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Los medicamentos elegidos son los citostáticos comunmente utilizados en cáncer de mama
(CAF, FAC, AC, CMF, Paclitaxel), cáncer del cuello uterino (Cisplatino), cáncer de estómago
(Fluorouracilo), cáncer de colon (Fluorouracilo), algunos cánceres del pulmón (Cisplatino,
etopósido, gemcitabina), tratamiento inicial de los linfomas no Hodgkin (CHOP, COP), cáncer de
cabeza y cuello (Cisplatino + Fluorouracilo), esófago (Cisplatino + Fluorouracilo), testículo
(Etopósido + Cisplatino), vejiga (Cisplatino + Gemcitabina) y tratamiento inicial de algunos
sarcomas de tejido blandos (Doxorubicina) que constituyen más del 80% de la oncología
ambulatoria.
Cisplatino
Nombre Comercial: Brisplatino, otros. Ampollas de 50 mg.
Clase: Metal pesado, actúa como un agente alkilante. Inhibe la formación de DNA al formar
enlaces cruzados intra- e inter- catenarios en las 2 hélices del DNA causando su
desnaturalización y previniendo la replicación. No es fase específico.
Preparación:
Ampolla de 50 mg: Adicionar Agua Destilada para uso intravenoso hasta obtener una dilución de
1 mg/ml (50 cc). Diluir posteriormente en 250 cc o más de solución salina normal o DAD/SS ½
Normal. Nunca disuelva en dextrosa sin salino porque se precipita.
Administración:
Evite las agujas de aluminio para la administración porque se precipita.
Prehidratar agresivamente antes y después de la administración, asegurándose de que el gasto
urinario sea de al menos 100 cc/hora
Estabilidad
El platino es estable por 28 días una vez abierto el vial si está protegido de la luz, o por 7 días en
condiciones de luz artificial. Una vez preparado tiene una estabilidad de 24 horas.
Se debe almacenar a temperatura ambiente y no se debe refrigerar pues se precipita cuando
está a concentraciones > de 0.6 mg/ml.
Efectos Adversos
Náuseas y vómito ocurren en virtualmente todos los pacientes tratados con cisplatino y pueden
ser severos. Por ello se requiere terapia antiemética agresiva.
Debilidad y fatiga.
Depleción de volumen.
Hipokalemia e hipomagnesemia.
Insuficiencia Renal Aguda.
Ciclofosfamida
Nombre Comercial: Cytoxan, Endoxan, Neosar, etc. Tabletas 50 mg, Ampollas de 500 mg y
Ampollas de1000 mg.
Clase: Agente alkilante. Es una prodroga que es metabolizada a la sustancia activa en el hígado
y suero. Los metabolitos son excretados por el riñón con vida media de 6-12 horas.
Dosis: Varía según vía e indicación. 600 mg / m2 cada 3 semanas es una dosis bastante común
en quimioterapia ambulatoria.
Preparación:
Diluya los viales en agua estéril hasta obtener una concentración de 20 mg/ml (50 cc para 1000
mg), agite bien. Espere a que la solución se aclare si no utiliza presentación liofilizada, no use la
solución hasta que los cristales no estén totalmente disueltos. Si los cristales no se disuelven se
puede calentar a temperatura que no exceda los 16 grados centígrados por 15 minutos. Si el
calentamiento excede los 21 grados centígrados se produce descomposición del 10-23% de la
ciclofosfamida.
Administración:
La ciclofosfamida diluida en SSN 250 cc se debe administrar en 30 minutos (si la dosis es mayor
de 500 mg no se debe administrar en menos de 20 minutos).
Estabilidad:
Efectos Adversos:
La administración rápida puede causar mareos y nariz tapada con rinorrea.
Náuseas y vómito ocurren en el 30% de los pacientes y tiende a ser limitado al día de la
administración. De menor severidad que con el cisplatino.
Leucopenia: Causa disminución de los leucocitos especialmente 7-14 días después de
administrada. No se debe administrar dosis siguiente si el recuento de neutrófilos absoluto (ANC)
< 1000/mm3 [A menos que específicamente esté ordenado así por el médico].
Alopecia ocurre en el 30% de las pacientes (usualmente leve a moderada).
Cambios en la pigmentación de la piel, mucositis pueden ocurrir pero no son comunes a dosis
usuales.
Cistitis hemorrágica, cardiopatía y neoplasias secundarias son efectos raros y potencialmente
letales.
Doxorubicina
Nombre Comercial: Adriamicina, Rubex y otros. Ampollas de 10 mg.
Dosis: Varía según indicación y regimen. Una dosis usual común es 60 mg/m2 cada 3 semanas.
En pacientes obesos se debe calcular la dosis basado en el peso ideal y no en el peso real para
disminuir el riesgo de cardiotoxicidad.
Preparación:
La droga se precipita si se mezcla con heparina o con 5-Fluoruracilo.
Diluir en SSN hasta obtener una concentración de 2 mg/ml.
La doxorubicina liofilizada se reconstituye con Agua Destilada Para Inyección, Solución Salina
Normal o DAD, se recomienda la reconstitución con salino o DAD para asegurar la isotonicidad
Administración:
Administrar en bolo a una vena del antebrazo que tenga flujo libre. Es muy importante tener en
cuenta que si se practican múltiples punciones para obtener la vena, estas no deben estar en el
trayecto de flujo de la vena que administrará la medicación. También es importante garantizar
que no haya extravasación puesto que esta medicación es muy vesicante.
Estabilidad y Almacenamiento
La doxorubicina existe en forma líquidas o liofilizadas con estabilidad de 2-3 años para los viales
no abiertos de sustancia liofilizada protegidos de la luz. Las soluciones comerciales deben ser
refrigeradas a 4-8 grados Celsius para su almacenamiento.
Efectos Adversos:
La administración de doxorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina y puede
causar cambios de color en la piel en las áreas previamente irradiadas (fenómeno de recuerdo o
Recall – en Inglés). Es importante que los pacientes sepan de estos fenómenos para que no se
preocupen innecesariamente.
Náuseas y vómito ocurren en el 75% de los pacientes, particularmente si se administra con
ciclofosfamida. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas después de la adminsitración del
medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia universal ocurren entre 2-5 semanas de iniciado el tratamiento. Es transitoria, una vez
descontinuada la medicación vuelve a crecer el cabello.
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a las 7-14 días de administrados. No se debe administrar la medicación si el
recuento absoluto de neutrófilos es < 1000/mm3 (a menos que específicamente el médico
indique lo contrario).
Mucositis, cambios en las uñas, necrosis cutánea por extravasación son complicaciones raras.
Para tratar de minimizar los riesgos de cardiopatía se acostumbra evaluar la fracción de eyección
y un EKG a todo paciente con hipertensión arterial, historia de enfermedad coronaria o
simplemente mayor de 60 años. En términos generales se evita el uso de doxorubicina en
pacientes que tienen fracción de eyección menor del 40%, arritmias o marcapasos.
En pacientes con alto riesgo se hace seguimiento de fracción de eyección cada 100-150 mg/m2
de dosis acumulativa de doxorubicina y si hay caida de 5-10% se re-evalúa el uso de la
medicación.
Otra estrategia advocada por algunos para minimizar el riesgo de cardiotoxicidad es limitar la
dosis acumulativa máxima recomendada en paciente con irradiación de tórax a 350 mg/m2.
Alteraciones en la dosificación:
Como la doxorubicina es metabolizada por el hígado, la comunidad internacional ha hecho las
siguientes recomendaciones para alteración de las dosis en caso de hiperbilirrubinemia:
Si bilirrubinas > 5: No administrar.
Si bilirrubinas > 3 mg/dl: Administrar el 25% de la dosis inicial.
Si bilirrubina 1.2 – 3 mg/dl: Administrar el 50% de la dosis inicial.
Etopósido
Nombre Comercial: Vepesid, VP-16, otros Ampollas de 100 mg. También viene en tabletas de 50
mg.
Clase: Alcaloide de plantas. Inhibe la síntesis de DNA en la fase S y G2 de tal manera que la
célula no entra en mitosis. Causa rupturas de cadena simple en el DNA. Ciclo específico en S y
G2. El etopósido se excreta en el riñón; en menor medida se excreta por el hígado.
Dosis: Varía según regimen y esquema. Tradicionalmente se administran 100 mg/m2 x5 días o
75-200 mg/m2 x3 días.
Almacenamiento y Estabilidad:
Preparación y Administración:
El etopósido se debe diluir en SSN o DAD y es estable a temperatura ambiente a
concentraciones de 0.2 mg/ml por 48 horas en recipiente de plástico (96 horas si el recipiente es
de vidrio).
Efectos adversos:
La mielosupresión es el efecto más común con leucopenia y, en menor grado, trombocitopenia.
El nadir ocurre hacia el día 16 con recuperación hacia el día 20.
Toxicidad gastrointestinal es leve y es mayor con la presentación oral.
Alopecia ocurre del 20-90% de los pacientes.
Mucositis es rara, pero se ha reportado.
Otros eventos adversos son poco comunes pero graves incluyen broncoespasmo, hipotensión,
reacciones alérgicas, cardiotoxicidad, sindromes mielodisplásicos y leucemias secundarias.
Aunque no es vesicante una vez diluido, el etopósido puede causar flebitis química.
Modificación de la dosis
No administrar la siguiente dosis si el recuento absoluto de neutrófilos < 1000/mm3.
Reducir la dosis al 50% de lo planeado si la bilirrubina > 1.5 mg/dl; disminuir en 75% si la
bilirrubina > 3 mg/dl.
5-fluorouracilo
Nombre Comercial: Fluorouracil, 5-FU, etc. Ampollas de 500 mg.
Dosis: Varía según regimen. Son comunes las dosis de 500-600 mg/m2. cada 3 semanas en
combinación con otros citostáticos (i.e. CMF, FAC, CAF, etc en cáncer de mama), o dosis de
400-500 mg/m2/día por 5 días en bolo diario (i.e. junto con leucovorina, oxaliplatino, irinotecán,
etc, en cáncer gastrointestinal) o en infusión de 96 horas intravenosa a dosis de 1000 mg/m2/día
(junto con cisplatino en cánceres de la vía aerodigestiva superior). También existen otras formas
de administrar en infusiones prolongadas de 1 mes con cronomodulación que no se usan
frecuentemente en nuestro medio.
Preparación:
No requiere de dilución para administración en bolo, se puede preparar directamente en DAD o
SSN para infusiones prolongadas. Típicamente se agrega la dosis de flourouracilo a 1 litro de
DAD o SSN para ser administrada en 24 horas.
Ocasionalmente se observan cristales en la bolsa de fluorouracilo, se recomienda agitar
vigorosamente, si esto no funciona, se puede calentar al baño maría hasta 60 grados
centígrados. Si ninguna de estas maniobras limpia la solución de cristales, descártela.
Administración:
Bolo: Iniciar con un flush de SSN de 5-10 cc seguido por 5-Fluorouracilo a la concentración
comercial disponible a la velocidad que lo permita la vena, seguido por otro flush de 5-10 cc de
SSN. En caso de que el régimen incluya leucovorina (folinato de calcio), administrar el 5-FU
DESPUÉS de la leucovorina pues de esa manera se potencia la actividad del 5-FU.
Estabilidad:
El fluorouracilo es estable por largos períodos de tiempo siempre y cuando se almacene a
temperatura ambiente y protegido de la luz
Efectos Adversos:
Dependiendo de la dosis y el esquema los efectos adversos tienden a ser diferentes: en ciclos
largos (i.e 5 días) más predominan la mucositis y diarrea; mientras que ciclos de 1 día se asocia
un poco más a mielosupresión.
Los efectos más comunes son: Diarrea, Mucositis, Debilidad, Náuseas leves.
La diarrea se trata sintomáticamente con loperamida o difenoxilato a dosis de 2 tabletas iniciales
seguidas por 1 tableta con cada deposición diarréica hasta un máximo de 8 tabletas al día.
La premedicación usual con metoclopramida +/- dexametasona son eficaces en prevenir la
emesis inducida por 5-FU o 5-FU/Leucovorina..
La fotosensibilidad es un efecto común y que puede ser molesto, se recomienda a los pacientes
evitar la luz directa del sol en la medida de lo posible o utilizar bloqueador solar potente.
Un efecto poco común y asociado a administraciones prolongadas de 5-FU es la eritrodisestesia
palmoplantar que se caracteriza por eritema y dolor en palmas y plantas. Requiere de
modificación o espaciación de la dosis. También ocurre con otros análogos de las pirimidinas
como la capecitabina, eniluracilo, UFT; así como con doxorubicina liposomal.
Mielosupresión severa con mucositis potencialmente fatales ocurren raramente y están
asociados a deficiencia de la enzima catabolizadora del 5-FU (DPD o dehidropirina
deshidrogenasa). En estos pacientes está contraindicado el uso posterior de la medicación.
Gemcitabina
Nombre Comercial: GEMZAR 200 y 1000 mg.
Preparación:
Se reconstituye con Solución Salina Normal 5 cc para la ampolla de 200 mg y 25 cc para la
ampolla de 1000 mg. Se agita para disolver.
Se diluye posteriormente en Solución Salina 100 cc para ser administrada intravenosa en 30
minutos.
Si la dosis excede 2500 mg/m2 se debe diluir en por lo menos 1 litro de solución salina normal y
debe administrarse por lo menos en 4 horas.
Estabilidad:
6 horas a temperatura ambiente. No se debe refrigerar.
Efectos adversos:
Causa náusea y vómito LEVES en el 30% de los pacientes.
Sedación en el 10%, se recomienda que el paciente no conduzca.
También puede causar edema transitorio de los tobillos.
Causa leucopenia leve en el 9% de los pacientes.
Causa trombocitopenia en el 5% de los pacientes.
Rara vez causa sindrome hemolítico urémico o púrpura trombocitopénico trombótico.
Modificación de la dosis:
Si el recuento absoluto de neutrófilos > 1000 y las plaquetas > 100.000 se recomienda
administrar el 100% de la dosis.
Si el recuento absoluto de neutrófilos 500-1000 o las plaquetas están de 50.000-100.000 se
recomienda la administración del 75% de la dosis.
Si el recuento absoluto de neutrófilos < 500 o plaquetas < 50.000 se recomienda no administrar
la dosis en cuestión.
Metotrexate
Nombre Comercial: Metrex, Mexate, Folex, etc. Tab 2.5 mg, Ampollas 50 mg y 500 mg.
Estabilidad:
El almacenamiento a temperatura ambiente durante 24 horas garantiza una potencia de por lo
menos el 90% de la dosis administrada.
Efectos adversos:
A bajas dosis (< 100 mg/m2) el metotrexate causa pocos efectos adversos, con náuseas
ocasionales, mucositis y mielosupresión raras. Excepciones a esta regla ocurren cuando se
administran las dosis “bajas”en pacientes con falla renal o con edemas situaciones en que se
aumenta la vida media de la medicación y pueden causar efectos tóxicos severos como
mucositis, pancitopenia que pueden ser potencialmente fatales, especialmente si no se
reconocen y no se instituye tratamiento de rescate con leucovorina.
Paclitaxel
Nombre Comercial: Taxol Ampollas de 30, 100, 150, 300 mg
Clase: Inhibidor de las mitosis. Promueve el ensamblaje de microtúbulos causando paro celular.
Dosis: Dosis usual es 175 mg/m2 en 3 horas o 135 mg/m2 en infusión de 24 horas cada 21 días.
Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar viales intactos (2-8 grados centígrados).
El paclitaxel diluido en DAD o SSN es estable por 24 horas y tiene una apariencia levemente
turbia en condiciones normales.
