CORPORACIN AUTNOMA

REGIONAL DEL CAUCA CRC

Cd. SPC-PR-01-FR-01

Nit 891501885-4

RECEPCIN DE QUEJAS

PERSONAL___________TELEFNICA__________ESCRITA___________
FECHA DE RECEPCIN : DIA________ MES_________ AO __________
ASUNTO:___________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
MUNICIPIO:____________VEREDA:____________LUGAR:___________
BARRIO:____________________DIRECCIN:_____________________
PRESUNTO INFRACTOR (S): ___________________________________
NOMBRE DEL INTERESADO O QUEJOSO: __________________________
CEDULA DE CIUDADANIA No
DIRECCIN: _______________________TELFONO:________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________
__________________________________________________________
QUIEN RECIBE: _____________________________________________
QUEJA REMITIDA A:__________________________________________
FIRMA DEL QUEJOSO ________________________________________
FIRMA DEL FUNCIONARIO: ____________________________________

Carrera 7 N 1N-28 Edificio Edgar Negret Dueas, Tel: 8203232 Fax 8233251
e-mail: www.crc.gov.co Popayn, Cauca, Colombia

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