SKP

SKP 1 KEBIJAKAN IDENTITAS PASIEN

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: nama
pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna
pink, sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko
jatuh, gelang ungu penanda Do not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak
ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan
huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak
boleh salah ketik walau satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh
bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer
berfungsi kembali.
5. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas
6. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual
(melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau
cairan tubuh lainnya
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain
oleh RS,misalnya ruang haemodialisa, endoskopi
9. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA
pada rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang

SPO CARA IDENTIFIKASI PASIEN
Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:
1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas, cocokkan dengan perintah
dokter
3. Pertemuan berikutnya lihat secara visual ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas


SPO SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS
1. Jelaskan manfaat gelang pasien
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang .dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat
memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang

SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
SPO Persiapan Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada Dokter
Visit dan periksa pasien
Diskusikan keadaan pasien dengan PN
Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yg tepat yang akan dilapori
Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk
Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan perawat

KEBIJAKAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil
kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
RS mempunyai Prosedur yang meliputi
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan

KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasi
Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima perintah
dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)
Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat lasa
harus dieja satu persatu hurufnya
Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike
Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal ya
sudah benar . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus
diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal
pemberi perintah tak mau tanda tangan

SKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-
ALERT)

TIGA PRINSIP UNTUK MENINGKATKAN ADMINISTRASI DAN DISTRIBUSI OBAT-OBATAN HIGH
ALERT:
1. Eliminasi kemungkinan kesalahan
a. Kurangi jumlah obat pada daftar formularium fasilitas
b. Kurangi jumlah konsentrasi danm vlumenya
c. Singkirkan obat-obatan high alert dari area0are kritis
2. Perlihatkan error
a. Mempunyai uji independen dari produk untuk meyakinkan bahwa itu sudah betul
b. Cek oleh dua individu untuk pemasangan IV
3. Minimalkan konsekuensi dari error
a. Minimalkan ukuran vial / ampule dari area pelayanan pasien sehingga sesuai dengan
dosisi yang biasanya diperlukan
b. Kurangi dosis total dari obat-obatan high alert dalam tas IV drip kontinyu
c. Kurangi konsentrasi obat bila mungkin
Berdasarkan dari prinsip prinsip di atas maka manajemen termasuk didalamnya:
Mendorong prosedur pemberian dosis yang terstandar
Skrining produk bari secara hati-hati
Menciptakan sistem redundan, yang biasanya disebut dpuble check

Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
RS punya Kebijakan dan/atau prosedur
Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit
identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD
atau kamar operasi
pemberian label secara benar pada elektrolit konsentrat penyimpanannya di area
tersebut, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak
disengaja / kurang hati-hati.

KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan
secara salah
KETENTUAN :
Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit
Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert
Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas
Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama
obat harus di eja perhuruf

KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada
perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran
harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif harus tercatat
dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk memastikan
tak ada salah pasien dan salah dosis (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel
stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan


SKP 4 Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka Antar Anggota Tim Bedah
7. Tulisan perintah/Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting)tah
8. Pemakaian Singkatan

KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat




KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi
label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)


PANDUAN Sebelum Induksi Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed concent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml


PANDUAN Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang

PANDUAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan anestesid
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien



SKP V
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

SKP VI PASIEN RISIKO JATUH

Kebijakan PASIEN DENGAN kondisi apa ? berdasarkan skala mana?

Panduan
Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran,
dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk
perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam
keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan
dengan