El paclitaxel diluido en DAD es compatible por 4 horas con los siguientes medicamentos:
carboplatino, cimetidina, cisplatino, ciclofosfamida, citarabina, dexametasona, difenhidramina,
doxorubicina, etoposido, fluorouracilo, haloperidol, lorazepam, metotrexate, metoclopramida,
proclorperazina, ranitidina y vancomicina.
Preparación y Administración:
El Paclitaxel es insoluble en agua por lo que está formulado utilizando Cremofor EL (Aceite de
castor polietilado) y alcohol deshidratado. Se diluye en DAD o en SSN hasta obener
concentraciones entre 0.3 –1.2 mg/ml (Dosis típica de 300 mg se puede diluir en 250 -1000 cc).
Se requieren contenedores de vidrio o de poliolefin puesto que los contenedores de PVC liberan
dietilhexphtalato a la solución. Igualmente se debe usar filtro intravenoso de 0.22 micrones
(suministrado por el productor).
Antes de administrar el paclitaxel se requiere de una premedicación que incluya:
Un bloqueados H2 como la ranitidina o cimetidina, un antihistamínico H1 como la
defenhidramina, un antiemético tipo ondansetrón y dexametasona. Es fundamental que la
premedicación sea completa porque las reacciones a la infusión del paclitaxel pueden ser graves
e incluyen hipotensión, hipersensibilidad al medicamento o al cremofor EL, broncoespasmo, etc.
Efectos adversos:
Alopecia universal que revierte cuando se descontinúa el medicamento.
Nausea y vómito ocurren en el 59% de los pacientes.
Anafilaxis – ocurre en el 10% de pacientes no premedicados apropiadamente, ocurre con menos
frecuencia cuando la premedicación es adecuada. Si ocurre se debe suspender la infusión
inmediatamente y llamar urgentemente al médico.
Reacciones a la infusión no anafilácticas como hipotensión, broncoespasmo, disritmias
cardíacas. Ocurren fundamentalmente cuando la infusión es muy rápida. Se recomienda
suspender la infusión cuando ocurran y llamar al médico para definir conducta.
Bradicardia sinusal.
Neutropenia que puede ser severa con nadir entre 7-10 días.
Neuropatía periférica.
Diarrea.
Mucositis.
Disgeusia.
Cambios en la pigmentación de la piel o las uñas, son comunes pero reversibles.
Vincristina
Nombre Comercial: Oncovín, Ampollas 1 mg
Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.
Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar antes de diluir. A temperatura ambiente la vincristina no diluida es
estable por 6 meses. La vincristina debe ser protegida de la luz para prevenir degradación.
Preparación y Administración:
El vial de 1 mg usualmente viene con 1 ampolla de cloruro de sodio bacteriostático con benzil
alcohol al 0.9% como preservativo.
En la inmensa mayoría de los casos se administra en bolo untravenoso en 1 minuto, en una vena
del antebrazo de buena calidad puesto que al igual que la doxorubicina, es una sustancia
vesicante que puede causar necrosis tisular severa si se extravasa.
También se diluye en 50 cc de SSN o DAD para ser administrada en 15 minutos, pero esto
aumenta el riesgo de extravasación, especialmente cuando no se monitoriza la infusión.
Ocasionalmente se administra la vincristina en infusión intravenosa de varias horas y días. Para
ello se diluye la dosis diaria de vincristina en 250 o 500 cc de DAD o SSN y se administra por
infusión intravenosa continua durante el tiempo prescrito a una vena central (usualmente
subclavia). No se recomienda la infusión prolongada con venas periféricas por el riesgo de
extravasación inadvertida con necrosis tisular. Igualmente se debe proteger la bolsa de la luz
para evitar la descomposición.
Efectos adversos:
Neuropatía sensorial periférica con disestesias, alodinia y parestesias.
Nauropatía autonómica incluyendo constipación, ileus e impotencia.
Alopecia ocurre en 12 al 45% de los pacientes.
La necrosis tisular por extravasación es una complicación infrecuente pero grave.
La mielosupresión es característicamente leve.
Modificación de la dosis
Se recomienda suspender dosis cuando hay neuropatía periférica.
PRETEST y POSTTEST
Clave de Respuestas
1A, 2E, 3D, 4E, 5C, 6E, 7E, 8B, 9B, 10E, 11D
En forma expresa se omitieron medicamentos orales que también se utilizan para el tratamiento
del cáncer no por considerarlos triviales sino para facilitar el proceso de aprendizaje
concentrándo los esfuerzos en aquellos medicamentos que vamos a ver con mayor frecuencia
en la unidad de quimioterapia ambulatoria. También se omiten aquellos medicamentos como
oxaliplatino, fludarabina, cladribina, trastuzumab, rituximab con indicaciones claras, pero de uso
poco frecuente en la unidad de Cáncer. Estos medicamentos serán discutidos cuando la
necesidad de uso así lo amerite y en ese momento se adicionarán a este escrito.
Como apéndice A a este módulo se describen los protocolos de manejo sugeridos para la clínica
para la administración ambulatoria de los regímenes de quimioterapia ambulatoria más comunes
en la práctica diaria, con los efectos adversos más importantes.
Prerequisitos
Como prerequisito para esta actividad se necesita haber realizado la parte I porque muchos de
los conceptos enunciados han sido cubiertos con mayor detalle en el módulo anterior.
Bleomicina
Nombre Comercial: Blenoxane ® ampollas de 15 U
Mecanismo de Acción: Causa ruptura del DNA de doble cadena y de cadena simple, inhibiendo
la síntesis de DNA. Se excreta por vía renal (aproximadamente 70% se excreta por esta ruta sin
cambios).
Preparación:
Administración:
Se puede administrar IV, IM o SC. También se puede administrar por infusión intravenosa de 24
horas. Existe un riesgo pequeño de anafilaxis y algunos recomiendan una dosis de prueba antes
de iniciar el tratamiento para detectar hipersensibilidad.
Consideraciones especiales:
La administración crónica de bleomicina se asocia a toxicidad pulmonar, por lo tanto se
recomienda monitorización de pruebas de función pulmonar durante el tratamiento. La
bleomicina puede causar fiebres químicas en el día de la infusión que pueden alcanzar
temperaturas de 41 grados centígrados que se tratan con acetaminofén, antihistamínicos o
esteroides. La bleomicina puede causar irritación en el sitio de la infusión, pero no es un agente
vesicante.
Efectos Adversos:
Fiebre y escalofríos: Ocurren en el 60% de los pacientes durante las primeras 10 horas de
administrada la medicación. Se recomienda premedicación con acetaminofén, antinhistamínicos
y esteroides. Las náuseas y el vómito son raros.
La bleomicina puede causar alopecia (usualmente tardía), cambios en la piel y uñas, reacciones
de hipersensibilidad, anorexia, mucositis, entre otras.
Carboplatino
Nombre Comercial: Paraplatin ® ampollas de 450 mg
Mecanismo de Acción: Similar al cisplatino. Se excreta por vía renal (aproximadamente 70%-
90% se excreta por esta ruta sin cambios).
Dosis: 300-360 mg/m2 cada 3 semanas. Se utiliza dosificación basada en el AUC (área bajo la
curva) esperada con la fórmula de Calvert así:
Dosis en mg = AUC deseada x [Depuración de creatinina (cc/minuto) + 25]
Los AUC deseados oscilan entre 4 y 8.
Preparación:
Reconstituya el polvo en Solución Salina, Dextrosa o Agua Estéril para inyección. Se prepara en
Solución salina o en dextrosa. La solución es estable por 24 horas.
Administración:
Efectos Adversos:
La toxicidad limitadora de dosis es la mielosupresión, particularmente la trombocitopenia, pero
también causa anemia y leucopenia; el carboplatino es altamente emetizante con el 80% de los
pacientes presentando náuseas usualmente durante las primeras 24 horas después de
administrado. Efectos menos comunes como anorexia, diarrea, mucositis y alteración en las
enzimas hepáticas ocurren en menos del 10% de los pacientes. A diferencia del cisplatino no es
nefrotóxica, ni ototóxica. Los riesgos de anafilaxis son extremadamente bajos.
Carmustina (BCNU)
Nombre Comercial: BiCNU ampollas de 100 mg
Mecanismo de Acción: Agente alkilante que aparentemente metila el DNA causando enlaces
cruzados y rompe las cadenas de DNA inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. No es ciclo ni fase
específico. Pertenece a la familia de las nitrosoúreas. El 60-70% de la dosis se excreta por riñón
en las primeras 96 horas, aproximadamente el 10% se excreta por los pulmones como CO2
respiratorio. Atraviesa la barrera hematoencefálica debido a su alta liposolubilidad.
Dosis: Según el régimen se administra 150-200 mg/m2 cada 6 semanas en forma intravenosa
como agente único; Se puede dividir en 2 dosis 75-100 mg/m2/día, cada 6 semanas. Cuando se
administra combinado con otros agentes se debe prescribir a dosis inferiores como 60-100
mg/m2 cada 6 semanas. La Carmustina también se emplea en el manejo de quimioterapias de
altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas a dosis sustancialmente superiores y
con un perfil de toxicidad que no será el objeto de este capítulo.
Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a 2-8 grados centígrados, y se pueden almacenar hasta por 2 años. Para preparar
adicionar 27 cc de agua estéril para inyección a los 3 cc del diluyente suministrado (Inyección de
Alcohol deshidratado). La mezcla resulta en una solución sin color o tenuemente amarillenta que
puede a su vez ser diluida en dextrosa en agua destilada 5% (DAD) hasta obtener una dilución
de 0.2 mg/ml (i.e. 500 cc por cada ampolla), protegida de la luz (cubierta) y administrada dentro
de las siguientes 8 horas en frascos de vidrio.
Administración:
Se administra en infusión intravenosa de 60-120 minutos. La infusión en bolo rápido causa dolor
intenso e irritación en el sitio de la inyección.
Consideraciones Especiales:
La Carmustina es un irritante y se deben evitar las extravasaciones. También puede causar dolor
en el miembro de la infusión
Efectos Adversos:
Náuseas y vómito ocurren frecuentemente, usualmente 2-6 horas después de la administración
intravenosa. La toxicidad limitadora de dosis es la mielosupresión retardada, particularmente la
granulocitopenia que típicamente ocurre hasta 6 semanas después de la infusión. La
mielotoxicidad de la carmustina es acumulativa y por lo tanto se recomienda ajustar la dosis
según el nadir obtenido de leucocitos así:
Administrar el 100% de la dosis si el nadir de leucocitos es > 3000 /mm3 o de plaquetas > 75000
/mm3. Administrar 70% de la dosis si el nadir de leucocitos es de 2000-3000 /mm3 o de
plaquetas de 25000-74999 /mm3. Administrar el 50% de la dosis si el nadir de leucocitos es de
<2000 /mm3 o de plaquetas < 25000 /mm3. La dosis siguiente de carmustina no debe ser
administrada si los recuentos de leucocitos son < 4000 /mm3 y plaquetas < 100000 /mm3. La
Carmustina también tiene toxicidad pulmonar que es acumulativa. Se considera que la dosis
asociada a este riesgo es 1400 mg/m2 y se manifiesta con fibrosis pulmonar. Se recomienda
practicar pruebas de función pulmonar y pruebas de difusión de CO en caso de anticiparse un
uso prolongado del medicamento. La carmustina se ha asociado a neoplasias secundarias como
leucemias y sindrome mielodisplásicos. Alteraciones hepáticas y renales se han encontrado
ocasionalmente. La Carmustina es embriotóxica y teratogénica en animales.
El contacto accidental con la carmustina reconstituida puede causar dermatitis de contacto con
urencia e hiperpigmentación de las áreas afectadas.
Dacarbazina
Nombre Comercial: DTIC ampollas de 200 mg
Mecanismo de Acción: Agente alkilante que aparentemente metila el DNA causando enlaces
cruzados y rompe las cadenas de DNA inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. No es ciclo ni fase
específico. Se metaboliza por el hígado y se excreta por el riñón con una vida media de 0.65
horas y una vida media terminal de 5 horas.
Dosis: Según el régimen se administra 375 mg/m2 cada 3-4 semanas; 150-250 mg/m2 x 5 días,
cada 3-4 semanas; 800-900 mg/m2 cada 3-4 semanas como agente único.
Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a 2-8 grados centígrados. Para preparar adicionar agua estéril para inyección hasta
obtener una concentración de 10 mg/ml y esta puede ser administrada venosa directa.
Igualmente se puede diluir en DAD para administración intravenosa.
Administración:
Se administra en infusión intravenosa de 20 minutos o se puede dar por bolo rápido de infusión
en 2-3 minutos. La medicación es estable a temperatura ambiente por 8 horas y por 72 horas si
es refrigerada y protegida de la luz. La descomposición de la medicación se evidencia por un
cambio en el color de amarillo a rosado.
Consideraciones Especiales:
La Dacarbazina es un irritante y se deben evitar las extravasaciones. También puede causar
dolor en el miembro de la infusión
Docetaxel
Nombre Comercial: Taxotere ® ampollas de 20 y 80 mg
Almacenamiento y Preparación:
La medicación debe almacenarse refrigerada 4-8 grados centígrados, protegida de la luz. Se
prepara adicionando Solución Salina o Dextrosa en agua destilada hasta adquirir una
concentración final de 0.1-0.4 mg/ml (estable por 24 horas) o 1 mg/ml (estable por 4 horas).
Administración:
La administración de docetaxel puede asociarse a reacciones de hipersensibilidad como
enrojecimiento, hipotensión con o sin disnea. Estos episodios ocurren en aproximadamente el
1% de los pacientes. Para minimizar este riesgo, se recomienda a todo paciente que va a recibir
docetaxel el tratamiento con esteroides por 5 días comenzando el día anterior a la infusión. El
régimen recomendado internacionalmente es Dexametasona VO 8 mg cada 12 horas. En
Colombia no existe la presentación de dexametasona oral que permita esta dosificación y se
utiliza Meticorten ® (Prednisolona 50 mg) VO cada 12 horas x 10 dosis comenzando la noche
antes de la infusión de Docetaxel.
A diferencia del paclitaxel, el docetaxel puede ser administrado en cualquier tipo de bolsa de uso
común en medicina (no requiere de contenedor especial). Tampoco requiere de filtro para la
administración intravenosa.
La administración debe ser en 60 minutos puesto que la administración rápida puede causar
hipotensión y muerte súbita. Aunque la droga no es vesicante, existe riesgo de flebitis química
en caso de extravasación.
Efectos Adversos:
La mielosupresión es la toxicidad principal con neutropenia y trombocitopenia como la forma de
presentación con nadir entre los 3-14 días post administración. Alopecia ocurre frecuentemente,
al igual que edemas, cambios en la coloración de la piel y anormalidades ungueales.
Otros efectos menos comunes incluyen incremento en las enzimas hepáticas, disestesias y otras
neuropatías periféricas, mucositis, fatiga, astenia y toxicidad cardíaca.
Doxorubicina Liposomal
Nombre Comercial: Caelyx ® ampollas de 20 mg y de 50 mg
con predominio en la fase S. No es dependiente del ciclo celular. Se excreta por el hígado y no
se requiere modificación de la dosis en caso de insuficiencia renal.
Los liposomas son vesículas microscópicas compuestas de una capa biliípidica que encapsula el
principio activo (en esta caso la doxorubicina) y tratados con metoxipolietielene glicol para evitar
su detección por los macrófagos. Estas vesículas permiten que la sustancia activa tenga una
duración en el organismo más prolongada y se ubique en forma específica en los sitios con
anormalidades vasculares típicas de los tumores, aumentando la selectividad tumoral y
disminuyendo muchos de los efectos adversos serios asociados a la molécula libre incluyendo la
cardiotoxicidad y la alopecia.
