harus dituliskan jika dari tumor ke anus dan disebutkan letak
tumor seperti ventral, lateral,dorsal. Demikian juga perluasan arah memanjang dan arah
melingkar. Demikaian juga perlu dicatat apakah jari yang meraba dapat mencapai batas atas
tumor atau tidak. Dan apakah lumen yang tersisa dapat dilalui jari atau tidak. Fiksasi tumor
ke jari sekitarnya juga perlu dituliskan colok dubur sangat berguna pada pemeriksaan alat
kelamin dalam seorang gadis.

Colok dubur :
Isi rectum menyemprot: Hischprung disease
Adanya darah : strangulasi, neoplasma
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
26


Feses yang mengeras : skibala
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
Ampula recti kolaps : curiga obstruksi

3.6 Menjelaskan penatalaksanaan ileus (obsruksi dan paralitik)
Dasar pengobatan dari ileus obstruktif
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan
syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi
usus kembali normal

Perlu diperhatikan dalam resusitasi pada pasien dengan ileus obstruktif
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital, dehidrasi
dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan
keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat.
Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda-tanda vital dan jumlah urin
yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric
tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi
pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

Persiapan penderita.
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus
secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya
berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :
1.Dekompressi usus.
2.Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.
3.Atasi dehidrasi.
4.Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam sampai saatnya
penderita siap untuk operasi.

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis
sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah
yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa
kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi.
Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka
tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal
sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi
ileus.
(a). Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana
untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-
strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
(b). Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus
yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
(c). Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
27


misalnya pada Ca stadium lanjut.
(d). Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus
untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,
invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang
dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun
karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula
dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Pasca operasi bedah ileus obstruktif
Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada.
Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus
tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-bahan digestif
yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal,
walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi
dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.
Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah.
Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam
basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang
lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan
sampai selama 6 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia
dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah.
Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman
sangatlah penting.

Pengobatan ileus obstruktif yang diberikan secara farmakologis
Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik
dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah :

OBAT ANTIEMETIK
1. Fenotiazin
- Golongan pertama efektif sbg antiemetik
contoh: proklorperazin
- Mek kerja: hambat reseptor dopamin
- Efektif utk emetogenik ringan dan sedang spt: fluorourasil dan doksorubisin
- Eso: hipotensi, sedasi dan sindroma ekstrapiramidal

2. Benzamid
- Metoklopramid sangat efektif untuk emetogenik kuat seperti sisplatin
- Eso: sedasi, diare, sindroma ekstrapiramidal ( terutama pd penderita muda )

3. Butirofenon
- Mempunyai efektivitas sedang
- Mek kerja: hambat reseptor dopamin
- Contoh: haloperidol, droperidol, domperidon
- Pd dosis besar haloperidol dapat menyamai metoklopramid

4. Benzodiazepin
- Antiemetik lemah
- Efek antiemetik berdasarkan efek sedasi, ansiolitik dan amnesik.
- Contoh: lorazepam dan alprazolam
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
28


5. Kortikosteroid
- Efektif utk emetogenik ringan dan sedang
- Mek kerja: tidak diketahui, mungkin melalui hambatan prostaglandin
- Contoh: deksametason, metilprednisolon

6. Kanabinoid
- Efektivitas sedang
- Jarang digunakan sbg obat pertama karena eso: disforia, halusinasi, sedasi, vertigo
dan disorientasi.
- Contoh: derivat mariyuana: dronabinol, nabilon

7. Penghambat reseptor HT3
- Mek kerja: hambat reseptor HT3 di perifer dan otak.
- Efektif untuk semua drajat emetogenik
- Efektif untuk profilaksis pd kemoterapi antikanker (mis: sisplatin, fluorourasil dll.)
- Contoh: ondansetron dan granisetron

8. Kombinasi
- Tujuannya: meningkatkan efektivitas dan menurunkan efek samping
- Deksametason meningkatkan efek antiemetik metoklopramid, antagonis HT3,
fenotiazin, butirofenon, kanabinoid atau benzodiazepin
Difen + metoklo ekstrapiramidal
Dexamet + metoklo diare
Kanabinoid + proklor disforia

3.7 Menjelaskan komplikasi ileus (obsruksi dan paralitik)
Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain :
Terjadinya nekrosis usus
Perforasi usus
Sepsis
Syok-Dehidrasi
Abses
Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
Pneumonia aspirasi dari proses muntah
Gangguan elektrolit
Kematian

3.8 Menjelaskan prognosis ileus (obsruksi dan paralitik)
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat
segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi
strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35%
atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.
Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar
5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang
disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan
dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.
PBL SKENARIO 2 B 11 Page
29


Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat
dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya
terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga
meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan
obstruksi usus halus.
TIU 4. Memahami dan menjelaskan ajaran islam mengenai tindakan bedah dan operasi
A. OPERASI MEDIS
Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin
sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi
penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada
kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana
pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan
pembedahan?
Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis
dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim
melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya
dengan izin Allah.
Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut:
Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka
seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32).
Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan
menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus
operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir
dipastikan.
Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah
kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan
membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin
Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan
yang dipuji oleh ayat di atas.
Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan
dalam
menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya:
1. Hadits hijamah (berbekam)
Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).
Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan
tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda,
Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari).
Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi
bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada
tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah
merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau
penyebab penyakit.


PBL SKENARIO 2 B 11 Page
30


2.Hadits Jabir bin Abdullah
Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay
bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya
dengan besi panas. (HR. Muslim).
Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut
terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu
bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.
Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang
tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,
pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak
ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi
medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan
larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak
dan kadarnya.
Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka
dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan
izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi
tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan
penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya.
Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam
dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat.

1) Hendaknya operasi medis disyariatkan.
2) Hendaknya penderita membutuhkannya.
3) Hendaknya penderita mengizinkan.
4) Hendaknya tim medis menguasai.
5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar.
6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya.
7) Hendaknya operasi medis berakibat baik.
8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita