Modelo RP - 01

Republica Bolivariana de Venezuela Pagina 1 de 2

Mision Medica Cubana
Nombre del Medico FECHA
DA MES AO
CONSULTORIO
CN REC C P
A C E G H K L
1
2
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25
CN: CASO NUEVO
REC: RECONSULTA
C : DIAGNSTICO CONFIRMADO
P: DIAGNSTICO PRESUNTIVO
F
I
L
A
S
E
X
O
CEDULA
IDENTIDAD
E

D

A

D
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE
B
ASIC
REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR
ESTADO MUNICIPIO
CONDUCTA SEGUIDA
J F
D I R E C C I N
N
D I A G N S T I C O S OTROS DIAGNSTICOS
M D
CONSULTA
Modelo RP - 01
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Mision Medica Cubana
Nombre del Medico FECHA
DA MES AO
CONSULTORIO
CN REC C P
A C E G H K L
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CN: CASO NUEVO
REC: RECONSULTA
C : DIAGNSTICO CONFIRMADO
P: DIAGNSTICO PRESUNTIVO
CONSULTA
IDENTIDAD D I R E C C I N
F
I
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A
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE
E

D

A

D
S
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CEDULA
M N J
D I A G N S T I C O S OTROS DIAGNSTICOS CONDUCTA SEGUIDA
B D F
REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR
ASIC MUNICIPIO ESTADO