FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Lokasi dan Kondisi Geografi

1. Kecamatan

: Sukomoro

.
2. Desa

: Sumengko

..
3. Dusun

: Nglamban

..
4. RW / RT

: Rw 03

Tingkat Asuhan Keperawatan pada tingkat : Tingkat RW

5. Batas Wilayah
Batas wilayah sebelah barat : Kepanjen
Batas wilayah sebelah timur : Grogol
Batas wilayah sebelah utara : Brebek
Batas wilayah sebelah selatan : Pace
.
Peta... ( atau bisa dilampirkan di belakang )
Disesuaikan dengan lokasi atau denah

6. Daerah padat penduduk / tidak padat penduduk : jarak antara rumah per KK
Tidak padat penduduk >10 m
7. Tipe perumahan berkelompok / tipe perumahan menyebar : menyebar , mengapa karena
jumlah penduduk masih kurang (rumah tipe pedesaan sehingga tanah masih luas sesuai

dengan kepemilikan masing)

8. Jarak rata rata antar rumah : >10 m
9. Saat ini masuk musim : penghujan (pancaroba)
10. Kelembaban : cukup
11. Karakteristik umum : Rw 03 Dusun Nglaban, Desa Sumengko, Kec. Sukomoro, adalah
daerah pedesaan, dengan tipe/karakteristik wilayah lebih luas persawahan dari pada
lingkungan rumah.
12. Daerah pedesaan / daerah perkotaan
13. Daerah pegunungan / dataran tinggi / dataran rendah / daerah maritim
Lain- lain sebutkan.
Luas persawahan / pertanian : 200 hektar
Luas hutan...
Luas perairansungai, lebar (2x4 m)

14. Daerah subur (produktif ) / daerah gersang ( non produktif )

Produk / potensi unggulan : padi, wijen, bawang merah,
sutlecock
Fauna umum : kambing, sapi, ayam, burung
Fauna khas : Bebek/ menthok/angka
Fauna dengan potensi masalah kesehatan : terdapat peternakan ayam sejumlah 15
tempat, dengan kondisi kurang begitu terawat kotoran ayam berserakan disamping
kandang, sehingga banyak lalat, jarak dengan pemukiman warga sekitar 200 m, dan
berbau menyengat pada tahun 2010 pernah terjangkit ayam mati mendadak diduga
flu burung. Namun belum pernah ada rilis resmi dari dinas peternakan.
Flora umum : tanaman buah produktif seperti : mangga pohon pisang

Flora khas : Buah naga ..

Flora dengan potensi masalah kesehatan : setiap panen padi biasanya sering
menimbulkan gatal gatal karena debu, kutu-kutu dan serangga yang ada pada pagi
hari, malam hari serangga selalu masuk kerumah warga yang mengerubungi lampu,
sehingga warga banyak yang mengeluh gatal-gatal, dan alergi
.
15. kelembapan basah / kelembaban kering

16. Karakteristik jalan

Aspal5 .. km, kondisibanyak lubang dengan diameter rata-rata
20 cm .
Makadam 3km, kondisisulit dilalui, licin, merupakan akses menuju
desa ngadiboyo sebagai tempat orang biasa pergi kedokter atau bidan

Tanah2...km, kondisibecek, licin terutama di area menuju

persawahan
Lain lainpaving, 2 km ada didaerah perumahan, terutama penghubung antar
perumahan
..
17. Jarak dengan kantor kabupaten17 km .
18. Jarak dengan kantor kecamatan10 km .
19. Jarak dengan kantor desa5 km
20. Jarak dengan rumah sakit35 km
21. Jarak dengan puskesmas10 km..
22. Fasilitas kesehatan lain..

jarak
23. Tenaga kesehatan terdekat
1. DokterAminardi, didesa Ngadiboyo ..
jarak3 km
2. Perawatmantri Galang jarak3 km, di
Desa Kepanjen .
3. BidanSusi, didesa Kepanjen jarak
3 km .
4. Lain lain - jarak.
24. Jarak dengan pasar : 10 km
25. Sarana rekreasiwaduk moro seneng Jarak5 km, TRAL jarak 20 km
26. Sarana olah ragalapangan voly dalam lingkungan, lapangan bulu tangkis dua tempat
dalam lingkungan, lapangan sepak bola jarak 10 km
B. Dimensi Populasi
1. Jumlah KK55..
2. Jumlah penduduk keseluruhan

245

orang
3. Jumlah penduduk laki laki116orang atau 47,3 %
4. Jumlah penduduk perempuan129orang atau 52,7 %..
5. Jumlah Wanita Usia Subur83 orang atau 64,3 % dari keseluruhan wanita atau 33,9
% dari seluruh
6. Jumlah penduduk sesuai kategori umur
a. Umur kurang 1 tahun..
b. 1 sampai 5 tahun
c. 6 sampai 12 tahun..

d. 13 sampai 15 tahun.
e. 16 sampai 18 tahun
f. 19 sampai 25 tahun.
g. 26 sampai 35 tahun
h. 36 sampai 45 tahun
i. 46 sampai 55 tahun
j. 56 sampai 60 tahun
k. Lebih 60 tahun.
7. Jumlah Penduduk pasangan menikah60..
8. Jumlah Pasangan Usia Subur47
9. Jumlah penduduk janda / single parent2.
10. Jumlah penduduk duda / single parent..

