STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi
Nama : Ferry Supianto
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Belimbing Gg. Pisang No 39 Medan
Suku : Batak

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama :
Sesak nafas dan bengkak seluruh tubuh.

Telaah :
Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
sejak 6 bulan yang lalu. Sesak dirasakan saat beraktivitas dan tidak berkurang
meskipun beristirahat. Os mengaku selalu tidur dengan 2 bantal untuk
meringankan sesak nafasnya. Os mengatakan batuk berdahak yang dialami sejak 2
hari yang lalu. Dahak berwarna jernih dan tidak berbau. Batuk darah disangkal.
Os menyangkal adanya nyeri dada dan berdebar-debar.
Os juga mengeluh bengkak di seluruh tubuh yang berawal dari kedua
tungkai. Bengkak pada tungkai hilang dan timbul sejak 6 bulan yang lalu.
Kemudian perut dan kedua tangan juga membengkak hingga wajah tampak
sembab dan pucat hingga Os dibawa ke Rumah Sakit Haji Medan.
Os juga mengeluh adanya demam dan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus-menerus. Os juga
mengeluh sering merasa lemas meskipun makan teratur dan tidak melakukan
aktivitas berat. Os mengeluh sering merasakan kebas di kedua tangan maupun
kedua kaki. Os menyangkal adanya mual dan muntah. Os mengaku BAB normal.
Os sering mengeluh sulit BAK dan sering menetes serta merasa tidak tuntas. Os
mengeluh terkadang merasa nyeri saat BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus
TB paru sejak 7 tahun yang lalu (pengobatan tidak lengkap)

Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengaku ayahnya menderita diabetes melitus.

Anamnesa Umum
Badan kurang enak : Ya Tidur : Kurang
Merasa capek/lemas : Ya Berat badan : Meningkat
Merasa kurang sehat : Ya Malas : Ya
Menggigil : Tidak Demam : Ya
Nafsu makan : Menurun Pening : Ya

Anamnesa Organ
1. Cor
Dyspnoe deffort : Ya Cyanosis : Tidak
Dyspnoe drepos : Ya Angina pectoris: Tidak
Oedema : Ya Palpitasi cordis : Tidak
Nycturia : Tidak Asma cardial : Tidak
2. Sirkulasi Perifer
Claudicatio intermitten : Tidak Gangguan Tropis : Tidak
Sakit waktu istirahat : Tidak Kebas-kebas : Ya
Rasa mati ujung jari : Tidak
3. Tractus Respiratorius
Batuk : Ya Stridor : Tidak
Berdahak : Ya Sesak nafas : Ya
Hemaptoe : Tidak Suara parau : Tidak
Sakit dada waktu bernafas : Tidak
Pernafasan cuping hidung : Tidak
4. Tractus digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium Sendawa : Tidak
Sebelum/sesudah makan : Tidak Anoreksia : Ya
Rasa panas di epigastrium : Tidak Mual-mual : Tidak
Muntah (freq,warna,isi,dll) : Tidak Dysphagia : Tidak
Hematemesis : Tidak Foetor ex ore : Tidak
Ructus : Tidak Pyrosis : Tidak
B. Usus
Sakit di abdomen : Tidak Melena : Tidak
Borborygmi : Tidak Tenesmi : Tidak
Defekasi : normal Flatulensi : Ya
Obstipasi : Tidak Haemorroid : Tidak
Diare : Tidak
C. Hati dan saluran empedu
Sakit perut kanan : Tidak Gatal-gatal di kulit : Tidak
Memancar ke : Asites : Ya
Kolik : Tidak Oedema : Ya
Icterus : Tidak Berak dempul : Tidak
5. Ginjal dan saluran kencing
Muka sembab : Ya
Sakit pinggang memancar ke : Ya
Kolik : Ya Oliguria : Ya
Miksi : jarang Anuria : Tidak
Polyuria : Tidak Polaksuria : Ya
6. Sendi
Sakit : Tidak Sakit di gerakkan : Tidak
Sendi kaku : Tidak Bengkak : Tidak
Merah : Tidak Stand abnormal : Tidak

7. Tulang
Sakit : Tidak Fraktur spontan : Tidak
Bengkak : Tidak Deformasi : Tidak
8. Otot
Sakit : Tidak Kejang-kejang : Tidak
Kebas-kebas : Ya Atrofi : Ya
9. Darah
Sakit dimulut dan di lidah: Tidak Muka pucat : Ya
Mata berkunang-kunang : Ya Bengkak : Ya
Pembengkakan kelenjar : Tidak Penyakit darah : Ya
Merah di kulit : Tidak Pendarahan sub kutan : Tidak
10. Endokrin
A. Pankreas
Polidipsi : Ya Pruritus : Tidak
Polifagi : Ya Pyorrhea : Tidak
Poliuri : Tidak
B. Tiroid
Nervositas : Tidak Struma : Tidak
Exoftalmus : Tidak Miksoderm : Tidak
C. Hipofisis
Akromegali : Tidak Distrofi adipos kongenital : Tidak
11. Susunan Syaraf
Hipoastesia : Tidak Sakit kepala : Tidak
Parastesia : Tidak Gerakan tics : Tidak
Paralisis : Tidak
12. Panca Indra
Penglihatan : Normal Pengecapan : Normal
Pendengaran : Normal Perasaan : Normal
Penciuman : Normal
13. Psikis
Mudah tersinggung : Ya Pelupa : Tidak
Takut : Tidak Lekas marah : Ya
Gelisah : Ya
14. Keadaan sosial
Pekerjaan : Wiraswasta
Hygiene : Sedang

