PRIMERA ENTREVISTA

FECHA: _________________________

1. DATOS GENERALES
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
EDAD: ____________________________

SEXO: __________________________

OCUPACIN: _______________________

ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________
REMITIDO POR: _________________________________________________________________
MOTIVO: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ .

TELEFONO: __________________________

2. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIN ESCOLARIDAD

CARCTER

SENTIMIENTO

RELACIN

3. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4. CUADRO CLINICO
Desde cuando empez el problema? (presente virtual)
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
Como fue la ultima ocasin en que ocurri el problema?
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

4.1 FACTORES DESENCADENANTES:

Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo)
FACTOR
ASOCIADO
FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA

DESCRIPCION

4.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana

LUNES_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
MARTES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________,
MIERCOLES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
JUEVES____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.
SABADO____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

DOMINGO___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

5. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA
INFANCIA
0-6
ASPECTOS
Salud Fsica

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

Trabajo
Rasgos de
personalidad

NIEZ
6-12

ADOLESCENCIA 13
a 18
JUVENTUD 18-35

ADULTEZ
35

6. CONCLUSIONES
6.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que est claro)

DESCRIPCION
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

DINAMICA (EXPLICACION)
Por qu se gener?
Causas, antecedentes
histricos.

Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados

Relacin entre los

diferentes
problemas

Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.

6.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIN
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

Por qu se
gener?
Causas,
antecedentes
histricos.

Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados

Relacin entre
los diferentes
problemas

Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.

7. ANALISIS SEMIOTICO
Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexin, edad que corresponde al aspecto fsico, gesticulacin, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
Arreglo, desalio, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto,
bostezo, conversador, contacto visual, expresin facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al
sentarse, postura cmoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento,
movimiento excesivo de manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
o NIVEL DE EMPATIA:

E____

MB____

B____

R____

M____

ANALISIS SEMIOTICO

ASPECTO CORPORAL
Talla baja

Talla alta

Exceso de peso

delgadez

menor

mayor

COMPLEXIN
EDAD
APARENTE

COMPORTAMIENTO
Confiado
desconfiado
Extrovertido
introvertido
tranquilo
inquieto
cooperador
renuente
interesado
aptico
amable
descorts
relajado
tenso

ESTILO DE VESTIR
BIEN

REGULAR

MAL

FORMAL

EMOCIONES
Miedo
Alegra
Tristeza

CASUAL

Enojo

ALIO

Amor

DEPORTIVO

ARREGLO PERSONAL
CUIDADO
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR

DESCUIDADO

NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
MUY BUENO
BUENO
REGULAR
MALO

AGRADABLE

DESAGRADALE

POSTURA
Cmoda
Piernas cruzadas
abatido
Piernas extendidas
Movimiento excesivo
decado
de manos
Espalda encorvada
rigidez
Distancia que guarda
Espalda recta
al sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
Precipita en sus
Contacto visual
respuestas
Expresin facial
Silencios
concuerda con
mensaje verbal
Palabras
Aumento de voz
rebuscadas
Calo
Voz baja
Gesticulacin
Conversador
Bostezo

INTERPRETACION GENERAL:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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ENTREVISTO:
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