C. Dimensi Agama dan Pendidikan

1. Distribusi Agama
a. Islam..
b. Kristen.
c. Katholik..
d. Hindu
e. Budha..
f. Lain- lain..
2. Jumlah penduduk dewasa tidak pernah sekolah.

3. Jumlah penduduk tamat SD..

4. Jumlah penduduk tamat SMP.
5. Jumlah penduduk tamat SMA.
6. Jumlah penduduk tamat PT..
7. Jumlah penduduk yang masih sekolah
a. Tk.
b. SD..
c. SMP
d. SMA
e. PT
8. Jumlah penduduk usia sekolah yang tidak sekolah
mengapa.
D. Dimensi Ekonomi
1. Jumlah penduduk bekerja
a. Laki laki..
b. Perempuan.
2. Distribusi jenis pekerjaan
a. Petani..
b. Nelayan.
c. Pedagang..
d. Wiraswasta.
e. Pegawai swasta..
f. Pegawai negeri / BUMN
g. TNI / POLRI
h. Lain-lain

3. Jumlah Usia kerja yang tidak bekerja.. mengapa

4. Pendapatan rata rata penduduk
a. Kurang 1 juta / bulan.
b. 1 juta sampai 2 juta / bulan.
c. 2 juta sampai 4 juta / bulan..
d. Lebih 4 juta / bulan..
5. Mempunyai tabungan. Kalau tidak
mengapa.
6. Mempunyai anggaran khusus unttuk kesehatan. Kalau tidak
mengapa..
7. Bila ada kesulitan dalam pembiayaan kesehatan, upaya apa yang
dilakukan
E. Dimensi Lingkungan
1. Perumahan
a. Jumlah rumah..
1. KK dengan rumah milik sendiri..
2. KK dengan rumah Kontrak
3. KK dengan rumah menumpang.
b. Tipe rumah
1. Permanen.
2. Semi Permanen.
3. Tidak permanen.
c. Kebersihan rumah bersih / kotor.. kalau kotor mengapa..
d. Kebiasaan membersihkan rumah/ hari/ minggu/ bulan. Mengapa.
e. Ventilasi rumah ada / tidak kalau tidak mengapa..

f. Ventilasi mencukupi / tidak. Kalau tidak mengapa..

g. Perbandingan luas rumah dengan jumlah anggota keluarga memenuhi syarat / tidak
.. kalau tidak mengapa..
h. Lantai rumah terbuat dari
1. Tanah
2. Plester
3. Porselin.
4. Lain lain
i. Lantai licin atau tidak. Bila licin mengapa..
j. Candela memenuhi syarat atau tidak kalau tidak
mengapa..
Kebiasaan membuka candela.. kalau tidak mengapa.
k. Pintu memenuhi syarat atau tidakkalau tidak
mengapa.
Kebiasaan membuka pintu. Kalau tidak mengapa.
l. Pencahayaan rumah tanpa lampu gelap / terang.
Lampu mencukupi bila malam atau gelap bila tidak mengapa..
m. Kelembaban dalam rumah lembab / kering..
mengapa
n. Ruangan rumah banyak debu..
o. Ruangan rumah banyak binatang
1. Banyak nyamuk
2. Ruangan rumah banyak binatang pengerat
3. Ruangan rumah banyak kecoak.
4. Ruangan rumah banyak lalat..

5. Ruangan rumah ada binatang lain yang berpotensi penyakit.

Sebutkan
p. Rumah banyak barang berbahaya berserakan
1. Racun/bahan kimia
2. Benda tajam
3. Benda lain.
q. Kondisi kamar tidur memenuhi syarat / tidak.. bila tidak
mengapa..
r. Kondisi kamar mandi memenuhi syarat atau tidak.. bila tidak mengapa
s. Kebiasaan menguras bak mandi.
t. Kondisi dapur memenuhi syarat atau tidak. Bila tidak
mengapa..
2. Air bersih
a. Sumber air cuci..
b. Sumber air mandi..
c. Sumber air memasak.
d. Sumber air minum..
e. Tempat penampungan air bersih.
f. Kebiasaan membersihkan bak penampungan.
g. Sumber air dan keadaan air memenuhi syarat atau tidak. Bila tidak
mengapa.
h. Jarak sumber air dengan barang berbahaya dan sumber kontaminasi
penyakit..
i. Minum dimasak apa tidak bila tidak mengapa
j. Bila ada sumur memenuhi kriteria keamanan dan kebersihan apa tidak bila tidak

mengapa.
k. Sumber air milik sendiri atau menumpang.. mengapa
3. Pengelolaan sampah
a. Dibakar. Mengapa..
b. Ditimbun
c. Dibiarkan berserakan. Mengapa
d. Dibuang ke sungai.. mengapa.
e. Lain lain. Bila negative
mengapa.
f. Tempat sampah ada apa tidak. Bila tidak
Mengapa bila ada memenuhi syarat apa
tidak..
g. Banyak lalat dan binatang mengerat pada pembuangan
sampah