Dosis: Varía según indicación y regimen. Una dosis usual común es 20 mg/m2 cada 3 semanas.
La doxorubicina liposomal se prepara en Dextrosa en Agua destilada 250 o 500 cc para ser
administrada en no menos de 30 minutos.
Administración:
Administrar en 30 minutos. La doxorubicina liposomal no es vesicante como sí lo es la
doxorubicina libre, puede ser irritante.
Estabilidad y Almacenamiento
La doxorubicina liposomal debe ser refrigeradas a 4-8 grados Celsius para su almacenamiento y
protegidas de la luz.
Efectos Adversos:
La mielosupresión es la toxicidad limitadora de dosis en especial de pacientes con sarcoma de
Kaposi quienes por su infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humano son más susceptibles
a dicha complicación.
Aproximadamente el 7% de los pacientes experimentan el sindrome LIPOSOMAL consistentes
en sofoco, disnea leve, edema facial, dolor en la espalda y escalofríos con la primera infusión de
los liposomas, particularmente si se administran en forma rápida (menor de 30 minutos). Dicha
reacción usualmente no se repite.
Un efecto adverso característico de la doxorubicina liposomal es la eritrodisestesia palmoplantar
caracterizada por erupciones cutáneas en palmas y plantas con eritema, disestesia, dolor,
descamación usualmente 6 semanas después de iniciado el tratamiento. El efecto puede ser
severo especialmente cuando se utilizan dosis altas.
Al igual que con la doxorubicina libre, la doxorubicina liposomal tiene potencial cardiotóxico, pero
los estudios preliminares parecen sugerir que en menor medida.
La administración de doxorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina y puede
causar cambios de color en la piel en las áreas previamente irradiadas (fenómeno de recuerdo o
Recall – en Inglés). Es importante que los pacientes sepan de estos fenómenos para que no se
preocupen innecesariamente.
Náuseas y vómito ocurren en el 75% de los pacientes, particularmente si se administra con
ciclofosfamida. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas después de la adminsitración del
medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia es rara
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a las 7-14 días de administrados. No se debe administrar la medicación si el
recuento absoluto de neutrófilos es < 1000/mm3 (a menos que específicamente el médico
indique lo contrario).
Ifosfamida
Nombre Comercial: Holoxan, Ifex. Ampollas de 1000 y 2000 mg.
Dosis: Varía según vía e indicación. En bolo directo se administra 50 mg/kg, también se
administra 2000 mg/m2/día por 5 días o 2400 mg/m2/día por 3 días.
Almacenamiento y Preparación:
Almacenar a temperatura ambiente, evite temperaturas por encima de 30 grados centígrados.
Prepare así: diluya los viales en agua estéril para inyección o agua estéril para inyección con
bacteriostático, se debe obtener una concentración de 50 mg/ml, agite para disolver. Una vez
reconstituida, se diluye posteriormente en SSN o DAD 5% hasta obtener unas concentraciones
de 0.6 a 20 mg/ml. La soluciones son estables por 24 horas y si no se va a utilizar
inmediatamente se recomienda la refrigeración.
Administración:
Se recomienda pre y posthidratación con ifosfamida. Además se debe administrar el uroprotector
MESNA (20% de la dosis de ifosfamida) 15 minutos antes de la ifosfamida, posteriormente
administre la ifosfamida en 30 minutos, se debe repetir la dosis de MESNA a las 4 y a las 8 horas
de iniciada la infusión de ifosfamida.
Cuando se usa Ifosfamida en infusión continua de 24 horas por varios días, se recomienda
administrar MESNA 10% de la dosis de ifosfamida ANTES de iniciar la infusión; adicionar
MESNA en la misma cantidad que la ifosfamida en la misma bolsa en que se va a infundir la
ifosfamida (relación 1:1) y al terminar la infusión de ifosfamida se debe continuar con el MESNA
por 12 a 24 horas.
Efectos Adversos:
El efecto más temible de la ifosfamida es la cistitis hemorrágica y es por lo que se utiliza el
MESNA y se practica prehidratación y posthidratación, así como seguimiento de citoquímico de
orina diario para descartar hematuria cuando se usa ifosfamida en infusión continua de varios
días; la ifosfamida también causa daño renal; náusea y vómito en 58% de los pacientes;
hepatotoxicidad; leucopenia; alopecia en 83% que es severa en el 50%; neurotoxicidad con
letargia, confusión, depresión, psicosis y alucinaciones.
Interferon
Nombre Comercial: Intrón ® ampollas de 3, 6 y 10 millones de unidades.
Almacenamiento:
Refrigerar para almacenar antes de diluir.
Preparación y Administración:
Para dosis altas intravenosas se diluyen las ampollas necesarias para completar la dosis en SSN
200-250 cc y se administra intravenosa en 30 minutos – 1 hora previa premedicación con 1
gramo de acetaminofén.
Efectos adversos:
Los siguientes son efectos adversos descritos: mielosupresión, náuseas y vómito, exantema,
síntomas riníticos, síntomas similares a la gripa, fiebre, fatiga, escalofríos, mialgias, artralgias,
cefalea, parestesias, hipoestesia, anorexia, pérdida de peso, somnolencia, ansiedad, depresión,
confusión, alucinaciones, disfunción cerebelosa, labilidad emocional, hipotensión o hipertensión,
dolor de pecho, arritmias, exacerbación de infecciones herpéticas, úlceras mucocutáneas,
calambres de miembros inferiores, insomnio, urticaria, calores, alteraciones de las enzimas
hepáticas, proteinuria leve, hipercalcemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipertrigliceridemia,
incremento en la creatinina.
Los efectos más comunes son fiebre, fatiga, mialgias, y sindrome similar a la gripe. Se pueden
utilizar acetaminofén, antihistamínicos y demerol para controlar los síntomas. No se deben
utilizar esteroides porque contrarestan la acción antineoplásica del interferón.
Irinotecán
Nombre Comercial: Camptosar ® ampollas 100 mg
Almacenamiento y Preparación:
Almacenar el producto a temperatura ambiente y proteger de la luz. Diluya y mezcle la droga en
dextrosa al 5% o en solución salina 0.9% y diluir hasta una concentración final de 0.12-1.1
mg/ml. La forma usual de dilución es DAD 500 cc. La droga diluida es estable por 24 horas a
temperatura ambiente y por 48 horas cuando es diluida en DAD y refrigerada a 2-8 grados
centígrados y protegida de la luz.
Administración:
Administrar en forma intravenosa en infusión de 90 minutos.
Efectos Adversos:
La diarrea y la mielosupresión son las toxicidades mayores. También se considera altamente
emetogénica (náuseas y vómito ocurre entre el 35 y el 60% de los pacientes) y se recomienda la
premedicación con ondansetron (o similar) y dexametasona. Durante la infusión puede haber
vasodilatación sin consecuencias clínicas.
Todo paciente en irinotecán debe recibir instrucciones sobre los cuidados asociados con diarrea,
deben tener loperamida en la casa y comenzarla cuando comience la diarrea así: Iniciar con 2
cápsulas (4 mg) y seguir con 2 mg VO cada 2 horas hasta que haya un período libre de diarrea
mayor de 12 horas. En las noches tomar 4 mg VO cada 4 horas. Se suspende la loperamida una
vez haya habido un período libre de diarrea mayor de 12 horas.
La dosis siguiente de irinotecán debe ser retarda si hay diarrea grado 3 (7-9 deposiciones / día,
incontinencia o cólico severo) o grado 4 (>= 10 deposiciones/día, sangre o con necesidad de
terapia parenteral).
Diarrea grado 1 (2-3 deposiciones / día por encima del estado basal): Continuar con la dosis
prescrita.
Diarrea grado 2 (4-6 deposiciones / día por encima del estado basal): Disminuir la dosis en 25
mg/m2.
Diarrea grado 3 (ver arriba): Omitir la dosis, administrar la dosis que siga cuando el número de
deposiciones sean < de 6 al día y administrar una dosis atenuada en 25 mg/m2.
Diarrea grado 4 (ver arriba): Omitir la dosis, administrar la dosis que siga cuando el número de
deposiciones sean < de 6 al día y administrar una dosis atenuada en 50 mg/m2.
Un esquema similar de modificaciones en la dosis ocurre cuando hay neutropenia importante así:
Neutropenia grado 1 (1500-1900 Neutrófilos / mm3): No cambios en la dosis.
Neutropenia grado 2 (1000-1499 Neutrófilos / mm3): Disminuir la dosis en 25 mg/m2.
Neutropenia grado 3 (500-999 Neutrófilos / mm3): Omitir dosis, reiniciar con una disminución de
la dosis de 25 mg/m2 cuando el recuento de neutrófilos sea superior a 1000 / mm3.
Neutropenia grado 4 (<500 Neutrófilos / mm3): Omitir dosis, reiniciar con una disminución de la
dosis de 50 mg/m2 cuando el recuento de neutrófilos sea superior a 1000 / mm3.
Neutropenia febril: Omitir dosis hasta resuelto el cuadro clínico y reiniciar con atenuación de 50
mg/m2.
Nota: Las decisiones sobre cambios en la dosis serán dictadas por el oncólogo tratante
Mitoxantrona
Nombre Comercial: Novantrone ® ampollas 20 mg
Clase: Antracenediona. Inhibe la síntesis de DNA y RNA, se intercala entre las cadenas de DNA,
distorsionando su estructura. Se excreta por hígado y riñón.
Almacenamiento y Preparación:
Almacenar viales intactos a temperatura ambiente. Se prepara diluyendo en SSN o DAD.
Administración:
Se debe administrar intravenosa directa por 3 minutos, o en infusión corta de 5 a 30 minutos
pues la droga PUEDE ser vesicante (aunque los reportes de necrosis tisular por extravasación
son escasos).
Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
náuseas leves a moderadas en el 30%, alopecia leve a moderada en el 20% de los pacientes en
tratamiento; cardiotoxicidad ocurre en 3% especialmente con dosis acumulativas > 180 mg/m2
(la mitoxantrona está químicamente relacionada con las antraciclinas). Otros efectos adversos
menos comunes son la mucositis, la hipersensibilidad.
La mitoxantrona tiene un color oscuro que puede causar orina oscura y pigmentación transitoria
de las escleras.
Modificación de la dosis
Si el paciente ha sido expuesto a antraciclinas en el pasado, se debe evaluar cuidadosamente el
riesgo de cardiotoxicidad al adicionar otro medicamento cardiotóxico como la mitoxantrona.
Vinblastina
Nombre Comercial: Velbán, Ampollas 10 mg
Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.
Almacenamiento y Estabilidad:
Refrigerar para almacenar antes de diluir. A temperatura ambiente la vinblastina no diluida es
estable por 6 meses. La vinblastina debe ser protegida de la luz para prevenir degradación.
Preparación y Administración:
El vial de 1 mg usualmente viene con 1 ampolla de cloruro de sodio bacteriostático con benzil
alcohol al 0.9% como preservativo.
En la inmensa mayoría de los casos se administra en bolo untravenoso en 1 minuto, en una vena
del antebrazo de buena calidad puesto que al igual que la vincristina, es una sustancia vesicante
que puede causar necrosis tisular severa si se extravasa.
También se diluye en 50 cc de SSN o DAD para ser administrada en 15 minutos, pero esto
aumenta el riesgo de extravasación, especialmente cuando no se monitoriza la infusión.
Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
alopecia ocurre en 45% de los pacientes en tratamiento pero es usualmente reversible y leve;
también puede causar neurotoxicidad pero ello ocurre menos comúnmente que con la vincristina.
Otros efectos raros incluyen constipación, mucositis, náuseas y vómito. Al igual que la
vincristina, la vinblastina es un vesicante potente que puede causar necrosis tisular cuando hay
extravasación.
Modificación de la dosis
Se recomienda suspender dosis cuando hay hiperbilirubinemia (disminuir la dosis al 50% si hay
bilirrubina total > 1.5 mg/dl y en 75% si la bilirrubina total > 3 mg/dl)
Vinorelbina
Nombre Comercial: Navelbine®, Ampollas 50 mg
Clase: Alcaloide de la vinca, se une a los microtúbulos causando parálisis del proceso de mitosis
durante la metafase, es específica para la fase M y S. Su metabolismo y excreción es por hígado
y vía biliar.
Almacenamiento y Estabilidad
Refrigerar para almacenar. Disponible en soluciones de 10 mg/ml de 1 y 5 ml.
Preparación y Administración:
Diluir la ampolla en 75-250 ml de SSN o DAD, la concentración final debe ser de 1.3-3 mg/ml si
va a ser administrada directamente por la jeringa; o 0.5-2 mg/ml si se va a administrar en bolo
intravenoso. Es estable por 24 horas a temperatura ambiente. Se administra intravenosa directa
en 6-10 minutos, o en 10-15 minutos cuando se administra con bolsa intravenosa.
Efectos adversos:
La toxicidad que limita la dosis es la mielosupresión, afectando principalmente los leucocitos;
alopecia ocurre en 12% de los pacientes en tratamiento pero es usualmente reversible y leve; la
neurotoxicidad con constipación ocurre en el 25% de los pacientes, las náuseas ocurren en 20%
de los pacientes. Otros efectos raros incluyen mucositis. La vinorelbina es un vesicante potente
que puede causar necrosis tisular cuando hay extravasación.
Modificación de la dosis
Se recomienda modificar la dosis cuando hay hiperbilirubinemia (disminuir la dosis al 50% si hay
bilirrubina total > 2.1 mg/dl y en 75% si la bilirrubina total > 3 mg/dl).
También se recomienda modificar la dosis cuando hay toxicidad hematológica: si en el día del
tratamiento el recuento de granulocitos está entre 1000 y 1499/mm3, se recomienda administrar
el 50% de la dosis; Si el recuento de granulocitos es < de 1000/mm3 no se debe administrar la
dosis de esa semana. Se recomienda suspender definitivamente la vinorelbina si el recuento de
granulocitos permanece por debajo de 1000/mm3 por 3 semanas consecutivas.
Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30
minutos como agentes vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina,
vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más prolongada como el
fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa
con un volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes,
se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por
extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su
administración.
Forma de administración:
Se administra intravenoso los días 1 y 15, ciclo dura 28 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, daño alveolar (pulmonar), anafilaxia, arritmia, cardiotoxicidad, escalofríos, edema,
vómito, hipotensión, elevación de las enzimas hepáticas, edema, mucositis, mielosupresión,
neurotoxicidad, esterilidad, necrosis tisular por extravasación (doxorubicina y vinblastina)
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV seguido por
Ondansetron 8 mg IV
Acetaminofén 1000 mg Vía Oral
Seguir con:
Doxorubicina 25 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* los días 1 y 15.
Bleomicina 10 U/ mg/m2 = UI Intravenoso Rápido* los días 1 y 15
Vinblastina 6 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* los días 1 y 15
Dacarbazina 375 mg/m2 = mg en SSN 500 cc IV en 1 hora
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, ciclo de 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, daños alveolar, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, diarrea, edema, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica,
flebitis.
Protocolo de administración:
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Carboplatino + Paclitaxel
Indicación: Carcinoma de Ovario, Pulmón y otros.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxia, artralgias, mialgias, arritmia, cardiotoxicidad, hipersensibilidad, vómito,
hipotensión, mielosupresión, neuropatía periférica
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral
Seguir con:
Paclitaxel 175 mg/m2 = mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados
intravenosos en 3 horas, en frasco de vidrio y con el filtro*
Posteriormente se sigue con
Carboplatino AUC 6= mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados IV en 1
hora.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, toxicidad vesical, carcinogénesis, cardiotoxicidad, constipación,
disuria/hematuria, emesis, hiperglicemia, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad,
pneumonitis, esterilidad y vómito. Necrosis tisular si hay extravasación de agentes vesicantes
(doxorubicina y vincristina).
