काया लय ूखÞड Íवकास पदािधकार|, ....................................................

अcय=त Íपछड़ा वग /Íपछड़ा वग के िलए

ूमाण-पऽ संFया ................... Íदनांक ........................

जाित ूमाण-पऽ

ूमाÍणत Íकया जाता है Íक ौी/ौीमती/सुौी ........................................................................
Íपता/पित ौी ................................................माम/मुह~ला.....................................................
पोःट .......................................थाना....................................अनुमÞडल..................................
Íजला...........................................रा7य..................................के पद| एवं सेवाओं क| ÍरÍñय| म
आरHरण (अनुसूिचत जाितय|, अनुसूिचत जनजाितय| एवं अ=य Íपछड़े वग| के िलए) अिधिनयम १९९१ के
अधीन अcय=त Íपछड़ा वग (अनुसूची १) Íपछड़ा वग (अनुसूची २) के अ=तग त जाित .............................
के सदःय है ।





नेअ : जो लागू नह| हो उसे काट द । ूखÞड Íवकास पदािधकार|
........................................