4. Pembuangan air kotor

a. Ada tempat pembuangan limbah rumah tangga / peceren .
b. Memenuhi syarat apa tidak. Bila tidak mengapa.
c. Jarak dengan sumber air
d. Terawat apa tidak.. bila tidak mengapa
e. Binatang vector.
5. Jamban
a. Ada atau tidak. Bila tidak mengapa.
b. Bentuk/ jenis..

c. Yang tidak punya kalau BAB ke mana.

d. Kebersihan jamban..
e. Binatang vector
f. Terawat atau tidak
6. Kebersihan lingkungan luar rumah memenuhi syarat apa tidak.
Keamanan lingkungan dari cidera dan kecelakaan.
7. Kandang ternak memenuhi syarat kesehatan apa tidak..
mengapa..
F. Dimensi Kesehatan
1. Sepuluh Penyakit menular terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, 1 bulan
terakhir
2. Penyakit yang sedang berjangkit pada saat ini.
3. Hambatan dalam pencegahan dan penanganan yang dirasakan
masyarakat.

4. Sepuluh penyakit tidak menular dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, 1 bulan
terakhir
( berdasar sumber pengkajian, catatan Kader, catatan Petugas kesehatan )
5. Penyakit endemik yang sering terjadi..
6. Angka cakupan imunisasi..
BCG
DPT.
Polio..
Hepatitis B

Campak..
Imunisasi lain.
7. Angka drop out imunisasi..
Mengapa..
8. Tempat layanan imunisasi balita dimana
9. Jumlah Bumil..
10. Jumlah Bumil Resiko Tinggi..
11. Bumil periksa apa tidak ke petugas kesehatan. Berapa
kali bila tidak mengapa
12. Jumlah Bulin..
13. Bulin ditolong bidan / petugas kesehatan atau dukun bila dukun
mengapa terlatih apa tidak
14. Jumlah Buteki .
15. Masalah yang dihadapi Buteki.

16. Jumlah Balita Gizi Buruk

Mengapa. Sudah ditangani petugas apa
belum..
17. Posyandu balita ada apa tidak.
18. Pemanfaatan posyandu balita.
19. Posyandu lansia ada apa tidak.
20. Pemanfaatan posyandu lansia.
21. Bila sakit berobat ke mana..
22. Penggunaan obat bebas.

23. Penggunaan obat tradisional..

24. Pemegang kartu jaminan kesehatan..
25. Memenuhi syarat memiliki JPS tapi tidak punya
26. Tidak memenuhi syarat JPS tapi punya kartu JPS.
27. Angka kesakitan Balita..
28. Angka kesakitan Ibu
29. Angka kesakitan Lansia..
30. Angka kematian kasar.
31. Angka kematian spesifik..

G. Dimensi Peran serta Masyarakat

1. Kebiasaan kerja bhakti ada apa tidak.. bila ada apa
terjadwal bila tidak mengapa.
2. Bila ada kerja bhakti apakah masyarakat secara sukarela dan antusias

3. Apakah ada dana kesehatan masyarakat mandiri ( jimpitan )

bila tidak ada mengapa mungkinkah bila

diadakan..
H. Dimensi Sumber Daya Masyarakat dan kebudayaan
1. Perkumpulan / pertemuan masyarakat
2. Karang taruna
3. Kelompok pengajian.
4. Kelompok kelompok lain.

5. Jumlah Kader.. aktif apa tidak bila tidak

mengapa.
6. Sumber informasi kesehatan yang ada.
7. Sumber transportasi yang tersedia
8. Kebudayaan yang merugikan kesehatan.
9. Kebudayaan yang menguntungkan kesehatan
10. Apakah ada bantuan rutin ke masyarakat / desa dengan sasaran bidang
kesehatan..
11. Kegiatan bidang kesehatan yang pernah dilaksanakan di daerah setempat baik oleh
pemerintah maupun oleh swasta..
12. Kegiatan bidang kesehatan yang dilaksanakan mandiri oleh
masyarakat..
I. Dimensi Harapan Masyarakat terhadap kesehatan dan layanan kesehatan
1. Kepala Desa.
2. Tokoh Agama
3. Tokoh Masyarakat..
4. Kader Kesehatan..
5. Masyarakat
umum

.
J. Catatan lain yang perlu ditambahkan

,.2011

Pengkaji