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Seguir con:
Ciclofosfamida 750 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Doxorubicina 25 mg/m = 2 mg Intravenosa Rápida* día 1
Vincristina 2 mg Intravenoso Rápida* día 1
El paciente comienza a tomar Prednisolona 100 mg/día vía oral por 5 días en el día 1
(ambulatorio).
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas
estas medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el
goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para
evitar necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Cisplatino + Etopósido
Indicación:
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, diarrea, emesis, hipersensibilidad, mielosupresión,
náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica, flebitis.
Protocolo de administración:
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para infusión continua cada 4 semanas.
Reacciones Adversas
Anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y
otros), estomatitis, leucopenia, náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía
periférica, trombocitopenia.
Protocolo de administración:
* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
Cisplatino + Gemcitabina
Indicación: Carcinoma del pulmón, carcinoma de vejiga.
Forma de administración:
Se administra cisplatino y gemcitabina en el día 1, luego se administra gemcitabina los días 8, y
15 (esta última dosis de gemcitabina depende de la toxicidad exhibida).
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, diarrea, diseña, emesis, síndrome gripal, hipersensibilidad,
hematuria, exantema maculopapular, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
proteinuria, neuropatía periférica, prurito.
Protocolo de administración:
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
Cisplatino + Paclitaxel
Indicación: Cáncer de Ovario.
Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia,
hipokalemia y otros), estomatitis, leucopenia, mialgia/artralgia, náuseas y vómito, neutropenia,
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.
Protocolo de administración:
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 3.0 Litros @ 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar**
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas.
Seguir con los líquidos endovenosos ordenados e iniciar:
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral
Paclitaxel 175 mg/m2 = mg diluidos en DAD 5% 500 cc para ser administrados
intravenosos en 3 horas***
Dar de alta una vez terminada la quimioterapia ordenada y los líquidos ordenados.
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
*** En la administración de Paclitaxel evitar bolsas y tubos de PVC, se pueden utilizar frascos de vidrio. Se debe utilizar el filtro
que viene con el Paclitaxel para la administración.
Cisplatino + Vinorelbina
Indicación: Cáncer del Pulmón
Forma de administración:
Cada 4 semanas, requiere de administración de cisplatino + vinorelbina en el día 1 del ciclo y
de vinorelbina en los días 8, 15 y 22 (ésta última administración depende de la toxicidad
percibida por el paciente).
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, constipación, diarrea, anormalidades electrolíticas
(hipomagnesemia, hipokalemia y otros), emesis, mielosupresión, náuseas y vómito,
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.
Protocolo de administración:
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 3.0 Litros @ 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 2 horas iniciar**
Cisplatino 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc IV en 2 horas.
Continuar con los líquidos endovenosos ordenados y continuar con:
Vinorelbina 25 mg/m2 = mg Intravenoso Directo*** día 1, 8, 15 y 22.
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV. Igualmente se administra furosemida
40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
*** Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración. No se
requiere premedicación para la vinorelbina administrada los días 8, 15 y 22.
Cisplatino Semanal
Indicación: Cáncer de Cerviz (concomitante con irradiación)
Forma de administración:
Cada semana x6 semanas.
Reacciones Adversas
Anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y otros), emesis, mielosupresión,
náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica.
Protocolo de administración:
Líquidos endovenosos así DAD 5% con SS ½ Normal + Katrol 10 cc/L + Sulfato de Magnesio 1
ampolla/Litro 1.5 Litros a 500 cc/hora*.
Si gasto urinario > 125 cc/hora x 1 hora iniciar**
Cisplatino 40 mg/m2 = mg diluidos en SSN 100 cc IV en 30 minutos.
Dar de alta al terminar la quimioterapia y los líquidos ordenados.
* El uso de mannitol deberá ser prescrito por el oncólogo, si este no es estipulado, no administrar.
** Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Toxicidad hepática, alopecia, toxicidad vesical, mielosupresión, mucositis, náusea y vómito,
toxicidad pulmonar, infertilidad, menopausia prematura, riesgo de mielodisplasia y leucemia
aguda.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Metoclopramida 30 mg IV
Seguir con:
Ciclofosfamida 600 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Metotrexate 40 mg/m2 = mg en SSN 25 cc Intravenoso Rápido, día 1
5-Fluorouracilo 600 mg/m2 = mg en SSN 50 cc Intravenoso Rápido día 1
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, toxicidad vesical, carcinogénesis, constipación, disuria/hematuria, emesis,
hiperglicemia, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, pneumonitis, esterilidad y
vómito. Necrosis tisular si hay extravasación de agente vesicante (vincristina).
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Metoclopramida 30 mg IV
Seguir con:
Ciclofosfamida 1000 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Vincristina 2 mg Intravenoso Rápido* día 1
El paciente comienza a tomar Prednisolona 100 mg/día vía oral por 5 días en el día 1
(ambulatorio).
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Doxorubicina + Docetaxel
Indicación: Cáncer de Mama
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, cardiotoxicidad, emesis, mucositis, mielosupresión, náuseas, vómito,
anafilaxis e hipersensibilidad, retención de líquidos, fatiga y trombocitopenia.. Necrosis tisular si
hay extravasación (agente vesicante).
Protocolo de administración:
Nota: el paciente debe iniciar Meticorten ® [prednisolona 50 mg] vía oral la noche antes de la
quimioterapia y continuar cada 12 horas por 3 días. Si el paciente no ha tomado los esteroides la
noche previa, no administrar la quimioterapia.
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Seguir con:
Doxorubicina 60 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1, seguido por
Docetaxel 100 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados
intravenosos en 1 hora*
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, arritmia, cardiotoxicidad, emesis, mucositis, mielosupresión, náuseasy vómito.
Necrosis tisular si hay extravasación (agente vesicante).
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Seguir con:
Doxorubicina 75 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, ciclo de 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, carcinogénesis, conjuntivitis, diarrea, disfunción cerebelar, edema
pulmonar, emesis, hipersensibilidad, mielosupresión, mucositis, náuseas, nefrotoxicidad,
ototoxicidad, neuropatía periférica, flebitis.
Protocolo de administración:
En el día 5 se administra:
Citarabina 2000 mg/m2 = mg diluidos en SSN 500 cc IV en 2 horas (Premedicar
igual que en los días anteriores).
Dar de alta una vez terminada la infusión.
* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada 21 días.
Reacciones Adversas
Toxicidad hepática, alopecia, arritmias, cardiotoxicidad, toxicidad vesical, mielosupresión,
mucositis, náusea y vómito, toxicidad pulmonar, infertilidad, menopausia prematura, riesgo de
mielodisplasia y leucemia aguda.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Seguir con:
Ciclofosfamida 500 mg/m2 = mg en SSN 250 cc IV en 30 minutos, día 1.
Doxorubicina 50 mg/m2 = mg en Intravenoso Rápido*, día 1
5-Fluorouracilo 500 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido* día 1
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda
infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Fluorouracilo + Leucovorina
Indicación: Carcinoma de Colon.
Forma de administración:
Se administra por 4 o 5 días intravenoso, en forma ambulatoria cada 4 o 5 semanas.
Reacciones Adversas
Anorexia, diarrea, leucopenia, náusea/vómito, exantema incluyendo síndrome mano-pié,
estomatitis, trombocitopenia.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 12 mg IV cada día.
Metoclopramida 20 mg IV cada día.
Seguir con:
Leucovorina* 20 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día, seguido por
Fluorouracilo 425 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día.
NOTA: Para la eficacia del régimen se postula que la leucovorina debe preceder al fluorouracilo
cada día.
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes
vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se
recomienda infusión más prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina,
etc. Todas estas medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un
volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de
buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de
bomba de infusión para su administración.
Fluorouracilo en bolo
Indicación: Carcinoma de Recto (junto con radioterapia), carcinoma de estómago (junto con
radioterapia).
Forma de administración:
Se administra por 3 o 5 días intravenoso, en forma ambulatoria cada 4 o 5 semanas.
Reacciones Adversas
Anorexia, diarrea, leucopenia, náusea/vómito, exantema incluyendo síndrome mano-pié,
estomatitis, trombocitopenia.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 12 mg IV cada día.
Metoclopramida 20 mg IV cada día.
Seguir con:
Fluorouracilo 425 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido cada día.
Forma de administración:
Intravenoso diario 5 veces por semana por 4 semanas.
Reacciones Adversas
Mielosupresión, náuseas y vómito, exantema, síntomas riníticos, síntomas similares a la gripa,
fiebre, fatiga, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea, parestesias, hipoestesia, anorexia, pérdida
de peso, somnolencia, ansiedad, depresión, confusión, alucinaciones, disfunción cerebelosa,
labilidad emocional, hipotensión o hipertensión, dolor de pecho, arritmias, exacerbación de
infecciones herpéticas, úlceras mucocutáneas, calambres de miembros inferiores, insomnio,
urticaria, calores, alteraciones de las enzimas hepáticas, proteinuria leve, hipercalcemia,
hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipertrigliceridemia, incremento en la creatinina.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Acetaminofén 1000 mg VO cada 12 horas*
Seguir con:
Diluir interferón alfa 20 millones de unidades/mg/m2 = UI en SSN 200 cc y
administrar intravenoso en 30 minutos cada día de lunes a viernes por 4 semanas.
*Se debe evitar el uso de CORTICOSTEROIDES porque estos antagonizan el efecto del interferón. Se pueden utilizar
antihistamínicos con difenhidramina 50 mg IV en caso de síntomas que no respondan al acetaminofén. En caso de
mialgias, escalofríos y fiebre severa, se puede utilizar Meperidina 50 mg IV.
Forma de administración:
Ambulatoria cada semana x 4 semanas, Ciclo dura 6 semanas.
Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, anorexia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y
vómito, exantema incluyendo el síndrome mano-pie, mucositis.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Irinotecán 125 mg/m2 = mg diluidos en SSN 250 cc para ser administrados
intravenosos en 90 minutos.
Seguir con:
Leucovorina 20 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido*
Fluorouracilo 500 mg/m2 = mg Intravenoso Rápido*
Dar de alta una vez administrada la quimioterapia. Se administra quimioterapia los días 1, 8, 15,
22.
NOTA: Para la eficacia del régimen se postula que la leucovorina debe preceder al fluorouracilo cada día.
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas medicaciones se
pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo máximo posible.
En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular
por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
Forma de administración:
Ambulatoria cada semana x 4 semanas, Ciclo dura 6 semanas.
Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y vómito.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.
Reacciones Adversas
Cólico abdominal, alopecia, astenia, mielosupresión, diarrea, fiebre, náuseas y vómito.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
NOTA: Se recomienda bajar la dosis a 300 mg/m2 en pacientes mayores de 70 años, debilitados con desempeño > 2 o con
historia de irradiación pélvica.
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 3 días, ciclo de 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, toxicidad vesical, carcinogénesis, cardiotoxicidad, diarrea, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, neuropatía periférica, flebitis. Necrosis tisular si hay
extravasación de agentes vesicantes (Mitoxantrona).
Protocolo de administración:
Administrar en el día 1:
Mitoxantrona 8 mg/m2= mg Intravenoso Rápido*
* Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, bleomicina, etc. Todas estas medicaciones se
pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo máximo posible.
En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular
por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.. Recuerde que la
mitoxantrona tan sólo se administra en el día 1 de cada ciclo. La mitoxantrona tiene un color oscuro que puede causar orina
oscura y pigmentación transitoria de las escleras.
Paclitaxel (Taxol ®)
Indicación: Cáncer de Ovario, Cáncer de Mama.
Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis e hipersensibilidad, arritmia, cardiotoxicidad, mialgia/artralgia, náuseas y
vómito, mielosupresión, neuropatía periférica.
Protocolo de administración:
Premedicar con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Ranitidina 50 mg IV
Difenhidramina 50 mg Vía Oral
* Evitar bolsas y tubos de PVC, se pueden utilizar frascos de vidrio. Se debe utilizar el filtro que viene con el Paclitaxel para la
administración
Docetaxel (Taxotere ®)
Indicación: Cáncer del Pulmón, Cáncer de Mama.
Forma de administración:
Ambulatoria cada 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis e hipersensibilidad, retención de líquidos, fatiga, náuseas y vómito,
neutropenia, neuropatía periférica, trombocitopenia.
Protocolo de administración:
Nota: el paciente debe iniciar Meticorten ® [prednisolona 50 mg] vía oral la noche antes de la
quimioterapia y continuar cada 12 horas por 3 días. Si el paciente no ha tomado los esteroides la
noche previa, no administrar la quimioterapia.
Seguir con:
Forma de administración:
Se administra intravenoso cada día por 5 días, el ciclo dura 21 días.
Reacciones Adversas
Alopecia, anafilaxis, anemia, toxicidad vesical, carcinogénesis, diarrea, emesis,
hipersensibilidad, mielosupresión, náuseas, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica,
flebitis.
Protocolo de administración:
* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente desarrolla
síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
PRE-TEST y POST-TEST
1. El paclitaxel y el docetaxel difieren en:
a. El paclitaxel requiere premedicacion con ondansetron
b. El docetaxel requiere premedicacion con antihistaminicos H1 y H2
c. El docetaxel se administra en 1 hora y el paclitaxel en 3 horas.
d. El docetaxel no debe ser administrado en bolsas de PVC.
e. Realmente no difieren en nada.
2. La administracion lenta (30 minutos o más) de los siguientes medicamentos es esencial, excepto:
a. Docetaxel
b. Paclitaxel
c. Ciclofosfamida
d. Etoposido
e. Vinorelbina
3. La administracion rapida (en menos de 30 minutos) de los siguientes medicamentos es recomendada,
excepto:
a. Vinblastina
b. Dacarbazina
c. Irinotecan
d. Mitoxantrona
e. Bleomicina
4. La premedicacion mas importante para la bleomicina es:
a. Ondansetron
b. Dexametasona
c. Difenhidramina
d. Acetaminofen
e. Ranitidina
5. Una de las siguientes parejas no es compatible:
a. Bleomicina – Toxicidad Pulmonar
b. Mitoxantrona – Cardiotoxicidad
c. Irinotecan – Diarrea severa
d. Interferon – Mialgias, Fiebre, Sindrome gripal
e. Vinorelbina – Convulsiones
6. La funcion del MESNA cuando se administra junto con IFOSFAMIDA es:
a. Uroprotector
b. Antiemetico
c. Potencia el efecto antineoplasico
d. Todas las anteriores.
7. Si su paciente se queja al otro dia de orina oscura, lo mas probable es que el paciente recibio:
a. Bleomicina
b. Mitoxantrona
c. Vinorelbina
d. Irinotecan
e. Docetaxel
8. Un paciente va a recibir el siguiente esquema Vincristina 2 mg IV dia 1, Ciclofosfamida 700 mg IV dia 1,
Melfalan tabletas de 2 mg VO cada dia por 4 días y Prednisolona 100 mg VO cada dia por 4 días. Basado en lo
aprendido, como administraria la droga intravenosa (diluciones, velocidad de infusion, etc).
9. Haga el mismo ejercicio si su paciente va a recibir Mitoxantrona 14 mg IV dia 1.
10. Prehidratacion se requiere antes de administrar la quimioterapia:
a. Carboplatino
b. Paclitaxel
c. Irinotecan
d. Dacarbazina
e. Ninguna de las anteriores
Quimioterapia hospitalaria
Objetivos
Al terminar la actividad el estudiante estará en capacidad de conocer los aspectos más
importantes de la quimioterapia intrahospitalaria. Específicamente sabrá las indicaciones más
comunes de quimioterapia intrahospitalaria así como la forma de administración, precauciones
fundamentales, efectos adversos y cuidados en la administración de altas dosis de Metotrexate y
Citarabina, así como en la inducción de leucemias agudas y otras quimioterapias de
administración exclusivamente hospitalaria.