Anamnesa penyakit terdahulu : DM, TB Paru

Riwayat pemakaian obat : OAT (tidak tuntas)
Anamnesa makanan
Nasi : freg 3x/hari Sayur-sayuran : Tidak
Ikan : Ya Daging : Ya

Anamnesa Family
Penyakit-penyakit family : Diabetes Melitus.
Peyakit seperti orang sakit : Tidak ada
Anak-anak 2, hidup 2, mati 0

Status Prasens
Sensorium : Somnolen
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Temperatur : 38
o
C
Pernafasan : 30 kali per menit
Nadi : 70 kali per menit, reguler

Keadaan Penyakit
Anemia : Ya Eritema : Tidak
Ikterus : Tidak Turgor : lambat
Sianose : Tidak Gerakan aktif : Tidak
Dispnoe : Ya Sikap tidur paksa : Tidak
Edema : Ya


Keadaan Gizi

BB : 73 kg TB : 164 cm
BB 73
RBW = x 100 % = x 100 % = 114,16%
TB 100 164 100
Kesan = Over weight


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : Baik
Sakit kalau dipegang : Tidak
Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
Sembab : Ya Parase : Tidak
Pucat : Ya Gangguan lokal : Tidak
Kuning : Tidak
b. Mata
Stand mata : Simetris Ikterus : Tidak
Gerakan : Normal Anemia : Ya
Exoftalmus : Tidak Reaksi pupil : Isokor
Ptosis : Tidak Gangguan lokal : Tidak
c. Telinga
Sekret : Tidak Bentuk :Normal
Radang : Tidak Atrofi : Tidak
d. Hidung
Sekret : Tidak Benjolan-benjolan : Tidak
Bentuk : Normal
e. Bibir
Sianosis : Tidak Kering : Ya
Pucat : Ya Radang : Tidak
f. Gigi
Karies : Ya Jumlah : 32
Pertumbuhan : Normal
g. Lidah
Kering : Tidak Beslag : Tidak
Pucat : Ya Tremor : Tidak
h. Tonsil
Merah : Tidak Angina lakunaris : Tidak
Bengkak : Tidak Beslag : Tidak

2. Leher
Inspeksi :
Struma : Tidak Tortikalis : Tidak
Kelenjar bengkak : Tidak Venektasi : Tidak
Pulsasi vena : Tidak tampak

Palpasi :
Posisi trachea : Medial
Tekanan vena jugularis : R+2 cmH
2
0
Sakit / nyeri tekan : Tidak
Kosta servikalis : Tidak

3. Thorax depan
Inspeksi :
Bentuk : Fusiformis Venektasi : Tidak
Simetris/asimetris : Simetris Pembengkakan : Tidak
Bendungan vena : Tidak Pylsasi verbal : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak Mammae : simetris

Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
Fremitus suara : Stam Fremitus menurun sin = dex
Fremissement : Tidak

Iktus : Teraba
a. Lokalisasi : ICS V
b. Kuat angkat : meningkat
c. Melebar : Ya
d. Iktus negatif : Tidak
Perkusi :
Suara perkusi paru : redup di ICS VI kanan dan kiri
Batas paru hati Gerakan bebas : 2 cm
a. Relatif : Sela iga V
b. Absolut : ICS VI

Batas jantung
Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea parasternal sinistra
Kiri : Linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi
Paru-paru
Suara pernafasan : Vesikuler melemah
Suara tambahan : Ronkhi basah
Cor
Heart rate : 70 kali per menit
Suara katup : M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
Suara tambahan : Tidak ada

4. Thorak belakang
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : Tidak
Simetris : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
Benjolan : Tidak Venektasi : Tidak

Palpasi
Nyeri tekan : Tidak Penonjolan : Tidak
Fremitus suara : Stamf Fremitus sin = dex

Perkusi
Suara perkusi paru : Redup di ICS VI kanan dan kiri

Auskultasi
Suara pernafasan : Vesikuler melemah
Suara tambahan : Ronkhi basah

















5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak : Ya
Venektasi/pembentukan vena : Tidak
Gembung : Ya
Sirkulasi collateral : Tidak
Pulsasi : Tidak
Palpasi
Defens muskular : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Lien : Sulit dinilai
Ren : Sulit dinilai
Hepar teraba/tidak, pinggir - konsistensi permukaaan - nyeri
tekan -
Perkusi
Pekak hati : Ya
Pekak beralih : Ya
Auskultasi
Peristaltik usus : Ya (melemah)


