Presentasi kasus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sumardi Semun
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : kelapa gading 03/01
Tgl periksa : 20 november 2012
Pekerjaan : petani
Diagnosa OD : presbiopi
Diagnosa OS : presbiopi + pinguekula
Penampilan : pasien berjalan tidak
memerlukan bantuan orang lain

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : pandangan kedua mata kabur saat
membaca
Riwayat penyakit :
Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan
pandangan kedua matanya kabur saat membaca.
Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 4 bulan
yang lalu. Selama ini pasien tidak merasakan
pandangannya berubah menjadi buram, kecuali jika
harus membaca dalam jarak dekat. Pasien
mengeluhkan mata mudah lelah setelah membaca.

Pasien mengatakan bahwa kedua matanya tidak
merah, tidak merasakan silau, mata tidak gatal,
tidak pedih, mata tidak berair ataupun keluar
kotoran dari matanya.

RPD
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat trauma mata : disangkal

RPK
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
C. RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien laki-laki, umur 54 tahun
Mata kanan dan kiri:
- Pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan
yang lalu
- Mata mudah lelah setelah membaca
- Mata merah (-)
- Nyeri pada mata (-)
- Mata berair, silau, pedih (-)
C. KESAN
1. Kesadaran : composmentis
2. Keadaan umum : baik
3. OD : tenang
4. OS : tenang
D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
NO PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1 Visus jauh 1,0 1,0 ODS : visus
2 Refraksi - - Jauh pasien
3 Koreksi - - Masih dapat
4 Visus dekat J-2 J-2 Melihat
5 Proyeksi sinar Dapat
menentukan
arah datang
sinar
Dapat
menentukan
arah datang
sinar
Huruf terkecil
pada Snellen
E- chart.
Visus dekat
6 Persepsi warna (merah
dan hijau)
Dapat
membedakan
warna merah
dan hijau
Dapat
membedakan
warna merah
dan hijau
Pasien J-2
dimana
pasien dapat
membaca
kalimat pada
Jaeger 2
7 Uji pin hole - -
E. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
No. Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. Sekitar mata

Supersilia
Edema (-),
nyeri (-)
madarosis (-)
Edema (-),
Nyeri (-)
madarosis (-)
ODS : tidak ada
kelaianan
2. Kelopak Mata
Pasangan
Gerakan

Lebar rima
Kulit


Tepi kelopak


Margo intermaginalis

Simetris
Tidak ada
hambatan
Normal
Edema (-),
hiperemis(-),
hematom (-)
Edema (-),
hemaom (-),
Sikatrik(-)
Entropion (-),
Ektropion (-)

Simetris
Tidak ada
hambatan
Normal
Edema (-),
hiperemis(-),
hematom (-)
Edema (-),
hemaom (-),
Sikatrik(-)
Entropion (-),
Ektropion(-)

Kelopak mata
ODS : tidak ada
kelainan
3. Apparatus Lakrimalis
Sekitar gld.
Lakrimalis

Sekitar sakus
lakrimalis

Uji fluoresensi
Uji regurgitasi

Nyeri (-),
edema (-)

Nyeri (-),
edema (-)

tdl
tdl

Nyeri (-),
edema (-)

Nyeri (-),
Edema(-)

tdl
tdl

Apparatus
Lakrimalis
ODS : tidak
ada kelainan


-
-
4. Bola Mata
Pasangan
Gerakan

Ukuran

Simetris
Bebas ke
segala arah
Normal

Simetris
Bebas ke
segala arah
Normal

Bola mata
OD dan OS
tidak ada
kelainan
5. Tensi Bola Mata
Tonodigital

Normal

Normal

TIO ODS
tidak
meningkat
6. Konjungtiva
Palpebra superior

Forniks

Palpebra inferior

Bulbi

Edema (-),
sekret (-),
hiperemis (-)
sekret (-),
Hiperemis(-)
Sekret (-)
Injeksi (-)

Edema (-),
sekret (-),
hiperemis (-)
sekret (-),
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Injeksi (-)
Pinguekula(+)


Konjungtiva
ODS tidak
meningkat
7. Sklera Ikterik (-),
injeksi episklera
(-)
Ikterik (-),
injeksi episklera
(-)

Sklera ODS
tidak ada
kelaianan
8. Kornea
Ukuran
Kecembungan
Limbus

Permukaan

Medium

11 mm
Normal
Injeksi
perikornea (-)
Licin, infiltrat (-
)
Jernih

11 mm
Normal
Injeksi
perikornea (-)
Licin, infiltrat (-)
Jernih

Kornea ODS
tidak ada
kelaianan
Dinding belakang
Uji Fluoresensi
Placido
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
-
-
-
9. Kamera Okuli Anterior
Ukuran
Isi

Hifema (-),
hipopion (-)

Hifema (-),
hipopion (-)

COA ODS
tidak ada
kelainan
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran

Pergerakan

Bentuk

Coklat tua
Simetris
Jelas, kripte
teratur
Hambatan gerak
(-)
reguler

Coklat tua
Simetris
Jelas, kripte
teratur
Hambatan gerak
(-)
reguler


Iris ODS tidak
ada kelainan
11. Pupil
Ukuran

Bentuk
Tempat
Tepi
Refleks direk
Refleks indirek

Simetris
2 mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) normal
(+) normal

Simetris
2 mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) normal
(+) normal


Pupil ODS
tidak ada
kelainan
12. Lensa
Ada / tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna Kekeruhan
Shadow tes

Ada
Jernih
Sentral
(-)
(-)

Ada
Jernih
Sentral
(-)
(-)


Lensa ODS
tidak ada
kelainan
13. Korpus Vitreum tdl tdl -
14. Refleks Fundus tdl tdl -
15. retinoskopi tdl tdl -
F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus jauh 1,0 Visus jauh 1,0
Visus dekat J2
Sekitar mata dan supersilia tidak ada
kelainan
Visus dekat J2
sekitar mata dan supersilia tidak ada
kelainan
Kelopak mata tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Bola mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan
TIO dalam batas normal TIO dalam batas normal
Konjungtiva tidak hiperemis Konjungtiva tidak hiperemis,
konjungtiva bulbi terdapat pinguekula
Sklera dalam batas normal Sklera dalam batas normal
COA tidak ada kelainan COA tidak ada kelainan
Iris tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan
Pupil tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan
G. DIAGNOSIS
OD : Presbiopi

OS : Presbiopi + pinguekula
H. TERAPI
A. KASUAL
OD : pemakaian kacamata plano + presbiopi
OS : pemakaian kacamata plano + presbiopi

B. SIMTOMATIK
SUBJEKTIF :
edukasi - baca menggunakan kacamata
- lindungi mata dari paparan langsung
sinar matahari, debu

OBJEKTIF :
I. PROGNOSIS
OD OS
Visus Ad bonam Ad bonam
Kesembuhan Ad bonam Ad bonam
Jiwa Ad bonam Ad bonam
Kosmetik (Kosmetikum) Ad bonam Ad bonam