A diferencia de las lecciones anteriores, el formato de esta cambia para facilitar el proceso
docente. El apéndice contiene las guías de práctica de la Clínica para los regímenes
intrahospitalarios más comunes.
• Regímenes de quimioterapia que requieren de más de una dosis del medicamento por
día, especialmente si hay un intervalo de tiempo claramente definido entre las dosis. Tal es el
caso de las inducciones y consolidaciones de las leucemias agudas y linfomas agresivos.
También es el caso en la mayoría de los regímenes de condicionamiento para transplante de
células madres hematopoyéticas y de algunos regímenes de tratamiento para sarcomas.
• Infusión intravenosa continua de varios días en ausencia de infusores ambulatorios y
vías de acceso venoso permanentes. Ello ocurre con el Cisplatino + Fluorouracilo infusional, este
último se administra por 96 horas en infusión continua; también con VAD en el que la vincristina
y la doxorubicina se administran por 96 horas intravenosas; el paclitaxel en infusión de 24 horas;
etc.
• Regímenes de quimioterapia que requieren de cuidados especiales antes, durante o
después de la administración del agente antineoplásico como altas dosis de metotrexate que
requiere de prehidratación con alcalinización de la orina antes de la adminsitración y
posteriormente requiere de rescate con leucovorina con unas dosis e intervalos absolutamente
precisos y esenciales para la seguridad del paciente.
• En algunos casos se considera importante hospitalizar a un paciente para recibir
quimioterapia que podría administrarse en forma ambulatoria cuando, a criterio del médico, las
condiciones no existen para que el paciente pueda prevenir complicaciones usuales del régimen
prescrito. Por ejemplo, paciente con depleción de volumen, anoréctico y vomitando que requiere
de cisplatino para el tratamiento de un cáncer potencialmente curable. Lo más probable es que el
paciente entrará en falla renal con el incremento en la mortalidad que ello conlleva por
incapacidad para mantener un balance adecuado de líquidos.
• Cuando el paciente está hospitalizado por otro motivo y le corresponde el ciclo de
quimioterapia siguiente y se considera que no hay contraindicación para su administración. Una
variación sobre esta indicación, es cuando el paciente ha sido recientemente diagnosticado en la
presente hospitalización y requiere de iniciar quimioterapia para atacar las complicaciones
asociadas al cáncer que lo obligaron a hospitalizarse.
La característica definitoria de “altas dosis” de metotrexate es la necesidad del rescate con ácido
folínico (leucovorina). Si aplicamos esta definición, se considera metotrexate de altas dosis a
todas las dosis superiores a 100 mg/m2. Otra definición de “altas dosis” de metotrexate es
aquella que requiere de prehidratación con alcalinización de la orina para evitar la formación de
cristales por metotrexate en el árbol urinario. Según esta definición, tan sólo son altas dosis
aquellas en las que se administra metotrexate en dosis superiores a 1000 mg/m2. En vista de las
obvias confusiones que las diferentes definiciones pueden traer vamos a aclarar los siguientes 2
puntos:
1. Toda dosis de metotrexate superior a los 100 mg/m2 requiere de rescate con
leucovorina.
2. Toda dosis de metotrexate superior a los 1000 mg/m2 requiere de maniobras para
prevenir la uropatía por cristales de metotrexate.
La leucovorina en ampollas tiene una buena biodisponibilidad por vía oral y esta puede utilizarse
en el ocasional paciente bien educado a quien puede dejársele la responsabilidad de la
administración de este antídoto. Para el otro 99% de los pacientes, el rescate se hace en su
totalidad intrahospitalario pues los riesgos de mortalidad con un rescate mal hecho son del 20-
100%.
En forma usual el rescate se hace con leucovorina 25 mg IV por 12 a 16 dosis cada 6 horas
iniciando 36 horas después de INICIADA la infusión de metotrexate de altas dosis. La primera
dosis del rescate puede ser con una dosis de alta de carga de leucovorina (unos 150-250
mg/m2) y esta se utiliza a menudo en dosis muy altas de metotrexate (mayor de 5000 mg/m2).
Como se puede imaginar el estudiante, un ciclo de metotrexate de altas dosis puede requerir de
una hospitalización de 5-7 días, no tanto por el metotrexate sino por las maniobras que hay que
hacer antes (prehidratación con alcalinización de la orina) y después (rescate con leucovorina).
Administración de metotrexate
Hay varias formas de infusión del metotrexate: toda la dosis en 1 hora, toda la dosis en infusión
continua de 24 horas, infusión de 24 con administración de una proporción alta de metotrexate
en la primera hora y posteriormente a una dosis menor/hora. Este aspecto es de importancia
para la administración del regimen.
Los niveles de metotrexate a las 24 o 48 horas después de la administración de altas dosis son
considerados esenciales en los diferentes libros de texto oncológicos del mundo. Sin embargo,
en Colombia, no se practican en la mayoría de los centros y la percepción es que no se
necesitan. En mi experiencia, y después de múltiples ciclos de de altas dosis de metotrexate sin
la medición de niveles del medicamento no he encontrado complicaciones mayores a las
esperadas. Considero que si todos los otros aspectos del manejo se hacen bien, los niveles no
son esenciales.
La citarabina se administra típicamente a dosis de 100-200 mg/m2 por día por 7 días, aunque
variaciones sobre el régimen se hacen para pacientes ancianos en los que se puede administrar
por 5 días.
El uso de este régimen ha cambiado el panorama de los pacientes con leucemia aguda de
uniformemente fatal en menos de 12 semanas, a que la gran mayoría entran en remisión
completa después de uno o dos ciclos de inducción y con posibilidad de curación de hasta el
30% de los pacientes.
Daunorubicina
Nombre Comercial: Cerubidine, Ampollas 20 mg.
Dosis: Una dosis usual común es 30-60 mg/m2 cada día x3 días. En pacientes obesos se debe
calcular la dosis basado en el peso ideal y no en el peso real para disminuir el riesgo de
cardiotoxicidad.
Preparación:
1. La droga se precipita si se mezcla con heparina, 5-Fluoruracilo o dexametasona.
2. Diluir en SSN hasta obtener una concentración de 2 mg/ml.
La daunorubicina liofilizada se reconstituye con Agua Destilada Para Inyección, Solución Salina
Normal o DAD, se recomienda la reconstitución con salino o DAD para asegurar la isotonicidad
de la solución resultante. Prácticamente cualquier volumen de diluyente es suficiente
(aproximadamente 20 cc de SSN para daunorubicina < 100 mg es utilizado típicamente).
Protección contra la luz se recomienda si la daunorubicina va a ser almacenada por largo rato (>
4 horas) o se va a ser infundida por un largo período de tiempo. La daunorubicina preparada
puede ser refrigerada y es estable por hasta 6 meses (cuando se diluye en agua destilada).
Múltiples ciclos de congelación y descongelación causan autopolimerización de la doxorubicina y
disminuyen su eficacia biológica.
Administración:
Administrar en bolo a una vena del antebrazo que tenga flujo libre. Es muy importante tener en
cuenta que si se practican múltiples punciones para obtener la vena, estas no deben estar en el
trayecto de flujo de la vena que administrará la medicación. También es importante garantizar
que no haya extravasación puesto que esta medicación es muy vesicante.
Estabilidad y Almacenamiento
La daunorubicina existe en formas líquidas o liofilizadas con estabilidad de 2-3 años para los
viales no abiertos de sustancia liofilizada protegidos de la luz. Las soluciones comerciales deben
ser refrigeradas para su almacenamiento.
Efectos Adversos:
La administración de daunorubicina puede causar cambios en la coloración de la orina.
Náuseas y vómito ocurren en el 50% de los pacientes. Las náuseas comienzan unas 2-3 horas
después de la adminsitración del medicamento y usualmente duran por 24 horas.
Alopecia universal ocurren entre 2-5 semanas de iniciado el tratamiento. Es transitoria, una vez
descontinuada la medicación vuelve a crecer el cabello.
Leucopenia: Ocurre a las dosis usuales en la inmensa mayoría de los pacientes, con los niveles
más bajos a los 10-14 días de administrados y resolución usual a los 21 días La trombocitopenia
también es severa y sigue estrechamente el curso de la neutropenia.
Mucositis, cambios en las uñas, necrosis cutánea por extravasación son complicaciones raras. Al
igual que la doxorubicina es cardiotóxica y se recomienda no exceder la dosis acumulativa de
550 mg/m2.
Alteraciones en la dosificación:
Pese a que es excretada por el hígado, no es claro que se deban hacer alteraciones en la
dosificación basados en los niveles de bilirubina.
Citarabina
La Citarabina o Arabinósido de Citosina o Ara-C es una medicación fundamental en el
armamentario del hemato-oncólogo. Es la medicación más importante en el tratamiento de las
leucemias mieloides agudas y también tiene un papel importante en las leucemias mieloides
crónicas y en algunas enfermedades linfoproliferativas. Al igual que el metotrexate, existen varias
formas de administración según los diferentes esquemas e indicaciones: citarabina bajas dosis
subcutáneas, citarabina intratecal, citarabina en dosis usual para inducción de leucemias
mieloides agudas y citarabina en altas dosis para consolidación de leucemias mieloides agudas y
en transplante de medula ósea.
Nombre Comercial: Ara-C, Arabinósido de Citosina, Ampollas 100 mg, 500 mg.
Dosis: Varía según vía e indicación. En inducción de leucemias agudas se administra en infusión
continua a dosis de 100 mg/m2 por 5-10 días. Para consolidación de leucemias se utiliza 2-3
gramos/m2 en infusión intravenosa de 3 horas cada 12 horas por 6-12 dosis. También se puede
administrar por vía subcutánea o por vía intratecal (esta última requiere que se utilice la
presentación libre de preservativos o PF).
Preparación:
Adicionar al vial agua con alcohol benzílico para la preparación, posteriormente diluir en SSN o
DAD.
Administración:
Dosis inferiores a 200 mg se pueden administrar por vía subcutánea. Dosis por debajo de 1000
mg se pueden administrar en 10-20 minutos por vía intravenosa. Dosis por encima de 1000 mg
se deben administrar en 2-3 horas según el esquema para minimizar los riesgos de
neurotoxicidad. También se puede administrar en infusión intravenosa continua de 24 horas
(dosis bajas).
Estabilidad:
La medicación reconstituida es estable por 48 horas a temperatura ambiente y por 7 días si es
refrigerada.
Efectos Adversos:
La citarabina es un poderoso mielosupresor causando leucopenia y trombocitopenia severas, al
igual que cambios megaloblásticos en la médula ósea; vómito en el 50% de los pacientes que
puede ser severo; estomatitis en el 15% de los pacientes. A dosis altas puede causar
neurotoxicidad con alteraciones cerebelosas (nistagmus, ataxia, disartria, alteraciones en el
habla, descoordinación, etc); letargia. Estos efectos ocurren en el 10% de los pacientes
Los factores de crecimiento hematopoyético como la G-CSF (en inglés Granulocyte Colony
Stimulating Factor, o factor estimulador de colonias granulocíticas) y el GM-CSF (en inglés
Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor o factor estimulador de colonias granulocítca
y macrófagos) se administran por vía subcutánea iniciando UN DÍA después de la administración
de la citarabina (no se administran nunca CONCOMITANTE con la quimioterapia por razones
teóricas). En el mercado colombiano se consiguen varios como el neupogen®, el granocyte®,
biofigram® que son G-CSF o similar; también se consigue el leucomax ® que es GM-CSF. Tanto
el G-CSF como el GM-CSF se administran 1 ampolla subcutánea cada día por 7-10 días (hasta
que el recuento de neutrófilos exceda 10000/mm3). Es importante anotar que una vez se
suspenden estos factores se espera una disminución en el recuento de neutrófilos de
aproximadamente el 30%.
A pesar de que tanto el G-CSF como el GM-CSF son eficaces para disminuir el tiempo de
neutropenia en quimioterapias altamente mielosupresoras, los efectos adversos asociados y las
indicaciones son diferentes. El G-CSF prácticamente no tiene efectos adversos asociados, en
tanto que el GM-CSF se asocia a mialgias, y malestar en algunos pacientes que los reciben.
Ambos se asocian a dolores óseos cuando comienzan a aumentar los precursores mieloides en
la médula ósea. El GM-CSF es particularmente interesante por cuanto es una sustancia
inmunoestimuladora con efectos en las células presentadoras de antígenos, propiedad que está
empezando a ser explotada clínicamente. Algunos autores favorecen el uso de GM-CSF sobre
G-CSF en leucemias agudas, pero ello no constituye la norma en la sociedad oncológica actual.
En términos generales, las bases sentadas para el manejo de estos agentes en quimioterapias
ambulatorias siguen siendo válidos. En el caso específico de sustancias vesicantes como la
vincristina y doxorubicina, se recomienda que el acceso venoso para infusiones prolongadas sea
por vena central (i.e. subclavio) para evitar una extravasación con su necrosis tisular.
Ciertos medicamentos son fotosensibles y requieren de protección de la luz cuando van a ser
administrados en infusiones prolongadas. Medicaciones como la vincristina, doxorubicina son
notables a este respecto y se recomienda proteger de la luz del sol cuando se hacen infusiones
polongadas con una bolsa de color oscuro que rodee la bolsa de administración intravenosa.
Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30
minutos como agentes vesicantes (doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina,
vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más prolongada como el
fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa
con un volumen bajo y con el goteo máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes,
se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar necrosis tisular por
extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su
administración.
Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 7-28 días para infusión continua por 7 días y para manejo de
complicaciones asociadas a mielosupresión. Puede requerir que se repita el curso (o una
variación de este) en el día 14 si no ha habido respuesta con la inducción inicial.
Reacciones Adversas
Cardiotoxicidad, conjuntivitis, diarrea, aumento de las enzimas hepáticas, mucositis,
mielosupresión, náuseas y vómito, neurotoxicidad, edema pulmonar, exantemas.
Protocolo de administración:
Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para infusión continua cada 4 semanas.
Reacciones Adversas
Anafilaxis, anorexia, diarrea, anormalidades electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia y otros), estomatitis, leucopenia,
náuseas y vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica, trombocitopenia.
Protocolo de administración:
* Se puede dar mannitol 12.5 gramos a 50 gramos si el gasto urinario es menor de 125 cc/hora. Si el paciente
desarrolla síntomas de falla cardíaca por sobrecarga de volumen, se administra furosemida 40 mg IV.
Igualmente se administra furosemida 40 mg IV si el paciente acumula > 1 litro positivo en balance hídrico.
Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 5 días para la administración del medicamento, la duración total
de la hospitalización puede variar según los riesgos o complicaciones presntados por el paciente,
tiempo usual de hospitalización 20-30 días.
Reacciones Adversas
Conjuntivitis, diarrea, mucositis, mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, edema pulmonar y
vómito.
Protocolo de administración:
Hemograma diario,
Hoja neurológica.
Premedicar antes de quimioterapia (días 1, 3 y 5) con:
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo.
Corticoide 1% suspensión oftálmica 1 gota en cada ojo cada 4 horas.
Citarabina 3000 mg/m2 = mg diluidos en SSN 500 cc IV en 3 horas IV cada 12
horas los días 1, 3 y 5*.
Forma de administración:
Requiere de hospitalización por 4 días para administración de quimioterapia en infusión continua,
se repite el ciclo cada 25 días. En la casa el paciente debe tomar medicaciones los días
especificados por el médico.