6. Ekstermitas
1. Atas
Bengkak : Ya Ya
Merah : Tidak Tidak
Stand abnormal : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Tes rumpelit : TDP TDP
2. Bawah
Bengkak : Ya Ya
Merah : Tidak Tidak
Oedema : Ya Ya
Pucat : Tidak Tidak
Gangguan fungsi : Tidak Tidak
Varises : Tidak Tidak


Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hemoglobin 10.2 gr %
Leukosit 11.100 mm
3

LED mm/jam
Eritrosit 4.300.000 mm
3

Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
N. stab
N. segmen
Limfosit
Monosit

1 %
0 %
0 %
78 %
16 %
5 %
Hematokrit 30.7 %
Golongan darah B
Gula Darah Sewaktu 253 mg/dl
Ureum 208 mg/dl
Kreatinin 4.11 mg/dl

RESUME
Anamnesa
Keluhan utama : Sesak napas dan bengkak seluruh tubuh
Telaah : Sesak napas saat aktivitas (+) sesak napas saat istirahat
(+), batuk (+), dahak (+), dahak jernih (+), tidur dengan 2
bantal (+), wajah sembab (+), pucat (+), demam (+),
nyeri kepala (+), lemas (+), kebas kedua tangan dan kaki
(+), BAK sulit (+), BAK menetes (+), BAK serasa tidak
tuntas (+), BAK nyeri (+), buang air besar dalam batas
normal.
Status Praesent
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sens : Somnolen
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 70 x/i
Nafas : 30 x/i
Suhu : 38
0
C
Anemia : Ya
Ikterus : Tidak
Sianosis : Tidak
Dypnoe : Ya
Edema : Ya
Eritema : Tidak
Turgor : Lambat
Gerakan aktif : Tidak
Sikap paksa : Tidak
TB : 164 cm
BB : 73 kg
RBW : BB x 100 %
(TB 100)
: 73 x 100 %
(164-100)
: 114,16 %
Kesan : Overweight

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), pupil isokor
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (+), TVJ R+2 cmH
2
O
Thorax : Simetris fusiformis, stamf fremitus sin = dex
Abdomen : Simetris, Hepar/Lien/Ren sulit dinilai, redup, peristaltik usus (+)
Ekstermitas : Superior : bengkak kanan=kiri
Inferior : bengkak kanan=kiri
Diagnosis Banding
1. GGK + CHF + DM
2. SN + DM
3. Hipoalbuminemia + DM
Diagnosa Sementara : GGK + CHF + DM
Terapi
1. Aktifitas : Bed rest
2. Diet (jumlah,jenis,jadwal) : M II
3. Medikamentosa :
IVFD RL 10 gtt/i
O
2
3 L/i
Furosemid 1 amp/12 jam
Ceftriaxone
Lansoprazol
Captopril 3x1
Sohobion 1x1
Plasbumin 1 flash/hari
Valsatran 1x8ml
Cetorolax 1 amp/8 jam
Novorapid
Pemeriksaan anjuran/usul :
Darah Rutin
KGD
Urine Rutin
BNO/IVP
USG Ginjal
Kadar Kolesterol dan Trigliserida
Biopsi Ginjal
EKG







DISKUSI KASUS
Gejala dan Tanda GGK pada OS
Gejala dan Tanda pada Teori Gejala dan Tanda pada OS








Gejala dan Tanda DM pada OS
Gejala dan Tanda pada Teori Gejala dan Tanda pada OS
Lemas Ada
Polidipsi
Polifagi
Poliuri Ada
Kesemutan pada jari tangan dan kaki Ada
Gatal-gatal
Penglihatan kabur
Luka sukar sembuh Tidak ada
Gairah seks menurun
KGD tinggi Ada

Gejala dan Tanda CHF pada OS
Gejala dan Tanda pada Teori Gejala dan Tanda pada OS
PND Tidak ada
Distensi vena leher Tidak ada
TVJ meningkat Ada
Ronki paru Ada
Kardiomegali Ada
Edema paru akut Tidak ada
Gallop S3 Tidak ada
Refluks hepatojugular Tidak ada
Edema ekstremitas Ada
Batuk malam hari Ada
Dispnoe deffort Ada
Hepatomegali Tidak ada
Efusi pleura Tidak ada
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
normal
Ada
Takikardia (>120x/i) Tidak ada



Laboratorium
Hasil Laboratorium pada Teori Hasil Laboratorium pada OS
Penurunan hemoglobin Ada , 10,2 g/dl (N = 12 16 g/dL)
Penurunan eritrosit Ada, 43.000/L (N= 45.000-65.000)
Penurunan hematokrit Ada , 30,7 % (N = 36 47)
Penurunan trombosit Ada, 148.000/L (N=150.000-450.000)
Peningkatan leukosit Ada, 11.100 L (N = 4.000 9.000 )
Peningkatan ureum Ada, 208mg/dL (N = 20 40 mg/dL)
Peningkatan kreatinin Ada, 4,11mg/dL (N=0,6-1,1)
Peningkatan glukosa darah sewaktu Ada, 253mg/dL (N<140)
Penurunan albumin Ada, 2,0g/dL (N=3,2-5,2)