FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus:
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA, KARAWANG

Nama Mahasiswa : Samlek E Sunbanu Tanda
Tangan
NIM : 102007135/112010171
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Imam Sudrajat, Sp. An .......................

I. IDENTITAS
Nama : Ny. E.S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Sumur batu RT/RW 01/01, rawa merta
Tanggal pemeriksaan : 05 Mei 2011
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2011
No.Medrek : 9259/0979
Asal pasien : Elisa V

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : mules-mules sejak 1 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang : satu jam SMRS, os datang dengan
keluhan mules-mules, tidak ada mual, muntah, kembung dan
demam. Perasaan mules-mules juga tidak disertai dengan sakit
kepala, nyeri dada dan sesak napas. Tidak ada keluhan BAB dan
BAK. Karena keluhan tidak menghilang maka os dibawa oleh
keluarganya ke RSU Bayukarta.
Os datang dalam keadaan hamil kurang lebih 40 minggu, kedua kaki
bengkak, tidak mempunyai riwayat infeksi pada kemaluan, kehamilan
kembar, kehamilan belum cukup bulan. Os mempunyai riwayat operasi
SC 8 tahun yang lalu dengan alasan bahwa pada kehamilan
sebelumnya, air ketuban telah pecah sebelum persalinan yang
dikatakan oleh dokter yang menanganinya. Tidak ada riwayat
asma, alergi, tekanan darah tinggi dan kencing manis.


III. ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-)Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir 29 Juli 2010, jumlah kurang lebih 250 cc, lamanya 7 hari.
Menarche pada usia12 tahun. Teratur dan kadang - kadang ada nyeri.
Taksiran partus pada tanggal 06 Mei 2011
Kehamilan
Kehamilan ke 2. Komplikasi kehamilan terdahulu tidak ada, dan tidak ada
riwayat abortus.
Persalinan
Persalinan ke I : SC atas indikasi KPD (Ketuban Pecah Dini)

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(+) IUD (-) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 78 kg
Berat tertinggi (Kg) : 82 kg
Berat badan sekarang (Kg): 82 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun (+) Naik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/73 mmHg
Frekuensi nadi : 83 x/menit
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu : 37.3
0
C
Kepala : normocephal, distribusi rambut merata
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia +/+, liang telinga lapang +/+,
serumen +/+, fistula -/-
Hidung : normosepta, vestibulum lapang, polip -,
eutrophy konka
Tenggorok : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut : oral hygiene baik
Leher : tidak teraba membesar
Thoraks :

Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal simetris +/+, sikatrik -, sela iga
normal, retraksi -
Palpasi : sela iga normal, fremitus taktil normal, thrill -,
tidak ada bagian yang tertinggal pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup -/-, pekak
-/-.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terletak pada sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : :
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum positif, linea
nigra positif, spider naevi negatif, caput meduse negatif,
sikatrik positif, tumor negatif
Palpasi : Tinggi fundus Uteri 36 cm (2 jari dibawah procesus
xyphoideus), Letak anak memanjang, Presentasi
kepala, Letak punggung kanan
Auskultasi : Denyut jantung anak 156 x/menit, Frekuensi teratur.
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus normotonus normotonus
Massa eutrophy eutrophy
Sendi normal normal
Gerakan normal normal
Kekuatan normotoni normotoni
Edema positif positif
Lain-lain
eritema, bula

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 04 Mei 2011
Nilai normal
Hemoglobin 11.7 g/dL 11.5 - 18.0
Hematokrit 37 % 37 - 54
Trombosit 408.000/uL 150 - 400
Lekosit 12.000/uL 4.6 - 10.0
Golongan darah O Rh +
Masa perdarahan 4 menit 1 - 6
Masa pembekuan 4 menit 4 - 15
Ureum 10 mg % 20 - 40
Creatinin 0.9 mg % 0.5 1.5
GDS 85 mg % 80 - 140

VI. STATUS ANESTESI
Status fisik : ASA II

VII. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0 gravid aterm 40 minggu

VIII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
Sectio caesarea

IX. RENCANA TEKNIK ANASTESI
Jenis anastesi : besar
Risiko anestesi : besar
Teknik anestesi : spinal
Pemerian obat
Premedikasi : vomceran 4 mg
Induksi : decain spinal 15 mg
Maintenance : O2 2 L/menit, efedrin 25 mg, pospargin 0.2 mg, miloz 2
mg, ondansetron 4 mg, ceftriaxon 1 gr, ketorolac 30
mg, tradosik 100 mg
X. PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui : BB ibu hamil 82 kg, perdarahan 800 cc, lama puasa 6 jam, lama
anestesi 1 jam, stres operasi berat.
Cairan pemeliharaan
2 cc/kgBB/jam
2 x 82 kg = 168 cc/jam
Maintenance 5 menit 84 cc dan 55 menit 42 cc
Cairan pengganti puasa
Lamanya puasa x maintenance 1 jam
6 jam x 168 cc/jam = 1008 cc
Di ruang perawatan pada jam 01.00, OS diberikan infusan RL 20 tetes
per menit sebanyak 2 kolf, dan pada saat masuk ruang operasi tercatat
sisa RL 400 cc. Oleh karena itu, sebelum operasi Os telah
mendapatkan cairan sebanyak 600 cc.
Balance selama puasa = input output
= 600 cc 1008 cc
= - 408 cc
50 % untuk jam I = 204 cc
25 % untuk jam II = 102 cc
Untuk 5 menit = 5.75 cc = 6 cc
Untuk 55 menit = 96 cc
25% untuk jam II = 102 cc
Cairan pengganti stress operasi
8 cc/kgBB/jam
8 x 82 kg = 656 cc/jam
Untuk 5 menit = 57.16 = 57 cc
Untuk 55 menit = 629 cc
Cairan pengganti darah
EBV = 70 cc/kgBB
= 70 x 82
= 5740 cc
Perdarahan selama operasi 800 cc
Perdarahan/EBV = 800/5740 x 100%
= 13.93%
Cairan pengganti darah dan kristaloid (RL)
2 x 800 cc = 160 cc
Untuk keseluruhan operasi, diperhitungkan jumlah total cairan
Selama
OP
Jam Maintenance Defisit puasa Stress
OP
Pengganti
darah
I 168 cc 204 656 800 cc
Total 1828 cc

Jumlah total cairan yang dibutuhkan selama operasi 1600 cc
Cairan yang dibutuhkan selama operasi
1600 cc 1828 cc = - 228
Balance 228
Sehingga OS masih membutuhkan pemberian cairan sejumlah 228 cc
agar tetap balance.