Reacciones Adversas
Alopecia, arritmias, cardiotoxicidad, constipación, emesis, hiperglicemia, mucositis,
mielosupresión, náuseas, neurotoxicidad, infecciones oportunistas, infección del catheter,
trombosis del catheter, vómito.
Protocolo de administración:
89C-41 LNH
Indicación: Linfoma de Burkitt y Burkitt-like.
Forma de administración:
Régimen complejo para el tratamiento de linfomas agresivos tipo Burkitt y Burkitt-Like. Consta de
fase A y B. La fase A a su vez se divide en CODOX (Ciclofosfamida, Vincristina [Oncovín],
Doxorubicina) seguido por Altas dosis de Metotrexate en el día 10, La fase B es IVAC
(Ifosfamida, Etopósido [Vp-16], Ara-C). Además requiere de Metotrexate intratecal.
Reacciones Adversas
Alopecia, arritmias, toxicidad vesical, carcinogenesis, cardiotoxicidad, constipación, disuria,
hematuria, hiperglicemia, mucositis, conjuntivitis, diarrea, aumento de las enzimas hepáticas,
mucositis, mielosupresión, náuseas y vómito, neurotoxicidad, edema pulmonar, pneumonitis,
esterilidad, exantemas.
Protocolo de administración:
En el día 1 administrar:
Doxorubicina 40 mg/m2= mg diluidos en
SSN 100 cc IV rápido*, día 1.
Ciclofosfamida 800 mg/m2= mg diluidos en
SSN 250 cc IV en 1 hora, día 1.
Vincristina 2 mg IV rápido*, día 1.
Protocolo de administración:
Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 20 mg IV
Posteriormente administrar:
Protocolo de administración
Dexametasona 20 mg IV
Ondansetron 8 mg IV
Metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas por el resto del ciclo, Corticoide 1% suspensión oftálmica
1 gota en cada ojo cada 4 horas.
*Administración Rápida: Para las medicaciones que deben ser administrada en infusión < 30 minutos como agentes vesicantes
(doxorubicina, mitoxantrona, vincristina, vinblastina, vinorelbina, etc) y otros agentes en los que NO se recomienda infusión más
prolongada como el fluorouracilo en bolo, leucovorina, metotrexate bajas dosis, dacarbazina, bleomicina. Todas estas
medicaciones se pueden administrar intravenosas directas o se pueden administrar por bolsa con un volumen bajo y con el goteo
máximo posible. En el caso de las medicaciones vesicantes, se requiere de una vena de buena calidad en antebrazo para evitar
necrosis tisular por extravasación. Ninguna de estas medicaciones requieren de bomba de infusión para su administración.
** La quimioterapia intratecal se debe hacer con medicación libre de preservativos, es administrada por el médico y se puede
hacer vía reservorio de Ommaya o por punción lumbar. Si es por reservorio de Ommaya se requiere de Pericraneal # 21,
Guantes estériles # 1 par, Campo de Ojo, Isodyne en suspensión, jeringa de 10 cc, Agujas para envasar # 2, SSN de 100 cc
gasas x4, guantes limpios # 1 par (no necesariamente estériles), tubo para citología de líquido cefaloraquídeo. Si es por punción
lumbar, se requiere de Equipo de punción lumbar, guantes estériles # 1 par, Isodyne en suspensión, jeringa de 10 cc, Agujas
para envasar # 2, SSN de 100 cc gasas x4, guantes limpios # 1 par (no necesariamente estériles), tubo para citología de líquido
cefaloraquídeo.
Premedicar con
Ondansetron 8 mg IV
Dexametasona 20 mg IV
Posteriormente administrar:
Metotrexate 5000 mg/m2= mg diluidos en SSN 1000 cc para ser administrados IV en 2
horas.
Las náuseas se clasifican en: temprana, retardada y anticipatoria. Las náuseas tempranas
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración del medicamento antineoplásico.
Las náuseas retardadas ocurren durante los primeros días después de la administración del
medicamento emetogénico y la emesis anticipatoria ocurre antes de la administración del
siguiente ciclo de quimioterapia.
Varios estudios han demostrado que los mecanismos son distintos para cada uno de los tipos de
emesis. En general se considera que si se controla bien las náuseas, se controla también el
vómito y un buen control de las náuseas se correlaciona con ausencia de emesis anticipatoria y
retardada.
Por otro lado, quimioterapia con pobre control de las náuseas o vómito genera gran ansiedad
antes del ciclo siguiente, emesis anticipatoria y puede comprometer el cumplimiento terapéutico.
El manejo de las náuseas es muy importante para el paciente (y para la calidad del tratamiento).
Para la elaboración de estas recomendaciones utilizo como referencia las guías de práctica
clínica de la American Society of Clinical Oncology sobre el uso de antieméticos (1).
Nivel 5 (MUY ALTO) con más de 90% de náuseas y vómito sin tratamiento preventivo eficaz:
cisplatino dosis > 50 mg/m2,
carmustina dosis altas,
ciclofosfamida dosis altas,
dacarbazina,
mecloretamina,
streptozotocina.
asparaginasa,
ciclofosfamida,
ciclofosfamida oral,
doxorubicina,
epirubicina,
idarubicina,
ifosfamida,
irinotecán,
metotrexate dosis moderada,
mitoxantrona.
RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Quimioterapia emetogénica (niveles 3, 4 y 5): Esteroides + antagonista de los receptores
de serotonina HT-3 antes de la administración de la quimioterapia.
2. Quimioterapia de bajo potencial emetogénico: (nivel 2): Esteroides antes de la
administración de quimioterapia.
3. Quimioterapia de muy bajo potencial emetogénico (nivel 1): No se recomienda profilaxis
antiemética en forma rutinaria.
OPCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Esteroides
a. DEXAMETASONA 20 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4 y 5).
b. METILPREDNISOLONA 125 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4
y 5).
c. DEXAMETASONA 8 mg IV antes de quimioterapia (para nivel 2)
d. METILPRDENISOLONA 40-125 mg IV antes de quimioterapia (para nivel 2).
2. Antagonistas de los receptores de serotonina HT-3
a. ONDANSETRON 8 mg o 0.15 mg/kg IV antes de la quimioterapia (para niveles
3, 4 y 5).
b. GRANISETRON 1 mg o 0.01 mg/kg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3,
4 y 5).
c. TROPISETRON 5 mg IV antes de la quimioterapia (para niveles 3, 4 y 5).
COMBINACIÓN PREFERIDA
Dexametasona 20 mg IV antes de la quimioterapia y Ondansetron 8 mg IV antes de la
quimioterapia.
RESUMEN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Para quimioterapia altamente emetogénica (nivel 4 y 5) se recomienda un curso de 4
días de esteroides orales con metoclopramida oral. También se acepta 4 días de la
combinación de esteroides orales con antagonista de los receptores de serotonina HT-3.
2. Para quimioterapia moderadamente emetogénica (nivel 3) se recomienda un curso de 3
días de esteroides orales con metoclopramida oral. También se acepta 3 días de la
combinación de esteroides orales con antagonista de los receptores de serotonina HT-3.
OPCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Esteroides
a. PREDNISOLONA tabletas 50 mg (METICORTEN ®) cada 12 horas vía oral.
2. METOCLOPRAMIDA 30-40 mg (0.5 mg/kg) vía oral 2-4 veces por día
3. Antagonistas de los receptores de serotonina HT-3
a. ONDANSETRON 8 mg vía oral cada 8 horas
b. GRANISETRON 2 mg vía oral cada día
c. TROPISETRON 5 mg vía oral cada día
COMBINACIÓN PREFERIDA
Prednisolona 50 mg vía oral cada 12 horas por 3-4 días, Metoclopramida 30 mg vía oral cada 8
horas por 3-4 días.
Emesis anticipatoria
Aquella que ocurre ANTES de la administración de quimioterapia. Ninguna maniobra
farmacológica ha demostrado ser eficaz en este grupo de pacientes. Se recomienda terapia
comportamental con desensibilización sistemática (manejo por profesionales de la salud mental).
Esta terapia no está disponible para los pacientes de nuestro servicio.
Hacia el futuro
Nuevos agentes como el aprepitant y el palonosetron están siendo activamente estudiados y han
sido aprobados para su uso por la FDA. Los estudios clínicos son alentadores, particularmente
en la emesis retardada. El alto costo y las interacciones medicamentosas complejas pueden
limitar su uso en el día a día.
Referencia
1. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. American Society of Clinical Oncology (ASCO):
Recommendations for the use of antiemetics: Evidence-based, clinical practice
guidelines. J Clin Oncol (17): 2971-2994, 1999.
Objetivos
Requisitos
Introducción
Síntomas asociados a la enfermedad
Síntomas asociados al tratamiento
Valoración del hemograma antes de nuevo ciclo de quimioterapia citotóxica
Signos de Alarma / Emergencias
Apéndice
A. Aspectos que usted (paciente) debe conocer sobre la quimioterapia
B. Protocolo de respuestas de llamadas telefónicas con preguntas clínicas.
Objetivos
Una vez terminada esta actividad el estudiante va a estar en capacidad de:
1. Identificar los síntomas más importantes que afectan a los pacientes en quimioterapia
convencional (incluyendo inducción de leucemias).
2. Identificar los signos de alarma que obliguen a interacción médica u hospitalización.
3. Educar a los pacientes sobre maneras no farmacológicas de mejorar los síntomas.
4. Recomendar manejo con un arsenal limitado de medicamentos para el control de
síntomas.
5. Establecer el triaje apropiado para el manejo de cada síntoma según su peligro
inminente para el paciente de tal manera que haya el acceso apropiado al servicio
correcto necesario para el paciente.
Requisitos
Esta actividad requiere de una persona con entrenamiento formal en la atención clínica de
pacientes como enfermeras, asistentes médicos, enfermeras practicantes o médicos.
Introducción
Los pacientes con cáncer sufren por muchos motivos. En primer lugar, sufren por los efectos de
su enfermedad; En segundo lugar, por los efectos del tratamiento de su enfermedad; en tercer
lugar, su salud mental se ve seriamente deteriorada por los anteriores; y, finalmente, porque no
saben qué hacer o cómo interpretar los síntomas y las posibles implicaciones que ellos tienen.
Para tratar de mitigar el sufrimiento de los pacientes con cáncer se necesita un enfoque ACTIVO
en el que se minimicen los síntomas en todas las esferas mencionadas. Para poder ser eficaz en
este enfoque se requiere: 1. Identificación de los síntomas y los factores agravantes o mitigantes,
2. Triaje apropiado, 3. Educación a los pacientes. De igual importancia es que los pacientes
tengan un acceso más amplio a su equipo tratante.
Triaje
Informar inmediatamente al médico si: sangrado masivo por recto, boca, melena, dolor
abdominal severo. Manejar sintomáticamente si hay náuseas, vómito con o sin dispepsia, pirosis
o diarrea sin sangre (Ver recomendaciones para cada uno).
SÍNTOMAS ASOCIADOS A CÁNCER DEL PULMÓN: El cáncer del pulmón usualmente ocurre
en pacientes fumadores que con frecuencia tienen comorbilidades asociadas al tabaquismo. Los
síntomas más comunes son: tos, dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, edema de
miembros inferiores, tos productiva con fiebre.
Interrogatorio:
Se deben establecer: 1. Si sigue fumando, cuánto está fumando. Si admite CUALQUIER
consumo de cigarrillo, explique que NO SE VA A MEJORAR SI NO PARA DE FUMAR.
Usualmente, los pacientes dicen que han bajado mucho su consumo, que eso no lo explica, que
antes no le causaba problemas y todo tipo de justificaciones (algunas muy creativas). No negocie
con los pacientes. Tan sólo enfatice cortez pero firmemente que EL TABACO ES UN VENENO
PARA SUS PULMONES Y NO ESPERE MEJORÍA SI NO LO SUSPENDE. Si el paciente NO
admite el consumo de cigarrillo, refuerce que ES MUY IMPORTANTE NO FUMAR. 2. Qué le dijo
el doctor la última vez que lo vió, si recibió alguna prescripción para el manejo de los síntomas.
Establezca qué medicamentos le fueron prescritos y si los ha recibido o no (recuerde que el
oxígeno es un medicamento). Si no ha seguido las recomendaciones médicas, establezca por
qué. Si son por razones ADMINSITRATIVAS, no médicas, claramente explique que NO SE VA A
MEJORAR SI NO SIGUE EL TRATAMIENTO PRESCRITO. Si ha ido a urgencias por dificultad
para respirar, está confinado a la cama por dificultad para respirar; si ha tenido FIEBRE objetiva
y qué temperatura máxima ha tenido, fiebre subjetiva, tos con esputo, de qué color es el esputo,
esputo con sangre, tos con sangrado masivo (hemoptisis).
Triaje: Informar inmediatamente al médico si: visitas a urgencias por disnea, confinado a la cama
por dificultad para respirar, fiebre objetiva, hemoptisis, tos con esputo hemoptoico o purulento
(verde). Informar al médico si ha habido un deterioro SUSTANCIAL desde el momento en que
fue evaluado por última vez por el médico. Reforzar las maniobras recomendadas por el médico
si no hay los signos de alarma anteriores y, especialmente, si no se han seguido las
recomendaciones médicas (incluyendo el cesar de fumar, utilizar el oxígeno en la forma
prescrita, tomar los medicamentos en la forma ordenada).
TUMORES CEREBRALES
Los tumores cerebrales (primarios y metastásicos) se asocian a varios síntomas: 1. Parálisis o
debilidad de uno más extremidades, 2. Visión doble, 3. Náuseas o vómito severos, 4.
Convulsiones, 5. Cefalea severa, 6. Cambios en el comportamiento, 7. Estupor / coma. Es
imporante establecer si los síntomas son conocidos por el médico, si se han prescrito
medicamentos para tal efectos (especialmente anticonvulsivantes, esteroides) y si estos
medicamentos han sido recibidos. Se debe establecer si ha habido EMPEORAMIENTO de los
síntomas.
Triaje: Informar inmediatamente al médico si: estupor / coma, cefalea severa con náuseas o
vómito, parálisis o debilidad RECIENTE, visión doble RECIENTE, incremento SUSTANCIAL en
la frecuencia de las convulsiones (siempre y cuando se estén tomando los medicamentos en
forma apropiada).
Triaje: 1. Visita a URGENCIAS si hay ascitis masiva con dificultad para respirar. 2. Informar al
médico en forma inmediata si hay ascitis masiva sin dificultad para respirar pero intolerable para
que se busque paracentesis electiva.
CARCINOMAS DE ÚTERO
El carcinoma de cérvix y del endometrio se caracterizan por SANGRADO vaginal anormal.
Ocasionalmente se asocian a dolor pelviano. La inmensa mayoría de las pacientes vienen
después de la histerectomía o el sangrado es rápidamente controlado con las primeras sesiones
de radioterapia / quimioterapia en carcinoma de cérvix. La mayoría de los síntomas de estas
pacientes son, por lo tanto, relacionados con el tratamiento o relacionados con la recurrencia del
tumor.
SARCOMAS
Los tumores de los tejidos de sostén se denominan SARCOMAS. Estos tumores ocurren con
frecuencia en los huesos de las extremidades y ocasionalmente en otros sitios. En general se
asocian a masas, algunas gigantes, que duelen, comprimen. En la mayoría de los casos, los
pacientes ya han sido operados al momento de su tratamiento por oncología. En otras
oportunidades, se ofrece quimioterapia primaria (o neoadyuvante) que es la administrada antes
de la cirugía para tratar de preservar la extremidad o facilitar la cirugía.
