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Cuestionario: Sucursl: t I l',{eriiador: | | Colaborador:l ! NoPliza: I I Cenificado:l I

FechadelAccidente | | n | |
Tomador
Apellidos o Razn Social
Federacin Gallega de Futbol
Domicilio
C Postal Poblacin
Lesionado
Nombre
DNycr
Proncia
Nombre
Apellidos
Domicilio
Fechadenacimiento | | ll ltl I I I I Profesn
C Postal
E+nail
Poblacin
Web
Otros datos
ilntervino la Autoridad? Diga calyde qu localidad
lfrene el Tomador o el Lesiondo alguna otra Pdiza de Seguro que garantice este accdente?
Telfono
DNr/OF
Proncia
Fax
Ote las seas de las personas que fueron testigos
Certificacin deAccidente expedida porel Club o la Federacin
D.
conDNl
en nornbre y representacifit de
Certic la ocrrrencia dd actidente cuyos dtos se indican a continuacr:
. Fechaylugardelaccidente
. Descripciondelaccidentq
. Actividad realizada en ese momento (entrenamiento, competicin,.-)
. himera asistencia sanitaria orestada en (indicar slo si procede)
para
la prestacin $nitaria, ando se relice a tranes de la cobrtun de Gadrt ll6dico Aflian deber contaatar m hs telforos:
.
!X!2 l
g2
687 Para arencin mdca en Gtalua, Cmunidad \falenciana y Murcia.
r 902 fO8 5(l9 Paraatenci&rmdicaenel restodeltenitoriospaol
teyorgrnica sobre Protesin de Dtc de carcter penonal
eEcdfpdf'.te5$myRea6e9fS.A.integnrlcdatoedecaagpema|facititdgenfdprdesuresporrsah1idad,afmdeqe*iomrldedaraim&siniestra9Tmdode|uroyhur
hlr$a|AsegundtpaBqrfqUfoctn6iqueamfkcycmrcsanitafio6|o6datscraicoenecesariospanprcurleetwiciogm*tizdomvpdizaascormaot6ttmg!rintemil*mgbb
eimin del cont-atq compran*inde la Cmpal a gardd la cruta mfdercialidad de lm mism
6 fimme se ccnrprornete a infff.mr a lc pemas de |6 sales facilita datos de cncter pfsoml ebr est6 flrcmG, f{ilitandq si fmn rerio' copia del daumento firmado'
El abajo firmante declara que los datos que figuran en la presente declaracin son verdaderos-
a
-.de
Firma y sello de la Federacin /
Club Firma del Lesionado o su representante
a
En
lAEffil
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