SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/ WALI

KKN-PPM KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

ANTAR SEMESTER 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap

: .....................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: .....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa:

Nama lengkap

: .....................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: .....................................................................................

Fakultas/program studi : .....................................................................................

Menyatakan secara sadar memberikan ijin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat di
Kabupaten Kepulauan Sangihe yang akan dimulai tanggal 10 Juli 2014 hingga 31
Agustus 2014.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
.................. , ..... Juni 2014
Orang tua/ Wali

( ................................. )