TUMORES HEMATOLÓGICOS
Los cánceres hematológicos incluyen leucemias, linfomas, mielomas y otras entidades menos
comunes. En general son enfermedades SISTÉMICAS, es decir, afectan todo el organismo. Los
principales síntomas asociados a estas enfermedades incluyen: 1. Pérdida de peso, 2.
Febrículas en las tardes o noches con sudoración nocturna, 3. Sangrado por nariz, boca, recto,
piel o sistema nervioso central, 4. Infecciones, 5. Anemia severa con fatiga, disnea, 6. Dolores
óseos, fracturas patológicos e hipercalcemia en mieloma múltiple.
En general es difícil establecer qué síntomas están asociados a la enfermedad y qué síntomas
están relacionados con el tratamiento de la misma. Se discutirá el manejo de estos síntomas en
la sección relacionada con el tratamiento.
CÁNCER DE MAMA
Al igual que otros tumores, la mayoría de las pacientes con cáncer de mama ya han sido
operadas al momento de la evaluación oncológica. En este grupo de pacientes los síntomas son
más a menudo relacionados con el tratamiento o con la recurrencia de la enfermedad
(metástasis óseas, hepáticas, pulmonares o al sistema nervioso central). Algunas pacientes con
carcinoma localmente avanzado son tratadas con quimioterapia antes de la cirugía
(neoadyuvante). En la mayoría de estas pacientes se obtiene DISMINUCIÓN en el tamaño de la
masa y en las molestias relacionadas con la misma. Cuando la masa incrementa de tamaño,
usualmente es un signo de muy mal pronóstico pero no es una emergencia. Se debe discutir en
la siguiente cita electiva con el oncólogo.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
En general los cánceres de próstata tempranos se tratan con cirugía o radioterapia. Los
síntomas urinarios asociados al cáncer usualmente desaparecen y son remplazados por los
síntomas relacionados con estas modalidades de tratamiento: impotencia, incontinencia urinaria.
Ninguna de estas complicaciones es una emergencia y pueden ser discutidas en la cita médica
electiva. En algunas oportunidades no se le ha practicado ni cirugía ni radioterapia al paciente
porque su enfermedad es considerada demasiado avanzada. En estos casos, la terapia
antiandrogénica a menudo causa disminución del tamaño tumoral con mejoría de los síntomas
urinarios. En caso de que ello no suceda, se puede requerir radioterapia a la próstata con
intención paliativa.
TUMORES GERMINALES
Al igual con el cáncer de mama, la resección de los tumores germinales OCURRE antes de ser
evaluados por el servicio de oncología. Los síntomas que describen los pacientes pueden ser por
el tratamiento o por recurrencia de la enfermedad.
RECURRENCIAS TUMORALES
Muchos pacientes con cáncer recaen, es decir, su tumor regresa. Algunas de las recaidas son en
el mismo sitio (Locales / locoregionales), algunas son a distancia (sistémica, metástasis, etc).
Desde el punto de vista de la probabilidad de curación la presencia de recaidas usualmente
ensombrece el pronóstico y a menudo la enfermedad es considerada incurable. En general los
sitios de recaida son los siguientes:
Como vemos, los sitios de metástasis más comunes incluyen: Hueso, pulmón, hígado y tejidos
blandos y cerebro.
METÁSTASIS ÓSEAS: Las metástasis óseas son muy comunes en oncología. En general se
afectan los huesos del cráneo; de la columna cervical, dorsal, lumbar y sacra; pelvis, húmeros y
fémures.
Las metástasis a los huesos de codos, rodillas, antebrazos, piernas, muñecas, manos, pies,
dedos y artejos son MUY RARAS. Como estos sitios son los más fecuentemente afectados por
artritis o otras enfermedades degenerativas, se debe explicar al paciente que su dolor
posiblemente NO es causado por “SU ENFERMEDAD” sino por otra causa no oncológica.
Interrogatorio:
Se debe establecer: 1. Si el dolor es de aparición reciente o no, 2. Si el dolor fluctúa de lugar, 3.
Si hay fractura patológica, 4. Si hay parálisis o debilidad de alguna extremidad, 5. Si hay
hormigueo o disminución de la sensibilidad en alguna extremidad, 6. Si el dolor es de la columna
lumar si hay alteraciones para la defecación o de la micción, 7. Si hay deformidad en alguna
extremidad.
Triaje: Se debe informar al médico en forma inmediata si hay fractura, parálisis o debilidad de
alguna(s) extremidad(es), alteración en la función esfinteriana o deformidad (el médico
posiblemente va a mandar corroborar la sospecha con rayos X, gammagrafías óseas, u otras
modalidades diagnósticas). Si el dolor fluctúa en el sitio, se debe explicar que es poco probable
que un dolor por “su enfermedad” cambie de lugar y que posiblemente se trata una comorbilidad
(enfermedad simultánea) – se puede prescribir ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas vía oral cada
6 horas (ofrecer prescripción).
METÁSTASIS PULMONARES
Las metástasis pulmonares son SILENCIOSAS mientras son pequeñas. Cuando adquieren un
cierto tamaño se pueden asociar a disnea, tos y hemoptisis. Estos síntomas pueden ser muy
preocupantes y molestos para los pacientes y sus familias.
METÁSTASIS HEPÁTICAS
Las metástasis hepáticas se asocian a hepatomegalia, distensión abdominal, dolor en cuadrante
superior derecho del abdomen, anorexia, dispepsia, náuseas, vómito e ictericia. Al igual que con
las metástasis pulmonares, las fases iniciales son asintomáticas. Algunos pacientes son tratados
con quimioterapia con el fin de controlar la enfermedad metastásica. Otros pacientes están
demasiado enfermos para tolerar la quimioterapia y su manejo tiene como objetivo el control de
síntomas (paliativo / terminal). En términos generales, la ictericia severa limita la administración
de muchos medicamentos oncológicos y es un signo ominoso.
Triaje: Rara vez se requiere de manejo agudo de las metástasis hepáticas. Cuando se requiere,
es por DOLOR. Cuando el dolor es severo se recomienda manejo por URGENCIAS. Si el dolor
no obliga al paciente a consultar a urgencias, se recomienda TRAMADOL en gotas (iniciar con
dosis bajas como 4 gotas cada 4 horas pues este medicamento causa mareo, náuseas y vómito.
La dosis puede ser incrementada en forma rápida hasta alcanzar la analgesia requerida). A
pesar de que no tengo evidencia que sustente esta recomendación, en general no recomiendo
acetaminofén pues este medicamento es hepatotóxico.
Triaje: Las recurrencias en tejidos blandos no son emergencias. Se puede esperar para la
siguiente cita electiva con el oncólogo si esta va a ocurrir en las siguientes 4 semanas, si la cita
no está programada durante este intervalo, se recomienda acelerar la evaluación. En caso de
dolor se puede ofrecer ACETAMINOFEN 500 mg 2 tabletas vía oral cada 6 horas.
METÁSTASIS CEREBRALES
Ver aparte de tumores cerebrales arriba. Las consideraciones allí mencionadas aplican. Hay que
tener en cuenta que cuando no hay diagnóstico de metástasis cerebrales pero hay la presencia
de signos y síntomas que lo sugieren, se recomienda informar inmediatamente al médico para
proceder a la CORROBORACIÓN inmediata con una RESONANCIA MAGNÉTICA
CONTRASTADA del CRÁNEO de URGENCIA. Mientras se establece el diagnóstico se
recomienda terapia con ESTEROIDES ALTAS DOSIS (Dexametasona parenteral o prednisolona
oral) con o sin ANTICONVULSIVANTES. Se debe clarificar al paciente que NO DEBE MANEJAR
AUTOS, NO DEBE OPERAR MAQUINARIA PESADA CON RIESGOS DE ACCIDENTE y que
debe acudir acompañado a todos los procesos médicos.
NÁUSEAS Y VÓMITO
Muchos citostáticos se asocian a náuseas (con o sin vómito). Algunos son más emetogénicos
(vomitivos) que otros. Todo paciente que recibe estos medicamentos debe ser informado por su
médico de estos efectos antes de iniciar el tratamiento. Hoy existen mejores medicamentos para
controlar estos síntomas que en el pasado, sin embargo, no estamos ni cerca del control
satisfactorio de los mismos. Las náuseas se clasifican en: temprana, retardada y anticipatoria.
Las náuseas tempranas ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración del
medicamento antineoplásico. Las náuseas retardadas ocurren durante los primeros días
después de la administración del medicamento emetogénico y la emesis anticipatoria ocurre
antes de la administración del siguiente ciclo de quimioterapia. Varios estudios han demostrado
que los mecanismos son distintos para cada uno de los tipos de emesis. En general se considera
que si se controla bien las náuseas, se controla también el vómito y un buen control de las
náuseas se correlaciona con ausencia de emesis anticipatoria y retardada. Por otro lado,
quimioterapia con pobre control de las náuseas o vómito genera gran ansiedad antes del ciclo
siguiente, emesis anticipatoria y puede comprometer el cumplimiento terapéutico. El manejo de
las náuseas es muy importante para el paciente (y para la calidad del tratamiento).
Interrogatorio:
Se deben establecer: 1. Fecha de la quimioterapia, 2. Regimen de quimioterapia administrado, 3.
El número de ciclos administrado hasta ahora, 3. Cuándo empezó el vómito en relación con el
día de la quimioterapia, 4. Cuántos episodios de vómito por día ha habido, 5. Si tolera la vía oral,
6. Presencia de vómito con sangre o no. 7. Presencia de debilidad extrema o visitas a urgencias
por deshidratación.
Triaje: Ir a urgencias si hay vómito de sangre o debilidad extrema por deshidratación; informar al
médico en forma inmediata si hay vómito severo (más de 10 episodios por día) y no hay ingesta
de líquidos. Si el vómito es severo pero hay ingesta de líquidos se recomienda que haya una
ingesta ALTA de los líquidos para prevenir la deshidratación. Se pueden ofrecer medicamentos
como: Metoclopramida oral, metoclopramida parenteral, prednisolona oral, dexametasona
parenteral, ondansetron oral u ondansetron parenteral. Usualmente se recomienda iniciar con
METOCLOPRAMIDA 30 mg vía oral cada 6 horas + PREDNISOLONA 50 mg 1 tableta cada 12
horas por 4 días (Ofrecer prescripción). Si el paciente vomita los medicamentos se recomiendan
estos mismos agentes en forma parenteral (con o sin repleción hídrica), la dosis de
metoclopramida venosa es 1 mg/kg/dosis y dexametasona 8 mg IV cada 12 horas. El uso de
ondansetrón en la emesis retardada no es claramente superior a los anteriores pero se puede
considerar en el ciclo siguiente en el paciente como una extensión de la terapia antiemética
temprana así: Ondansetrón 8 mg tabletas, 1 cada 8 horas si hay vómito. El ondansetrón causa
CEFALEA con frecuencia. La metoclopramida puede causar síntomas extrapiramidales y
movimientos anormales en forma ocasional.
ALOPECIA
Aunque no es peligrosa médicamente, la alopecia es un signo que preocupa a las mujeres (y
hombres) tratados con quimioterapia. Es importante explicarle a los pacientes que ciertos
medicamentos se asocian a la caida del cabello en todos los que los reciben (doxorubicina,
daunorubicina, idarubicina, docetaxel , paclitaxel, altas dosis de ciclofosfamida, etopósido,
ifosfamida). Con otros agentes citostáticos la probabilidad de alopecia y su severidad varía. En
ningún caso y con ninguna combinación antineoplásica podemos garantizar que no habrá caida
del cabello o que está no será significativa. La explicación debe hacerse antes de iniciar la
quimioterapia y se debe explicar que en la toma de decisiones de qué drogas utilizar, no se
seleccionan drogas basadas en la potencialidad o no de la alopecia sino en la eficacia de dichos
medicamentos contra la enfermedad. También es importante enfatizar que la alopecia es
transitoria y que su recuperación es universal y altamente SATISFACTORIA para los pacientes.
Se estima que dentro de las 6 semanas después de terminada la última infusión de quimioterapia
se empieza a notar el crecimiento de cabello. Igualmente la caida de cabello inicia dentro de las
6 semanas de la primera infusión de la droga que causa alopecia y dura todo el curso del
tratamiento con dicho agente. No hay prevención ni maniobras que la prolonguen. La decisión de
razurarse el cráneo se deja a criterio del paciente, sin embargo, si la caida del cabello causa
dolor en los folículos, dicho dolor se puede disminuir con el razurado.
Las combinaciones de uso común asociadas a ALOPECIA universal o casi universal incluyen:
FAC (Fluoruracilo, doxorubicina, ciclofosfamida), AC (doxorubicina, ciclofosfamida), Paclitaxel
(Taxol), Docetaxel (Taxotere), EP (Etopósido + cisplatino), BEP (Bleomicina, etopósido,
cisplatina), Carboplatino + Etopósido, ABVD (Doxorubicina, bleomicina, vincristina, dacarbazina),
CHOP (Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona), ICE (ifosfamida, carboplatino,
DIARREA
Algunos agentes antineoplásicos pueden causar DIARREA. La diarrea inducida por
quimioterapia es común DESPUÉS de terminado el ciclo. Usualmente inicia hacia el día 5-15
después de la primera infusión. La diarrea es acuosa y se puede acompañar de dolor tipo cólico
leve. El número de deposiciones por día varía grandemente de unas cuantas deposiciones
blandas o líquidas por encima del hábito normal, hasta cuadros explosivos con 20-30
deposiciones líquidas por día. Los regímenes que más frecuentemente se asocian a diarrea
incluyen: fluoruracilo + folinato de calcio, fluoururacilo monoagente en bolo (especialmente con
radioterapia concomitante), irinotecán y capecitabina.
Interrogatorio:
Establecer: 1. Regimen administrado, 2. Fecha de la primera infusión, 3. Número de ciclos
administrados, 4. Si ha habido hospitalizaciones previas por diarrea en ese paciente, 5. Número
de deposiciones por día, 6. Naturaleza de la diarrea, específicamente si se trata de diarrea
SANGUINOLENTA, 7. Tratamiento que ha recibido por la diarrea, 8. Si ha tenido atención
médica de urgencias por la diarrea, 9. Fiebre, 10. Si es capaz de tomar líquidos.
Triaje: Visita a urgencias si hay diarrea SANGUINOLENTA, > 10 deposiciones diarreicas por día
sin poder tomar líquidos, diarrea severa > 10 deposiciones con fiebre objetiva. Para diarrea
severa pero con habilidad para tomar líquidos orales se recomienda enfatizar que lo más
importante es EVITAR LA DESHIDRATACIÓN y ello se logra con la REPOSICIÓN LÍQUIDA
AGRESIVA. Se recomienda 1-2 vasos (250-500 cc) de suero oral por cada deposición diarreica
(Disolver 1 sobre de Sales de rehidratación oral en 1 litro de agua potable). Se puede
recomendar LOPERAMIDA 2 mg vía oral así: Tomar 2 juntas en forma inicial y posteriormente
continuar con 1 tableta 2 mg con cada deposición diarreica (máximo 8 tabletas en un período de
24 horas) – ofrecer prescripción. En caso de dolor abdominal intenso con vómito, se recomienda
suspender la loperamida y consultar a urgencias.
LOPERAMIDA tabletas 2 mg: Tomar 2 tabletas en caso de diarrea y proseguir con 1 tableta cada
2 horas hasta que haya un intervalo libre de
diarrea de 12 horas. En las noches, tomar 2 tabletas cada 4 horas (por RELOJ) a menos que la
diarrea haya parado por 12 horas (NO SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DEL PAQUETE DEL
MEDICAMENTO).
MUCOSITIS
Los mismos agentes que causan diarrea causan mucositis o inflamación de las mucosas
asociados a ulceraciones en la boca, labios, mucosa yugal, orofaringe, esófago y,
presumiblemente, todo el tracto gastrointestinal. La terapia contra las leucemias agudas también
causa mucositis que puede ser severa. En general la mucositis se asocia a dolor en la boca,
odinofagia severa, dificultad para abril la boca, ulceraciones, sangrado, sobreinfección con
cándida (muguet). Muchos pacientes no toleran la vía oral por el dolor asociado a la mucositis.
La mucositis es en sí misma una complicación que aumenta los riesgos de infecciones severas y
puede impactar en el cumplimiento del tratamiento antineoplásico.
Triaje: Recomendar el uso del “ENJUAGUE BUCAL” para mucositis. Fórmula empírica altamente
ineficaz pero que es lo único que tenemos basada en NISTATINA, ACETAMINOFEN,
ANTIÄCIDO, LIDOCAINA VISCOSA, ANTIHISTAMÍNICO en varias combinaciones. Ofrecer
fórmula. Si el dolor es severo, se puede recomendar MORFINA en gotas orales o parenteral. Se
recomienda hospitalización si hay FIEBRE OBJETIVA ya que la coexistencia de estos dos
fenómenos casi siempre significa NEUTROPENIA FEBRIL.
CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO)
La constipación es: 1. Tres o menos deposiciones por semana o 2. la dificultad excesiva para
defecar. Puede ser causada por algunos medicamentos antineoplásicos: vincristina, vinorelbina.
Más frecuente es, sin embargo, la constipación asociada al uso de opioides en pacientes con
cáncer.
El bisacodilo está en el POS, los otros agentes NO. Se puede ofrecer prescripción de estos
agentes teniendo en cuenta que el regimen contributivo y subsidiado no suministrarán muchos
de estos medicamentos y el paciente los tiene que adquirir.
Interrogatorio: Establecer si hay vómito con sangre (hematemesis), melena (materia fecal negra)
o hematoquezia (defecación sanguinolenta).
ANEMIA
Palidez, fatiga, debilidad, taquicardia, edema, falla cardíaca son presentaciones de anemia. Sin
embargo, en esta era de laboratorio fácilmente disponible, la anemia se detecta de una manera
más confiable con el hemograma. Tanto la hemoglobina como el hematocrito son diferentes
formas de ver la misma realidad. Como política personal baso todas mis decisiones en el
HEMATOCRITO. La quimioterapia citotóxica es frecuentemente mielosupresora, es decir, causa
toxicidad a la medula ósea donde se producen los elementos de la sangre. La serie roja se
puede afectar con ANEMIA. Otra forma de anemizarse es por SANGRADO agudo o crónico.
Triaje: Visita a urgencias si hay sangrado obvio por tracto gastrointestinal o hematocrito < 15%.
Informar inmediatamente al médico si hematocrito < 20% e informar al paciente que
posiblemente va a requerir transfusión el día de hoy a mañana. Si hematocrito entre 20-25% no
se recomienda transfusión si el paciente no está muy debilitado, si está muy debilitado se
recomienda transfusión.
NEUTROPENIA
La neutropenia (a disminución del recuento de neutrófilos – de granulocitos en general) es una
complicación de la terapia citostática. En términos generales la quimioterapia causa
granulocitopenia hacia las 2nda semana (día 7-15) después de la primera infusión del ciclo. Esta
disminución en los granulocitos puede ser asintomática o puede estar asociada a fiebre. Se
considera neutropenia de importancia si el recuento absoluto de granulocitos es menor de 500
por milímetro cúbico (ver abajo, valoración del hematocrito).
Triaje: El paciente debe dirigirse a URGENCIAS en forma inmediata para ser hospitalizado y
simultáneamente informar al médico de la situación.
TROMBOCITOPENIA
La disminución del recuento de plaquetas es una complicación común, pero las implicaciones
prácticas de la misma son escasa.
Interrogatorio:
Establecer si: 1. Sangrado obvio como epistaxis (sangrado por la nariz), sangrado
gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia), 2. Cambios neurológicos como cefalea
intensa, cambios en el comporatamiento, alteraciones en la marcha, debilidad de alguna
extremidad, 3. Sangrado cutáneo como equimosis (morados) o petequias (lesiones rojas del
tamaño de la cabeza de un alfiler en la piel – usualmente más fácil de ver en la pierna y en el
antebrazo).
Triaje: Si hay sangrado obvio o cambios neurológicos, se debe proceder a URGENCIAS. Llamar
al médico si hay petequias y plaquetas por debajo de 20k/mm3. Si no hay ninguna de estas
anormalidades, explicar que se debe re-evaluar el hemograma antes del siguiente ciclo de
quimioterapia puesto que no se debe practicar quimioterapia con recuentos plaquetarios por
debajo de 50-80k/mm3. Explicar que la trombocitopenia es por la quimioterapia. Recomendar
que se abstengan del uso de medicamentos que interfieren con la función plaquetaria como la
ASPIRINA en todas sus presenciones (ECOTRIN, CARDIOASPIRINA, ACIDO ACETIL
SALICÍLICO, BUFFERIN, ALKA-SELTZER, ZEVEDOL, etc). También abstenerse del uso de
diclofenac, ibuprofen, naproxen y otros inhibidores Cox inespecíficos. Se puede usar con
seguridad el ACETAMINOFEN y el TRAMADOL. Posiblemente se pueden utilizar los inhibidores
selectivos de la Cox 2 como el celecoxib, valdecoxib, rofecoxib. Estos últimos no están
disponibles en el POS. Finalmente recomendar reconsultar en caso de sangrado.
SANGRADO
Con la excepción del sangrado vaginal por menstruación, hematuria microscópica o sangrado
rectal leve post defecación asociado a hemorroides, todo otro sangrado debe ser considerado
potencialmente serio y se debe informar al médico y, posiblemente, debe ser valorado en
URGENCIAS.
FIEBRE
Algunas medicamentos usados para el tratamiento del cáncer causan fiebre como la bleomicina,
el interferón alfa y la interleucina 2. Dichos efectos son esperados. La fiebre asociada a
quimioterapia debe ser evaluada con cuidado puesto que puede ser heraldo de complicaciones
severas como lo es la neutropenia febril.
Interrogatorio
En caso de fiebre hay que establecer lo siguiente: 1. Regimen de quimioterapia administrado,
fecha de administración, número de ciclo y si ha tenido hospitalizaciones previas por neutropenia
febril (defensas bajas), 2. Inicio de la fiebre, 3. Si tiene hemograma reciente, establecer el
recuento de granulocitos, hematocrito y plaquetas, 4. Si hay evidencia de foco o no (gripe,
faringitis, tos con expectoración, tos seca, dolor o ardor para orinar, diarrea fétida o dolor
abdominal, cefalea, cambios en el comportamiento, convulsiones, debilidad de alguna
extremidad. 5. Qué medicamentos se le han prescrito y qué ha tomado.
Triaje: 1. Si la fiebre se inicia del día 7-15 después de iniciada una quimioterapia, requiere de un
HEMOGRAMA en forma inmediata. Ofrecer orden. Si el paciente está muy enfermo, proceder
SIN HEMOGRAMA a URGENCIAS para posible hospitalización. 2. Si hay neutropenia y fiebre
documentada (Temperatura mayor de 38 grados celsius) hay que manejar como neutropenia
febril, requiere de hospitalización y el médico debe ser informado en forma inmediata, 3. Si la
fiebre es crónica (inició antes de la quimioterapia), si ocurre antes del día 7 o después del día 16
de quimioterapia posiblemente no es una neutropenia febril y es menos peligrosa. De todas
maneras, en caso de dudas, obtener un HEMOGRAMA – ofrecer orden. 4. Si la fiebre es
causada claramente por una gripa o una virosis inespecífica, se recomienda el manejo
sintomático usual del paciente: ACETAMINOFÉN, DIFENHIDRAMINA, OXIMETAZOLINA, etc
(se permiten los medicamentos usuales que usan los pacientes como descongel, dristán, etc).
Se puede recomendar el uso de ZINC (Z-beck 1 cucharada en agua cada 6 horas) pues ha
demostrado disminuir los síntomas de la gripe. 5. Se recomienda terapia antibiótica para el
manejo sindrómico específico (faringitis, pneumonía, bronquitis, infección urinaria, etc) que debe
ser definido por el médico. Informar al médico en forma inmediata
INSOMNIO
Aunque no es una emrgencia, la incapacidad para conciliar o mantener el sueño es una queja
frecuente de los pacientes en tratamiento antineoplásico. El insomnio puede ser la resultante de
una serie de factores en este grupo de pacientes como stress, ansiedad o depresión por el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento; síntomas que interfieren con el sueño como dolor,
dificultad para respirar; así como por comorbilidades del paciente. En términos generales cuando
el paciente se queja de insomnio se procede a formular medicación contra el mismo. Los
medicamentos que usualmente se recomiendan son: DIFENHIDRAMINA 50 mg cada noche,
AMITRIPTILINA 25 mg cada noche, TRAZODONA 100 mg cada noche o LORAZEPAM 1-2 mg
cada noche. Todos estos medicamentos están el POS. Los efectos adversos de la
difenhidramina y amitriptilina son anticolinérgicos que pueden causar confusión y síntomas
urinarios especialmente en ancianos. La trazodona puede causar priapismo (muy raro, pero
puede requerir cirugía de urgencias) y el lorazepam puede causar dependencia y por esa razón
su uso sólo puede ser iniciado por el médico. Se puede ofrecer prescripción de difenhidramina,
amitriptilina o trazodona.
Los siguientes síntomas será objeto de la segunda instalación de esta clase: FATIGA /
DEBILIDAD, ANSIEDAD, NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PÉRDIDA DE PESO, GANANCIA DE
PESO, SÍNTOMAS VASOMOTORES, ANORMALIDADES MENSTRUALES, HIPOACUSIA /
TINNITUS, CARDIOPATÍA, METABÓLICOS y NEFROPATÍAS.
En general todos estos síntomas puede ser discutidos y manejados en la cita médica y no
constituyen emergencias.
Apéndice A
El siguiente es el documento que se le entrega a los pacientes del servicio de oncología sobre
los efectos de la quimioterapia.
¿QUÉ ES LA QUIMIOTERAPIA?
Quimioterapia significa tratamiento químico. La quimioterapia consiste en ujsar agentes químicos (medicamentos)
para el tratamiento de enfermedades neoplásicas malignas. Existen muchos tipos de neoplasias y muchos
medicamentos para su tratamiento. Su médico escogerá el mejor programa de quimioterapia para usted.
La quimioterapia puede administrarse por la boca con tabletas o cápsulas, por inyección intramuscular o subcutánea
o, directamente en la vena denominada vía intravenosa. La decisión de qué vía es la más apropiada para su
tratamiento depende de varios factores y la vía de administracón mejor para su enfermedad es establecida por su
oncólogo.
No hay forma de saber si usted sentirá o no esos efectos secundarios al recibir su tratamiento con quimioterapia, sin
embargo, debe usted saber que:
1. Si la quimioterapia mata las células malignas, usted pronto se sentirá mejor debido a la acción de la
quimioterapia.
2. Si la quimioterapia mata las células malignas que se escapan al tratamiento con cirugía o radioterapia, se
mejora su probabilidad de cura.
3. La mayoría de los efectos secundarios son sólo temporales.
4. Su médico tiene forma de ayudarlo para prevenir y mejorar muchos de estos efectos.
1. Glóbulos rojos: Que transportan el oxígeno a todas las regiones de nuestro cuerpo.
2. Glóbulos blnacos: Que ayudan a combatir las infecciones.
3. Plaquetas: Que ayudan a la sangre a coagularse cuando hay alguna herida, previniendo hemorragias.
Mientras usted se encuentre bajo tratamiento con quimioterapia, le tomarán muestra de sangre para observar si las
células sanguíneas se están produciendo en cantidad suficiente.
Si la quimioterapia ha hecho disminuir el número de células sanguíneas, la dosis de la medicación debe reducirse o
suspenderse hasta que el número de células de la sangre aumente a una cantidad segura.
Si el número de glóbulos blancos está por debajo de lo normal, usted puede reducir el riesgo de infecciones al:
1. Moretones (marcas azules o negras bajo la piel) que se manifiestan sin causa aparente.
2. Pequeños puntos rojos bajo la piel (petequias).
3. Heridas que sangran más tiempo que el normal.
4. Sangrado por las encías.
5. Sangrado por la nariz.
Usted puede ayudar a prevenir algunos problemas cuando sus plaquetas se encentran disminuidas:
NÁUSEA Y VÓMITO
La náusea y el vómito pueden presentarse pocas horas después de la aplicación de los medicamentos. Si usted
sufre este problema será de utilida que:
1. Tome pequeñas cantidades de alimento durante el día en lugar de hacerlo sólo tres veces al día.
2. Tome alimentos blandos como galletas, sopas, té.
3. Beba jugo de manzan, refresco de cola o ginger ale.
4. No coma dulces, alimentos fritos o con mucha grasa.
El médico le dará instrucciones en caso de necesitar algún medicamento.
DIARREA
La quimioterapia puede hacer que los movimientos del intestino se alteren produciendo evacuaciones flojas o
líquidas. Si este problema aumenta intnente lo siguiente:
1. Comer alimentos con bajo contenido de fibras (celulosa) como plátano, queso o pastas.
2. No comer alimentos ricos en fibras como ciertas frutas cruda, vegetales, cereal tipo salvado, fríjoles,
lentejas, garbanzos.
3. Beber líquidos en forma abundante.
4. Existen medicamentos que en ocasiones son requeridos para el control de la diarrea que serán prescritos
por su médico.
CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO)
Ciertos productos usados en la quimioterapia y algunos otros que se emplean para aliviar el dolor pueden ocasionar
estreñimiento. El médico o la enfermera le indicarán si la constipación puede representar un problema para usted. Si
sufre de estreñimiento es conveniente que:
1. Coma alimentos ricos en fibra (celulosa) como cereal de salvado, frutas crudas, vegetales, fríjoles, lentejas
o garbanzos.
2. Beba jugo de ciruela o pitaya y consuma abundantes líquidos.
3. Existen medicamentos que en ocasions son útiles y que serán prescritos por su médico si ello es
necesario y seguro.
Si usted observa la caida del pelo, se sugiere usar una peluca hasta que el cabello crezca de nuevo o usar un
tocado o sombrero para cubrir la cabeza.
Otros efectos secundarios a la quimioterapia, pero menos frecuentes, que se presentan con ciertos medicamentos
en particular pueden ser:
Antes de cada ciclo de quimioterapia debe ser evaluado por su oncólogo con un examen de sangre (hemograma o
cuadro hemático) reciente (idealmente del mismo día de la cita o, en su defecto, de hasta 3 días antes de la cita).
Con esta valoración se busca establecer: la tolerancia al ciclo anterior, síntomas relacionados con el tratamiento, si
hay recuperación de las defensas y otros parámetros sanguíneos que optimicen la seguridad del ciclo siguiente, etc.
En caso de fiebre superior a 38.3 grados centígrados, escalofríos fuertes o diarrea severísima (> 10 deposiciones
abundantes líquidas o con abundante sangre) se recomienda ir al servicio de urgencias de su entidad.
Recuerde que usted lucha contra una enfermedad muy agresiva, que necesita ser combatida mediante un
tratamiento también muy agresivo. Es de esperar que puede no sentirse bien después de la administración de la
quimioterapia; pero el uso de esta puede ser la diferencia entre sobrevivir a su enfermedad o sucumbir a ella.
Apéndice B
Esta última acción es fundamental para protegernos desde el punto de vista médico legal ante la
posibilidad de demandas.
Al final del mes, se debe generar un documento con todas las interacciones telefónicas que será
impreso y guardado por mi asistente personal.